А. П. Зильбер, Е. М. Шифман. Этюды критической медицины том акушерство глазами анестезиолога. Петрозаводск: Издательство пгу, 1997



жүктеу 4.04 Mb.
бет15/20
Дата02.04.2019
өлшемі4.04 Mb.
түріЛитература
1   ...   12   13   14   15   16   17   18   19   20

Глава 10

СЕПТИЧЕСКИЙ ШОК


Когда-то септический шок называли родильной горячкой, хотя полностью отождествлять эти состоя­ния нельзя. Септический шок давно перестал быть уделом только акушерства, но всё же чаще он на­блюдается в практике акушеров и гинекологов.

Краткая история проблемы

Септический шок - удобная тема, чтобы просле­дить давние исторические связи акушерства и анес­тезиологии. Джеймс Янг Симпсон, заведовавший ка­федрой акушерства в Эдинбурге, автор популярного в середине XIX века двухтомного руководства по акушерству, был первым исследователем хлороформ­ного наркоза, внедрившим его в клинику и увекове­ченным в Британской энциклопедии в статье «Хло­роформ», а не «Акушерство». Подчёркивая прогресс современного ему акушерства и свои заслуги в этом прогрессе, Симпсон, помимо внедрённого им обезбо­ливания родов, приводил такой довод: за полтора века до него от родильной горячки умирала одна из 44 рожениц, а теперь всего лишь 1 из 107!

Мы не должны снисходительно улыбаться наив­ной гордости Симпсона, ибо прошло ещё полтора века, и хотя в наши дни септический шок стал куда более редким, чем в симпсоновские времена, но и сегодня из 100 женщин с этим синдромом умирает не менее половины.

Мимо внимания современников, а также иссле­дователей проблемы сепсиса и септического шока прошла маленькая книжка врача из Манчестера Чарльза Уайта (Charles White, 1728-1813), опубликованная в 1773 г., т.е. задолго до руководства по акушерству Дж.Симпсона. В этой книге с длинным, как полага­лось в те времена, названием «О ведении беремен­ных и рожениц и средствах их лечения, но особен­но о предупреждении главных расстройств, кото­рым они подвержены»* впервые изложены принци­пы гигиены родов и профилактики родильной го­рячки. Автор выступает против того, чтобы роды проходили в домашних условиях и ратует за какое-то подобие «родильных домов» с медицинским ан­тенатальным наблюдением. Он пишет о симптомах и диагностике родильной горячки, которую связы­вают с задержкой лохий, их путрификацией (тер­мина инфекция ещё нет!) и последующим их всасы­ванием. Он описывает в этой книге конкретные проф­илактические меры: а) тщательная гигиена самой больной, её одежды и постели; б) раннее сидячее положение после родов; в) здоровая диета, свежий воздух и комфортная температура в комнате; 2) стирка и кипячение одежды и белья (так и хочется напи­сать слово «дезинфекция»).

При таком режиме, пишет Ч.Уайт, он не терял рожениц от родильной горячки и считает, что в боль­шинстве случаев она является следствием неправиль­ных действий врачей и акушерок, включая влага­лищное исследование.

Это можно было бы считать настоящей реформой медицины, сравнимой с оспопрививанием, если бы принципы, разработанные доктором Уайтом и изло­женные в его книге, получили повсеместное распрос­транение. К сожалению, этого не произошло, как это видно из дальнейших событий.

Считается, что научный толчок искоренению ро­дильной горячки дали исследования 1844 г., выпол­ненные венским акушером И.Земмельвейсом (I.R.Sem-melweiss, 1818-1865), ученик которого Ф.Гебра (F.Hebra, 1816-1880) опубликовал материалы своего учителя в 1847 г. (кстати, 1847 г. - дата введения Д.Симпсо-

ном общей анестезии в акушерстве). И.Земмельвейс предложил всего лишь обрабатывать руки при иссле­довании рожениц хлорной водой, чтобы предупре­дить родильную горячку. Молодой врач, заведовав­ший родильным отделением акушерской клиники Вен­ского университета достиг выдающегося успеха: смер­тность среди рожениц его отделения снизилась в де­сять раз. Секрет был прост: роды принимали аку­шерки, которые работали только со здоровыми ро­женицами, не соприкасаясь с теми, кто мучился в родильной горячке. Тех женщин лечили профессора, которые нередко спешили к роженицам от секцион­ных столов анатомического театра, и одно прикос­новение их рук могло нести роженице смертельную заразу. Чисто эмпирически Игнац Земмельвейс сде­лал вывод о необходимости обработки рук крепким хлорным раствором, и смерть от родильной горячки несколько отступила. По разным обстоятельствам мо­лодой венский профессор был изгнан из универси­тетской клиники и умер в полном забвении и нище­те в стенах психиатрической клиники.

Не умаляя заслуг И. Земмельвейса, отметим, что за год до его исследований и за 4 года до публика­ции Ф.Гебры Оливер В.Холмс*, ещё в 1843 г., опуб­ликовал смелую и далеко не всеми акушерами при­нятую статью «О заразительности послеродовой ли­хорадки». Статья О.Холмса, опубликованная в «Бос­тонском журнале медицины и хирургии», была частью бурной и долгой дискуссии в Бостонском медицинс­ком обществе по поводу случаев быстрых шокопо-добных смертей от болезни, похожей на родильную горячку, наступавшей у студентов и врачей, участво­вавших в патологоанатомическом исследовании ро­жениц, умерших от родильной горячки.

* On the Management of Pregnant and Lying-in Women, and the Means of Curing, but more especially of Preventing the Princi­pal Disorders to which They are Liable.

Книга Ч.Уайта не была, повидимому, известна ни О.Холмсу, ни И.Земмельвейсу.

Этот исторический экскурс предназначен не толь­ко для того, чтобы подчеркнуть давние связи аку­шерства и анестезиологии, но и задуматься над современной ужасающей летальностью от септического шока - свыше 50%. И это не в годы Уайта, Симпсо-на, Земмельвейса и Холмса, когда ни Джозеф Лис­тер, ни Луи Пастер, ни Н.В.Склифосовский и Э.Бергман ещё не сказали своих слов об антисептике, иммуни­тете и асептике, а в эру мощнейших антибиотиков, гамма-глобулинов, бактериофагов, одноразовых шприцев и катетеров, лазерного облучения крови и т.д. Не­ужели мы должны смириться с ужасным предсказа­нием Леонардо да Винчи (1452-1519), который пол­тысячелетия назад прогнозировал в своих «Проро­чествах», что бесконечное число поколений людей будут попрежнему умирать от беременности и её ос­ложнений, среди которых родильная горячка в те годы занимала одно из первых мест!*

* Leonardo da Vinci. Prophecies. In: Notebooks of Leonardo da Vinci. -New York: Royal and Hitchcock, 1939.

Почему же так высока летальность от септическо­го шока - мы чего-то не знаем, не умеем или опаз­дываем? Или, может быть, и то, и другое, и третье?



Клиническая физиология

Считается, что имеются некоторые различия в па­тогенезе и клинике грамположительного и грамотри-цательного септического шока. Дело, разумеется не в том, что одни микробы при окраске по Граму вы­глядят под микроскопом красными, а другие фиоле­товыми.

Грамположительные микробы продуцируют преиму­щественно экзотоксин, и при грамположительных ин­фекциях частота развития септического шока и ле-тальность коррелируют с количеством микроорганиз­мов в 1 мл крови. Экзотоксин - это белок, обладаю­щий антигенными свойствами. Он может адсорбиро­ваться на клетках организма, легко преципитируется и нейтрализуется выработкой антител, что является для организма привычной и сравнительно лёгкой за­дачей.

Грамотрицательные микробы действуют главным образом через эипртоксин^на. который иммунореактивная система немедленно выпускает цитокины, на­правленные против чужеродного эндотоксина. Всё это происходит по типу бурной анафилактической реак­ции не на кишечную палочку (к ней организм давно «привык»), а на её эндотоксин^

Следует отметить, что в последние годы наблюда­ется тенденция к увеличению септического шока, обус­ловленного нозокомиальной* инфекцией, а больнич­ные штаммы микробов в большинстве своём отно­сятся к грамположительной инфекции. Такая тен­денция может быть отнесена на счёт роста различ­ных инвазивных методов исследования и интенсив­ной терапии, но полагаем, что причина этого более общая: медиаторы иммунореактивной системы (ци­токины и др.) являются главными агрессорами, вы­зывающими полиорганную недостаточность при кри­тических состояниях любой этиологии (см. главы 6 и 7 I тома «Этюдов»). Поэтому элементы септичес­кого шока, анафилаксии, синдрома общего реактив­ного воспаления (СОРВ - см. ниже) будут наблю­даться всё чаще, учитывая общее увеличение крити­ческих состояний и полиорганной недостаточности благодаря, как это ни странно звучит, успехам меди­цины критических состояний. Напомним читателю, что одним из главных механизмов развития полиор­ганной недостаточности является кишечный, или ин­фекционный.

* От греч.слов уостод/нозос - болезнь и коцеюу/комейон ухаживать; греч. уостокоцвюу/нозркомейон - больница.

В конечном счёте, с какого бы микроба ни нача­лась трагедия септического шока - грамотрицатель-ного или грамположительного - она ведёт к одному и тому же - катастрофическому поражению жизнен­ных функций организма, заканчивающемуся полиор­ганной недостаточностью. Поэтому разделение сеп­тического шока на грамотрицательный и грамполо-жительный носит, главным образом, академический характер. Причина пожара - будь то незатушенный окурок или разлитая умелым специалистом канистра бензина - больше интересует страхового агента, чем бригаду пожарных, каковыми в этой ситуации являются анестезиологи и интенсивисты. Тем не менее, мы видим пользу этих рассуждений хотя бы в том, чтобы мы не оставались «чистыми» синдромологами, которых ведёт за собой развивающаяся патология, а чтобы пытались хотя бы на несколько шагов опере­дить её и осмысленно предотвратить часть неизбеж­ных осложнений.

Каскад поражения жизненно важных функций при септическом шоке начинается с того, что на эндо­токсин - липополисахаридный комплекс, содержа­щий в себе липид А, происходит первичный выброс цитокинов - главных медиаторов полиорганной не­достаточности при любых критических состояниях.

Важнейшую роль в этих процессах играет фактор некроза опухолей (туморозный некротический фак­тор, TNFa, или кахектин) как начальный медиатор токсических эффектов при септическом шоке. TNFa

- белок с молекулярной массой около 60 000 Д, который высвобождается системой моноцит/макрофаг в ответ на появление в крови липида А. Исследова­ния на животных показали, что образование TNFa после инъекции липополисахарида А вызывает кли­нические и гистологические проявления, типичные для эндотоксинового шока, и точно такие же прояв­ления наступают после введения выделенного в чис­том виде TNFa: в лёгких возникает РДСВ, в почках

- острый тубулярный некроз, кровоизлияния в над­почечники и в кишечник - характерные признаки эндотоксического шока.

Главная роль TNFa - запустить цитокиновые кас­кады, а самому исчезнуть, подобно мавру, который сделал своё дело и может уходить*.

* Не шекспировский Отелло, как полагают многие, а мавр из «Заговора Фиеско в Генуе» (1783) Ф.Шиллера. Отметить это важно потому, во-первых, что венецианский мавр Отелло - сам является убийцей невиновной Дездемоны, тогда как шиллеровс-кий мавр только подготовил заговор графа Фиеско против тира­на Генуи, но не участвовал в нём непосредственно. Во-вторых, нам приятно помянуть Фридриха Шиллера (1759-1805), кото­рый по образованию и началу своей работы был врачом и дис­сертация которого, кстати, называлась «О различии между вос­палительными и путридными лихорадками», а мы ведь рассуж­даем о септическом шоке.

После введения эндотоксина TNFa вскоре обнаруживается в крови в высоких концентрациях, а спустя шесть часов его кон­центрация снижается [201]. В отличие от эксперимен­тальных моделей, в большинстве которых эндотоксин вводился однократно, в клинике концентрация эндо­токсина постоянно поддерживается существующим оча­гом инфекции, будь то поражение матки, флегмона другого органа или даже интактный кишечник {см. I том «Этюдов»).

Другие важные медиаторы септического шока -это оксид азота (NO), различные эйкосаноиды, в том числе простагландины, лейкотриены, фактор активи­рующий тромбоциты (ФАТ), интерлейкины-1,2,6,8 и многие другие цитокины.

Большое значение в патогенезе септического шока придаётся кислородным радикалам, возникающим в избытке при образовании эйкосаноидов, при ишемии тканей с последующей реперфузией, респираторной вспышке фагоцитов и при других процессах, проис­ходящих при сепсисе. Между всеми этими процесса­ми имеется синергизм, и все они ведут к избытку кислородных радикалов, которые разрушают макро­молекулы углеводов, белков, жиров, нуклеиновой кис­лоты {см. том I). И в экспериментах, и в клиничес­ких исследованиях установлено, что при септичес­ком шоке не только образуется избыток кислород­ных радикалов, но и снижается антиоксидантная ак­тивность крови, что ведёт к утяжелению патологии. Так, например, в работе H.F.Goode е.а. из 16 боль­ных с септическим шоком, у которых чётко просле­жен рост кислородных радикалов и снижение анти-оксидантной активности, 14 имели выраженную по­лиорганную недостаточность и 10 (62,5%) умерли в отделении интенсивной терапии [121].

Роль этих медиаторов в септическом шоке дока­зана снижением тяжести состояния при использова­нии различных антимедиаторов. Так, убедительно показано, что подавление простагландинового каска­да значительно сокращает эффекты TNFa, а раннее применение ингибиторов синтеза простагландинов (аспирин, ибупрофен и т.д.) способно в значительной мере ослабить тяжесть клинических проявлений эндотоксинового шока [109].

Основываясь на материалах Согласительной кон­ференции по сепсису [52], полагаем, что диагноз сепсиса может быть установлен на основании следующих кри­териев:



  1. очевидное наличие инфекции (эндометрит, хорионамнионит и т.д.),

  1. гипертермия (>38°С ) или гипотермия (< 35°С),

  2. лейкопения (<4-109/л) или лейкоцитоз (>12-109/л),

  1. тромбоцитопения, которую невозможно объяснить другими причинами.

Диагноз септического шока можно уверенно пос­тавить, если к перечисленным критериям добавляет­ся любой из следующих признаков:

  1. систолическое АД не поднимается выше 90 мм рт.ст., несмотря на достаточно высокий темп инфузионной терапии или применение вазопрессоров,

  2. олигурия (<30 мл/час), несмотря на адекватное жидкостное обеспечение,

  3. недостаточность дыхания и кровообращения,

  4. выраженный метаболический ацидоз.

Нарушение гемодинамики

Насосная функция сердца при септическом шоке может быть изучена самыми различными методами, однако у беременных для этого наиболее удобна эхо-кардиография. Гемодинамическая катастрофа при сеп­тическом шоке проявляется нарушением связи меж­ду объёмом и давлением в желудочках сердца. Та­кую связь характеризует показатель эластичность желудочка. Этот показатель очень важен при шоке, т.к. именно он в большинстве случаев даёт ответ на вопрос, чем обусловлена артериальная гипотензия: снижением венозного возврата, прямым повреждаю­щим действием токсина на миокард или изменением чувствительности адренорецепторов.

Второй не менее информативный показатель -фракция изгнания (ФИ). ФИ не претерпевает значи­тельных изменеий при остром дисбалансе пред- и пост­нагрузки. Этот показатель более информативен, чем величина ударного объёма (УО) как для прогноза, так и оценки эффективности проводимой терапии.

При септическом шоке у беременных может от­мечаться увеличение обоих компонентов ударного объёма - и конечно-диастолического объёма крови (КДО) и конечно-систолического (КСО). КДО может увели­чиваться за счёт инфузионной терапии, повышаю­щей венозный возврат. Тогда УО, а вместе с ним сердечный выброс могут быть нормальны, но клини­чески это может сопровождаться прогрессирующей артериальной гипотензией, потому что достаточный УО сопровождается снижением фракции изгнания за счёт базального резервного объёма желудочков и ди-латации полости левого желудочка.

У женщин, выживших после септического шока, ФИ и размеры желудочка нормализуются только к 5-7 суткам лечения [202]. Катастрофическое уменьше­ние фракции изгнания левого желудочка типично для развития септического шока. И если о тонусе пери­ферических сосудов можно долго дискутировать, то снижение ФИ в течение первых двух суток с момен­та развития септического шока, сомнений не вызы­вает. Такая гемодинамическая картина характерна только для септического шока и подтверждается и функци­ональными исследованиями в клинике, и экспери­ментальным моделированием септического шока у животных в ответ на введение грамотрицательных и грамположительных бактерий, эндотоксина и TNFa [63]. Снижение ФИ у больных с септическим шоком наиболее выражено по сравнению с другими видами шока. Более того, по данным L.Metrangolo e.a. [185], раннее улучшение функции левого желудочка при лечении септического шока - самый надёжный про­гностический признак благоприятного исхода.

Уменьшение ФИ связано с наступающей дилата-цией левого желудочка и не сопровождается умень­шением коронарного кровотока и накоплением мо­лочной кислоты в миокарде. Таким образом, при раз­витии септического шока не ишемия миокарда явля­ется, как правило, причиной депрессии миокарда.

Наряду с прямым действием эндо- и экзотоксина, цитокинов, метаболического ацидоза и нарушения коронарного кровотока, одной из важных причин нарушения миокарда считают миокардиальный деп­рессивный фактор (МДФ), который часто обнаружи­вается в крови при развитии септического шока. Когда МДФ достигает своего критического уровня, возни­кает дилатация левого желудочка и максимальное сни­жение ФИ. Почему появляется МДФ при септичес­ком шоке, и можно ли каким-то образом устранить это опасное звено патогенеза?

Гиповолемия и эндотоксемия приводят к резкой ишемии всех внутренних органов, в том числе и под­желудочной железы. Более чем у половины всех боль­ных септическим шоком наблюдается поражение под­желудочной железы, вплоть до её некроза. В ответ на её повреждение происходит массивный выброс проте-олитических и лизосомальных ферментов, а обе эти ферментные системы способствуют образованию МДФ - полипептида с молекулярной массой до 30 000 Д.

Чем эти рассуждения могут быть полезны для кли­нициста? Очевидно, назначение больших доз инги­биторов протеолитических ферментов и проведение ультрафильтрации крови у больных с септическим шоком позволяют уменьшить и образование МДФ, и снизить его концентрацию в периферической крови. Мы не проводили специальных сравнительных ис­следований, однако заметили, что эти две терапевти­ческие меры позволяют сразу же сократить потреб­ность в инфузии вазопрессоров при септическом шоке.

Прогноз при септическом шоке становится более оптимистичным, когда увеличение внутрижелудочко-вого давления сопровождается увеличением внутри-желудочкового объёма. Это именно тот классичес­кий случай, когда ЦВД является объективным крите­рием качества проводимой инфузионной терапии и такое состояние характеризуется нормальной растя­жимостью желудочка. Большинство исследований, вы­полненных у больных, выживших после септическо­го шока, показывают, что внутрижелудочковое дав­ление растёт у них паралелльно с увеличением объёма, что характеризует нормальную растяжимость левого желудочка.

Изменения кардиомеханики при септическом шоке на этом не исчерпываются. Действие эндотоксина на миокард, а иногда и инфузионная терапия, не учи­тывающая показатель ФИ, приводят к асинхронной работе левого и правого сердца. Чаще всего этот феномен (его называют бивентрикулярным) обнару­живают в процессе мониторинга гемодинамики у бе­ременных, умерших в процессе интенсивной тера­пии септического шока. Таким образом, если этот феномен обнаружен при эхокардиографии, то его сле­дует расценить как признак, не вселяющий больших надежд на успех. Потребуется тонкое эквилибриро-вание между режимом инфузионной терапии и сред­ствами с положительным инотропным действием для того, чтобы достичь удовлетворительного результата.

Споры о том, что более характерно для септичес­кого шока - высокий или низкий сердечный выброс, спазм или паралитическое расширение периферичес­ких сосудов, - продолжаются. Ещё один вопрос так­же вызывать споры: зависит ли ответ сердечно-сосу­дистой системы при септическом шоке от типа мик­роорганизма. Большинство исследователей признаёт существование этой зависимости. Они утверждают, что эндотоксин вызывает увеличение сердечного выброса и снижение общего сосудистого сопротивления, тогда как экзотоксин только поражает миокард [125], хотя не все исследователи проблемы согласны с существо­ванием такого различия.

Полагаем, что выявляемые различия в сердечном выбросе, первичном или вторичном поражении мио­карда и сосудов зависят от двух обстоятельств: ис­ходного уровня ОЦК и от того, с какого момента начался гемодинамический мониторинг. Ведь септи­ческий шок проходит через фазовые состояния, крайне не схожие, а скорее даже противоположные - по крайней мере, в своих внешних проявлениях.

Существует определённая стадийность изменений гемодинамики при септическом шоке. Начальные про­явления сопровождаются гипердинамическим режимом кровообращения в сочетании с дилатацией пе­риферических сосудов. Первая реакция на эндоток­син - увеличение сердечного выброса и резкое умень­шение периферического сосудистого тонуса.

Липид А - составная часть эндотоксина, - TNFa и интерлейкин-1 увеличивают активность NO-синте-тазы не только в эндотелии, но и в других клетках организма, в том числе макрофагах. Увеличение ак­тивности NO-синтетазы отмечается уже через 3 часа после эндотоксемии и приводит к уменьшению эф­фекта эндогенных катехоламинов и недостаточности периферических сосудов. Известно, что синтез N0 идёт по трём различным путям (см. «Этюды», т.1, гл. 6) - NOS-I, II и III. В условиях ауторегуляции функций NOS-I и III продуцируют NO в ничтожных количествах - пикомолях (1012 ). ТНФа запускает синтез по пути NOS-II, когда NO продуцируется в 1000 раз больших количествах - наномолях (109). Такие количества NO нужны не для ауторегуляции сосудистого тонуса, а для иммунного воздействия на патологические агенты.

Резкое увеличение образования NO под воздей­ствием эндотоксина из L-аргинина и приводит к пе­риферической вазодилатации и развитию относительной гиповолемии [120]. Ситуация осложняется увеличе­нием под влиянием цитокинов и эйкосаноидов про­ницаемости сосудистой стенки и выходом жидкости за пределы сосудистого русла.

В зависимости от стадии септического шока и сочетания разной степени поражения периферичес­ких сосудов и миокарда, гемодинамические проявле­ния септического шока могут существенно различаться.

Клинически септический шок проявляется внача­ле бурной гипертемической реакцией с ознобом, ги-леремией кожи, тахикардией и стабильным артери­альным давлением. Многим акушерам знакома эта фаза относительного благополучия, когда тёплые кожные покровы сочетаются с нормальными цифрами АД. Такую фазу называют тёплой нормотониеп. Может даже отмечаться умеренная артериальная гипертен-зия, причина которой - гиперкатехоламинемия, возникающая для борьбы с начинающейся гиповолемией. Поэтому даже в фазу теплой нормотонии необходи­мо в первую очередь обеспечить адекватное введе­ние жидкости. К сожалению, этот период нередко просматривается, т.к. он обычно бывает кратковре­менным.

Дотошный врач, стремящийся увидеть не только то, что само лезет в глаза, непременно найдёт тот последний камешек, который сорвал грозную лавину септического шока. Довольно часто в акушерской практике этим оказывается инъекция какого-то сти­мулирующего средства, иногда влагалищное исследо-I вание, нередко инфузия крови, альбумина, препара­тов для парентерального питания. Но чаще всего это происходит при назначении антибактериальной те­рапии без предшествующей нормализации волемических нарушений. Не распознав гиповолемию как началь­ное проявление септического шока и назначив эф­фективные антибиотики, мы резко увеличиваем кон­центрацию в крови эндотоксина и сами провоцируем развитие гемодинамической катастрофы.

Период тёплой нормотонии сменяется тёплой ги­потонией, которая является первым свидетельством декомпенсации, возникшей в результате развития патологического процесса, а может быть и наших действий. Периферическое сопротивление сосудов сни­жено, кожные покровы теплые, а показатели АД упорно ползут вниз. Сердечный выброс начинает снижаться, чему способствует периферическая вазодилатация, уменьшение постнагрузки и развитие относительной гиповолемии.

Один из ранних признаков шока в фазу тёплой нормотонии - тахипноэ и респираторный алкалоз (РСо2< 30 мм рт.ст.).

Затем происходит периферическая вазоконстрик-ция, открывая фазу холодной гипотонии, которая в конце концов приводит к необратимому Шоку. Пери­ферическая вазоконстрикция - это отчаяная попыт­ка ауторегуляции сохранить производительность сердца на приемлемом уровне, но если даже это удаётся, то на очень короткое время. Всё в конце концов заканчивается синдромом малого выброса, гипоперфузией и артериальной гипотензией. Интересно, что мень­шая выживаемость наблюдается у тех больных, у ко­торых ранние проявления шока, т.е. фаза тёплой нор-мотонии, протекает длительно (>24 часов).

Поздний шок характеризуется уже не только сни­жением сердечного выброса и сосудистым спазмом, но и снижением сократительных свойств миокарда левого желудочка. Артериальное давление остаётся безучастным к увеличению объёма циркулирующей крови. Быстрый рост ЦВД при тупо застывшей арте­риальной гипотензии - несомненный признак сниже­ния сократительных свойств миокарда. Тканевая пер­фузия становится неадекватной, что требует в дан­ной ситуации сложной комбинации инотропных и вазоактивных средств.

Острая гиповолемия при септическом шоке связа­на не только с расширением микроциркуляторного русла и секвестрацией крови, но и с транссудацией жидкости в различные полости, кишечную трубку, потерей её при рвоте и диарее.

Снижение экстракции кислорода тканями сопро­вождается накоплением лактата, метаболическим аци­дозом. Лёгочное шунтирование крови ведёт в свою очередь к гипоксемии, которая сказывается на всех органах, в том числе и матке, вызывая гипоксию плода.

Традиционно повышение уровня лактата интерпре­тируется как признак тканевой гипоксии и усиления анаэробного метаболизма. При септическом шоке это требует некоторых поправок.

Во-первых, увеличение уровня лактата в плазме может быть следствием уменьшения его гидролиза в печени. При септическом шоке уменьшается перфузия гепатоцитов, а нагрузка по инактивации печенью эн­дотоксина резко возрастатет, из-за чего разрушение лактата снижается. Во-вторых, сама по себе септице­мия может увеличивать лактат плазмы за счёт угнете­ния эндотоксином активности пируватдегидрогеназы, даже при отсутствии тканевой гипоксии. Таким обра­зом, повышение уровня лактата при септическом шоке - это скорее признак надвигающейся катастрофы, чем абсолютный маркёр тканевой гипоксии.

Поражение лёгких

При септическом шоке неизбежно развивается син­дром острого повреждения лёгких (СОЛП), или респи­раторный дистресс синдром взрослых (РДСВ). Клини­ческая физиология, интенсивная терапия и профилак­тика этого синдрома изложена в гл.10 II тома «Этю­дов» и частично затронута в этой книге (глава 9).



Поражение почек

Нарушение функции почек при септическом шоке колеблется в очень широких пределах - от мини­мальной протеинурии без значительных нарушений фильтрационной способности до острого тубулярно-го некроза. Уменьшение объёма внутрисосудистои жид­кости и гипотензия приводят к резкому уменьшению перфузии и последующей ишемии. К этим изменени­ям очень чувствителен кортикальный слой почек, а кроме того, это прямой путь к острому тубулярному некрозу.

Другие возможные пути поражения почек при сепсисе включают отложение различных иммунных комплек­сов и бактериальных антигенов в клубочках. Это в конце концов заканчивается диффузным пролифера-тивным гломерулонефритом. Комплексы антиген-ан­титело могут фиксироваться на поверхности эндоте­лия, увеличивая его проницаемость и вызывая ин-терстициальные пиелонефриты. Для нас принципи­ально важно, что в результате этих процессов про­исходит утечка белка в виде протеинурии. Резко сни­жается КОД плазмы и на фоне увеличившейся про­ницаемости эндотелия вода вместе с мелкодиспер­сными белками плазмы устремляется в интерстиций.

Нефронекроз наблюдается практически во всех случаях септического шока, и вопрос состоит лишь в том, успеем ли мы его остановить. Очень важно в связи с этим помнить о нефротоксичности антибио­тиков, в частности аминогликозидов. Как уже отме­чалось, при развившемся септическом шоке нет необходимости в сиюминутном начале антибактериаль­ной терапии. Лучше вообще воздержаться от назна­чения антибактериальной терапии, если в данный момент нет под рукой антибиотиков с минимальным нефротоксическим действием.



Поражение печени

Все перечисленные выше механизмы возникнове­ния острой почечной недостаточности в равной сте-пепени относятся и к поражению печени. Кроме того, установлено, что эндотоксин грамотрицательных бак­терий (а возможно, и экзотоксин грамположитель-ных) вызывают спазм сосудов портальной системы, обеспечивающей, как известно, около двух третей кровоснабжения печени.

Ретикулоэндотелиальная система печени первой принимает эндотоксиновый удар. За счёт детоксика-ционной функции гепатоцитов уменьшается тяжесть и длительность эндотоксемии. В борьбу за быстрое уничтожение эндотоксина и продуктов взаимодейст­вия макрофагов с грамположительными бактериями включаются все клетки ретикулоэндотелиальной сис­темы организма, независимо от их локализации. Большая часть этих клеток сосредоточена в печени, и поэто­му, у беременных с исходно нарушенной функцией печени (хронический гепатит, гепатоз беременных, HELLP-синдром) присоединяющийся септический шок протекает особенно тяжело.

Печень вынуждена взять на себя большую часть борьбы с эндотоксемией при септическом шоке, но в этой борьбе ей помогают циркулирующие в крови нейтрофилы, предствляющие собой периферическую систему детоксикации [39]. В связи с этим наиболее опасен септический шок, протекающий на фоне гра-нулоцитопении, т.к. при ней увеличиваются коли­чества циркулирующего эндотоксина.



Коагулопатия при септическом шоке

Инфекция - одна из самых частых причин синд­рома РВС. Около 70% всех синдромов рассеянного внутрисосудистого свёртывания, возникающих в родах, в действительности оказываются не чисто аку­шерскими, как считали до недавнего времени, а свя­заны с септическими состояниями [3].

Происходит активация коагуляционного каскада, агрегация тромбоцитов с последующим отложением фиб­рина в мелких сосудах и развитием фибринолиза.

Это осложнение может также протекать по типу феномена Санарелли-Швартцмана: кожные кровоиз­лияния, внутрисосудистое свёртывание крови и кор­тикальный некроз почек в ответ на двукратное вве­дение антигена. Эту реакцию называют аллергичес­кой, но следует вспомнить, что Г.Санарелли (1924) и Г.Швартцман (1928) использовали для своих опы­тов эндотоксин грамотрицательных бактерий.

Для возникновения коагулопатии при септическом шоке существует достаточное количество механизмов:


  • под воздействием эндотоксина возникают гемоли­тические и прочие цитолитические реакции, включая лизис эритроцитов, лейкоцитов и самих микробов; этот процесс поставляет в кровоток активный тромбопластин, который запускает ферментативную коагуляцию
    с образованием сгустков фибрина;

  • биологически активные вещества, вышедшие из клеток, вызывают агрегацию тромбоцитов, а эти агре­гаты сразу становятся фокусами, обрастающими фиб­рином;

  • повреждение всех клеток крови усиливается вза­имодействием эндотоксина с системой комплемента;

  • генерализованное повреждение эндотелия ведет к закрытию дефектов тромбоцитами, агрегация которых приводит к значительному высвобождению тромбоксана и угнетению синтеза простациклина;

  • нарушаются реологические свойства крови с аг­регацией форменных элементов, на которые оседает фибрин.

При прогрессировании сепсиса количество тромбо­цитов может уменьшаться до 60-65% исходного уров­ня, поэтому тромбоцитопения отмечается приблизи­тельно у 80% больных сепсисом. Умеренная тромбо­цитопения, проявляющаяся в уменьшении количества тромбоцитов на 30-40% по сравнению с исходным уровнем, развивается в течении 24 часов и довольно часто является ранним клиническим симптомом сепсиса. Ос­новная причина развития тромбоцитопении - агрега­ция тромбоцитов на эндотелии [35].

Петехиальные и другие кровоизлияния, почти всегда наблюдаются при септическом шоке - это проявле­ния коагулопатии на фоне повреждения эндотелия. Хуже всего то, что подобные кровоизлияния возни­кают не только на коже и слизистых, но и во внутрен­них органах, в том числе и в мозгу.

У некоторых больных иногда отсутствуют клини­ческие проявления коагулопатии, но всегда сущес­твуют её лабораторные подтверждения - тромбоци-топения, уменьшение фибриногена, продукты дегра­дации фибрина и т.д.

Синдром общего реактивного воспаления (СОРВ) и септический шок

По своей сути септический шок является прежде всего патологией иммунореактивной системы, кото­рая первой реагирует в силу своих функциональных обязанностей на микроб. Все описанные подробно в I томе «Этюдов» и упомянутые здесь цитокиновые каскады развёртываются во владениях иммунореак­тивной системы. Они были и действовали всегда, обеспечивая защиту организма от микроба, злока­чественной клетки, инородного тела, ликвидацию со­старившихся или повреждённых клеток и т.п. И местная воспалительная реакция, и общая гипертермия, и прочие проявления борьбы иммунореактивной системы осу­ществляются через эти медиаторы. В условиях ауто-регуляции они управляли процессами, действуя в нич­тожных количествах - молекулами. Поэтому понача­лу в иммунореактивной системе были распознаны не они, а клетки и крупные белковые комплексы - ком­племент, иммуноглобулины и др. Пока не было кри­тических состояний как класса патологии о цитоки-нах как медиаторах иммунореактивной системы поч­ти ничего не было известно, потому что в количест­вах, необходимых для ауторегуляции функций, они были незаметны. Когда же появились методы искусственного замещения жизненно важных функций, боль­ные перестали немедленно умирать от крайней сте­пени недостаточности кровообращения, дыхания и т.п. Но причина, вызывавшая эту недостаточность оставалась, организм через цитокины продолжал бо­роться, и ауторегуляция, задуманная во благо орга­низма, через цитокины же и стала его убивать.

Пока цитокины, задуманные природой для локального ауторегуляторного управления функциями {см. в I томе «Этюдов» о паракринном и аутокринном эф­фекте цитокинов), их «пикомольные», т.е. ничтож­ные количества расходовались в месте образования и не вызывали общей реакции организма. Когда же стимул к их действию сохраняется, они образуются уже в 1000 раз больших количествах - наномолях, -и этот карлик* может наделать таких бед, что с ними не справятся гиганты.

* Нано-, миллиардная часть целого происходит от греч. /нанос - карлик

Сначала это проявляется в виде общей реакции организма - гипертермии, повышенного метаболиз­ма, лейкоцитоза и т.п., но затем начинается то со­стояние, которое называется синдром системной вос­палительной реакции - в англоязычной литературе -Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS). Для русского уха мы предпочитаем аббревиатуру СОРВ -синдром общего реактивного воспаления.

Не имеет значения, почему цитокины стали про­дуцироваться в огромных количествах - распростра­нения микробов, из-за срыва ауторегуляции или про­должения действия агрессивного фактора на фоне искусственного замещения жизненных функций - глав­ное в том, что при любом критическом состоянии организм наводнён избытком цитокинов. Поэтому всякое критическое состояние - это и есть СОРВ, который проявляется сепсисом, анафилаксией и другими ги­периммунными реакциями, вызываемыми огромным количеством бывших медиаторов защиты, ставших по диалектическому закону перехода количества в качество медиаторами агрессии (рис. 38). Но принцип саморегуляции и самоорганизации в живой при­роде сохраняется до тех пор, пока продолжается жизнь, и в ответ на вред, причиняемый организму цитоки-нами, появляются антицитокины - защитники орга­низма от цитокинов, и притом в таких же огромных количествах.

Они образуются в виде так называемых раствори­мых рецепторов или других цитокинов с противопо­ложными свойствами, но так или иначе они создают в организме принципиально новое состояние - об­щий противовоспалительный синдром (ОПВС), на­иболее яркими проявлениями которого являются им­мунодефицит и ареактивность.

Антагонизм этих двух синдромов даёт уже пол­ную фантасмагорию* - смешанный антагонистичес­кий синдром (САС), основными проявлениями кото­рого являются полиорганная недостаточность и апоп-тоз** - функциональная смерть клетки (рис. 38).

Вся эта клинико-физиологическая вакханалия*** реактивных синдромов разыгрывается во владениях иммунореактивной системы единого, пока ещё живо­го организма, и то, во что в конечном счёте вылива­ется эта битва синдромов, R.Bone [64] назвал очень образно ХАОС, хотя и разбил этот хаос по английс­кой аббревиатуре (CHAOS) на конкретные следствия - шок, апоптоз, полиорганная недостаточность, им­мунодефицит и сохранение гомеостаза.

* От греч. фаутааца/фантасма - призрак и осуореио/агорейо - говорю: мы действительно обсуждаем призраки, но это обсуж­дение необходимо для осмысления труднейшей проблемы, какой является септический шок.

** От греч. аро/ало - за, из и ptosos/Tixwacoq -падение, а71отгт(0(тг|/апоптози - выпадение, увядание.

*** Когда-то это слово обозначало вполне пристойное празд­нество в честь бога веселья, вина, виноградарства и раститель­ности Вакха (Бахуса), но в силу естественной динамики собы­тий вакханалией стали называть дикий разнузданный разгул. Так и цитокины, возникшие на поздних этапах эволюции в виде вполне пристойного инструмента ауторегуляции, в условиях кри­тического состояния становятся участниками полного безобра­зия, когда на них надо надевать узду.


Мы приводим эту схему и рассуждения не для того, чтобы запутать читателя или его испугать и заставить опустить руки перед септическим шоком. Наоборот, хотим подчеркнуть, что в этой концепции просматривается программа, позволяющая постепен­но совершенствовать диагностику и определять ста­дии процесса по уровню различных цитокинов и ан-тицитокинов и со временем вмешиваться в течение событий не только на этапе шока, полиорганной не­достаточности или иммунодефицита, но и в ходе раз­вития этих концовок, совпадающих часто с концом жизни, чтобы не дать им завершиться.

Автор концепции подтвердил перспективность имен­но такого оптимистического подхода, опубликовав в одном из последующих номеров того же журнала, своё собственное, спрограммированное на основе данной концепции излечение от гипернефромы с множес­твенными метастазами в лёгкие и кости. Он получал интерлейкин-2, интерферон и другие цитокины, прошёл через СОРВ и полиорганную недостаточность, но теперь он жив и здоров, демонстрируя своим выздоровлени­ем торжество идеи и сетуя на несовершенство меди­цинской этики критических состояний [65].



Принципы интенсивной терапии

Основные принципы интенсивной терапии септи­ческого шока у беременных можно систематизиро­вать следующим образом.



  1. Обязательный перевод беременной в отделение интенсивной терапии. Это связано не только с про­ведением самой интенсивной терапии, т.е. с коррек­цией многих жизненных функций, но и с необходи­мостью мониторинга для своевременного изменения методов и режимов интенсивной терапии. Такой подход важен потому, что расписать терапию септического шока вперёд на сутки (или тем более - на неделю) и спокойно ожидать результата - невозможно ввиду быстрых изменений функций при септическом шоке.

  2. Поддержание адекватного газообмена с соот­ветствующим режимом респираторной поддержки тре­буется практически всем больным.

  1. Инфузионная терапия должна выполняться при постоянном мониторинге гемодинамики с дополне­нием инфузии жидкости введением инотропных и вазопрессорных средств соответственно выявленным в ходе мониторинга гемодинамическим нарушениям.

  2. Своевременная коррекция метаболизма должна вы­полняться при частых лабораторных исследованиях.

  3. Антимедиаторная терапия, возможно, окажется со временем самым радикальным и эффективным прин­ципом интенсивной терапии септического шока.




  1. Антибактериальная терапия должна быть не­ стандартной и сопровождаться микробиологическим контролем.

  2. Хирургическое удаление источника септицемии выполняется, как правило, на фоне активной проти­вошоковой терапии - коррекции жизненных функ­ций, т.е. вместе с ней, но никак не вместо неё.

Два самых первоочередных компонента терапии септического шока - это поддержание адекватного газообмена и эффективного сердечного выброса.

Поддержание газообмена

По современным представлениям синдром острого лёгочного повреждения (СОЛП) различной степени тяжести наблюдается почти у 100% больных с сеп­тическим шоком. РДСВ как крайняя степень СОЛП встречается несколько реже, но его элементы, т.е. различные проявления СОЛП, есть при септическом шоке практически всегда. Поэтому все рассуждения о патогенезе и интенсивной терапии СОЛП, изло­женные нами в гл.10 II тома «Этюдов» полностью относятся к этому разделу.

Решая вопрос о переводе больной септическим шо­ком на ИВЛ, надо ориентироваться в числе прочего на необходимость хоть каким-то образом защитить ма-точно-плацентарный кровоток. Обычными критериями перевода на ИВЛ являются: РО2 < 50 мм рт.ст. при Дыхании атмосферным воздухом, РСО2 > 50 мм рт.ст. в сочетании с прогрессирующим снижением рН.

Ранее считалось, что оптимальными параметрами проведения ИВЛ у беременной являются дыхательный объём - 8-12 мл/кг, частота дыхательных дви­жений - 12-15 в мин и FiO2 - 1,0. Однако современ­ные представления о респираторной поддержке при РДСВ требуют более щадящих режимов: объём вдо­ха не больше 5 мл/кг, давление вдоха не более 35 мм вод.ст., FiO2 должен быть минимальным, обеспе­чивающим РаО2 около 80 мм рт.ст. или НЬО2 -90%. Это особенно важно потому, что у беременных режим гипервентиляции может вызвать спазм спира­левидных артерий плаценты и ухудшить и без того не самый лучший при сепсисе маточно-плацентар-ный кровоток.

Режим ПДКВ улучшает газообмен при РДСВ у беременных с септическим шоком, но нередко это улучшение может сопровождаться отрицательными эф­фектами ПДКВ на сердечно-сосудистую систему. Повышение давления в конце выдоха уменьшает ве­нозный приток к сердцу (преднагрузку) и таким об­разом снижает сердечный выброс. Очень часто на таком фоне регистрируется ухудшение состояния плода вплоть до его внутриутробной гибели. Эти эффекты чаще всего проявляются при высоком ПДКВ (> 10 см вод.ст.) или при низком ОЦК.

Коррекция гемодинамики

Интенсивная терапия зависит от гемодинамичес-кого портрета больной, выявленного при мониторин­ге в каждом конкретном случае. Крайне опрометчи­во предлагать такую схему интенсивной терапии сеп­тического шока, которая была бы пригодна для всех больных. Характер интенсивной терапии должен ос­новываться на чётких представлениях о тех измене­ниях, которые мы хотим внести в выявленный ре­жим гемодинамики больной.

Терапия септического шока, как правило, требует значительного жидкостного обеспечения и примене­ния вазоактивных и инотропных препаратов. Однако порядок этих действий у разных больных может быть самым различным. Поэтому определение исходного состояния гемодинамики и её последующий тщательный мониторинг совершенно необходимы.

Если причины артериальной гипотензии чётко не определены и бездумно начато введение вазопрессо-ров - только бы поднять давление, то результат в виде острой левожелудочковой недостаточности не заставит себя долго ждать. К сожалению, с подоб­ными осложнениями интенсивной терапии септичес­кого шока при беременности мы встречались мно­гократно при оказании консультативной помощи анес­тезиологам родильных домов.

Сначала жидкость может вводиться со скоростью 10 мл/мин в течение 15-20 мин, а затем в обычном темпе, соответственно показателям гемодинамики, ды­хания, темпа диуреза и т.д. Сразу же следует поду­мать о поддержании нормальной величины КОД плазмы, т.к. это в значительной степени должно предупре­дить ток жидкости в интерстиций. Мы считаем, что оптимальное соотношение кристаллоидов и высоко­молекулярных декстранов при интенсивной терапии септического шока должно быть 2:1.

Продолжаются споры о наиболее подходящем типе коллоидных растворов. Многие считают, что пред­почтительнее использовать растворы человеческого альбумина. Он способен связывать различные анио­ны, катионы, лекарственные вещества, поддерживать должную буферную ёмкость и КОД плазмы, уничто­жать свободные радикалы. Считается, что синтети­ческие коллоидные растворы лишены этих преиму­ществ, хотя опубликованы сравнительные исследо­вания, в которых не найдено различий в выживае­мости, времени пребывания в палатах интенсивной терапии и тяжести больных при применении у них альбумина или синтетических коллоидных раство­ров [248].

Преимущество коллоидных растворов состоит в том, что при их использовании быстрее ликвидируется гиповолемия, а для поддержания нормальной пред-нагрузки (КДО) кристаллоидами, требуются большие объёмы инфузий. Однако, при применении коллоид­ных растворов чаще развивается острая почечная не­достаточность из-за экссудации гипертонической жид­кости в интерстиций почек.

В лечебной практике не всё так просто, как в законе Франка-Старлинга. Очень часто инфузионная терапия и увеличение венозного возврата не улучша­ет сердечный выброс, потому что правый желудочек испытывает дополнительные трудности: увеличение внутрижелудочкового давления, перерастяжение его стенок и ухудшение коронарного кровотока. Когда мы продолжаем лихую и бесконтрольную инфузию жидкости, то иногда вызываем сначала асинхронную работу, а затем и сочетанную депрессию левых и правых отделов сердца. Если вспомнить при этом о факторах, повреждающих миокард (МДФ, TNFa и др.), то возникнет, хоть и с опозданием, правильная мысль о том, что пора поубавить пыл и оценить тип гемодинамических нарушений. Это необходимо для того, чтобы сориентироваться в выборе необходи­мых инотропных и вазоактивных средств.

Допамин принято считать средством выбора для улучшения функции сердца и АД в этой ситуации. Однако, эффект препарата, подобно хамелеону, ме­няется в зависимости от дозы. Следовательно, перед тем, как начинать инфузию этого предшественника катехоламинов, надо иметь представление о гемоди-намическом портрете больной, чтобы решить, какие штрихи мы хотим в него внести. Картина может меняться настолько быстро, что иногда этот портрет оказывается моментальным фото, совершенно не по­хожим на снимок, сделанный час назад. И для того, чтобы правильно реагировать на каждый моменталь­ный снимок, необходим либо огромный опыт, либо непрерывный гемодинамический мониторинг. Ещё лучше, когда эти два условия совпадают.

Допамин в малых дозах (1-3 мкг/кг/мин) вызыва­ет периферическую вазодилатацию и увеличивает кро­воток в почках, мезентериальных, коронарных и моз­говых сосудах. Средние дозы (5-10 мкг/кг/мин) ак­тивируют преимущественно Р-адренергические эф­фекты, то есть улучшают сократительные свойства миокарда и сердечный выброс. Большие дозы (> 20 мкг/кг/мин) обладают преимущественным а-адрено-миметическим эффектом, который заключается в спазме мышечной стенки всех сосудов, включая маточно-плацентарный бассейн. Эти дозы приводят к гипок­сии и нарастающему ацидозу плода, и нередко - к его гибели. Нет смысла упорно увеличивать ско­рость введения допамина, чтобы поддержать АД и перфузию жизненно важных органов такой дорогой ценой. В этой ситуации надо задуматься, чем обус­ловлена артериальная гипотензия: то ли сохраняю­щейся периферической вазодилатацией (АД < 80 мм рт.ст., а ОПСС < 1400 дин/с/см'5), то ли низкой сократительной способностью миокарда. Получить информацию можно при помощи эхокардиографии, использование которой в палатах интенсивной те­рапии родильных- домов не менее полезно, чем уль­тразвуковое определение сроков беременности и пола эмбриона.

Если причина определилась как депрессия мио­карда на фоне увеличенной ёмкости периферическо­го сосудистого русла, то необходимо назначить инот-ропные средства (добутамин и др.), а не настойчиво увеличивать ОЦК. Многие больные с септическим шоком не знают закона Франка-Старлинга и умира­ют при нормальных цифрах сердечного выброса. У этих женщин отмечается расширение периферичес­ких сосудов, которое, несмотря на нормальный сер­дечный выброс, приводит к стойкой артериальной гипотензии и снижению фракции изгнания. Выявле­ние этих штрихов гемодинамического портрета с по­мощью эхокардиографии является едва ли не глав­ным для выбора индивидуально ориентированной ин­тенсивной терапии септического шока. Одна только инфузионная терапия, как было уже сказано, не при­ведёт к купированию синдрома гипоперфузии, так же как и злоупотребление вазопрессорами.

Иногда при допамин-резистентном шоке полезным может оказаться норадреналин.

Норадреналин долго применялся в терапии раз­личных шоковых состояний. Введение в последние Десятилетия в практику интенсивной терапии раз­личных вазоактивных препаратов вытеснило норад­реналин из списка средств, применяемых для лечения септического шока. Более того, в литературе иногда противопоставляются эффекты допамина, до-бутамина, адреналина и норадреналина. Каждое из этих средств может иметь решающее значение в ус­пехе интенсивной терапии септического шока в та­кой же степени, как и навредить, если чётко не определён тип гемодинамических нарушений, а только преследуется цель любой ценой повысить артериаль­ное давление.

В связи с тем, что в различных руководствах при­водятся самые разные дозы препаратов, мы хотим привести дозы, котрые чаще всего используем в этих ситуациях: изопротеренол (1-4 мкг/кг/мин), добута-мин (2-20 мкг/кг/мин), норадреналин (0,05-0,3 мкг/ кг/мин), адреналин (0,15-0,3 мкг/кг/мин).

При всех видах сепсиса отмечается увеличение уровня катехоламинов в плазме. Это приводит к снижению чувствительности Р-адренорецепторов, как это быва­ет, например, при недостаточности кровообращения. Кроме того, эндотоксин может играть роль антаго­ниста Э-адренорецепторов. Благодаря сумме этих эффектов даже высокие дозы допамина иногда не приводят к увеличению сердечного выброса и купи­рованию острой недостаточности кровообращения. В этом случае, даже при комбинации допамина и добу-тамина, а также адекватной инфузионной терапии, ликвидировать синдром «малого выброса» и повы­сить артериальное давление не удаётся. Такой шок принято называть необратимым, но нам больше нра­вится название допамин- или добутамин-резистент-ный шок. Если не действует реактивация адреноре-цепторов большими дозами глюкокортикоидов (иног­да она помогает), то такая резистентность должна остановить врача в безудержном увеличении скорос­ти инфузии предшественников катехоламинов, пос­кольку адренорецепторы, видимо, заблокированы эн­дотоксином и другими медиаторами сепсиса и про­рваться к ним в ближайшее время будет невозмож­но. Следовательно, в таком случае положительный инотропный эффект должен быть достигнут за счёт применения других средств, которые не связаны с чувствительностью адренорецепторов.

Ставшее модным в последние десятилетия приме­нение различных катехоламинов, привело почти к пол­ному забвению препаратов дигиталиса, которые могут оказаться весьма полезными при допамин-резистен-том варианте септического шока. Применение препа­ратов дигиталиса в такой ситуации привлекает вни­мание тем, что они увеличивают количество внутрик­леточного кальция в кардиоцитах независимо от адренергических механизмов. Независимость этого эф­фекта от состояния адренергических рецепторов де­лает сердечные гликозиды весьма полезными в ситуа­ции, когда эндотоксин прочно и надолго заблокиро­вал эти структуры. После проведения дигитализации в быстром темпе иногда удаётся стабилизировать АД, причём рост его происходит в основном за счёт уве­личения сердечного выброса при незначительном уве­личении сопротивления периферических сосудов. Пос­ледний эффект является полезным, когда речь идёт о допамин-резистентом шоке, который, как правило, со­впадает с фазой холодной гипотонии.

Увлекаясь дигитализацией, не надо забывать, что все эти элементы интенсивной терапии хороши при адекватном жидкостном обеспечении. Без соблюде­ния этого условия, назначение дигиталисных препартов при «пустом сердце» равносильно применению кнута у обессилевшей и голодной клячи.

Кроме препаратов дигиталиса можно воспользо­ваться и другими препаратами, которые оказывают положительное инотропное действие и увеличивают сердечный выброс, не затрагивая адренергические ре­цепторы. К ним относится амринон (болюсная доза составляет 1,5-2 мг/кг с последующей поддерживаю­щей дозой 10 мкг/кг/мин).



Антимедиаторная терапия

Принципиально новым подходом к интенсивной терапии септического шока является попытка пре­рвать течение синдрома общего реактивного воспа­ления в разных звеньях его патогенеза. Этот новый принцип можно условно разделить на следующие методы и направления:



  • иммунотерапия с использованием антител про­тив эндотоксина и его компонентов,

  • применение моноклональных антител против различных цитокинов,

  • подавление перекисного окисления клеток и тканей (эффекта кислородных радикалов) и увеличение антиоксидантной активности крови,

  • сокращение воспалительной реакции глюкокортикоидными гормонами и иммуномодуляторами,

  • удаление цитокинов, эйкосаноидов и других ме­диаторов агрессии методами гемофильтрации, сорб­ции и т.п.

Большая часть перечисленных методов и направ­лений ещё не стала повседневной клинической прак­тикой, а только изучается в эксперименте и клини­ке. Но эти направления перспективны, и думаем, что читателям надо знать о них.

Иммунотерапия против эндотоксина. В 1991 г. E.J.Zeigler e.a. сообщили о снижении бактериемии грам-отрицательными микробами на 39%, благодаря исполь­зованию моноклональных антител на эндотоксин [273]. Публиковались сообщения об использовании антител на липид А, но убедительных подтверждений высокой эффективности этого метода пока нет.

Антицитокиновая терапия. Избыток цитокинов, вырвавшихся за рамки ауторегуляции, превращает их из защитников в убийц. Вмешательство в реакции организма, ограничивающее эффект цитокинов, ста­новится поэтому необходимым до тех пор, пока бу­дет восстановлена ауторегуляция функций.

Организм реагирует на это и сам, потому что ци-токины, циркулирующие в кровотоке, блокируются так называемыми эндогенными растворимыми рецеп­торами. Растворимые рецепторы аналогичны связы­вающей части мембранного цитокинового рецептора и могут связываться с цитокинами в кровотоке, ней­трализуя их действие на рецепторы, фиксированные на поверхности клеток-мишеней {см. том I).

Антицитокиновые антитела (aнти TNFά, антиин-терлейкины и др.) способны присоединяться к ци-токиновым рецепторам на поверхности клетки, тем самым предотвращая действие цитокинов на рецеп­тор, защищая клетку от повреждающего действия.

Современные исследования подтверждают возмож­ность использования в будущем таких эндогенных и экзогенных антагонистов в качестве средств для ле­чения септического шока [119, 78], хотя для приме­нения этого принципа в качестве стандарта здраво­охранения потребуются ещё годы сотрудничества кли­ницистов и биологов.

Основываясь на настоящем состоянии проблемы, невозможно точно выделить больных, у которых ан-тимедиаторная терапия будет успешной. Рассуждая о роли цитокинов в клинико-физиологических ме­ханизмах септического шока и полиорганной недо­статочности вообще (см. том I «Этюдов»), мы отме­чали, что цитокины образуются каскадно. Поэтому пока трудно точно определить ту грань, когда кон­чилось действие одного цитокина и началось - дру­гого. В связи с этим, блокирование цитокинов мо­жет оказаться полезным у одних больных и беспол­езным или даже вредным у других. Делаются по­пытки использовать при интенсивной терапии сеп­тического шока моноклональные антитела типа ан-TnTNFa, антиинтерлейкины и др. [108, 193, 220], хотя эффективность этих методов пока оставляет желать лучшего. С уверенностью можно отмечать лишь, что сопоставление плазменной концентрации цитокинов и их растворимых рецепторов позволяет оценить тяжесть септического шока и прогнозиро­вать развитие полиорганной недостаточности в группе риска [69].

Обнадёживающие результаты получены при ис­пользовании ингибитора NO-синтетазы L-NAME (L-Nitro Arginin, Methyl Ester) для ликвидации вызванной оксидом азота вазодилатации и улучшения гемодинамики при септическом шоке [135]. По тому же принципу пытаются использовать в интенсивной терапии септического шока метиле-новую синь. Она тормозит гуанилатциклазу, через которую N0 расслабляет сосудистую стенку, и внутривенное введение 2 мг/кг метиленовой сини в те­чение 30-90 минут повышало артериальное давле­ние у больных с септическим шоком в среднем с 61 мм рт.ст. до 72 мм рт.ст. [214].

Названием своего высокоинформативного обзора Л.И.Винницкий с соавт. [] спрашивают: «Иммунная терапия сепсиса - миф или реальность»? Они не дают конкретного ответа на свой вопрос, но полага­ем, что эффективная антимедиаторная терапия сеп­сиса и септического шока станет объективной ре­альностью, данной в ощущение нашим больным, в не столь отдалённые годы. Для этого представители фундаментальных наук вместе с клиницистами дол­жны решить по крайней мере две задачи, над кото­рыми сейчас трудятся многие коллективы: 1) полу­чить возможность немедленной полимедиаторной ко­личественной оценки (именно немедленной, on line) и 2) иметь моноклональные антитела или иные анта­гонисты к этим медиаторам - будь то цитокины, лейкотриены, ФАТ и т.п. Миф или реальность -решить эти две задачи? - спрашиваем читателя те­перь уже мы. И, отнюдь не дрожа от вожделения вот-вот получить удовлетворение и покой от повсед­невной антицитокиновой терапии септического шока, мы всё же напоминаем ему, что во все времена оп­тимизм был продуктивнее своей противоположности.

Подавление переписного окисления - важный раз­дел антимедиаторной терапии, разработанный сегодня гораздо лучше, чем другие разделы. Чётко показана высокая эффективность в интенсивной терапии сеп­тического шока таких антиоксидантов, как витамины Е и др. - токоферол, ретинол, каротен, а также алло-пуринол, ацетил-цистеин, глутатион и многие другие средства, повышающие антиоксидантную активность кро­ви [121, 274].

Применение стероидных гормонов при септи­ческом шоке пока не даёт однозначных результатов, о чём свидетельствует анализ 49 публикаций по этой узкой проблеме [162]. Мнения противоречивы и о дозах - высокие или низкие, и об эффективности, хотя установлено, что при грам-отрицательной сеп­тицемии, эффективность глюкокортикоидных гормонов выше. Полагаем, что в ранней фазе септическо­го шока, когда главенствует гиперчувствительность, использование этих гормонов полезно.

Удаление медиаторов агрессии из организма пытаются осуществить с помощью гемодиализа, ге­мофильтрации и других методов детоксикации. В.С.Ти-моховым с соавт. (1997) получены обнадёживающие результаты по удалению у больных сепсисом с поли­органной недостаточностью цитокинов TNFa и IL,p с помощью постоянной гемофильтрации со скоростью 15 мл/мин: за сутки удавалось удалить до 3,6 мкг этих цитокинов [40].

Антибактериальная терапия

Поскольку в септическом шоке микроб является только стартовым сигналом или даже поводом для старта, антибактериальная терапия не является глав­ной или первоочередной, хотя без неё и не обой­тись. Она даже может вначале ухудшить состояние, т.к. антибиотики широкого спектра действия (а дру­гих современный уважающий себя врач не признаёт) сначала подавляют грам-положительную флору, обес­печивая ещё большую свободу выходу эндотоксина, а затем уже и грам-отрицательную.

Применяют цефалоспорины, а аминогликозиды (пом­нить об их нефротоксическом эффекте!), метрони-дазол, являющийся скорее иммуномодулятором.

Особый интерес представляет воздействие на флору кишечника, т.к. СОРВ, ведущий к полиорганной не­достаточности может быть связан с единственным микробным очагом - кишечником. В этом отноше­нии интересны два принципа - селективная декон-таминация кишечника и энтеросорбция как вариант антибактериальной терапии.



Селективная деконтаминация кишечника (СДК)* была предложена группой врачей из Гронингенского университета в Нидерландах в начале 80-х годов для конкретной цели: избирательно подавить грам-отри-цательную флору кишечника, чтобы предовратить но-зокомиальную инфекцию и эндотоксемию у больных, находящихся в критических состояниях. С этой целью 4 раза в сутки энтерально вводилась смесь из 3 пре­паратов: полимиксин (100 мг), тобрамицин (80 мг), амфотерицин (500 мг). Первые исследования пробле­мы показались обнадёживающими, и недавний анализ 23 опубликованных материалов [270] показал, что эф­фективность СДК в снижении летальности у больных с высоким риском смертельного исхода довольно вы­сока, хотя нам ещё рано бить в барабаны в упоении могуществом этого метода.

* Полагаем, что метод должен называться на русском языке - избирательное обеззараживание кишечника (ИОК), но боимся показаться избыточными радетелями-чистого русского языка (правда, в тюркских языках слово йок часто означает нет, и это, воз­можно, символичная для данного метода аббревиатура в недалё­ком будущем).



Энтеросорбция - достаточно старый метод, пред­назначенный изначально для удаления кишечных ток­синов, в том числе эндотоксина. Для этой цели ис­пользовали многие препараты - энтерокат, СМЕКТА, воулен, полисорб и др. При септическом шоке энтеро-сорбцией достигается сокращение кишечного эндоток­сина. Б.Р.Гельфанд с соавт. сообщили об энтеросорб-ции хитозаном, продуктом, полученным из дальневос­точного краба.Оказалось, что хитозан, помимо сниже­ния азотистых шлаков, обладает ещё и антибактери­альной активностью: у 30% больных после энтеросор-бции хитозаном нет роста кишечной флоры, главным образом грам-отрицательной [9].

Ликвидация очага инфекции

Кратковременная удача в лечении допамин-резис-тентного септического шока обязательно должна на­помнить врачу, что эта форма шока подразумевает высокий уровень эндотоксемии, при котором хирур­гическая санация очага инфекции, то есть удаление матки, неизбежно потребуется как логическое про­должение комплекса реанимационных мероприятий. И никакие авторитетные мнения, что «больная очень плоха и не выдержит операции» не должны уводить от мысли о том, что до тех пор, пока не удалён септический очаг, будет поддерживаться высокий уро­вень эндотоксемии, блокирующий чувствительность адренорецепторов и стимулирующий выброс всей гаммы цитокинов и других медиаторов, виновных в синдро­ме полиорганной недостаточности.

Но больная при септическом шоке, бывает как правило, действительно «плоха», в связи с чем воз­никает много вопросов. Выскабливать полость матки или делать её экстирпацию? Если ни то ни другое, то почему? И если что-то делать оперативным пу­тём, то когда?

Однозначного мнения нет, но некоторые принци­пы мы бы считали возможным высказать.

Во-первых, пока не улучшены до какого-то хотя бы минимально допустимого предела гемодинамика, дыхание и метаболизм, решаться на оперативное вме­шательство можно только от отчаяния. Во-вторых, акушерско-гинекологическая и хирургическая прак­тика свидетельствуют, что при несомненном септи­ческом шоке и наличии гнойно-септического очага оперировать больных всё равно придётся, но слиш­ком поздняя операция может оказаться бесполезной.

Понятия «поздняя» или «ранняя» операция не точны, и мы конкретизировали бы этот вопрос так: если больная сравнительно легко поддаётся интенсивной терапии и хорошо управляема, над характером и сроком операции можно размышлять, собирая мощные кон­силиумы и проводя плодотворные творческие дис­куссии. Если же жизненно важные функции больной корригируются с трудом, первый, пусть даже непол­ный успех в ликвидации острой гиповолемии - это сигнал к выполнению немедленной операции самы­ми лучшими в данном лечебном учреждении руками.

Чтобы рассчитывать на серьёзный успех, все пе­речисленные меры интенсивной терапии надо при­менять очень рано. Разумеется, лишь палаты интен­сивной терапии, оснащенные необходимым арсена­лом средств, а самое главное - толковыми людьми -то место, где этот успех может быть реализован.



Достарыңызбен бөлісу:
1   ...   12   13   14   15   16   17   18   19   20


©kzref.org 2017
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет