1. Способы оплаты первичной медико-санитарной и неотложной медицинской помощи, оказываемой гражданам в амбулаторных условиях



жүктеу 157.73 Kb.
Дата05.02.2018
өлшемі157.73 Kb.

Приложение № 1 к Соглашению
Способы оплаты медицинской помощи в рамках территориальной

программы обязательного медицинского страхования

Республики Башкортостан на 2013 год.


1. Способы оплаты первичной медико-санитарной и неотложной медицинской помощи, оказываемой гражданам в амбулаторных условиях.

1.1. единицей объема медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, в пределах утвержденных объемов является:

- посещение с профилактической целью;

- посещение по неотложной медицинской помощи;

- обращение по поводу заболевания.

Обращение по поводу заболевания – законченный случай лечения заболевания, с кратностью посещений по поводу одного заболевания не менее двух (от 2,6 до 3,2), когда цель обращения достигнута. Обращение как законченный случай по поводу заболевания складывается из первичных и повторных посещений.

Под законченным случаем в амбулаторных условиях понимается объем лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий, в результате которых наступает выздоровление, улучшение, направление пациента в дневной стационар, на госпитализацию в круглосуточный стационар. Результат обращения отмечается в соответствующих позициях Талона амбулаторного пациента только при последнем посещении больного по данному поводу.

1.2. К посещениям с профилактической целью относятся посещения:

- в связи с диспансеризацией различных групп населения;

- в связи с диспансерным наблюдением больных отдельными заболеваниями;

- в связи с профилактическими осмотрами, патронажем;

- среднего медицинского персонала, ведущего самостоятельный прием;

- с иными целями (разовые посещения по поводу заболевания, связанные с диагностическим обследованием, направлением на консультацию, госпитализацию, в дневной стационар, получением справки, санаторно-курортной карты и т.д.);

- врачами и средним медицинским персоналом в медицинских кабинетах и здравпунктах образовательных учреждений.

1.3. Для медицинских организаций, в составе которых на функциональной основе созданы Центры здоровья, единицей объема первичной медико-санитарной помощи является посещение:

- впервые обратившихся граждан в отчетном году для проведения комплексного обследования;

- обратившихся граждан для динамического наблюдения по рекомендации врача Центра здоровья.

1.4. В рамках первичной медико-санитарной помощи осуществляется диспансеризация граждан, порядок проведения которой устанавливается Министерством здравоохранения Российской Федерации.

1.5. Для финансирования первичной медико-санитарной и неотложной медицинской помощи (в том числе для стоматологической), оказываемой гражданам в амбулаторно-поликлинических учреждениях, применяются следующие способы оплаты:

- по специальностям и уровню оказания медицинской помощи для взрослого и детского населения (первый уровень – республиканские МО, второй уровень – МО городов, третий – МО районов, СУБы, СВА);

Тарифы оплаты амбулаторно-поликлинической помощи предусматривают компенсацию затрат как на посещение специалиста определенного профиля, так и распределенные по профильным посещениям расходы на проведение лечебных манипуляций, медицинских услуг вспомогательной и лечебно-диагностической службы.

1.6. При длительном лечении заболевания в амбулаторных условиях (свыше 2 месяцев) допускается ежемесячная подача на оплату обращения как законченный случай с указанием завершающего результата обращения.


2. Способы оплаты первичной медико-санитарной и специализированной медицинской помощи, оказываемой гражданам в условиях дневного стационара.

2.1. Оплата медицинской помощи на койках (местах) стационарозамещающих технологий осуществляется за законченный случай лечения заболевания по медико-экономическим стандартам, далее МЭС дневных стационаров всех типов в пределах утвержденных объемов без учета уровня медицинской организации.

2.2. При отсутствии МЭСа на то или иное заболевание по средней стоимости койко-дня профильного отделения по коду МКБ-10.
3. Способы оплаты медицинской помощи, оказываемой гражданам в стационарных условиях.

3.1. Для организации финансирования стационарных медицинских организаций используются следующие способы оплаты:

а) за законченный случай лечения по тарифам, дифференцированным в соответствии с принятой классификацией (медико-экономическим стандартом, далее МЭС);

б) при отсутствии МЭСа на то или иное заболевание по средней стоимости койко-дня профильного отделения по коду МКБ-10.

3.2. Отдельные случаи оплаты медицинской помощи:

а) в случае перевода больных на долечивание на койки дневного пребывания с круглосуточных коек, оплата производится по МЭСам стационарозамещающих технологий (койки дневного пребывания в больнице, дневной стационар в поликлинике, стационар на дому);

б) в случае многократного перевода пациента из отделения в отделение различного профиля оплата лечения по каждому отделению производится на основе МЭСов данного отделения по каждому случаю заболевания;

в) в случае, когда в процессе лечения устанавливается диагноз основного заболевания, не финансируемого за счет средств обязательного медицинского страхования, оплата производится только до дня установления диагноза.

3.3. При оплате законченного случая учитывается норматив длительности лечения. Полностью по МЭСам оплачивается выполнение не менее 100% норматива, при выполнении менее 100% норматива оплачиваются фактически проведенные койко-дни. При обоснованном превышении сроков лечения по МЭСам оплата последующих дней производится в размере 100% стоимости койко-дня данного тарифа. При использовании малоинвазивных методов оказания медицинской помощи расчет стоимости лечения осуществляется по тарифу МЭС без учета фактической длительности лечения.

3.4. Оплата медицинской помощи жителям, застрахованным другими субъектами Российской Федерации, осуществляется по средней стоимости койко-дня профильного отделения по коду МКБ-10.

При оказании нейрохирургической и ортопедо-травматологической помощи (в том числе при заболеваниях и повреждениях челюстно-лицевой области) с применением металлоконструкций и других изделий медицинского назначения оплата осуществляется в соответствии с тарифом МЭС.

3.5. Возмещение расходов на закупку импортных интраокулярных линз для использования их при оперативном лечении детей с врожденной патологией хрусталика осуществляется дополнительно с представлением отдельных дополнительных реестров.

3.6. Случаи оказания медицинской помощи на койках интенсивной терапии и реанимации стационарного лечения, оплачиваются по удвоенной стоимости койко-дня соответствующего профиля путем включения записи в реестр, пролеченных больных отдельной строкой с указанием даты поступления и выписки из отделения (палаты) интенсивной терапии или реанимации.

3.7. При выписке из реанимационного отделения предусмотрено три вида исхода лечения:

- перевод на другой профиль коек;

- перевод в другое лечебное учреждение;

- смерть.

После проведения реанимационных манипуляций пациент переводится в профильное отделение на долечивание.

Для ГУЗ РКБ имени Г.Г.Куватова разрешен перевод из отделения реанимации в отделение восстановительной медицины, при котором профиль реанимационной койки может не совпадать с профилем отделения восстановительной медицины.

При госпитализации непосредственно в реанимационное отделение и исходе лечения «смерть» или «перевод в другое лечебное учреждение» профиль койки реанимационного отделения ставится на основании кода МЭС (МКБ).

3.8. При проведении оперативного вмешательства в реестре счете указывается код хирургической операции, при проведении дополнительных методов (перечислить) исследования в реестре-счете указывается код проведенного исследования из номенклатуры медицинских услуг.

3.9. Случаи оказания медицинской помощи в приемных отделениях стационаров больным, не подлежащим госпитализации, оплачиваются по стоимости законченного случая без учета кратности посещений в пределах утвержденных объемов.

3.10. При предоставлении в соответствии с законодательством Российской Федерации  одному из родителей, иному члену семьи или иному законному представителю права на бесплатное совместное нахождение с ребенком в медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в стационарных условиях стоимость  оказанной ребенку до достижения им возраста четырех лет, а с ребенком старше указанного возраста - при наличии медицинских показаний, медицинской помощи включает расходы на содержание одного из родителей, иного члена семьи или иного законного представителя и финансируется за счет средств обязательного медицинского страхования по видам медицинской помощи и заболеваниям,  включенным в  территориальную программу обязательного медицинского страхования.

Применение любого способа оплаты медицинской помощи в стационарах и амбулаторно-поликлинических учреждениях, дневных стационарах не отменяет необходимости разработки основного документа финансового планирования – план финансово-хозяйственной деятельности МО, определяющий общий объем и целевое направление расходования финансовых средств.

Тарифы оплаты стационарной и стационарозамещающей медицинской помощи (стоимость одного койко-дня, пациенто-дня) предусматривают компенсацию затрат как на стоимость койко-дня определенного профиля, так и распределенные по профильным отделениям расходы на проведение медицинских услуг вспомогательной и лечебно-диагностической службы.

Затраты на лечение сопутствующих заболеваний включены в стоимость тарифа.


4. Способы оплаты медицинской реабилитации и восстановительного лечения непосредственно после стационарного лечения

4.1. За законченный случай лечения в пределах утвержденных объемов и средств, выделенных из бюджета Республики Башкортостан по персонифицированным реестрам счетов из расчета сроков реабилитации и восстановительного лечения - 18 дней;

4.2. Оплата производится исходя из стоимости законченного случая реабилитации и восстановительного лечения с учетом фактической длительности (Приложение №13 к Соглашению).

4.4. Медицинская помощь при оказании медицинской реабилитации и восстановительного лечения, непосредственно после стационарного лечения, оказывается следующими учреждениями:

- НУЗ «Дорожный центр восстановительной медицины и реабилитации открытого акционерного общества «Российские железные дороги»»;

- ГУП санаторий «Зеленая роща» Республики;

- ГУП санаторий «Юматово» Республики Башкортостан;

- МБУЗ Городская клиническая больница №10 городского округа город Уфа Республики Башкортостан;

- МБУЗ Городская клиническая больница №5 городского округа город Уфа Республики Башкортостан;

- ГБУЗ Республики Башкортостан Больница скорой медицинской помощи города Уфа;

- ГБУЗ Республиканский клинический госпиталь ветеранов войн.
5. Способы оплаты скорой, в том числе скорой специализированной, медицинская помощь, оказываемой гражданам в экстренной или неотложной форме вне медицинской организации

5.1. При оплате скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации (по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации):

- до 01.03.2013 года - по подушевому нормативу на обслуживаемое (застрахованное) население:

- после 01.03.2013 года - за выполненный вызов в зависимости от профиля бригады на основе персонифицированных реестров счетов скорой медицинской помощи (Приложение №12 к Соглашению).

5.2. Финансовое обеспечение скорой медицинской помощи (за исключением специализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской помощи) незастрахованным лицам и в части медицинской помощи, не включенной в территориальную программу обязательного медицинского страхования, осуществляется за счет и в пределах межбюджетных трансфертов, переданных бюджету Фонда из бюджета Республики Башкортостан.

5.3. Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь, оказываемая застрахованным лицам в амбулаторных и стационарных условиях в отделениях экстренной медицинской помощи (скорой медицинской помощи) медицинских организаций, работающих в системе обязательного медицинского страхования, по заболеваниям и состояниям, входящим в базовую программу обязательного медицинского страхования, оплачивается за счет средств обязательного медицинского страхования и включается в объем посещений и/или койко-дней по территориальной программе обязательного медицинского страхования.

5.4. При проведении массовых мероприятий (спортивных, культурных и других) оплата дежурств бригад скорой медицинской помощи осуществляется за счет средств, предусмотренных на организацию указанных мероприятий.

5.5. Повторные вызовы к больному в течение суток, выезды специализированной бригады по вызову «на себя» линейной бригадой оплачивается по соответствующим тарифам как отдельные вызовы в зависимости от профиля бригады.

5.6. Тарифы оплаты скорой медицинской помощи предусматривают компенсацию затрат на безрезультативные выезды, когда нет доступа к пациенту или последний не обнаружен на месте вызова.

5.7. Расчет за скорую медицинскую помощь (за исключением специализированной (санитарно-авиационной) скорой помощи), оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого был выдан полис обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам «за выполненный вызов», утвержденным настоящим соглашением.


6. Способы оплаты гемодиализа и перитонеального диализа.

6.1. Проведение заместительной почечной терапии методами гемодиализа и перитонеального диализа относится к специализированной медицинской помощи, оплачивается за счет средств обязательного медицинского страхования по стоимости одного сеанса, утвержденного в установленном порядке, в том числе в части приобретения расходных материалов (Приложение №16 к Соглашению).


7. Контроль объемов, сроков, качества

и условий предоставления медицинской помощи.
7.1. Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в Республике Башкортостан осуществляется в виде медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (в действующей редакции), письмом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 15.03.2011 № 1257/30-4/и «О реализации приказа ФОМС от 01.12.2010 № 230», Правилами обязательного медицинского страхования от 28.02.2011 №158н, приказом ФФОМС от 13.12.2011 г. №230 «Об утверждении порядка ведения территориального реестра экспертов качества медицинской помощи территориальным фондом обязательного медицинского страхования и размещения его на официальном сайте территориального фонда обязательного медицинского страхования в сети «интернет».

7.2. По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры в соответствии с «Приложением №2 к Соглашению» и «Приложением №2/1 к Соглашению».


8. Расчет тарифов.
8.1. Расчет тарифов МЭС круглосуточных и дневных стационаров по профилю и стоимость одного посещения по специальностям произведены в соответствии с нормативами финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 22 октября 2012г. № 1074 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов», с учетом относительных коэффициентов, представленных информационным письмом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 22 декабря 2011г. № 20-2/10/1-8234«О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2012 год», уральского коэффициента и дефицита (профицита) территориальной программы ОМС на 2013 год.

8.2. Тарифы МЭС на оказание круглосуточной стационарной помощи и одного посещения по амбулаторно-поликлинической помощи рассчитаны по трем уровням оказания медицинской помощи: 1 уровень (специализированная медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная специализированная медицинская помощь), 2 уровень (специализированная медицинская помощь (без высокотехнологичной специализированной медицинской помощи), объем помощи на базе монопрофильных и многопрофильных специализированных межмуниципальных центров), 3 уровень (первичная медико-санитарная медицинская помощь) (Приложение № 4 к Соглашению).

Тарифы, используемые при оплате медицинской помощи на койках стационарозамещающих технологий, рассчитаны по одному уровню (Приложение № 8 к Соглашению).

8.3. Тарифы МЭС, используемые при оплате медицинской помощи на койках дневных стационаров хирургического профиля, рассчитаны по первому уровню оказания медицинской помощи из сложившихся фактических расходов по каждому МЭС (Приложение №9 к Соглашению).

8.4. Расходы на вспомогательные репродуктивные технологии (экстракорпоральное оплодотворение), не включенные в перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, проводимые в условиях дневного стационара, оплачиваются по персонифицированным реестрам счетов по утвержденным в установленном порядке тарифам одного случая (Приложение №13 к Соглашению).

8.5. Стоимость дорогостоящих видов исследований при оказании медицинской помощи (радиоизотопная диагностика, рентгенхирургические методы диагностики, литотрипсия, лучевая терапия), рассчитана исходя из суммы средств переданных из бюджета и объемных показателей (Приложение №13 к Соглашению).

8.6. Медицинская помощь и расходы, осуществляемые в случаях установления перечня страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой обязательного медицинского страхования: гематология (РКБ им. Куватова), центр планирования семьи и репродукции (РПЦ), лечение онкобольных (РДКБ и РКОД), неонатальный центр (РДКБ), сосудистые центры (МБУЗ ГКБ № 18 г. Уфы, ГБУЗ РБ ГКБ № 21 г. Уфы, ГБУЗ РБ БСМП г. Уфы), а также расходы по видам медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС в целях перехода на одноканальное финансирование (расширение статей расходов: содержание кабинетов трансфузиологии, содержание патологоанатомических отделений, содержание отделений функциональной диагностики, содержание административно-управленческого персонала, вспомогательного медицинского и немедицинского персонала, расходы параклинических отделений, расходы на медицинскую помощь специалиста, включенного в стандарт оказания медицинской помощи, не осуществляющих самостоятельный прием) рассчитаны в виде индивидуального коэффициента для каждой МО (исходя из суммы средств переданных из бюджета) (Приложение № 15 к Соглашению).

8.7. Средства ОМС, поступившие на счета учреждений здравоохранения по предъявленным реестрам пролеченных больных сверх назначений плана финансово-хозяйственной деятельности, направляются на возмещение затрат в рамках базовой программы ОМС.

8.8. Индексация тарифов на медицинские услуги осуществляется путем установления коэффициента индексации, при условии обеспеченности средствами ОМС.

8.9. Тариф при оплате медицинской помощи определяется на дату окончания страхового случая.

8.10. Оплата медицинской помощи в сельских участковых больницах и сельских врачебных амбулаториях осуществляется по тарифам третьего уровня.
9. Порядок приема и форма заполнения реестра пролеченных больных.
9.1. Порядок приема реестров медицинских услуг в Республике Башкортостан осуществляется в соответствии с приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 25.01.2011г. №29н «Об утверждении Порядка ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования».

9.2. Порядок и форма заполнения реестра пролеченных больных в Республике Башкортостан осуществляется в соответствии с приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 07.04.2011г. №79 «Об утверждении общих принципов построения функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования».

9.3. При оказании скорой медицинской помощи, оказываемой станциями (подстанциями) скорой медицинской помощи, структурными подразделениями медицинской организации, вне медицинской организации неидентифицированным лицам (без паспорта и страхового медицинского полиса), а также медицинской помощи, не включенной в территориальную программу обязательного медицинского страхования, персонифицированный реестр счетов представляется в страховую медицинскую организацию по выбору медицинской организации.
Решение заседания Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Республике Башкортостан (протокол № 12 от 28 июня 2013 года).
С 1 июля 2013г. в течение 2 месяцев (июль-август) прием реестров осуществлять в действующих Способах оплаты медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования Республики Башкортостан на 2013 год и в тестовом режиме по КСГ/КПГ. Провести сравнительный анализ финансирования по МЭС и по КСГ/КПГ с последующим принятием решения о сроках перехода на оплату по КСГ/КПГ стационарной медицинской помощи и медицинской помощи на койках (местах) стационарозамещающих технологий.

С 1 июля 2013г. в Способы оплаты медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования Республики Башкортостан на 2013 год (Приложение №1 к Тарифному соглашению по обязательному медицинскому страхованию на территории Республики Башкортостан на 2013 год) внести следующие дополнения:

2.1.1. За законченный случай лечения, дифференцированный в соответствующую группу заболеваний КСГ/КПГ с применением коэффициентов по терапевтическим группам – 0,3, по хирургическим – 0,9 в пределах утвержденных объемов без учета фактической длительности лечения.

3.1.1. За законченный случай лечения, дифференцированный в соответствующую группу заболеваний КСГ/КПГ в соответствии с распределением КСГ по профилям стационарной медицинской помощи согласно Приложения №1 Рекомендаций. Оплата законченного случая производится по базовой ставке финансирования стационарной медицинской помощи (далее – БС) в пределах утвержденных объемов с учетом уровня оказания медицинской помощи и без учета фактической длительности лечения.

Определить три уровня оказания медицинской помощи медицинских организаций, оказывающих круглосуточную медицинскую помощь.


Уровень оказания медицинской помощи

Коэффициент

1 уровень – круглосуточной стационарной специализированной меди­цинской помощи, в том числе высокотехнологичной специализирован­ной медицинской помощи

1,4

2 уровень – круглосуточной стационарной специализированной меди­цинской помощи (без высокотехнологичной специализированной меди­цинской помощи), объем помощи на базе монопрофильных и многопро­фильных специализированных межмуниципальных центров

1,0

3 уровень – первичной медико-санитарной медицинской помощи

0,8

При проведении оперативного вмешательства оплата производится в размере 100% БС с учетом коэффициента хирургической КСГ и уровня МО независимо от фактической длительности лечения, при условии указания кода хирургической операции из номенклатуры медицинских услуг (приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации №1664н от 27.12.2011г. «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг») в реестре-счете, оказанной медицинской помощи. В случае, если в рамках одного случая лечения пациенту было оказано несколько хирургических вмешательств, оплата осуществляется по хирургической КСГ, которая имеет более высокий коэффициент затратоемкости.



Если при оказании медицинской помощи пациенту не выполнялось хирургическое вмешательство, оплата осуществляется по терапевтической КСГ/КПГ. Отнесение случая лечения к конкретной КСГ осуществляется в соответствии с кодом диагноза по МКБ-10, согласно Рекомендациям.

При отсутствии оперативного вмешательства оплата производится исходя из стоимости БС с учетом коэффициентов терапевтической КСГ/КПГ и уровня МО при фактической длительности лечения свыше 3 дней. Случай пребывания в стационаре 3 дня и менее расценивается как диагностический, оплата производится в размере 50% стоимости БС с учетом коэффициента терапевтической КСГ/КПГ и уровня МО. При отсутствии терапевтической КСГ оплата производится по БС с учетом коэффициента КПГ и уровня МО по профилю отделения.

Достарыңызбен бөлісу:


©kzref.org 2017
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет