А. П. Зильбер, Е. М. Шифман. Этюды критической медицины том акушерство глазами анестезиолога. Петрозаводск: Издательство пгу, 1997



жүктеу 4.04 Mb.
бет11/20
Дата02.04.2019
өлшемі4.04 Mb.
түріЛитература
1   ...   7   8   9   10   11   12   13   14   ...   20

Водно-иммерсионная компрессия

Как было отмечено выше, метод водно-иммерси­онной компрессии (ВИК) широко используется нами для лечения отёчного компонента преэклампсии и коррекции гемодинамики путём смещения внесосу-дистой жидкости в кровоток.



Краткая история проблемы

Прогресс в медицине, как впрочем и в других облас­тях человеческих знаний, нередко связан с возвра­щением к прошлому опыту и его переосмыслением. Бальнеология (от лат. balneum - ванна), или гидро­терапия является старым, хорошо известным тера­певтическим методом. Почти во всех памятниках письменности древних цивилизаций можно встретить упоминания о целебных свойствах воды, применяе­мой разными методами и при разных режимах [19]. Погружение в воду как средство гидротерапии про­шло долгий путь от гигиенического и культового при­менения до эффективного метода в комплексе ин­тенсивной терапии преэклампсии.

В конце XVIII в. вышла в свет книга баварского монаха Себастьяна Кнейпа «Моё водолечение, испы­танное в продолжении более 40 лет и предлагаемое мною для излечения болезней и поддержания здо­ровья», выдержавшая более 60 изданий. Среди мно­гих благотворных эффектов гидротерапии при лече­нии различных заболеваний автор приводит свои наблюдения по использованию метода при некото­рых осложнениях беременности.

В 1847 г. H.Hartshorne [134] описал диуретический эффект при погружении в воду и предложил вероят­ный механизм действия, в основе которого лежало перераспределение крови, возникающее после погру­жения в воду. Он предположил существование рецеп­торов в полостях сердца, реагирующих на степень на­полнения и изменяющих уровень экскреции воды поч­ками. Таким образом, он предвосхитил открытие во-люмрецепции, предсердного натрииуретического поли­пептида и функциональной связи между почечной и внутрисердечной гемодинамикой. Тем не менее, боль­шинство клиницистов и физиологов в течение после­дующих ста лет оставались равнодушными к результа­там этих исследований, или, возможно, не знали о них. В 1924 г. группа исследователей под руководством H.C.Bazet [59] изучала влияние погружения в воду на функцию почек и пришла к выводу, что погружение в воду стимулирует диурез и у здоровых людей, и при различной патологии.

В последние три десятилетия возродился интерес к роли различных рецепторов и закона Франка-Стар-линга в регуляции объёма внутрисосудистой жидкос­ти при гиповолемии. Толчком к этому послужило развитие медицины критических состояний, переос­мысление роли эндотелиального повреждения при таких состояниях как сепсис, ожоговая болезнь и экламп­сия. Началом стали исследования O.H.Gauer и J.P.Henry, (1963), изучавших физиологические реакции перерас­пределения кровотока. Сегодня, рассуждая об эффектах увеличения притока крови к органам грудной клет­ки, уже мало кто вспоминает, что основным инстру­ментом авторов при моделировании увеличения ве­нозного возврата было погружение в воду. Сами ав­торы отмечали, что погружение тела в воду по шею - это удобный метод для изучения жидкостного пе­рераспределения в организме [114].

Многие исследователи изучали физиологические эффекты погружения в воду, но в большинстве сво­ём они были не клиницистами, а специалистами, рабо­тающими в области аэрокосмической биологии и медицины. Освоение человеком космоса выявило мно­го физиологических следствий невесомости: увели­чение диуреза, натрийуреза, потерю веса и др. Эти эффекты связывают с перераспределением кровотока в условиях, когда отсутствует земное притяжение. Механизм этих явлений до конца не выяснен, но установлено, что все они сопровождаются увеличе­нием ОЦК и преднагрузки сердца. И хотя физиоло­гические эффекты погружения в воду нельзя пол­ностью отождествлять с влиянием невесомости, тем не менее на протяжении нескольких десятилетий спе­циалисты, работающие в области аэрокосмической биологии и медицины использовали этот метод для воспроизведения многих «космических» эффектов.

Ставшие классическими исследования M.Epstein [103] объясняли отдельные механизмы натрийуретического и диуретического эффектов при погружении в воду как гормональные реакции системы ренин-ангиотен-зин-альдостерон, АДГ и др. В 1992 г. выходит блес­тящий обзор того же автора, в котором подводится итог пятнадцатилетнего опыта изучения погружения в воду [104].

Тем не менее, клиницисты и до сих пор не стре­мятся использовать этот простой метод для лечения нарушений водного баланса, хотя за последние два десятилетия несколько групп исследователей занима­лись изучением и разработкой различных аспектов водно-иммерсионной компресии. Терапевтический эффект погружения в воду был подтверждён при ис­следовании больных циррозом печени, артериальной гипертензией, нефротическим синдромом, пересадки почек, инфарктом миокарда и др. [131, 190]. Погру­жение в воду с успехом используется при лечении ожоговой болезни, когда площадь ожогов составляет от 50 до 78% [189]. При физиологических исследо­ваниях эффекта погружения в воду метод называли погружение в воду по шею (head out water immersi­on). Наиболее распространённое название метода при его клиническом использовании - водно-иммерсион­ная компрессия (ВИК).

Обращение к этому методу выглядит оправданным даже с позиций филогенеза. Когда наши одноклеточные, а затем многоклеточные предки, пройдя все тяготы эволюции, вышли из воды на сушу, им по­требовалось создать сложную систему регуляции пос­тоянства объёма и состава внутренней жидкой сре­ды. Потребовались механизмы поддержания состава и объёма внутриклеточной и внеклеточной жидкости вне зависимости от свойств окружающей среды. Фи­логенетически эта система регуляции наиболее древ­няя, и неудивительно, что у человека она настолько совершенна, что даже при возникновении критичес­ких состояний сохраняет жизнеспособность доволь­но длительное время.

Следовательно, погружение в воду никак не мо­жет считаться противоестественным для регуляции функций организма, древние предки которого вышли из воды, если главное изобретение эволюции - ды­хание воздухом - не нарушается. Речь идёт не о родах в воде и не об уринотерапии - мы не имеем ни опыта, ни знаний по этим экзотическим* увлече­ниям парамедицины. Мы рассуждаем лишь об ис­пользовании метода погружения в воду для воздейст­вия на жидкостную регуляцию организма, и в час­тности - для стимуляции диуреза и борьбы с отёч­ным синдромом.

Метод ВИК - водно-иммерсионной компрессии -состоит в погружении больных в ванну, заполненную водопроводной водой термонейтральной температуры (34°) до уровня VI шейного позвонка. Сеанс пребыва­ния в воде продолжается 1,5-2 часа. Как было установ­лено нашими исследованиями, оптимальное количест­во сеансов - 6-8 (до 10), ежедневно или через день.

ВИК применялась в комплексе лечения 724 бере­менных с преэклампсией. Диагноз преэклампсии и степень тяжести определяли согласно разработанным алгоритмам диагностики, рассмотренным в предыду­щей главе. У всех больных из комплекса лечения были исключены инфузионная терапия и примене­ние диуретиков, следовательно, результаты воздейст­вия на жидкостный баланс должны быть отнесены только к эффектам ВИК.

* Напомним, что греч. слово экзотика (е^ют1О(10<;/экзоти-кос) означает чуждый, иноземный.

Исследовались показатели центральной гемодина­мики, гемоглобина (Гб), гематокрита (Гт), ОЦК и ОЦП, концентрация общего белка в плазме, элек­тролиты в плазме и моче (Na+, K+, Са++). Исследова­ния проводили при поступлении в родильный дом (I), после пятого (II) и десятого (III) сеансов ВИК.



Изменения кровообращения

Предполагаемый механизм действия водно-иммер­сионной компрессии представлен на рис. 25. Погружение в воду вызывает перераспределение крови и увеличение венозного возврата. Четверть века тому назад группа исследователей под руководством M.J.Ar-borelius [53] показала, что с момента погружения происходит увеличение внутригрудного объёма кро­ви приблизительно на 700 мл и соответствующее уве­личение ЦВД с 3 до 15 мм рт.ст. Увеличение коли­чества крови, притекающей к полостям сердца, до­лжно приводить к росту производительности мио­карда без включения механизмов ритмоинотропной зависимости. И действительно, в наших исследова­ниях на II и III этапах отмечалось достоверное уве­личение СИ по отношению к исходным показателям. При этом, не наблюдалось увеличение ЧСС, что под­тверждает важную роль закона Франка-Старлинга в выявленных изменениях (рис. 26).



Рис 25 Механизмы физиологических изменений при водно-иммерсионной компрессии (ВИК).


Это подтверждается также выявленной корреля­ционной зависимостью между УО и КДО (г=0,627) и фракцией выброса (г=0,514).

Повидимому, при погружении в воду действует эф­фект невесомости. Учитывая особенности связочного аппарата матки, можно предположить, что при погру­жении в воду матка как бы всплывает, устраняя аор-то-кавальную комирессиию и увеличивая преднагруз-ку. Эффективность погружения в воду в отношении синдрома АКК ешё предстоит изучить, тем более, что и законы физики и гидравлики надо бы надёжнее «притереть» к такому феномену. Пока же мы полага­ем, что увеличение преднагрузки происходит главным образом за счёт увеличения ОЦК при внешней ком­прессии отёчных тканей.

Погружение в веду сопровождается увеличением давления в правом предсердии и лёгочной артерии. В наших исследованиях уже ко II этапу отмечается значительный прирост КДО (рис. 27), связанный с увеличением объёма циркулирующей плазмы (г = 0,758).

Цепь последовательно развивающихся эффектов, обспечивает увеличение объёма циркулирующей плазмы.



Ещё в 1963 г. было высказано предположение, что перераспределение крови при погружении в воду свя­зано с внешнем давлением на ткани, которое оказыва­ет столб жидкости [114]. Давление воды на поверхность тела возрастает в зависимости от глубины пог­ружения: на глубине 0,5 м избыточное давление со­ставляет 50 см вод.ст., благодаря чему происходит перераспределение крови и жидкости из периферичес­ких тканей к внутренним органам. Проявление этого механизма значительно облегчается при уменьшении АКК, т.к. у беременных в третьем триместре большая часть жидкости секвестрируется в тканях нижних ко­нечностей. Подтверждением этому является снижение тока крови в нижних конечностях во время погруже­ния, а также сравнительный анализ диуреза у здоро­вых (494±89 мл за 3 часа) и больных с ампутирован­ными конечностями (183+48/3 мл за 3 часа) [251].




л/мин/м2 мин'




8 т х Т 80




7 •




- 78




6




76




5 ■













. 74 CZDCH




4 -3
















Ч




- 72 ^"ЧСС




2






















- 70




1 ■






















- 68






















ее




I II III




Этапы исследования

Рис. 26. Изменения ЧСС и СИ в процессе терапии методом ВИК у больных преэклампсией.

Важный механизм действия ВИК - перераспреде­ление жидкости из интерстициального пространства в сосудистое. Подтверждением этого механизма являет­ся увеличение ОЦП. Прямое измерение внутриткане­вого давления во время погружения в воду показыва­ет, что оно превышает внутрисосудистое [186], благо­даря чему в просвет сосуда проходит избыточная жид­кость из интерстициального пространства.

Водно-иммерсионная компрессия отёчных тканей приводит к увеличению гидростатического давления в интерстиции. Даже при выраженных отёках у бе­ременных гидростатическое давление во внесосудис-том пространстве составляет всего 0,7 мм рт.ст. Следовательно, для того, чтобы создать обратный градиент, способный вытолкнуть жидкость из внесо­судистого пространства, уже достаточно водного столба высотой, превышающей 1 см (10 мм вод.ст. соот­ветствует 0,735 мм рт.ст.). В этих условиях создав­шийся градиент приводит к увеличению резорбцион-ных сил Старлинга в венозной части капилляра и аутотрансфузии жидкости из внесосудистого простран­ства в сосудистое русло.


мл

120 1










110













пкдо




100 -




















I II III

Этапы исследования









Рис. 27. Изменения КДО левого желудочка при ВИК у больных преэклампсией.

Вероятно, такая аутогемодилюция будет тем боль­шей, чем больше жидкости секвестрировано во вне-сосудистом пространстве. Мы провели сравнитель­ные исследования увеличения КДО в зависимости от выраженности отёчного синдрома (рис. 28).



%

50 -j








IK




40 -




■••













30

•■НЧЖИЛЧ 0










О

Hoqa

20

)Vi ТЭЕШ!













■! aoji



















вато

10

,—- , г—i ,


































+ + +

f + 4

+ + + +




Рис. 28. Зависимость изменений КДО от тяжести отёчного синдрома. Знаками «+» отмечена, степень отёчности (см. рис. 15).

Исходя из анализа полученных результатов, мож­но заключить, что одним из основных показаний к проведению терапии методом ВИК у беременных с преэклампсией является отёчный синдром.

Увеличение ОЦК сопровождается аутогемодилю-цией и происходит за счёт увеличения ОЦП жид­костью, ранее секвестрированной во внесосудистом пространстве (рис. 29).

Это наглядно иллюстрируется относительным сни­жением на II и III этапе количества эритроцитов, по­казателей Гб (на 10,13 и 11,78%), Гт (на 13% и 12,76%), увеличением ОЦП на 15 и 17,29% соответственно, по отношению к исходным показателям.




литры

ОЦК

ОЦП


I II III

Этапы исследования

Рис. 29. Изменения ОЦК и ОЦП при ВИК у боль­ных преэклампсией.

Во время погружения в воду уменьшается вязкость крови, что в сочетании со снижением тонуса сосу­дов микроциркуляции улучшает реологические свой­ства крови [96].

Возможно, выявленные нами изменения могут быть результатом ещё одного механизма - компрессии со­судов-ёмкостей - мелких периферических венул (15-100 мкм) и выдавливанием их содержимого в крово­ток. Существует мнение, что мелкие венулы содер­жат кровь с более низким гематокритным числом, чем вены более крупного калибра, и это приводит к эффекту гемодилюции.

Повидимому, физиологические эффекты невесомос­ти, которые моделируются при погружении в воду, и сама по себе ВИК не являются единственной причиной выявленных нами гемодинамических и волемических эф­фектов. Вполне вероятно, что на эти эффекты может оказывать влияние рефлекторный ответ, который зави­сит от состава жидкости, в которую погружён человек. При изучении гемодинамических эффектов погружения в Мёртвом море (удельный вес воды около 1,19) было обнаружено парадоксальное уменьшение натрийуреза, увеличение систолического, диастолического артериаль­ного давления и ОПСС [143].



frame95

Вероятно аутогемодилюция, связанная с ВИК, со­провождается обратным поступлением белков, сек­вестрированных в интерстициальном пространстве. В наших исследованиях, несмотря на значительное уве­личение ОЦП и снижение гематокрита, концентра­ция общего белка в плазме остаётся без изменений, и общая масса циркулирующего белка существенно возрастает (рис. 30).

I II III


Это противоречит данным, полученным D.G.Bichet е.а., которые отмечают уменьшение концентрации об­щего белка на фоне гемодилюции [61]. Мы объясняем это противоречие тем, что D.G.Bichet е.а. изучали белки крови при гепато-ренальном синдроме. Полученные нами данные позволяют предположить, что терапия ВИК способна корригировать коллоидно-осмотическую не­достаточность плазмы в условиях эндотелиального пов­реждения. Дальнейшие исследования КОД при по­гружении в воду у разных контингентов больных поз­волят проверить это предположение.

Среди прочих благотворных эффектов, которые оказывает ВИК на систему кровообращения, выявле­на отчётливая тенденция к уменьшению АГ на фоне снижения потребности в антигипертензивных сред­ствах. Примечательно, что уменьшение артериальной гипертензии происходит параллельно с устранением периферической вазоконстрикции (рис. 31).



1 2 3

Этапы исследования
Рис. 31. Изменения САД и ОПСС при терапии ВИК у больных преэклампсией.
Гипотензивный эффект ВИК связан с уменьшени­ем синтеза ренина и активности симпатической нер­вной системы. Это подтверждается уменьшением кон­центрации катехоламинов в плазме и их метаболи­тов в моче [126].

Система дыхания и метаболизм

Мы исследовали показатели механики дыхания, газового состава и кислотно-основного состояния крови у беременных с преэклампсией под влиянием тера­пии методом ВИК. Исследования проводились до погружения в воду (I этап), спустя час пребывания беременной женщины в воде (II этап) и через три часа после окончания проведения сеанса (III этап). Анализ полученных результатов выявил отрицатель­ное влияние ВИК на параметры механики дыхания.



П
САД
ри нормально развивающейся беременности рост беременной матки поднимает диафрагму, уменьшая внутренний вертикальный размер грудной полости в среднем на 4-5 см. Однако, это не сопровождается уменьшением ЖЕЛ, т.к. подъём диафрагмы уравно­вешивается увеличением передне-заднего и попереч­ного диаметров грудной клетки за счёт роста подрё­берного угла. Возможно, ВИК нивелирует положи­тельное влияние этих компенсаторных механизмов или действует другой механизм, но уже ко II этапу в наших исследованиях отмечено снижение ЖЕЛ на 11,1%, которая не возвращается к исходным показа­телям даже спустя три часа постиммерсионного пе­риода (рис. 32).

л
ОПСС





3,9 -I






















3,6










ОЖЕЛ

3,3

















































1 II III




Этапы исследования




Рис. 32. Изменения ЖЕЛ при ВИК у больных пре­эклампсией.

Можно выделить по крайней мере три основные причины этих изменений:



  • при погружении в воду непосредственно на грудную клетку воздействует окружающее гидростатическое давление, значительно увеличивая работу дыхатель­ных мышц;

  • ВИК увеличивает подъём диафрагмы;

  • во время пребывания в воде происходит увели­чение кровонаполнения лёгких, как следствие общего смещения крови и жидкости из периферических тканей к внутренним органам.

В исследованиях, выполненных на здоровых до­бровольцах, установлено, что при погружении в воду внутригрудной объём крови увеличивается в среднем на 700 мл [216]. Увеличение кровонаполнения лёг­ких должно уменьшать их растяжимость и способ­ствовать раннему экспираторному закрытию дыхательных путей, которое характеризуется объёмом закрытия лёг­ких (ОЗЛ). Увеличение ОЗЛ на фоне исходно сни­женной функциональной остаточной емкости лёгких у беременных может приводить к сокращению ре­зерва ФОЕ и связанному с этим нарушению вентиля-ционно-перфузионных отношений и развитию гипок­сии [24]. Этот отрицательный эффект ВИК у бере­менных ещё предстоит исследовать хотя бы для того, чтобы убедиться в безопасности проведения длитель­ных сеансов терапии и выявить группу риска боль­ных, у которых применение метода может не только не улучшить состояние, но и нанести вред.

Даже при нормально протекающей беременности эластическая тяга лёгочной ткани увеличивается, то есть снижается растяжимость лёгких. При развитии преэклампсии интерстициальная гипергидратация уве­личивает жесткость лёгких ещё больше. В наших пред­ыдущих исследованиях, выполненных на базе Пери­натального центра Республики Карелия, у больных с лёгкой формой преэклампсии растяжимость системы лёгкие-грудная клетка уменьшалась на 14,04% по срав­нению со здоровыми беременными [30]. Возможно, эти же механизмы (отёк и набухание слизистой) в сочетании с увеличением полнокровия лёгких служат причиной выявленного уменьшения проходимости мел­ких бронхов при погружении в воду. Обнаружено, что во время проведения сеансов ВИК, максималь­ные объёмные скорости, характеризующие проходи­мость периферических дыхательных путей снижаются (рис. 33).



л/с 5 -

4 -3 -2 ■ 1 -







i

I




I MOC50 ■ MOC25 COC25.75

■ С ОС 75-85



м




I II III

Этапы исследования

Рис. 33. Проходимость периферических дыхательных путей при ВИК у больных преэклампсией. МОС50 25 25-75 75-S5 ~ максимальная и СОС -объёмная скорость выдоха при соответству­ющем уровне ЖЕЛ (50%, 25% и т.п.).

Исследование изменений КОС при погружении в воду не выявило каких-либо существенных измене­ний показателей (табл. 3).

ВИК, как и всякая другая методика лечения, не должна быть идеализирована. Несмотря на её много­численные преимущества перед инфузионной тера­пией, ВИК, положительно влияя на гемодинамику, способна отрицательно отражаться на внешнем ды­хании.

Дальнейшие исследования позволят выявить кон­кретных больных, у которых этот метод требует спе­циальных мер коррекции дыхательных нарушений или даже противопоказан. Тем не менее, уже сегодня можно сказать, что терапия методом ВИК должна с особой осторожностью применяться у больных с выражен­ными нарушениями гемодинамики в малом круге кро­вообращения.



Таблица 3

Изменения показателей газов крови и КОС у беременных с преэклампсией при водно-иммерсионной компрессии (М±т)

Изучаемые

Этапы исследования

показатели







I

II

рО2, мм рт.ст.

87,47±1,221

78,9Э±1,947

So2%

97,16±0,270

95,66±0353

рСО2, мм рт.ст.

32,27±0,848

30,71 ±0,944

рн

7,407±0,050

7,431±0,67

BE, ммоль/л

-3,43±0,425

-2,28±0414

ВЕСС|, ммоль/л

-4,41 ±0,455

-3,36+0,486

ВВ, ммоль/л

44,56±0,418

45,71 ±0,418

НСО3~, ммоль/л

19,38±0,502

20,21±0,467

Функция почек и метаболизм

Одним из основных эффектов погружения являет­ся повышение диуреза. Уже на II этапе наших ис­следований отмечается отчётливое увеличение темпа диуреза (рис. 34). Это вполне естественный ответ на рост ОЦК и венозного возврата к сердцу. В меха­низме увеличения экскреции почками натрия и воды, большое внимание уделяется роли барорецепторов низ­кого давления.

J.P.Henry и O.H.Gauer ещё в 1956 г. предпол­ожили существование кардио-ренального рефлекса, опосредованного возбуждением механорецепторов пол­остей сердца и стимуляцией п.vagus [137]. Этот ме­ханизм получил впоследствии название рефлекса Генри-Гауэра.

Почему при водно-иммерсионной компрессии у беременных с преэклампсией наряду с отчётливым диуретическим эффектом отмечается увеличение КДО,

гемодилюция и рост ОЦП? Повидимому, ВИК вос­станавливает ауторегуляцию, и жидкость, ранее сек­вестрированная в интерстициальном пространстве, по­падает в сосудистое русло. В связи с этим ВИК должна быть особенно эффективной у тех больных, у которых интерстициальная гипергидратация соче­тается с гиповолемией. Поскольку у здоровых бере­менных таких нарушений нет, то использование у них сеансов ВИК в качестве профилактики может оказаться неэффективным или даже, напротив, при­водить к гиповолемии, стимулируя избыточный диу­рез. Этот эффект довольно точно описан при иссле­довании здоровых добровольцев специалистами аэро­космической медицины [242]: после первого часа по­гружения количество мочи увеличивается более чем в три раза, достигая пика на втором часу. Это за­ставило нас выбрать продолжительность сеансов ВИК у беременных 1,5-2 часа.


мл/час 80 1

60 40 20

А



















ш Диурез




1 II III Этапы исследования

Рис. 34. Изменение диуреза при ВИК у больных пре­эклампсией.

Диуретический эффект ВИК нельзя сводить к про­стому механическому воздействию столба жидкости на отёчные ткани. Повидимому, увеличение диуреза и натрийуреза обеспечивают несколько механизмов:

- изменение внутрипочечной гемодинамики, включая уменьшение сопротивления сосудов почек;

- гормональный сдвиг и уменьшение активности симпатической нервной системы;

- уменьшение клубочкового капиллярного давления.

Более 70 лет назад H.C.Bazett в уже упоминав­шейся нами работе [59] связал погружение в ванну при термонейтральной температуре с увеличением эк­скреции натрия. В последующие 60 лет многочис­ленные исследователи подтвердили связь погружения в воду с ростом натрийуреза. Диуретический эффект ВИК осуществляется в дистальном отделе нефрона, где происходит снижение реабсорбции натрия на фоне увеличения доставки натрия к этому отделу.

Погружение в водную среду комфортной темпера­туры сопровождается не только уменьшением ОПСС, но и рефлекторным расширением сосудов почек [227]. Видимо, этот механизм также способствует диурети­ческому эффекту.

Гиперволемия приводит к улучшению перфузии всех органов, и в результате улучшения печёночного крово­тока значительно увеличивается метаболизм многих гор­монов, включая активный ренин плазмы и альдосте-рон. Снижение активности альдостерона - один из мощных стимулов натрийуреза. Полагают, что первич­ным звеном, ведущим к снижению уровня альдостеро­на, является угнетение активности ренина.

Уменьшение выработки ренина и альдостерона подтверждается увеличением натрийуреза, хотя вы­явленный нами калийурез, сопутствующий натрий-урезу, несколько умаляет роль альдостерона (рис. 35).

Подтверждением этому является тот факт, что на­значение минералокортикоидов не устраняет натрий-урез, вызванный погружением в воду. В наших иссле­дованиях количество натрия, экскретируемого с мо­чой, увеличивается уже ко II этапу исследования. Не­которые исследователи связывают этот эффект с уве­личением синтеза предсердного натрииуретического по­липептида (ПНП) в результате увеличения притока крови к правым отделам сердца [199].

Обнаружение ПНП позволило даже называть серд­це эндокринной железой. В 1981 г. A.J.Debold e.a., вводя внутривенно неочищенный экстракт предсер­дия, отметили, что он вызывает значительное увеличение диуреза, экскреции натрия и хлора, а также умеренный калийурез [90]. Потом были выявлены и другие эффекты ПНП - снижение сосудистого тону­са, угнетение биосинтеза адреналина, альдостерона и притока жидкости в интерстиций. Одной из тем исследований, связанных с погружением в воду, ста­ло изучение роли ПНП как фактора, вызывающего натрийурез. Внутрипочечным механизмом действия ПНП является активация им рецепторов, расположенных в медуллярной зоне.



ммоль/п







200 1










150
















100



















J Na* мочи

50






















п -






















и




i и ш







Этапы исследования




ммоль/л







18 -,
















12






















6 -






















( K+ мочи

л ,

























и ч




I II III


Этапы исследования




Рис. 35. Экскреция натрия и калия с мочой при ВИК у больных преэклампсией.
Стремление свести толкование диуретического и натрийуретического эффектов ВИК только к работе двух гормональных систем представляется нам из­лишне упрощенным. Натрийурез может быть отчас­ти обусловлен увеличением синтеза простагланди-нов, в частности простогландина Е. Так, назначе­ние индометацина значительно уменьшает натрий-уретический эффект у здоровых лиц при погруже­нии в воду [217].

Снижение активности симпатической нервной сис­темы и уровня катехоламинов при ВИК, отмечено большинством исследователей. Оно ведёт к умень­шению сопротивления почечных сосудов и перерас­пределению почечного кровотока. Повышение кро­вотока в кортикальной зоне препятствует обратной реабсорбции натрия и воды.

Натрийурез зависит от общего содержания натрия в организме. Низкое содержание натрия уменьшает его экскрецию и, соответственно, диурез. Мы не раз уже подчёркивали вредность традиционной рекомен­дации исключить поваренную соль из рациона. При этом не только задерживается жидкость, но и снижа­ется чувствительность адренорецепторов гладкомышеч-ных клеток и тромбоцитов к катехоламинам и ангио-тензину. По мнению большинства исследователей ди­уретического эффекта погружения в воду, среднесу­точное потребление хлорида натрия должно состав­лять не менее 3-4 г в день [265].

Наряду с увеличением экскреции натрия нами вы­явлено увеличение кальцийуреза (рис. 36). Преэк-лампсия сопровождается развитием гипокальцийурии, которая является очень ранним признаком заболева­ния и обычно предшествует появлению триады сим­птомов Цангемейстера, в связи с чем увеличение экскреции кальция с мочой может быть расценено как благоприятный прогностический признак. В на­ших исследованиях увеличение кальцийурии сопро­вождалось уменьшением САД (г=0,802) и снижени­ем потребности в антигипертензивных средствах. Кальцийурез не связан с паратиреоидным гормоном или изменениями КОС. Вероятно, что он обусловлен увеличением доставки кальция к почечным канальцам.





м моль/л




5-, 4
























3 2 1 ■

П -



















1 \i Ca++ мочи
















I II ш




Этапы исследование

I

Рис. 36. Кальцийурез при ВИК у больных преэклампсией.

Дегидратационному эффекту подвергается не только интерстициальное пространство, но и, повидимому, сами клетки периферических тканей. Нами отмече­но увеличение экскреции калия с мочой без сущест­венных изменений концентрации К+ плазмы. Меха­низм клеточной дегидратации до конца не ясен, но его существование подтверждается влиянием погру­жения в воду на ионный состав внутри- и внекле­точной жидкости.

Как известно, почечная экскреция натрия и калия у людей подвержена циркадному ритму с максималь­ными значениями сразу после полудня и минималь­ным к полуночи. Стимулируемый ВИК диурез и на­трийурез также в значительной степени подвержены циркадным ритмам. Ночной сеанс водной иммерсии намного меньше увеличивает диурез и натрийурез в сравнении с сеансом в утренние часы. Поэтому оп­тимальным является использование метода в первой половине дня.

Диуретический эффект ВИК зависит и от глуби­ны погружения. Например, погружение в воду до уровня талии не вызывает заметного увеличения экскреции натрия.

Температура воды должна быть в пределах 34-35°С. Только в этих границах метод ВИК приводит к описываемым физиологическим явлениям. Измене­ние температурного режима ярко проявляется в ве­личине сердечного выброса. При более высокой тем­пературе соответственно возрастает сердечный вы­брос. При температуре выше 37"С повышение сер­дечного выброса происходит как за счёт ударного объёма, так и тахикардии, тогда как режим 34-35"С характеризуется увеличением ударного объёма без тахикардии. Снижение ОПСС и сопротивления сосу­дов почек также зависит от температуры воды. Хо­лодная вода способствует периферической вазокон-стрикции, которая соответственно изменяет реакцию системы кровообращения, почек и синтез различных гормонов, регулирующих нормальное взаимодействие этих систем. Наибольшее уменьшение ОПСС наблю­дается при погружении в воду термонейтральной тем­пературы [62].

Методика проведения ВИК

Суть метода ВИК состоит в погружении в ванну, заполненную водопроводной водой термонейтральной температуры (34"-35"), до уровня VI шейного поз­вонка в течение 1,5-2 часов.



Предварительная подготовка. Установить натриево-калиевую диету (Na+ 150 ммоль/сут, К+ 80 ммоль/ сут). При меньшем содержании натрия включаются механизмы, способствующие его задержке, и, соот­ветственно, уменьшается темп диуреза.

Непосредственно перед погружением дать больным выпить 200 мл воды. Полагают, что приём жидкости снижает уровень антидиуретического гормона. Если по­гружение в воду проводится у дегидратированных боль­ных, диуретический эффект значительно снижается.

Опорожнить мочевой пузырь.

Проведение процедуры. Погружение проводить в ванну, наполненную водопроводной водой с темпера­турой 34-35".

Уровень погружения - до VI шейного позвонка, в положении женщины лёжа на спине.

Продолжительность сеанса 1,5-2 ч. в первой половине дня, проводятся ежедневно.

При анализе наших результатов не выявлено до­стоверного различия между III и II этапами исследо­вания. Более того, после 5-7 погружений отмечается уменьшение клинической эффективности метода (ди­намики веса, темпа диуреза, экскреции электроли­тов, уменьшения степени отёчности и т.д.). Это поз­воляет определить эффективный курс проводимой терапии как 5-7 погружений, что вполне переклика­ется с рекомендациями пророка Елисея, приведён­ными в Ветхом Завете Библии* .

Несмотря на длительность предшествующего тече­ния преэклампсии, перинатальной смертности в на­шем материале не отмечено ни в одном случае, тог­да как в группе беременных с преэклампсией, кото­рым проводилась традиционная инфузионная тера­пия, перинатальная смертность составила 9,3%о. Про­водимый биомониторный контроль при использова­нии ВИК выявил улучшение состояния плода. Час­тота операции кесарева сечения составила 8,94%, причём ни в одном случае оперативное родоразре-шение не проводилось по показаниям, связанным с тяжестью преэклампсии.

Метод ВИК оказался эффективным у 83,4% боль­ных, что позволило пролонгировать беременность до 37-39 недель, периодически повторяя курсы терапии по мере нарастания симптоматики. На фоне прово­димой ВИК отмечено клиническое улучшение тече­ния заболевания, уменьшение степени отёчности, улуч­шение микроциркуляции, регресс неврологической симптоматики, оптимизация темпа диуреза, уменьшение и стабилизация массы тела. Во время лечения коли­чество экскретируемой жидкости превышало выпи­тую на 300-400 мл.

* «Пойди, омойся семь раз в Иордане и обновится тело твоё у тебя, и будешь чист!» (4 Цар, 5, 10). Так и случилось, хотя Елисей лечил не преэклампсию беременных, а проказу у Неема-на, военоначальника Сирийского царя, но подкупает простота метода, тем более, что проказу и сегодня вылечить достаточно сложно. А преэклампсию - легко?

Результаты наших исследований и клинических наблюдений ещё не позволяют дать исчерпывающий ответ на многие вопросы, касающиеся конкретных механизмов действия водно-иммерсионной компрес­сии. Тем не менее, в сравнении с общепринятыми методами коррекции гиповолемии у больных преэк-лампсией, метод ВИК представляется более физио­логичным и безопасным, поскольку направлен на вос­становление ауторегуляции функций. В такой ситуа­ции увеличение ОЦК и регионарное распределение сердечного выброса контролируется волюм-рецепто-рами сосудов и барорецепторами правого сердца. При сохранённой экскреторной функции почек организм сам решает, какой объём внутрисосудистой жидкос­ти является избыточным, и выводит его. И зависит это не от инструкций и даже не от знаний врача, назначающего тот или иной объём инфузионной те­рапии или диуретик, а от восстановленных механиз­мов ауторегуляции.





Достарыңызбен бөлісу:
1   ...   7   8   9   10   11   12   13   14   ...   20


©kzref.org 2017
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет