1. Еңбек анамнезі



жүктеу 117.07 Kb.
Дата05.04.2018
өлшемі117.07 Kb.


Сауалнама

-------------------- ------------------ --------------------- ----------------------------Тегі Есімі Туған жылы Тұратын орны



1. Еңбек анамнезі:

6 айдан аса айналысқан барлық мамандықтарыңызды көрсетіңіз. Мүмкіндігінше мамандықтың нақты атауын жазыңыз, мысалы: «жұмысшы» емес, «химия өндірісіндегі бояғыш заттар жұмысшысы», «кеме жасау өндірісіндегі сылақшы», «гудрон агрегатындағы құрылысшы», «тоқыма өндірісіндегі бояушы» және т.б. Сіз істеген жұмыстардың негізгі түрлерін көрсетіңіз.





Басталуы
(жылы)

Аяқталуы
(жылы)

Профессия (вид деятельности)










2. Химиялық заттармен жұмыс істедіңіз бе?
Иә: Жоқ:

Егер иә десеңіз, химиялық заттардың атауы мен оларды қолданған жұмыс түрін көрсетіңіз.

(Химиялых зат қолданылу мерзімі ........................ .........................)
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------

Химиялық затпен байланыс болды


тұрақты: жиі: сирек:
мына (жылдан) ............... осы(жылға дейін) ...............


3. Сіз бояу/бояғыш заттармен жұмыс істедіңіз бе?
Иә: Жоқ:

Егер иә десеңіз, бояу/бояғыш заттардың атауы мен оларды қолданған жұмыс түрін көрсетіңіз.

( Бояу/бояғыш заттардың қолданылу мерзімі ........................ ...............)
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
бояу/бояғыш заттармен байланыс болды

тұрақты: жиі: сирек:

мына (жылдан) ............... осы(жылға дейін) ...............


4. Хош иісті аминдермен жұмыс істедіңіз бе?
(мысалы, бензидин, фуксин, магента, аурамин)
( қолданылды осыдан .........................дейін .........................)

Жұмыс бойынша гудрон және одан өндірілген заттармен жұмыс істедіңіз бе?
Иә: Жоқ:

Егер иә десеңіз, байланыс


тұрақты: жиі: сирек:
мына (жылдан) ............... осы(жылға дейін) ...............

смола (қарамаймен) ше?
Иә: Жоқ:
Егер иә десеңіз, байланыс
тұрақты: жиі: сирек:
мына (жылдан) ............... осы(жылға дейін) ...............

битуммен ше?
Иә: Жоқ:

Егер иә десеңіз, байланыс


тұрақты: жиі: сирек:
мына (жылдан) ............... осы(жылға дейін) ...............


жанғыш заттармен ше (түтін газы, күйе және т.б.)? Сұрақ кокстаушы цехтер мен домна пештеріндегі жұмысқа қатысты емес
Иә: Жоқ:

Егер иә десеңіз, байланыс


тұрақты: жиі: сирек:
мына (жылдан) ............... осы(жылға дейін) ...............

6. Еріткіштермен жұмыс жасадыңыз ба?
Иә: Жоқ:
Егер иә десеңіз, байланыс
тұрақты: жиі: сирек:

2. еріткіштермен байланыс ұзақтығы


мына (жылдан) ............... осы(жылға дейін) ...............

3. Қолданылған еріткіштерді атаңыз?


-----------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------
4. Қандай жұмыста қандай еріткіштің қолданғанын көрсетіңіз?
------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------

7. Трихлорэтиленмен жұмыс істедіңіз бе (үш, трихлорэтен)?
(мысалы майды алу/ металлды майлау)

Иә: Жоқ:
Егер иә десеңіз,
1.байланыс болды
тұрақты: жиі: сирек:

2. еріткіштермен байланыс ұзақтығы


мына (жылдан) ............... осы(жылға дейін) ...............

3. Жұмыс кезінде масаю симптомы болды ма (мысалы, бас айналу, талу және т.б.)?


ешқашан:
шамамен күніне 1 рет
шамамен аптасына 1 рет
шамамен айына 1 рет

Өз көрсеткішіңіз: _______ ________________



8. Перхлорэтиленмен жұмыс істедіңіз бе (пер, тетрахлорэтилен)?
(мысалы майды алу/ металлды майлау, химиялық тазалау)

Иә: Жоқ:

Иә , десеңіз

1. байланыс болды


тұрақты: жиі: сирек:

2. байланыс ұзақтығы


мына (жылдан) ............... осы(жылға дейін) ...............

3. Жұмыс кезінде масаю симптомы болды ма (мысалы, бас айналу, талу және т.б.)?


ешқашан:
шамамен күніне 1 рет
шамамен аптасына 1 рет
шамамен айына 1 рет

Өз көрсеткішіңіз: _______ ________________



9. Хлорланбаған еріткіштермен жұмыс істедіңіз бе (мысалы, құрамында еріткіштері бар бензол, стирол, желімдер, еріткіш, бояғыштар)?



Иә: Жоқ:

Иә , десеңіз

1. байланыс болды


тұрақты: жиі: сирек:

2. байланыс ұзақтығы


мына (жылдан) ............... осы(жылға дейін) ...............

3. Жұмыс кезінде масаю симптомы болды ма (мысалы, бас айналу, талу және т.б.)?


ешқашан:
шамамен күніне 1 рет
шамамен аптасына 1 рет
шамамен айына 1 рет

Өз көрсеткішіңіз: _______ ________________


10. Кокстаушы цехте жұмыс істедіңіз бе?

Иә: Жоқ:
Иә , десеңіз
мына (жылдан) ............... осы(жылға дейін) ...............


11. Домна пешінде жұмыс істедіңіз бе?

Иә: Жоқ:

Иә , десеңіз
мына (жылдан) ............... осы(жылға дейін) ...............

12. Көмір өндіруде жұмыс істедіңіз бе?

Иә: Жоқ:
Иә , десеңіз
мына (жылдан) ............... осы(жылға дейін) ...............

соның ішінде шахтала

лауазымында .....................................................................
мына (жылдан) ............... осы(жылға дейін) ...............
лауазымында .....................................................................
мына (жылдан) ............... осы(жылға дейін) ...............


13. Сырлаушы/ лактаушы болып істедіңіз бе?

Иә: Жоқ:

Иә , десеңіз
мына (жылдан) ............... осы(жылға дейін)

14. Резины өндіріінде істедіңіз бе?
Иә: Жоқ:

Иә , десеңіз
мына (жылдан) ............... осы(жылға дейін)
Иә , десеңіз
Өндірісте
Иә: Жоқ:
мына (жылдан) ............... осы(жылға дейін)
шикі зат араластыруда
Иә: Жоқ:
мына (жылдан) ............... осы(жылға дейін)
резинаны қыздыруда
Иә: Жоқ:
мына (жылдан) ............... осы(жылға дейін)

резинаны механикалық өңдеуде


Иә: Жоқ:
мына (жылдан) ............... осы(жылға дейін)
резинаны вулканизациялауда
Иә: Жоқ:
мына (жылдан) ............... осы(жылға дейін)

дайын өнім сақталатын орындарда


Иә: Жоқ:
мына (жылдан) ............... осы(жылға дейін)
Резина өндірісіндегі жұмыс түрлері жайлы пациенттің қосымша мағлұматы:

----------------------------------------------------------------------------------------------------------


----------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------

15. Жұмыс бойынша асбесттпен жараландыңыз ба?

Иә: Жоқ:

Иә , десеңіз

тұрақты: жиі: сирек:
мына (жылдан) .... мына (жылға дейін) ....

16. Ауруды сездірмейтін дәрілер қабылдайсыз ба (мысалы, аспирин, аналгин, цитрамон)? Бұрын қабылдадыңыз ба?
Иә: Жоқ:

Егер иә десеңіз, қандай?


--------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------

Жылына 10 таблеткадан аз мына (жылдан) .... мына (жылға дейін) ....



жылына 50 таблеткаға дейін мына (жылдан) .... мына (жылға дейін) ....

жылына 100 таблеткаға дейін мына (жылдан) .... мына (жылға дейін) ....

жылына 350 таблеткаға дейін мына (жылдан) .... мына (жылға дейін) ....

жылына 350 таблеткадан көп мына (жылдан) .... мына (жылға дейін) ....

17. Шылым шегу

Темекі шегесіз бе?



Иә: Жоқ:
Бұрын темекі шектіңіз бе?
Иә: Жоқ:

Егер иә десеңіз, неше?


Талы кініне мына (жылдан) .... мына (жылға дейін) ....

Сигара күніне мына (жылдан) .... мына (жылға дейін) ....

Трубка күніне мына (жылдан) .... мына (жылға дейін) ....

Шылым тартуға байланысты қосымша мағлұмат
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------

18. Сізде дәрімен емдеген несеп жолдары инфекциясы 10 жылдан аса бұрын болды ма?
Жоқ

Жылына 1 рет
жылына бірнеше рет


19. Өткен жылдары мамандандырылған тексерілуден өттіңіз бе (профқаралу)?
Иә: Жоқ:

Егер иә десеңіз, қандай?

--------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------------------------------------------------------------------



20. Жанұяңызда несеп қуығымен ауыру болды ма?

Иә: Жоқ:

Егер иә десеңіз, қандай?


--------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------------------------------------------------------------------

Туысқандық жақындығыңызды көрсетіңіз (ата-ана, ағалар, әпкелер)
--------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------

21. Бос уақытыңыздағы елігушілігіңізді көрсетіңіз (мысалы, бағбандық, сурет салу, балық аулау, аңға шығу)
--------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------------------------------------------------------------------



22. Туған жеріңіз бен 10 жылдан аса тұрған тұрғылықты орындарды көрсетіңіз.

Туған жер ...............……… …... аудан...........………....


мына (жылдан)........ осы (жылға дейін) ......... ауыл ......…...аудан
мына (жылдан)........ осы (жылға дейін) ......... ауыл ......…...аудан
мына (жылдан)........ осы (жылға дейін) ......... ауыл ......…...аудан
мына (жылдан)........ осы (жылға дейін) ......... ауыл ......…...аудан

Қосымша сұрақтар

23. Сіз жарылғыш заттарды қолдандыңыз ба немесе олардан зақым шектіңіз бе? ( мысалы, қару ұнтағы ,динамит, жарылғыш материалдар/химикаттар және т.б.)

Иә: Жоқ:

Егер иә десеңіз,
мына (жылдан)........ осы (жылға дейін) .........
Оларды атай аласыз ба?
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------

Сіз осындай жарылыс кезінде бас ауруымен ауырдыңыз ба?
Иә: Жоқ:

Егер иә десеңіз : Жиі ме? ________________________________________________

Динитротулен немесе три ниттротуленнен жарақат алдыңыз ба?
Иә: Жоқ:

Иә , десеңіз

тұрақты: жиі: сирек:
мына (жылдан) .... мына (жылға дейін) ....

24. Тері өңдеу өндірісінде істедіңіз бе?

Иә: Жоқ:
Иә , десеңіз

мына (жылдан) .... мына (жылға дейін) ....

Тері тазартуда, жуда ма?


Иә: Жоқ:

Қандай химикат қолданылды? Атай аласыз ба?

______________________________________________

Теріні кептіруде ме?


Иә: Жоқ:

Тері сақтауда ма?


Иә: Жоқ:


  1. Мәрмәр шығару зауытында істедіңіз бе?

Иә: Жоқ:



Иә , десеңіз

мына (жылдан) .... мына (жылға дейін) ....

Жұмыста қандай химикат қолданылды?

__________________________________
Қандай уландырғыш заттар қоданылды?
________________________________________________
Илеу/қию саласында істедіңіз бе?

Иә: Жоқ:


  1. Аргохимикаттан жарақаттандыңыз ба?

Иә: Жоқ:




Иә , десеңіз

мына (жылдан) .... мына (жылға дейін) ....

Агрохимикаттарды атаңыз .......................................


.......................................................................................................
.......................................................................................................

27. Мұнай шығару зауытында істедіңіз бе?

Иә: Жоқ:
Иә , десеңіз

мына (жылдан) .... мына (жылға дейін) ....

Қандай мұнай өнімдері қоданылды? Атай аласыз ба?


.......................................................................................................
.......................................................................................................

Мағлұматтық келісім:
Мен өз мағлұматтарымды, медициналық документтермен қоса қан анализін урологтардың тексеруіне және Дортмунд университетіндегі еңбек физиологиясы институтының ғылыми өңдеуіне келісемін.

Күні: Қолы:


------------------------ ----------------------------------------------





Достарыңызбен бөлісу:


©kzref.org 2017
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет