А. П. Зильбер, Е. М. Шифман. Этюды критической медицины том акушерство глазами анестезиолога. Петрозаводск: Издательство пгу, 1997



жүктеу 4.04 Mb.
бет10/20
Дата02.04.2019
өлшемі4.04 Mb.
түріЛитература
1   ...   6   7   8   9   10   11   12   13   ...   20

Вспомогательные методы

Лечение тяжёлых форм преэклампсии включает в себя применение антиоксидантов, мембраностабили-заторов, инфузионную,:едативную терапию и многое другое. Наряду с общепринятыми методами ин­тенсивной терапии особое значение в последние годы уделяют медикаментозной коррекции синтеза тром-боксана и простациклина. Сюда можно отнести:



  • уменьшение синтеза тромбоксана за счет подав­ления активности циклооксигеназы в тромбоцитах
    (ацетилсалициловая кислота, индометацин, фенилбутазон и т.д.);

  • стимуляцию синтеза простациклина (малые дозы нитратов, дипиридамол);

  • замедление метаболизма простациклина (небольшие дозы фуросемида);

  • проведение заместительной терапии синтетичес­кими простациклинами.

Малые дозы ацетилсалициловой кислоты ( 60 - 80_ мг в сут) могут оказывать благотворное действие (осо­бенно в сочетании с дипиридамолом) и на течение преэклампсии, и при задержке внутриутробного раз­вития плода при беременности с повышенной сте­пенью риска.

Проведение заместительной терапии синтетически­ми простациклинами является относительно новым и перспективным направлением. Простациклин (эпопрос-тенол, Pgl2) - является естественным простагланди-ном и обладает свойствами мощного вазодилататора и ингибитора агрегации тромбоцитов. Инфузия синтети­ческого простациклина для лечения тяжёлой преэк­лампсии впервые описана ещё в 1980 г. К настояще­му времени нам удалось встретить около десятка со­общений об инфузии простациклина при тяжёлой преэклампсии. Несмотря на значительное улучшение состояния матери, в том числе и купирование острой почечной недостаточности, почти все авторы отмечают высокую перинатальную смертность. Вероятно, на основании этих единичных сообщений не следует де­лать серьёзные выводы по безопасности метода для плода, т.к. во всех случаях инфузия простациклина проводилась уже тогда, когда все имеющиеся способы лечения преэклампсии оказались неэффективными. И хотя применение синтетических простациклинов ещё не получило большого распространения в повседнев­ной акушерской практике, проблема эта заслуживает внимания, потому что, учитывая клиническую физио­логию тяжёлых форм преэклампсии, такой метод ле­чения должен быть куда более рационален, чем обыч­ная антигипертензивная терапия.

Учитывая роль седатации в комплексной терапии тяжёлых форм преэклампсии, используют транкви­лизаторы н нейролептики. Время завешивания окон и создания лечебно-охранительных режимов для та­ких больных ушло, кажется, безвозвратно, хотя эле­менты этих режимов могут использоваться и в наш век обожествления электроники и органического синтеза. Среди транквилизаторов особое место принадлежит диазепаму, обладающему не только седативным, но и противосудорожным действием. Следует иметь в виду, что препараты этой группы могут вызывать тя­жёлое угнетение новорождённых в виде гипотонии скелетных мышц, задержки мочи и кала и даже про­воцировать развитие у новорождённых выраженной желтухи.

Необходимо избегать введения диазепама у беременных с подозрением на HELLP-синдром. Это свя­зано с тем, что при функциональной недостаточнос­ти печени период полураспада бензодиазепинов мо­жет удлиниться в 3 раза, что связано со снижением биотрансформации их активных метаболитов.

Из нейролептиков традиционно применяется груп­па бутерофенонов в основном - дроперидол, который, кроме нейроплегического действия, ещё и сни- жает возбудимость миокарда и вызывает умеренную периферическую вазодилатацию. Эти проявления связаны со способностью этой группы препаратов вызывать ά-адренергическую блокаду, что является довольно важным~для органов, страдающих от гипоперфузии.

Отсутствие знаний о различных сторонах дейст­вия этой группы препаратов вызывают иногда пани­ку у врачей в связи с возникновением у больных судорог, принимаемых за эклампсию. К числу таких побочных эффектов, которые могут привести к оши­бочной диагностике эклампсии относят синдром Ку-ленкампфа-Тарнова (С. Kulenkampff, J. Tarnow), впервые оТшсанньшПавторами в 1956 г. как пароксизмальные гиперкинезы при передозировке нейролептиков. Кли­ническая картина синдрома достаточно характерна: приступообразные судороги жевательной мускулату­ры, затруднение артикуляции, тонические судороги мышц шеи, гиперрефлексия, гиперсаливация, брадипноэ [15]. Присоединяющийся спазм мышц туловища и ко­нечностей придаёт больным вычурные и мучитель­ные позы. Нарастающее психомоторное возбуждение сменяется тревогой и страхом, хотя сознание при этом остаётся ясным. Степень выраженности син­дрома бывает различной и, как правило, не пред­ставляет угрозы для жизни. Иногда незнание этих признаков может приводить к досрочному оператив­ному родоразрешению в результате гипердиагности­ки эклампсии.

В механизме возникновения синдрома ведущее зна­чение придаётся диссоциации реагирующих систем, коры и ствола головного мозга на уровне ретикуляр­ной формации. Для лечения синдрома применяют такие лекарственные препараты, как аторпин, седуксен, цик-лодол, кофеин.

Помимо перечисленных методов, используемых в интенсивной терапии преэклампсии, мы более под­робно остановимся ещё на двух, выделенных в спе­циальные разделы главы. Первый из них - примене­ние сульфата магния - может рассматриваться как комбинированный метод антигипертензивной, седативной и противосудорожной терапии, второй - водно-иммерсионная компрессия - как метод противо-отёчной терапии и нормализации гемодинамики.


Сульфат магния : идеальный антиконвульсант или дань традиции?

Отношение к сульфату магния как средству для предупреждения и лечения экламптических судорог весьма противоречиво. Если в Северной Америке его считают почти идеальным антиконвульсантом и, сле­довательно, средством выбора при лечении преэк-лампсии и эклампсии, то в Европе и других частях света магнезиальную терапию применяют сравнительно редко, считая её эмпирической, догматической и рас­сматривая её лишь как дань традиции. Странно, что европейская медицина, часто проявляющая консер­ватизм по отношению к своим старым испытанным медикаментозным средствам и методам лечения, вы­ступает новатором в области лечения эклампсии, в то время как в Америке, известной своим безудерж­ным стремлением к новому, прочно придерживаются старой доброй магнезии, некогда открытой и впер­вые применённой в Европе. Магнезиальная терапия многими подвергается серьёзной критике ввиду от­сутствия у препарата чётких свойств антиконвуль-санта. С другой стороны - многие акушеры активно защищают применение этого препарата, потому что он «работает» и в терапевтических концентрациях безопасен для плода.



Краткая история проблемы

Считается, что сульфат магния, был применён как антиконвульсант впервые в 1906 г. в Германии для лечения столбняка и вводился субдурально. Уже че­рез год были описаны два случая успешного лечения тяжёлой эклампсии путём введения в спинномозго­вой канал 25% раствора сульфата магния, и такое применение магнезии прекращало судорожные при­падки, улучшало кровообращение и диурез [150].

Ещё с 1899 г. профессор В.В.Строганов (1857-1938) пропагандировал свой метод лечения экламп­сии, основывающийся на соблюдении особого лечеб­но-охранительного режима, щадящих методах родо-разрешения и назначении обезболивающих и противосудорожных лекарственных препаратов (морфин, хло­ралгидрат и др.). Позднее хлоралгидрат в этой схеме был заменён сульфатом магния. Уже в 1911-1912 гг. этот метод завоёвывает признание во многих евро­пейских клиниках. В ожесточённой полемике, отра­жённой в 1916 г. в «Журнале акушерства и женских болезней», В.В.Строганов упрекает русские клиники в том, что они не пользуются его методом не пото­му, что он плох, а ожидают «наложения немецкой одобрительной марки». На заседании Московского научного общества акушеров-гинекологов 26 сентяб­ря 1928 г. предложенный В.В.Строгановым предель­но простой метод лечения эклампсии был осуждён. Интересно, что в том же 1928 г. заседание Эдинбур­гского акушерского общества дало методу В.В.Стро­ганова высокую оценку. Вот уж воистину, в своём отечестве пророков нет*.

* Этот несколько искажённый постулат из Евангелия от Луки (Лк, 4,24) применительно к данной ситуации лучше изложить словами Г.В.Ф.Гегеля, дополнившего И.В.Гёте: Нет героя для своего камердинера, но не потому, что герой - не герой, а потому, что камердинер - камердинер.

В 1925 г. вышло предварительное сообщение E.M.La-zard о внутривенном применении сернокислой магне­зии для лечения эклампсии [170], но до середины 50-х годов в Америке и Европе встречались лишь единичные исследования эффективности магнезиаль­ной терапии. С 1930 г. в Советском Союзе начинает­ся довольно широкое исследование и внедрение в пов­седневную практику магнезиальной терапии экламп­сии. В некоторых Европейских клиниках метод даже получил название «русского способа В.Строганова и А.Давидовича» [236]. В 1931 г. в журнале «Акушер­ство и женские болезни» появилось предварительное сообщение Д.П.Бровкина о применении сернокислой магнезии для лечения эклампсии. Примечательно, что доза насыщения (6 грамм) была выбрана правильно за сорок лет до оригинальных исследований B.Sibai [236], хотя внутримышечно вводился изотонический раствор. Уже в 1934 г. В.В.Строганов заявляет, что сернокислый магний является могучим средством для борьбы с судорогами при эклампсии. В этом же году магнезия заменила хлоралгидрат в известной строга­новской схеме лечения эклампсии. В 1933 г. Д.П.Бров­кин вместо 3% раствора начал применять гипертони­ческий (20%) раствор магнезии. Это был оправдан­ный ход, хотя и пришли к нему эмпирически, заме­тив, что гипертонические растворы, в отличие от изо­тонических, вызывают заметное увеличение мочеот­деления [4].

Широкое применение сульфата магния для лече­ния и предупреждения эклампсии в странах Север­ной Америки началось в середине 50-х годов после работ J.A.Pritchard и F.Zuspan. В настоящее время наиболее распространёнными режимами введения яв­ляется внутримышечный, предложенный Pritchard, и пролонгированный внутривенный, предложенный F.Zus­pan [215,275].

Отношение к сернокислой магнезии пересматри­валось неоднократно, и даже в наши дни (1996 г.) этот простой и надёжный компонент лечения преэк-лампсии рекомендуется к применению специальной Группой по совместному изучению эклампсии (Col­laborative Eclampsia Trial) [99].

Методика


Сульфат магния, выпускаемый для парэнтерально-го введения, имеет молекулярную массу 246 Д. Один грамм этой соли содержит 98_мг_иона магния. Уро­вень в плазме после парэнтералыюго введения зави­сит от объёма распределения и способности почек к выведению ионов магния.

Одномоментное введение от 4 до 6г__сульфата магния сопровождается увеличением концентраций магния от_ 5 до 9 мг/дл в материнской плазме, и спустя 60 мин уровень снижается до 3-4 мг/дл. Че­рез 90 мин 50% препарата перемещается в костную,, ткань и другие клетки, а через 4 часа около 50%/ введённого магния выводится с мочой. В тканях плода' концентрация ионов магния достигает 90% материнского уровня спустя три часа после внутривенного введе­ния [179]. В связи с этим, гипермагнезиемия плода и новорождённого бывает, видимо, гораздо чаще, чем мы её регистрируем.

Поддерживающая дозя 2 г/час; созлаёт конпентра-цию магния плазме от 4 до 8 мг/дл и этот уро­вень большинством исследователей признаётся тера­певтическим. При олигурии или заболевании почек необходимо снизить поддерживающую дозу магнезии, чтобы избежать токсического действия.

Первое проявление интоксикации магнезией - сни­жение коленного рефлекса - проявляется при уров­не магния в плазме от 9 до 12 мг/дл. Все акушерс­кие инструкции предписывают при такой ситуации ввести хлористый кальций или глюконат кальция. Однако, чаще бывает достаточным просто прекра­тить инфузию и измерить концентрацию магния в / крови, чтобы принять решение о последующем тем­пе введения для поддержания уровня магния в безопасных пределах. Введение хлористого кальция и этой ситуации способствует выбросу_катехоламинов и подъёму артериального давлёния, что сразу не только ликви­дирует успех, достигнутый магнезиальной терапией, но и способствует возникновению новых приступов эклампсии. Поэтому начальные проявления интокси­кации магнием лучше купировать стимуляцией диуреза, чем разрушать только что достигнутый, весьма у ещё хрупкий успех.

Ранние признаки и симптомы магнезиальной ин­токсикации включают в себя тошноту, рвоту, чувст­во жара, покраснение лица, сомноленцию, диплопию, моторную дисфазию и нарастающую общую слабость. Все эти симптомы развиваются при уровне магния в плазме от 9 до 12 мг/дл. Мышечный паралич и оста­новка дыхания могут развиться при уровне магния в плазме от 15 до 17 мг/дл. Доза магнезии 2 г в час способна повысить концентрацию магния в крови на 4 мг/дл. Простые арифметические действия показы­вают, что, игнорируя лёгкие проявления интоксика­ции (9-12 мг/дл), можно быстро получить концен­трацию магния в плазме 15-17 мг/дл, и тогда при­дётся брать в руки не молоточек для проверки ко­ленного рефлекса, а ларингоскоп. Следовательно, хотя бы простейший контроль вентиляции при магнези­альной терапии эклампсии обязателен. Остановка сердца произойдёт при концентрации магния от 30 до 35 мг/дл. Для того, чтобы пройти этот интервал – с15 до 30 мг/дл, - надо либо совсем не понимать того, что делаешь, либо стремиться к упомянутому эффек­ту. Поскольку такое стремление в повседневной кли­нической практике мало вероятно, то проблема смерти от магнезиальной интоксикации представляется нам преувеличенной. Элементарное наблюдение за дыха­нием, темпом диуреза требует не дорогостоящего мо­ниторинга, а только добросовестного отношения к делу. При нормальном уровне диуреза лишь чрезвы­чайно высокие дозы магнезии могут оказаться смер­тельными.

J.A.Pritchard e.a. [216] описали только один слу­чай материнской смертности у 245 (0,4%) женщин с эклампсией, получавших лечение сульфатом магния. Все упоминают эту смерть, как наступившую в ре­зультате магнезиальной интоксикации, но не все об­ратили внимание, что она произошла после одномо­ментного внутривенного введения 20 г сульфата маг­ния, сделанного по неосторожности. Кроме того, ввиду технических трудностей не была произведена инту­бация трахеи и перевод больной на ИВЛ, вследствие чего наступила остановка сердца.

Надо иметь ввиду, что признаки магнезиальной интоксикации, в том числе и проявления кардиоток-сического действия, могут наступить на фоне даже терапевтических концентраций магния в плазме, со­четая сульфат магния с другими препаратами_ На­иболее опасным является сочетание с нифедипином, который нарушает прохождение кальция через кле­точную мембрану и возникновении потенциала дей­ствия. Сульфат магния действуем тем-же способом, активируя ещё аденилатциклазу и увеличивая цАМФ, который уменьшает содержание внутриклеточного кальция.

Проникая внутрь клетки, магний стимулирует потребление кальция саркоплазматическим ре-


тикулумом, снижая возможность его использования для мышечных сокращений.В результате этого при сочетании сульфата магния и нифедипина можно получить нейромышечный блок даже при терапевти-ческих концентрациях магния в плазме.

Кальций играет важную роль в формировании ответа на различные симпатические стимулы, высво­бождающие _катехоламины_из надпочечников и адренергических нервных окончаний. Магнезия находит­ся в тесном взаимодействии с кальциевыми канала­ми мембран, являясь антагонистом кальция. Поэто­му ионы магния подавляют высвобождение катехоламинов из надпочечников и окончаний_периферических нервов. Поэтому магнезия, может значительно снижать выброс катехоламинов_во время интубации трахеи, что значительно уменьшает риск гемодинамических нарушений, При этом оптимальной является доза 60 мг/кг, введенная внутривенно за 1 -2 мин_до интубации [1461. Этот_эффект обусдовден нарушением процессов деполяризации в проводящей системе предсердий, благодаря блокаде кальциевых каналов.

Гемодйнамические эффекты магнезии характери­зуются умеренным снижением кровяного давления, связанного со снижением периферического сопротив­ления сосудов_на фоне постоянного роста сердечно­го выброса. Сочетание этих эффектов делает наибо­лее рациональным применение сульфата магния при гипокинетическом варианте артериальной гипертен-зии, обусловленной беременностью. Магнезия сни­жает чувствительность к адреналину гладкой муску-латуры„ сосудов. Сумма всех этих эффектов и опре­деляет благотворное вляние сульфата магния на со­стояние системы кровообращения.

Взаимодействие сукцинилхолина и сульфата маг­ния при артериальной гипертензии, обусловленной беременностью, должно рассматриваться только с учётом клинической физиологии беременности. У большинства беременных активность плазменной холинэстеразы снижена, особенно при тяжелых формах преэклампсии.

Магнезия увеличивает продолжительность действия сукцинилхолина, и знать о такой возможности и снижать дозу мышечных релаксантов на фоне введе­ния сульфата магния необходимо.

Механизм противосудорожного действия ионов магния при эклампсии известен не полностью. Некоторые авторы придерживаются мнения, что это связано с угнетением нейромышечной проводимости при ми­нимальном или вообще отсутствующем центральном действии. Другие, наоборот, придерживаются край­ней точки зрения, что противосудорожный эффект реализуется только за счёт центрального механизма. Критика магнезиальной терапии исходит главным образом от специалистов, которые утверждают, что сульфат магния не является антиконвульсантом, а экламптические судороги клинически и электроэнце-фалографически не отличаются от тонико-клоничес-ких судорог при других поражениях ЦНС. Препарат в применяемых дозах очень плохо проходит через гематоэнцефалический барьер и его центральный се-дативный эффект очень низок. Можно, однако, пред­положить, что при массивном поражении проницае­мости различных мембран гематоэнцефалический барьер становится для ионов магния проницаемым. Вероят­но, центральные эффекты проявляются вторично, в ответ на ликвидацию артериолоспазма и улучшение перфузии головного мозга.

Чем вызваны эти соображения?

Обнаружена способность сульфата магния блоки­ровать N-Memил-D-acnapmam-глютаматные рецепторы, играющие большую роль в двух жизненно важных механизмах - кальциевом механизме смерти клетки и в формировании эпилептической активности го­ловного мозга [224]. Это более реальный подход к определению не только конкретного субстрата, на который воздействует магнезия, но и механизмов су­дорожного синдрома при эклампсии. Эти рецепторы в настоящее время рассматриваются как главные ре­цепторы, вызывающие возбуждение в ЦНС млекопи­тающих. В течение последних двадцати лет наблю­дается взрывной рост информации об этих рецепто­рах, их агонистах и антагонистах, что позволит по­лучить нейрохимические аргументы для точного определения механизма и тактики лечения судорожно­го синдрома при эклампсии. Многочисленные срав­нительные исследования показывают, что правильно применённый режим магнезиальной терапии в лече­нии и профилактике экламптических судорог более эффективен чем такие общепризнанные препараты с противосудорожной активностью, как диазепам и фенитоин.

Действие сульфата магния весьма многообразно и проявляется множеством различных эффектов. Часть из них благотворно влияет на плод за счёт увеличе­ния маточно-плацентарного кровотока и повышения уровня простациклина. Правда, некоторые авторы сообщают об угнетении дыхания, гипорефлексии, ги-покальциемии и низкой оценке по шкале Апгар у новорождённых, родившихся от матерей, получавших магнезиальную терапию, связывая упомянутые ослож­нения с действием магнезии [173]. Однако не следу­ет забывать, что магнезиальная терапия проводится у женщин с тяжёлыми формами преэклампсии, ко­торая уже сама по себе в значительной мере нару­шает маточно-плацентарный кровоток и поэтому со­кращает оптимистические надежды на состояние та­кого новорождённого.

Нет однозначного мнения о влиянии магнезии на сократительную деятельность матки. Сообщения про­тиворечивы; в них описывается и увеличение, и умень­шение, и неизменность сократительных свойств мио-метрия под влиянием терапевтических концентраций ионов магния. Тем не менее, в практике довольно чётко отмечается преходящее уменьшение сократи­тельных свойств матки после болюсной инъекции суль­фата магния. В ставших уже классическими работах F.Zuspan [276], не отмечено действие магнезии на течение родов у женщин с эклампсией, получавших препарат в дозе 3 г/час. Не отмечено также разницы в продолжительности родов, кровопотере и исходе для плода у женщин с преэклампсией в зависимости от того, получали ли они сульфат магния или нет. Мы полагаем, что окситоцин в достаточной степени нивелирует релаксирующее действие магнезии на матку даже в тех единичных случаях, когда оно может воз­никнуть.

Апологеты метода утверждают, что сульфат маг­ния полностью отвечает всем критериям, чтобы счи­тать его идеальным антиконвульсантом при экламп­сии. Нам кажется, что такая оценка применения пре­парата обусловлена ещё и высокой степенью стан­дартизации технологии, что делает применение маг­незии простым, доступным и безопасным. Ежегодно в США общепринятый стандарт применяется более чем у 100 000 беременных с тяжёлыми формами пре-эклампсии и эклампсии.

В чём состоит технология магнезиальной терапии, рекомендованная Американским обществом акушеров-гинекологов?



Первоначальное действие: внутривенно медленно, в течение 15-20 мин вводится 6 г сульфата магния. Затем следует поддерживающая доза - 2 г/час.

Если судорожный синдром купировать не удалось,

то вводится от 2 до 4 г магнезии в течение пяти минут.

При повторении судорожных припадков вводят 250 мг барбитуратов в течении 3 минут.

_Если__это не помогает, То вводят релаксанты и переводят вольную на ЙВЛ.

Применение этого стандартного режима введения сульфата магния, по мнению большинства американс­ких специалистов, позволяет избежать многих непри­ятностей, связанных с передозировкой препарата.

И всё-таки едва ли можно считать сульфат маг­ния идеальным антиконвульсантом и - главное -единственным средством выбора для предупрежде­ния и лечения эклампсии, т.к. редко проводится сравнительный анализ течения беременности и ро­дов при применении других антиконвульсантов. Бо­лее того, уровни материнской и перинатальной смер­тности у беременных с преэклампсией и эклампсией, леченных магнезией, часто значительно выше, чем у европейских авторов, применяющих другие мето­ды лечения [150]. Следует считать, что мы являем­ся свидетелями создания ещё одного универсального средства, призванного помочь всем без исключения женщинам с преэклампсией.

Подводя итог сказанному, попытаемся суммиро­вать мнения о роли магнезиальной терапии в веде­нии беременных с преэклампсией.

Аргументы против использования сульфата магния:


  • сомнительная противосудорожная активность;

  • возможное снижение силы сокращений матки и удлинения продолжительности родов;

  • преходящее снижение частоты сердцебиений плода;

  • низкая оценка новорождённых по шкале Апгар;

  • вероятность удлинения действия мышечных релаксантов;

  • возможное увеличение частоты послеродовых кровотечений;

  • слабый антигипертензивный эффект.
    Аргументы в пользу применения сульфата магния:

  • устранение артериолоспазма, улучшение микро­циркуляции;

  • повышение маточного кровотока и почечного кровотока;

  • потенцирование действия антигипертензивных средств;

  • уменьшение гемодинамических реакций при ин­тубации трахеи;

  • повышение продукции простациклина эндотелиальными клетками;

  • снижение активности уровня ренина плазмы;

  • снижение активности ангиотензин-превращающего фермента;

  • снижение агрегации тромбоцитов;

  • бронходилатация.

Хотя каждый из этих аргументов вызывает неко­торые сомнения, описанные на страницах этого раз­дела главы, но всё же аргументов в пользу сульфата магния гораздо больше, и они представляются нам более весомыми. Сульфат магния весьма далёк от того препарата, который можно было бы считать идеальным антиконвульсантом, а следовательно -идеальным средством для предупреждения и лечения эклампсии. Вместе с тем, сульфат магния ещё рано ставить на полку лекарственных средств в му­зеях истории медицины. Очевидно, комплекс интен­сивной терапии тяжёлых форм артериальной гипер-[ тензии, обусловленной беременностью, должен включать в себя сочетание магнезиальной терапии, антиги-пертензивных и противосудорожных средств_с_ ося­зательной коррекцией гиповолемии. Главное - это индивидуальный выбор комплекса лечебных и профи­лактических мер, основанный на клинико-физиоло-гическом анализе состояния каждой беременной и роженицы.



Достарыңызбен бөлісу:
1   ...   6   7   8   9   10   11   12   13   ...   20


©kzref.org 2017
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет