А. П. Зильбер, Е. М. Шифман. Этюды критической медицины том акушерство глазами анестезиолога. Петрозаводск: Издательство пгу, 1997



жүктеу 4.04 Mb.
бет16/20
Дата02.04.2019
өлшемі4.04 Mb.
түріЛитература
1   ...   12   13   14   15   16   17   18   19   20

Глава 11

ОБЕЗБОЛИВАНИЕ РОДОВ: спинальные методы


Только первому на земле человеку - Адаму не было больно, когда из его ребра рождалась Ева, да и то только потому, что Бог погрузил его в спаси­тельный сон, то есть выполнил первое обезболива­ние хирургической операции, которую условно мож­но назвать родами. Все последующие роды у жен­щин согласно программе, которой сопровождалось изгнание из рая, шли в муках и крови, и боль во время родов является одной из самых сильных, ко­торые женщине приходится испытывать. Правда, существет мнение, что первобытные люди рожали, без­болезненно, чего следует добиваться и сегодня путём проведении психологической дородовой подго­товки. К сожалению, полностью безболезненных родов без_применения каких-либо_метолов анестезии практически не бывает хотя и интенсивность болево­го синдром может быть самой различной. Эта кни­га написана представителями нерожавшей части анес­тезиологов, которым приходилось только обезболи­вать роды, но ведь и глава эта отнюдь не воспоми­нание роженицы.

Механизмы болевого синд рома в родах

Боль в родах - это субъективное ошушение свя-занное с расширением .шенки_матки, растяжением её нижнего сегмента и ишемией мышечных волокон ми-ометрия. Родовая боль усиливается неизвестностью предстоящих событий - первородящие описывают её как более сильную в первом периоде, тогда как пов­торнородящие утверждают, что боль сильнее во вто­ром периоде родов. Женщины, рожающие в первый раз, испытывают более сильную боль по сравнению с повторнородящими. Используя болевую шкалу от О до 50, удалось установить, что первородящие без до­родовой подготовки набирают 37 баллов, с подготов­кой - 33 балла, а повторнородящие - 28 баллов [182].



Боль в первом периоде родов зарождается в матке и в шейке матки. Ноцицепторы матки до сих пор до конца не исследованы, но большинство считает их механорецепторами. Боль ощущается только тогда, когда внутриматочное давление превышает 25-30 мм рт.ст., и не чувствуется между схватками, а также в начале и в конце каждой схватки [269]. Существу­ет и альтернативная гипотеза, которая объясняет воз­никновение боли в родах как следствие ишемичес-кой гипоксии миометрия и накопления недоокислен-ных продуктов в результате сдавления сосудов.

Большинство ноцицептивных импульсов генериру­ются рецепторами шейки матки. В процессе родов шейка матки вместе с нижним сегментом значитель­но растягивается и истончается. Величина этого рас­тяжения довольно тесно коррелирует с интенсивностью болей. В первом периоде родов импульсы от ноци-цепторов попадают к 10-12 грудному и первому по­ясничному сегментам спинного мозга. После того, как они достигнут спинного мозга по задним кореш­кам субдуральных нервов, у роженицы появляется боль в сегментах кожи Тп и Т . Когда сокращения матки усиливаются, роженица начинает испытывать болезненные ощущения в проекции от Т10 до L1 , иногда даже до L2 . Эта боль носит характер висцеральной.

На дорсальной поверхности тела зона, иннервиру-емая этими нервами, доходит до верхней трети бед­ра. Это служит объяснением сильных болей в пояс-нично-крестцовой области во время родов, которые испытывают женщины, когда в конце первого перио­да родов головка плода опускается вниз, оказывая механическое давление на пояснично-крестцовое спле­тение, и начинают реагировать сегменты от L2 до S1

Анатомическим субстратом проведения импульса является подчревный нерв и задние ветви субдураль­ных нервов. Импульсы проводятся по волокнам типа А и С от матки, шейки матки, шеечного и подчрев-ного сплетения. В поясничной области они соединя­ются с симпатическим стволом. Отсюда эти волокна идут по белым соединительным ветвям Т -Т)2 и Ц, затем превращаются в задние корешки субдуральных нервов, проходят через белое вещество и попадают в серое вещество спинного мозга. Эти нейроны отве­чают на разные стимулы, в том числе и висцераль­ные. В них происходит обработка импульса и пере­дача его на кожные афференты в виде отражённой боли, согласно расположению внутренних органов. Тела этих нейронов находятся в заднем корешковом ганглии, который является главным местом воздейст­вия местных анестетиков, попадающих в эпидураль-ное пространство.

В задних рогах спинного мозга имеется множест­во функциональных и анатомических контактов. Здесь происходит комплексная обработка информации, по­лученной от сенсорного сигнала. Здесь же находит­ся множество нейромедиаторов таких, как субстан­ция Р, вазоактивный кишечный пептид (ВКП, VIP), соматостатин и возбуждающие аминокислоты, такие, как аспартат и глютамат. Последние две аминокис­лоты воздействуют на специфические рецепторы, от­ветственные кроме всего прочего и за возникнове­ние судорожного синдрома. Кроме возбуждающих, здесь также находятся тормозящие нейромедиаторы - энкефалин, серотонин, ГАМК - и а-адренерги-ческие агонисты, например, норадреналин, адрена­лин, дофамин (рис. 39).

Все ноцицептивные проводящие пути модулиру­ются информацией, возникающей в супраспинальных ядрах и влияющей на спинной мозг. Ключевую роль в этой системе играет вещество среднего мозга. Эта область получает важные импульсы из лобной доли, лимбической системы, таламуса и гипоталамуса. Здесь также содержатся энкефалин, динорфин и серото­нин. Нисходящие тормозные аксоны идут прямо в спинной мозг или с переключением через структуры среднего мозга. Главными нейромедиаторами явля­ются норадреналин и серотонин, поэтому инъекция в эти структуры или эпидуральное введение ос2-аго-нистов, например, клофелина или наркотических анал-гетиков, вызывает аналгезию. Имеется также сегмен­тарная тормозная система, в которой энкефалины и пурины, такие, как аденозин и другие нейромедиато-ры, играют ведущую роль.


средний мозг
к ора


tталамус нисходящая

импульсация ОКОЛОВОДОпроводное серое вещество | энкефалин\

голубоватое место \норадреналин\

ретикулярное гиганто-клеточное ядро

норадреналин |

ядро большого шва {сёротонин |

боковое рети­кулярное ядро


передне-боковой пучок


дорсолатераль-ный пучок




спинной мозг


\норадреналин |

сР ГАМК



серотонин норадреналин

энкефалин нейротензин ацетилхолин

динорфин
Рис. 39. Проводящие пути и нейромедиаторы боле­вого синдрома в родах. Схема составлена по J.J.Bonica [67].
Висцеральные и соматические афференты сходят­ся в один постсинаптический нейрон, и висцеросо-матическая информация идет восходящими проводя­щими путями (например, по спиноталамическому тракту) через продолговатый мозг и ствол и заканчиваются синапсами в заднем таламическом ядре. Супраспи-нальная группа ядер, средний мозг и ретикулярная формация также участвуют в восприятии и перера­ботке болевой информации. Рефлексы, возникающие в ответ на боль, например, гипервентиляция, тахи­кардия или тошнота, преобладание симпатического тонуса (повышенное артериальное давление, сердеч­ный выброс и гипоталамо-гипофизарная реакция) раз­виваются в ответ на импульсы именно от супрас-пинальных ядер. В дальнейшем эти волокна проек­тируются на соматосенсорные области коры. Кора определяет зоны раздражения и может регулировать болевую активность подкорки. Она играет важную роль в формировании и регуляции ассоциированного ответа на боль, например, такого, как страх и бес­покойство.

Боль во втором периоде родов. В отличие от боли в первом периоде родов, боль во втором пери­оде возникает в результате активации соматических нервов, идущих из крестцовых сегментов S2 3 4 (пегvus pudendus). Возбуждение рецепторов происходит в ответ на растяжение и давление, оказываемое на стенки влагалища. Афферентные импульсы идут как по быстрым, так и по медленным волокнам типа А (механические стимулы активируют также полимо­дальные волокна типа С, которые составляют при­мерно 80% всех ноцицепторных волокон). Тела ней­ронов этих соматических афферентов также лежат в субдуральных ганглиях, а их аксоны попадают в за­дние рога спинного мозга. Имеется множество ответвлений на нейроны серого вещества спинного мозга, что играет немаловажную роль в формировании но-цицептивного ответа.

Боль во втором периоде родов достигает максиму­ма при появлении головки ребёнка и в момент его рождения. Сокращения матки также причиняют ма­тери боль, но преобладает в этом периоде острая, локализованная соматическая боль.

Сделаем промежуточное резюме, чтобы обобщить сказанное выше. Боль в родах достаточно интен­сивна и продолжительна. В первом периоде родов она исходит от висцеральных ноцицепторов и яв­ляется диффузной. Боль во втором периоде родов идёт по соматическим волокнам, более чётко ог­раничена (например, боль при разрезе кожи), ин­тенсивна и сопровождается высокой частотой им­пульсов в нейронах.

К концу первого периода родов, в особенности у первородящих, когда раскрытие шейки матки дости­гает 8-10 см, предлежащая часть начинает опускать­ся по родовым путям, оказывая давление на промеж­ность и вызывая желание тужиться. С началом вто­рого периода родов боль в области промежности сильнее висцеральной, которая в этот период уменьшается, но не исчезает совсем, т.к. нижний сегмент и шейка матки к этому времени максимально раскрыты и рас­тянуты.

Висцеральные и соматические волокна попадают в спинной мозг и активируют нисходящую тормозя­щую систему, в которой вырабатываются эндогенные опиаты (энкефалины) и а2-агонисты.

Психологические реакции на родовую боль. Боль в родах вызывает у роженицы самые разнообразные реакции, в частности раздражительность и страх, что само по себе снижает порог болевой чувствитель­ности. В формировании ответной реакции играет роль личность роженицы, её культура и воспитание. Пред­ставителям некоторых народов свойственно стойко переносить боль, тогда как у других принято кри­чать от боли и всячески проявлять свои чувства. Анестезиолог, приехавший с юга, часто испытывает удивление, работая в родильном зале в северном ре­гионе и наблюдая спокойное «нордическое» поведе­ние большинства рожениц.

Женщина_менее восприимчива к боли если она достаточно информирована, о процессе родов, если_к ней доброжелательно относятся, но особенно важен ее личный настрой. Отношение к родовой боли у жен­щин, уже имеющих детей, и у тех, кто рожает впер­вые, весьма разное. Женщина не должна чувствовать себя неполноценной, если ей требуется обезболива­ние, и некоторые акушеры делают ошибку, убеждая женщину в обратном. Разговоры о том, что «все терпели, и ты должна терпеть» здесь просто не уместны, так же как и мученические крики в родильных залах, лишь слегка вуалируемые промедолом.

Женщины, которые очень беспокойны в латент­ном периоде родов и чувствуют сокращения матки, описывая их, как «беспокоящие» и «раздражающие», входят в группу повышенного риска оперативного родоразрешения и осложнений у плода. Интересно, что беспокойство в родах тесно коррелирует с коли­чеством акушерских осложнений [122], и опыт по­казывает, что на такие роды необходимо сразу при­глашать и неонатолога.

Женщины получают информацию об обезболива­нии _ррдов из самых разных источников:_.от друзей, родственников, врачей и публикаций, которые не всегда носят научный и успокоительный,хардктер."Поэтому крайне важно, чтобы большинство этих источников несли объективную и доброжелательную информацию, и некоторые занятия в цикле дородовой подготовки беременных должен проводить анестезиолог.

Выбор женщиной того или иного метода обезболи-вания_в родах - прямое следствие её_информирован-ности, и он конечно же зависит от местных акушерс­ких традиций и возможностей родовспомогательного учереждения. Акушеры не всегда стремятся разъяс­нить будущей матери достоинства и возможности эпи-дуральной аналгезии в родах. Может быть потому, что некоторые акушеры сами недостаточно знакомы с сущ­ностью метода, не доверяют ему, остерегаясь опасных последствий, реальных или мнимых. Кроме того, мно­гие акушеры считают особо удачными именно те роды, которые вообще не потребовали какого-либо обезбо­ливания - в этом есть и рациональное зерно.

Прежние представления акушеров, категорически исключающие обезболивание схваток, за последние де­сять лет сильно изменились. Профессиональное рав­нодушие к болезненным схваткам, мнение о том, что эта боль_«естественная», «волшебная», что она имеет глубокое физиологическое, психологическое и даже нравственное значение, постепенно исчезает. Наоборот, уже не вызывает сомнений, что болезненные схватки являются причиной многих отрицательных последствий и осложнений в родах и послеродовом периоде.

Многие роженицы обладают значительными резер­вными возможностями духа и тела, которые помога­ют им с успехом противостоять основным фактором родового стресса. Когда же резервные возможности матери, и в частности, маточно-плацентарного кро­вотока, снижены в силу разных причин, такая бере­менность и роды имеют высокий риск. В настоящее время трудно заранее определить, какие роды могут стать родами высокого риска, и поэтому надо - как с медицинских, так и с гуманных позиций - стремиться обезболить роды не только у беременных группы высокого риска, но и в тех случаях, когда ожидает­ся относительно благополучное развитие событий.

Противники обезболивания родов утверждают, что даже очень сильная боль во время родов в большин­стве случаев впоследствии забывается женщиной, пос­кольку она испытывает эйфорию в результате появле­ния на свет ребенка. Рассуждения эти вредны, если вспомнить, сколько нежелательных последствий для плода приносят физиологические реакции, возникаю­щие в ответ на болевой синдром. Но действительно, родовая боль впоследствии забывается, и большинство женщин, которые в родах считали боли сильными и невыносимыми, спустя три месяца после родов оцени­вают их как умеренные и терпимые.



Физиологические реакции на родовую боль. Обезболивание в родах обеспечивает - комфорт для матери, поскольку роды сопровождаются не только болью, но и стрессом. Вызванная стрессом выработка АКТГ, антидиуретического гормона, гормонов коры надпо­чечников, β-эндорфинов и катехоламинов сопровож­дает практически любые роды. Каждое эффективное сокращение матки у роженицы увеличивает сердеч­ный выброс, работу левого желудочка, артериальное и центральное венозное давление и потребление кис­лорода организмом. Уровень метаболизма резко по­вышается, что может сократить снабжение плода кис­лородом и питательными веществами. Повышенный уровень адреналина в крови может вызвать дискоор-динацию маточных сокращений, то есть к частые сокращения с низкой амплитудой, не обеспечиваю­щие расширение шейки матки. Повышение уровня циркулирующего норадреналина вызывает сужение сосудов матки и плаценты, что может сократить пла­центарный кровоток. Тенденция к гипервентиляции у женщины в родах может привести к неприятным последствиям, рассмотренным в главе 2. Эти стрессовые реакции могут быть успешно кор­ригированы или вовсе устранены при адекватном обез­боливании.

Условия для проведения обезболивания

Ни один из существующих методов обезболивания родов не может претендовать на универсальность. Выбор

метода должен быть строго индивидуален и учитывать следующие факторы:

физиологическое и психологическое состояние беременной,

состояние плода.

акушерскую ситуацию,

оснащение учреждения медикаментами и оборудо­ванием, включая мониторное,

квалификацию анестезиолога и акушера и их контактность.

Последний фактор - один из важнейших, и мы выделяем пять важных пунктов взаимоотношения анес­тезиолога и акушера, которые помогают достичь гармонии в родильном зале: общение (1), согласован­ность действий (2), сотрудничество (3), вежливость (4), и, если необходимо, компромисс (5) (рис. 40).

Рис. 40. Компоненты взаимоотношения анестезиоло­га и акушера.

Такой контакт необходим в силу нормального рас­хождения во взглядах представителей разных специ­альностей, упомянутому во Введении книги. А в ро­дах, даже в мифологические времена, принимали участие разные специалисты. Тому пример - рождение Ас-клепия (см. Введение). Аполлон, будучи универсаль­ным богом искусств, ремёсел (в том числе врачева­ния) мог бы и сам родоразрешить ветренную Корониду, но он не стал этого делать сам, а поручил это дело Гермесу, который своим волшебным жезлом-кадуцеем мог погружать в сон, а затем пробуждать спящих. Можно было подумать, что Гермес был аку­шером и анестезиологом в одном лице, но это со­всем не так. Просто обезболивать роды у Корониды не было никакой необходимости, потому что по просьбе Аполлона его сестра Артемида обезболила их впол­не радикально, прикончив Корониду стрелой за суп­ружескую измену (только не надо считать её первой сестрой-анестезисткой), и Гермес родоразрешал уже мёртвую Корониду. Аполлон как главный идеолог со­бытия тут же передал новорождённого Асклепия муд­рому кентавру Хирону (первому неонатологу?). Вот сколько «специалистов» сопровождало рождение бога медицины Асклепия.

Мониторинг в родильном зале

Требуется постоянный мониторинг ЧСС плода и пульсоксиметрия матери, особенно если на фоне эпи-дуральной аналгезии проводится родостимуляция ок-ситоцином. Постоянное наблюдение квалифицированного персонала необходимо для контроля уровня аналге­зии и обеспечения безопасности матери.

В родильном зале должно быть всё необходимое для проведения полного объёма интенсивной тера­пии и реанимации в случае возникновения опасных осложнений*.

Остутствие этих условий мы считаем про­тивопоказанием для проведения эпидуральной и субдуральной аналгезии.

Среди существующих сегодня многочисленных ме­тодов обезболивания родов - от гипноза и акупунк­туры до ингаляционного наркоза - наибольшей, по нашему мнению, эффективностью при достаточной безопасности для матери и плода, обладают различ­ные спинальные методы анестезии. Вместе с тем, мы подчёркиваем, что лучшим методом обезболива­ния при прочих равных условиях является тот, кото­рым анестезиолог владеет в совершенстве.



Технология эпидуральной и субдуральной аналгезии

Мы считаем, что среди всех прочих методов обез­боливания наибольшими преимуществами обладает эпидуральная* аналгезия, хотя она и воплощает в од­ном лице и ангела, и дьявола. Как ангел она позво­ляет получить продолжительное и высоко эффектив­ное обезболивание с момента начала схваток до рож­дения ребенка. Как дьявол она может дать тяжёлые осложнения, если не проводить тщательный монито­ринг и специальные профилактические действия. Конечно эпидуральная аналгезия - отнюдь не един­ственный метод обезболивания родов. Однако те, кто вообще отрицательно относятся к нему, как прави­ло, не владеют техникой этого метода или необхо­димыми знаниями для его применения. Тот, кто хоть раз попробовал применить этот метод в родах с со­блюдением всех правил, непременно почувствует удов­летворение от проведения этого вида обезболивания, будет стремиться к дальнейшему совершенствованию методики и никогда её не бросит.

* Этим мы не хотим подчеркнуть особую опасность эпиду­ральной аналгезии: подобный пункт обязателен для любого ме­тода анестезии и любого родильного зала, в котором трудится или может трудиться анестезиолог, и тем более - если штатного анестезиолога в родовспомогательном учреждении нет.

Правильно выполненная эпидуральная аналгезия с достаточным захватом всех сегментов позволяет уменьшить давление на промежность и предохра­нить её от разрывов. Для матери самым привлека­тельным аспектом эпидуральной аналгезии является то, что она остаётся в сознании, может активно участвовать в процессе родов и сразу же общаться со своим ребёнком.

Хочет ли акушер предоставить течение родов природе или применить любую дополнительную манипуляцию, например, послеродовый ручной контроль полости матки или эпизиотомию - всё это можно легко осу­ществить в условиях эпидуральной аналгезии. Если по ходу потребуется кесарево сечение, то оно мо­жет быть выполнено в условиях той же эпидураль­ной анестезии без проведения дополнительной об­щей анестезии.

Принцип действия эпидуральной аналгезии в ро­дах заключается в том, что анестетик вводится в эпидуральное пространство и блокирует субдураль-ные нервы в сегментах с Т|0 по L1.

Из многочисленной группы местных анестетиков у беременных наиболее широко используется лидокаин, поскольку бупивакин обладает выраженным кар-диотоксическим эффектом, а новокаин - нейроток-сическим. Лидокаин имеет молекулярную массу 234 Д и, следовательно, легко проникает через плацен­тарный барьер. Добавление адреналина к растворам местных анестетиков значительно снижает концен­трацию анестетика в крови плода.

Лидокаин метаболизируется в печени и скорость его детоксикации зависит от трёх факторов: пече­ночного кровотока, функции гепатоцитов и степени сродства препарата к белкам крови. Этими фактора­ми можно объяснить, почему при продолжительных инфузиях препарата у беременных с преэклампсией, когда функции печени нарушены и имеется гипоаль-буминемия, нередко происходит кумуляция препара­та, что в последующем проявляется нейро- и кардио-токсичностью в отношении матери и плода.

* Dura mater - общепринятое латинское обозначение твёр­дой мозговой оболочки. К сожалению, с латинским корнем dura (твёрдый) используют греческие приставки epi (над, вне) и peri (вокруг), тогда как существует аналогичная латинская приставка extra. Поэтому лингвистически правильнее употреблять термины экстрадуральная (лат.) или эпитекальная (греч.) анестезия. Сло­жившаяся традиция говорить и писать эпидуральная или периду-ральная анестезия не настолько опасна для больных, чтобы её настойчиво ломать, тем более, что в распространённом термине субдуральная анестезия обе части - и приставка, и корень впол­не латинские. Поэтому, осознавая некоторую лингвистическую неправильность термина, мы все же применяем привычное на­звание эпидуральная анестезия, аналгезия и т.п. Пусть это бу­дет самым большим недостатком данного тома «Этюдов» и во­обще - языка общения врачей.

Предварительные действия

Необходимо обычное полное знакомство анестезио­лога с больной, включая успокоительную беседу, а также исследование поясничной области. Беременной должна быть объяснена суть процедуры в доступных для неё выражениях и получено её согласие.

Предварительная подготовка оборудования для мо­ниторинга с учётом всех возможных осложнений обя­зательна.

Нужно катетеризировать периферическую или цент­ральную вену, чтобы до начала регионарной блокады инфузировать 500-1000 мл кристаллоидных раство­ров. У женщин, находящихся в периоде схваток в составе инфузионного раствора должна быть глюкоза, которую следует отменить с наступлением второго периода родов {см. главу 3).



Техника пункции

Пункция эпидурального и субдурального пространства может выполняться в положении на боку или сидя. Мы предпочитаем положнение на левом боку, пос­кольку это позволяет избежать синдрома аорто-кавальной компрессии и постуральных реакций после введения тест-дозы. Многие анестезиологи используют для пун­кции положение сидя, поскольку в этом положении легче идентифицируется средняя линия спины, в чём нередко бывают определённые сложности из-за отё­ка подкожной клетчатки поясничной области и крестца. Ещё одним преимуществом выполнения пункции в положении сидя при субдуральной анестезии являет­ся более лёгкое истечение ликвора. Это особо пол­езно при использовании игл малого диаметра.

Спину обрабатывают антисептическим раствором, избыток которого удаляют. Место пункции обклады­вают стерильным бельем.

Для пункции может быть использован промежуток между L3-L4, или между L2-L3no средней линии спины.

После местной инфильтрационнои анестезии кожу прокалывают толстой иглой, чтобы облегчить после­дующее введение иглы для эпидуральной аналгезии.

Эпидуральную иглу медленно продвигают в межос-тистую связку. К ней присоединяют шприц ёмкостью 5 мл, в котором находится пузырёк воздуха. Слегка надавливая на поршень, чтобы ощутить сопротивле­ние, медленно продвигают иглу. Когда игла прохо-дит жёлтую связку, сопротивление увеличивается. После того, как игла пройдёт через желтую связку, будет ощутима резкая потеря сопротивления - игла вошла в эпидуральное пространство.

Как только игла войдёт в эпидуральное простран­ство, отсоединить шприц и убедиться, что из иглы / не выделяется кровь или спинномозговая жидкость.

При эпидуральной анестезии для определения мес­тонахождения просвета иглы наиболее полезен имен­но этот/тест потери сопротивления. Другие методы, распространённые в общехирургической практике («вса­сывание капли» и пр.) менее пригодны у беременных в третьем триместре, т.к. у этих женщин отмечается значительное повышение давления в эпидуральном пространстве, которое часто становится положительным. Связано это с ростом внутрибрюшного давления и сдав-лением магистральных вен. Поэтому при введении рас­твора нередко требуется некоторое усилие, а иногда даже отмечается обратный ток, что в общехирурги­ческой практике обычно расценивается, как непра­вильная идентификация эпидурального пространства. В результате влияния этих факторов у беременных повышается риск попадания анестетика в субдураль-ное пространство или в просвет сосуда.

В первом случае возникает тотальный спиналь-ный блок, о котором свидетельствует глубокая арте­риальная гипотензия, брадикардия, потеря сознания и защитных рефлексов, широкие зрачки и остановка дыхания. Это встречается при непреднамеренном суб-дуральном введении дозы местного анестетика, пред­назначавшейся для эпидуральной анестезии, т.е. слишком большой.

Проявление кардио- и нейротоксичности местных анестетиков чаще отмечается при внутрисосудистом попадании вводимых растворов: возникают судороги, артериальная гипотензия, аритмии вплоть до фиб­рилляции желудочков.



Техника катетеризации

Перед тем, как установить эпидуральный катетер, надо ввести 3 мл местного анестетика. Этот малень­кий объём жидкости отодвигает твёрдую мозговую оболочку от катетера.

Продвинуть катетер примерно на 3 см за иглу. Вы­тащить иглу, чтобы катетер остался на месте. Нельзя продвигать катетер более, чем на три сантиметра, чтобы не увеличивать опасность монолатерального блока. Нельзя изменять положение катетера в момент извлечения иглы, потому что игла может перерезать кате­тер. Катетер нужно хорошо зафиксировать.

Специфика субдуральной анестезии

Многие отдают предпочтение субдуральной анес­тезии: проще техника пункции, нет необходимости вводить тест-дозу, эффект развивается в течение не­скольких минут.

На распределение растворов местных анестетиков в субарахноидальном пространстве влияет множест­во различных факторов. По нашему мнению, наибольшее клиническое значение имеют следующие факторы.

Увеличение внутрибрюшного давления практи­чески всегда ведёт к большему распространению рас­твора местного анестетика при субдуральной анесте­зии. Это связано с расширением венозных сплете­ний, благодаря чему снижается объём субарахнои-дального пространства, особенно при синдроме аор-то-кавальной компрессии. Чаще всего это можно на­блюдать при многоплодной беременности, многово-дии, крупном плоде и т.д.

Анатомические изменения позвоночного стол­ба. Сколиоз не оказывает заметного влияния на те­чение субдуральной анестезии. Кифоз при доношен­ной беременности может изменять распространение раствора местного анестетика. У небеременных жен­щин в положении на спине нижняя часть S-образно-го изгиба позвоночника выравнивается, что облегча­ет краниальное распространение раствора. У бере­менных в третьем триместре этот изгиб может, на­оборот, увеличиться, и тогда большая часть введён­ного раствора скапливается ниже места инъекции.

Давление и объём ликвора. Ликвор продуциру­ется венозным сплетением боковых желудочков со скоростью около 0,35 мл/мин (500 мл в сутки) [41] и абсорбируется венозной системой мозговых оболо­чек. Циркуляция ликвора в субарахноидальном про­странстве очень медленная, поэтому она не оказыва­ет ощутимого влияния на распространение растворов местных анестетиков. Объём ликвора - около 150 мл, половина этого количества находится в полости черепа. Оставшиеся 75 мл заполняют субарахнои-дальное пространство спинного мозга, и в этом объ­ёме может распределиться раствор местных анесте­тиков при субдуральной анестезии. Клиническая прак­тика показывает, что обычно анестетики распрос­траняются в значительно меньшем объёме, занимаю­щем пространство между Thg и L2. При доношенной беременности объём ликвора в грудном и пояснич­ном отделах снижается в связи с увеличением внут-рибрюшного давления и повышенным венозным объ­ёмом в эпидуральном пространстве [139]. Благодаря этому, и в эпидуральном, и в субдуральном простран­ствах раствор местного анестетика распространяется значительно шире, и поэтому при том же количест­ве введённого раствора местного анестетика, что и у небеременных, площадь распространения анестезии может оказаться значительно больше, чем это хоте­лось получить.

При доношенной беременности давление ликвора является нормальным. Резкие и внезапные, но крат­ковременные подъёмы давления ликвора, которые возникают при схватках и потугах, не изменяют рас­пределения растворов местных анестетиков в суба-рахноидальном пространстве.



Характер растворов местных анестетиков яв­ляется главным фактором, определяющим их распре­деление в субарахноидальном пространстве. Наибо­лее важными являются четыре основных показателя: удельный вес, относительная плотность раствора мес­тного анестетика по отношению к ликвору, объём раствора и концентрация анестетика в растворе. Ги­пертонические растворы предпочтительны, т.к. при­менение гипотонических растворов лидокаина умень­шает продолжительность анестезии, делая её непри­годной для многих операций. Успешное осуществле­ние субдуральной анестезии гипотоническими рас­творами возможно только в том случае, если ис­пользуются очень мощные местные анестетики.

Беспокойство, страх, эмоциональные особенности больной могут потребовать дополнительного введения седативных средств. Иногда эти средства используют для исключения «эффекта присутствия больной». Пола­гаем, что седативные средства до рождения ребёнка лучше не использовать. Если же после извлечения плода сохраняется или возникает такая необходимость, то не следует стремиться к глубокому торможению седа-тивными средствами с целью улучшить качество обез­боливания. Гораздо эффективнее дополнительное вве­дение растворов местных анестетиков в катетер, уста­новленный в эпидуральном пространстве.



Комбинированная спинальная анестезия

Почти полтора десятка лет в акушерской прак­тике используется комбинированная субдуральная-эпи-дуральная анестезия и аналгезия [74]. Эпидураль­ное пространство пунктируется обычной эпидураль-ной иглой, через которую затем вводится игла для пункции субдурального пространства. После удале­ния субдуральной иглы катетеризируется эпидураль­ное пространство. Основное применение метода -интраспинальное введение наркотических аналгети-ков для эффективного обезболивания схваток с пос­ледующим использованием постоянной инфузионной эпидуральной аналгезии с конца первого периода родов.



Эпидуральная аналгезия в первом периоде родов

Постоянная эпидуральная инфузионная анал­гезия (ПЭИА) является рациональным и достаточно простым методом обезболивания родов, обеспечива­ющим длительную и безопасную аналгезию.

После того, как мы убедились в правильности вы­полнения эпидуральной блокады, следует постоянно инфузировать в эпидуральное пространство 0,5% рас-твор лидокаина с начальной скоростью 10 мл/час В последующем скорость подачи регулируется в зависи­мости от реакции роженицы.

Метод показан для обезболивания схваток в тече­ние 1,5-2 часов и более. Он обеспечивает ряд пре­имуществ, которые нельзя достичь фракционным введением анестетиков. Когда препарат вводится дроб­ными, болюсными порциями, трудно полностью ус­транить болевые ощущения матери, которые появля­ются при учащении схваток. При использовании ПЭИА потребность в местных анестетиках уменьшается на одну треть, благодаря чему развитие двигательного блока практически исключено. Этот высокий анал-гетический эффект в сочетании с сокращением ко­личества анестетика несомненно связан с феноме­ном упреждающей аналгезии, который подробно рас­смотрен во II томе «Этюдов критической медицины» (с. 335-337) и в I томе (с. 46-48).

На фоне надёжной аналгезии мать остаётся доста­точно активной, уменьшается вероятность различных осложнений. При постоянном уровне аналгезии реже возникает тахифилаксия, которая обычно наблюда­ется при повторных введениях препарата. Состояние гемодинамики более стабильно, что достигается рав­номерной симпатической блокадой, которая при дробных введениях препарата изменяется с каждой последую­щей инъекцией. Кардио- и нейротоксические реак­ции сводятся к минимуму, поскольку анестетики вво­дятся с очень малой скоростью.

В том случае, если произошла миграция катетера в сосуд, это проявится возобновлением болевого син­дрома, а иногда это осложнение проявляется судоро­гами, резкой артериальной гипотензией или аритмией.

Миграция катетера в субарахноидальное пространство при проведении эпидуральной аналгезии в родах слу­чается крайне редко. Но даже если это произошло, то в условиях ПЭИА не случится опасного для жиз­ни тотального спинального блока, т.к. осложнение проявится постепенно нарастающей двигательной бло­кадой нижних конечностей.

Большая безопасность метода не снимает с врача обязанности обеспечить надёжный мониторинг в ро­дах и отнюдь не предоставляет ему возможность ос­тавлять роженицу одну во время даже самого спо­койного течения процесса анестезии.

На устройство для дозированного введения меди­каментов должна быть обязательно наклеена бирка с указанием, что лекарства вводятся эпидурально, и необходимо точно обозначить скорость введения. Персонал родильного зала может спутать магистрали для эпидурального введения с теми, через которые проводится внутривенная инфузия. Это особенно опасно в тех учереждениях, где дозирующие устройства ис­пользуются и для инфузии окситоцина.

При проведении ПЭИА необходимо помнить, что большие объёмы растворов низкой концентрации распространяются на большее число сегментов (дер-матомов), чем малые объёмы концентрированных растворов.

Например: 0,5% раствор лидокаина при скорости инфузии 44 мл/час распространяется на 16 дермато-мов (220 мг); если используется 1% раствор лидо­каина при вдвое меньшей скорости (22 мл/час), то те же 220 мг распространяются только на 10 дерма-томов [51].

Понимая механизм возникновения боли в первом периоде родов, следует, конечно, предпочесть раст­воры низкой концентрации.

Хотя высокие концентрации анестетика обеспечи­вают более сильный блок, лучше начинать с раство­ров низкой концентрации, и если глубина аналгезии окажется недостаточной, врач в любой момент мо­жет углубить блок, применив раствор более высокой концентрации.

В большинстве случаев при недостаточно глубо­ком уровне аналгезии можно просто несколько уве­личить скорость инфузии, предварительно убедившись в том, что катетер не мигрировал в просвет сосуда. При наступлении второго периода родов аналгезию необходимо продолжить, т.к. прекращение инфузии в этом периоде вызывает очень сильные боли.

Эпидуральная аналгезия во втором периоде родов

При обезболивании второго периода родов блокада чувствительности должна распространяться до уровня дерматомов S 2-4 . Идеальным является продолжение ПЭИА, которая была начата в первом периоде родов. Если она не использовалось, необходимо про­вести те же мероприятия, что в начале эпидуральной аналгезии для первого периода родов. Однако пре­вентивное болюсное внутривенное введение жидкос­ти должно быть увеличено до 1000-1500 мл, что обус­ловлено увеличением дозы местного анестетика для обезболивания второго периода родов и, соответственно этому, большему риску артериальной гипотензии.

Сначала вводятся те же 3-4 мл раствора местно­го анестетика как тест-доза. Если через 5 минут отсутствуют признаки внутрисосудистой и субдуральнои инъекции препарата, то вводится 10-15 мл раство­ра, причём скорость введения не должна превышать 5 мл в течение 30 секунд.

Артериальное давление необходимо измерять каждые 2 минуты в течение первых 15 минут после инъек­ции. В последующем АД контролируется каждые 5 минут до наступления блокады чуствительности и стабилизации гемодинамики.

Если эпидуральная аналгезия применяется только с момента установления регулярных схваток, то её предпочтительно начинать при раскрытии шейки матки больше 5 см. Это позволяет избежать отрицательного влияния эпидуральной аналгезии на процесс родов.

Если во втором периоде родов продолжается ПЭИА, начатая в первом периоде, то концентрацию раство­ра необходимо увеличить до 1,5-2%. Резкое прекра­щение ПЭИА во втором периоде родов часто приво­дит к появлению очень сильной боли. Как физиоло­гическая реакция на болевой синдром, которая опи­сана выше, возникает беспокойство, страх, испуг, иногда даже озлобленность.

Достоинства продолжения ПЭИА во втором периоде родов - слабый двигательный блок и возможность в последующем управлять потугами. Продолжительность второго периода родов при этом, как правило, не изменяется. Непрерывное введение анестетика в эпи-дуральное пространство исключает резкое измене­ние гемодинамики, которое может возникать при фрак­ционном введении препарата. Непосредственно во время рождения ребёнка и сразу же после этого часто требуется адекватная анестезия промежности. у большинства женщин она сохраняется в течении 15-20 мин после прекращения инфузии лидокаина. Если анестезия промежности недостаточная, то струйно дополнительно вводят 10-15 мл 1,5% раствора ли­докаина.

Осложнения ПЭИА в родах

Наиболее вероятные осложнения могут быть сис­тематизированы следующим образом.

1. Недостаточная блокада болевой чувствительности: самой главной опасностью этого осложнения являет­ся разочарование роженицы в методе и в анестезио­логической бригаде. К сожалению, даже в самых опытных руках это осложнение встречается в 5-10%
случаев.

Наиболее частой причиной недостаточной блока­ды является слишком далеко продвинутый катетер или заболевания позвоночника при которых ограни­чивается распространение анестетика. Если продви­гать катетер не далее чем на 3-4 см за просвет иглы, это осложнение наблюдается реже. Чаще всего про­движение катетера затруднено, когда он не находит­ся в эпидуральном пространстве. Насильственное про­движение катетера недопустимо, поскольку это мо­жет вызвать его повреждение об острые края иглы или миграцию в просвет сосуда. Лучший выход в такой ситуации повторить пункцию и всю процедуру в другом межпозвоночном промежутке.



  1. Возникновение одностороннего блока является обычно следствием того, что катетер расположен латерально. Реже это свидетельствует об анатомичес­ких аномалиях в эпидуральном пространстве. В этом случае роженицу необходимо повернуть на тот бок,
    на котором отсутствует эффект, подтянуть катетер на 1-2 см. В этом положении роженицы вводят сле­дующую дозу. Если это не помогает, необходио пов­торить пункцию.

  2. Артериальная гипотензия матери - наиболее часто встречающийся побочный эффект успешной эпиду­ральной блокады. Поскольку при снижении артери­ального давления возможности ауторегуляции маточно-плацентарного кровотока достаточно сохранены (см. главу 4), то не следует паниковать при возникнове­нии этого осложнения. Однако сохранение нормаль­ного плацентарного кровотока при артериальной ги-потензии за счёт компенсаторных механизмов легко может нарушиться, особенно у беременных с преэк-лампсией, сахарным диабетом и маточно-плацентар-ной недостаточностью. По этой причине в родиль­ном зале необходим постоянный мониторинг состоя­ния плода, чтобы оценить, насколько он реагирует на гипотензию матери.

Для коррекции артериальной гипотензии, вызван­ной эпидуральной блокадой, обычно бывает доста­точно увеличить темп внутривенной инфузии.

  1. Внутрисосудистое попадание анестетика может проявиться медленным развитием токсических эффектов.
    Своевременно замеченное, это осложнение быстро проходит, когда катетер оказывается там, где ему надо находиться - в эпидуральном пространстве.

  2. Сучайная пункция твердой мозговой оболочки с субдуральным расположением катетера может прои­зойти при использовании острых игл малого диамет­ра, когда уменьшаются привычные ориентиры потери сопротивления, и игла может легко пройти твёрдую мозговую оболочку. Приблизительно у половины этих больных развивается постпункционный болевой синд­ром, включающий в себя головную боль. Частота это­
    го осложнения даже в опытных руках 0,5-1% [172].

6. Эпидуральная аналгезия иногда способствует воз­никновению гипертермии в родах. Этот эффект свя­зан с симпатической блокадой и нарушением нор­мальной терморегуляции, и он не слишком опасен.

Противопоказания к использованию эпидуральной аналгезии в родах:

Абсолютными противопоказаниями являются:

1) отсутствие квалифицированного анестезиологи­ческого персонала и оборудования для круглосуточ­ного наблюдения как во время родов, так и в после­родовом периоде;


  1. инфекционное воспаление в месте пункции, атакже септицемия;

  2. коагулопатия, подтверждённая лабораторно или ожидаемая в связи с характером имеющейся пато­логии;

4) анатомические аномалии:

  • расщепление дужек позвонков или миеломенингоцеле; если spina bifida располагается далеко от поясничной области, то это относительное противо­показание;

  • выраженный кифосколиоз (возможен каудальный доступ);

  • врождённые пороки развития сосудистой систе­мы позвоночника.

Относительные противопоказания:

1) анатомические или технические трудности вы­полнения пункции или катетеризации эпидурального пространства (ожирение, искривление позвоночника);



  1. отсутствие сознания или невменяемость паци­ентки;

  2. некорригированная гиповолемия;

  3. неврологические заболевания, например, рассеянный склероз;

  4. заболевания сердца при отсутствии полноцен­ного гемодинамического мониторинга.

Спинальные методы налгезии наркотическими налгетиками

Эпидуральная анестезия концентрированными рас­творами местных анестетиков может иногда увели­чивать продолжительность первого и второго перио­дов родов, и тогда возникает необходимость в окси-тоцине или оперативном родоразрешении. Эти недо­статки стимулировали врачей к поиску других фар­макологических агентов, способных вызвать доста­точный уровень аналгезии при эпидуральном или суб-ДУральном введении.

Впервые данные, о том, что субарахноидальное вве­дение наркотических аналгетиков вызывает аналгезию У человека, появились в конце 70-х годов. В 80-е годы применение опиоидов для эпидуральной и субдуральной анестезии стало распространяться и в аку­шерской анестезиологии. Оба метода обеспечивают хо­рошую аналгезию при использовании низких доз пре­паратов и дают менее опасные побочные эффекты, сравнительно с аутоаналгезией внутривенным введе­нием наркотических аналгетиков [105].

Требования к использованию наркотических аналгети­ков при эпидуральном и субдуральном пути введения очень просты: длительная аналгезия должна обеспе­чиваться малой дозой препарата и сопровождаться минимальными резорбтивными эффектами.

Малые дозы наркотических средств при эпидуральном или субдуральном применении могут обеспечивать адекватную аналгезию у роженицы с минимальными побочными эффектами как на мать, так и на ново­рождённого. При внутривенном или внутримышечном применении больших доз наркотических аналгетиков эти эффекты всегда бывают значительно большими.

Эпидуральная аналгезия

Стандартная техника эпидуральной аналгезии в родах включает в себя введение болюсной дозы местных анестетиков, а затем их продолжительную инфузию. Первые сообщения об удовлетворительной аналгезии в родах при эпидуральном введении морфина вместо местных анестетиков вызвали недоверие. Последую­щие исследования показали, что использование ма­лых доз морфина при эпидуральной анестезии (2,0-5,0 мг) не даёт удовлетворительного обезболивания во время схваток. Морфин в дозах 7-8 мг вызывает пролонгированную аналгезию, которая может продол­жаться до 24 часов. Основным недостатком является медленное развитие аналгезии (от 30 до 90 минут) и выраженные побочные эффекты. Большинство роже­ниц отмечает недостаточную аналгезию, сопровож­давшуюся тошнотой, рвотой и кожным зудом. Очень важно также и то, что плод подвержен риску влия­ния высоких доз морфина, который хорошо прохо­дит через плацентарный барьер.

Применение для эпидуральной аналгезии фента-нила (150-200 мкг) позволило достичь более значительных успехов. Продолжительные инфузии в эпи-дуральное пространство низких доз фентанила (2,5 мкг/час) обеспечивают эффективную послеопераци­онную аналгезию у больных общехирургического проф­иля, что может быть использовано и у рожениц. Эпи-дуральное введение 50-200 мкг фентанила вызывает быстрое (через 5-10 минут) наступление аналгезии, но, к сожалению, эффект сохраняется недолго (1-2 часа). Быстрое и продолжительное обезболивание с минимальным проявлением побочного действия мо­жет быть достигнуто при комбинации малых доз мор-фина(2,5 мг) и фентанила (25-50 мкг). Такая аналге­зия наступает через несколько минут после введения препаратов и продолжается 4-5 часов - обычно это­го бывает достаточно для проведения родов. Благо­даря резкому снижению доз препаратов, вводимых в такой комбинации, сводятся к минимуму побочные эффекты и осложнения каждого из них.

Сочетание эпидурального введения наркотических аналгетиков и местных анестетиков дало отличный результат. Добавление фентанила (50-150 мкг) улуч­шает качество аналгезии по сравнению с использо­ванием только местного анестетика. Оценка ново­рождённых по шкале Апгар, измерение газов в кро­ви пуповины и неврологический статус остаются нор­мальными. Сочетание местного анестетика и фента­нила (50 мкг) значительно облегчают у роженицы боль при неправильном положении плода (например, в заднем виде затылочного предлежания) [169].

Определённый интерес представляет применение наркотических аналгетиков типа агонист-антагонис-тов. Например стадол (бутарфанол) является агонис-том опиоидных к-рецепторов и антагонистом ц-ре-цепторов. Поэтому он обладает не только аналгети-ческими свойствами, но и оказывает седативное и противокашлевое действие, повышает артериальное давление и т.п. Эпидуральное применение стадола вместе с местными анестетиками во время схваток позволяет уменьшить побочные эффекты обоих пре­паратов, но при этом обеспечить полноценную и про­длённую анестезию без блокады двигательных нервов.

Единственный наблюдаемый при этом побочный эф­фект - это сомноленция, увеличивающаяся с дозой, но не требующая никакого лечения. Оценка состоя­ния плода по шкале Апгар, газы крови из пуповины и неврологические тесты остаются нормальными. Таким образом, агонисты-антагонисты типа стадола могут быть использованы вместе с местными анестетиками и их действие сравнимо с эффектами морфина или промедола.



Субдуральная аналгезия

Первый препарат, с которого началось использо­вание наркотических аналгетиков для субдуральнои аналгезии схваток, был тот же морфин. Роженицы не чувствовали боли, но «чувствовали» схватки и, следовательно, блокада наркотическими аналгетика-ми была не столь абсолютна, как блокада местными анестетиками. Это может быть достоинством для тех женщин, которым необходимо обезболивание, но они хотят принимать активное участие в родах. Хотя суб­дуральная аналгезия морфином и даёт хорошие ре­зультаты в первом периоде родов, она абсолютно не эффективна во втором. Зато для достижения обезбо­ливания в первом периоде достаточно всего 0,5 мг морфина.

Поскольку препарат вводится прямо в спинномоз­говую жидкость, морфин позволяет получить доста­точно эффективную аналгезию при значительно меньших дозах, чем при эпидуральном введении. Высокие кон­центрации в ликворе при субдуральнои аналгезии могут быть достигнуты при введении даже 0,25 мг морфи­на. Точная дозировка пока не определена, но дозы в пределах 0,5-1,5 мг морфина при субдуральном вве­дении, являются, на наш взгляд оптимальными.

Несмотря на то, что субдуральная аналгезия мор­фином обеспечивает адекватное обезболивание во время схваток, метод не лишен недостатков.

Во-первых, такое применение препарата не обес­печивает той управляемости и гибкости, которые дает нам эпидуральная аналгезия местными анестетиками в.виде продолжительной инфузии (ПЭИА). Если во время родов необходимо оперативное вмешательство (например, наложение щипцов или эпизиотомия), требуется добавление местных анестетиков. Субду­ральная аналгезия наркотическими аналгетиками обес­печивает аналгезию при висцеральной боли, то есть только в первом периоде родов.

Во-вторых, начало аналгезии наступает только че­рез 45-60 минут, следовательно, врач должен сделать субдуральную аналгезию морфином до того, как про­изошло раскрытие шейки матки на 3-4 см и схватки относительно безболезненны. Использование субду­ральнои анестезии и аналгезии большими дозами морфина может сопровождаться тошнотой, рвотой, задержкой мочеиспускания, дискомфортом и депрес­сией дыхания. Развивается это вследствии общего резорбтивного действия.



Наркотические аналгетики и течение родов

Течение родов и степень раскрытия шейки матки практически не изменяются при эпидуральной или субдуральнои аналгезии морфином (1-2 мг). Однако, эпидуральная анестезия фентанилом или стадолом в сочетании с растворами местных анестетиков может значительно сократить первый период родов.

Применение наркотических аналгетиков для субду­ральнои аналгезии может найти свое место в тех слу­чаях, когда сердечно-сосудистые и нейромышечные эффекты местных анестетиков нежелательны или даже опасны. Для рожениц с сопутствующей кардиальной патологией вероятность возникновения осложнений повышается в моменты резкого увеличения или сни­жения общего сосудистого сопротивления. Этого мож­но избежать, если применять для эпидуральной или субдуральной аналгезии наркотические аналгетики, ис­ключив при этом введение местных анестетиков. Ис­пользование субдуральнои аналгезии морфином может оказаться полезным у беременных с артериальной ги-пертензией. Для больных с аортальным стенозом, тет­радой Фалло, синдромом Эйзенменгера, коарктацией аорты или лёгочной артериальной гипертензией эпиная или субдуральная аналгезия с применением на­ркотических аналгетиков является при обезболивании родов методом выбора.

Влияние наркотических аналгетиков на новорождённого

Эффективная аналгезия, которая осуществляется малыми дозами наркотических аналгетиков, устраняет не только болевые стрессовые факторы матери но и уменьшает риск осложнений у плода. Наркотические аналгетики очень быстро проходят через плаценту, что является ещё одним фактором, ограничивающим их дозу. Фентанил (75 мкг), введённый в эпидуральное пространство, проникает через плацентарный барьер, однако это не проявляется признаками медикаментоз­ной депрессии новорождённого [169].



Осложнения спинальных методов аналгезии наркотическими аналгетиками

Наиболее опасный побочный эффект этого метода - угнетение дыхания. Клинический опыт свидетель­ствует, что период наибольшего риска развития это­го осложнения находится между 4 и 8 часами после начала проведения эпидуральной аналгезии, когда препарат распространяется ликвором до центров ре­гуляции дыхания.

Нам представляется полезным положить рядом с картой анестезии/интенсивной терапии больной, получавшей эпидуральную аналгезию наркотически­ми аналгетиками, следующий стандарт-поминальник*:

1) Эта больная получила наркотические аналгетики при спинальной аналгезии.



2) Больной были введены следующие препараты:

Путь: эпидурально,субдурально

Дата , время

* В православной религии поминальник - это записная кни­жечка для поминания кого-то в церкви за упокой или во здра­вие. Мы используем этот термин только, разумеется, в последнем значении.



  1. В течение 24 часов не вводить наркотики перорально, в/м, в/в или подкожно, кроме случая их назначения анестезиологом.

  2. Проводить дыхательный мониторинг (частота дыхания, пульсоксиметрия), а при его отсутствии проверять частоту дыхания каждые 30 минут в течение первых 12 часов, затем каждый час до того, как истекут 24 часа с момента введения наркоти­ческого аналгетика.

  3. Сохранить катетер в вене с гепариновым за­твором.

  4. Возле больной должны быть инструменты, при­боры и медикаменты, необходимые для проведения дыхательной реанимации (интубационный набор с ларингоскопом и пр., налоксон в ампулах и т.п

Могут в качестве осложнения возникнуть тошно­та, рвота, зуд и задержки мочеиспускания. Для лече­ния этих осложнений можно использовать:

  1. налоксон 0,25 ml (0,1 мг) каждые 15 мин в/в трижды;

  2. если нет эффекта в течение 45 минут, то надо начинать постоянное в/в введение налоксона 0,2 мг/час в 0,4 % растворе. Если положение не улучшится в течение 60 минут, увеличить скорость до 0,4 мг/час. Если возобновилась боль, вопрос о дополнительном обезболивании решает только анестезиолог.

  3. Церукал 10 мг в/в каждые 2 часа для ликвида­ ции тошноты.

Наиболее частым побочным эффектом при эпиду­ральной или субдуральной аналгезии наркотически­ми аналгетиками является кожный зуд. Механизм возникновения зуда до конца не ясен, но видимо, это не связано с высвобождением гистамина. Зуд за­висит от дозы и повышается с увеличением концен­трации наркотического аналгетика в ликворе. Чаще всего он появляется при использовании морфина, и реже - при применении фентанила или промедола. Мы используем для эпидуральной анестезии пирит-рамид (дипидолор) и не наблюдали ни одного такого осложнения [44]. Внутривенное введение налоксона (0,1-0,2 мг) очень эффективно устраняет этот побоч­ный эффект.

Задержка мочеиспускания - очень тягостный побоч­ный эффект, но у большинства женщин эта проблема легко решается катетеризацией мочевого пузыря.

* * *

Таким образом, эпидуральная и субдуральная анал-гезия наркотическими аналгетиками в акушерстве за­рекомендовала себя очень хорошо. Следует однако помнить, что эти методы, обладающие многими пре­имуществами, можно применять, хорошо понимая суть метода, клиническую фармакологию используемых пре­паратов и клиническую физиологию возникающих в организме функциональных изменений. Адекватный непрерывный контроль состояния рожениц необхо­дим, особенно когда врач ещё овладевает этим мето­дом. В руках опытного специалиста любой метод выглядит благотворным чудом, какие бы опасности не таились в сути метода. Но самый лучший метод может быть напрочь дискредитирован неумелыми и неграмотными последователями, которые только ви­дели (или даже только слышали), как здорово метод действует в руках мастера. Старую клячу или игри­вого жеребёнка можно много раз водить на скачки, чтоб они смотрели, как бегают настоящие рысаки. Но должный результат будет только после обучения или тренировок, да и то при условии, что объект обучения способен воспринять и реализовать уроки.



Адренергическая пидуральная аналгезия клофелином

В последние годы всё шире обсуждается вопрос о роли адренергических механизмов нервной систе­мы в регуляции болевой чувствительности. Выявле­ние аналгетического эффекта клофелина, традици­онно используемого в клинике в качестве антиги-пертензивного препарата, позволило использовать его

и в анестезиологии.

Клофелин (клонидин), как агонист а2-адренорецеп-торов, был введён в клиническую практику как ан-тигипертензивное средство около 25 лет назад. До этого клофелин использовали при различных состоя­ниях в психиатрии, а также при задержке роста у детей. В течении многих лет сходные с клофелином препараты (метанидин, ксилазин и др.) применялись для анестезии в ветеринарии. Применение клофели­на бандитами для получения у их жертв комы раз­личной глубины - проблема не медицинская, а юри­дическая и поэтому здесь не рассматривается*.

При активации клофелином центральных адренер­гических структур развивается аналгетический эф­фект, который сопровождается торможением эмоци­онально-аффективных, гемодинамических и респира­торных реакций, возникающих в ответ на болевой синдром. В настоящее время доказано наличие ос,-, а2- и Р-адренергических рецепторов в задних рогах спинного мозга. Введение налоксона - блокатора опио-идных рецепторов - не изменяет эмоциональные и гемодинамические реакции при обезболивании кло­фелином. Это позволяет расценивать механизм анал­гетического эффекта при введении клофелина в эпи-дуральное пространство, как взаимодействие с а(-адренорецепторами, которые расположены в желати-нозной субстанции спинного мозга в месте, где за­канчиваются миелинизированные и немиелинизиро-ванные волокна типа А и С.

О применении клофелина в различных целях, включая анес­тезиологическое пособие, мы писали в другой книге [20, с. 118ъ]

Стремление использовать этот вид неопиатнои анал-гезии для обезболивания родов вполне естественно. Примечательно, что максимум действия клофелина и его аналогов наблюдается в грудном отделе спинного мозга, что связано, вероятно, с локализацией здесь симпатических преганглионарных нейронов и наивысшей плотностью в этом отделе ά1-адренорецепторов. Тем не менее, а2-адренорецепторы представлены в той или иной степени во всех отделах спинного мозга, которые отвечают за афферентацию и дальнейшую интеграцию болевых импульсов. Если исходить из современных представлений о природе болевого син­дрома в родах, такое распределение позволяет предположить, что эпидуральное введение клофелина для анестезии во время операции кесарева сечения, после­операционного периода и родов будет эффективным, особенно при болезненных схватках.

Применение клофелина изменяет метаболизм кате-холаминов. Даже однократное введение приводит к уменьшению концентрации норадреналина и адрена­лина в течение 1-3 часов. Уменьшение концентрации катехоламинов обусловлено снижением их высвобож­дения из депо. Учитывая неблагоприятное воздействие гиперкатехоламинемии как при нормальных, так и осложнённых родах, интерес к использованию этого вида обезболивания в акушерстве вполне оправдан.

Отчётливый аналгетический эффект проявляется спустя 15-20 минут после эпидурального введения 50-150 мкг клофелина и длится около 3-5 часов. Наблюдается снижение артериального давления, как у нормотензивных беременных, так и у имеющих ар­териальную гипертензию. Последнее качество позво­ляет нам рекомендовать эпидуральную аналгезию кло-фелином, как средство выбора у женщин с преэк-лампсией и артериальной гипертензией. У беремен­ных с нормальными цифрами артериального давле­ния гипотензивное действие проявляется в значительно меньшей степени, чем у беременных с артериальной гипертензией. Поэтому следует говорить скорее об антигипертензивном, чем о гипотензивном дейст­вии данного вида обезболивания. Следует, осторож­но относиться к этому методу обезболивания родов у рожениц с гипотензией или гиповолемией.

Введение клофелина в эпидуральное пространство сопровождается увеличением сердечного выброса, что позволяет рекомендовать этот вид обезболивания у беременных с гипокинетическим типом кровообра­щения. Важным является тот факт, что все эти из­менения происходят на фоне стабильных показате­лей ёмкости периферического сосудистого русла и маточно-плацентарного кровотока.

Клофелин, введённый в эпидуральное пространст­во, очень быстро абсорбируется, что проявляется не только в его болеутоляющем действии, но и в умеренном седативном эффекте. Клофелин является в высо­кой степени жирорастворимым средством, что позво­ляет ему довольно быстро, даже по сравнению с фен-танилом, проникать через твёрдую мозговую оболочку и распространяться в спинномозговой жидкости.

Эпидуральное введение клофелина в родах обес­печивает^ стабильное обезболивание, умеренный се-дативный эффект, не влияет на плод и на течение родового процесса. В отличие от других видов эпи-дуральной аналгезии в родах аналгезия клофелином не сопровождается тошнотой, рвотой и угнетением дыхания.

Кроме фракционного введения клофелина, сущес­твует способ постоянной инфузионной эпидуральной аналгезии клофелином (20 мкг/час) после однократ­ного введения болюсной дозы. Эта же методика с успехом применяется для обезболивания после опе­рации кесарева сечения. При этом в качестве болюс­ной дозы вводят около 300 мкг, а затем инфузируют в среднем по 40 мкг/час. Такая методика полностью исключает необходимость в применении наркотических аналгетиков в послеоперационном периоде. Антиги-пертензивное свойство этого вида обезболивания мо­жет оказаться очень полезным при ведении после­операционного периода у больных с преэклампсией.

Добавление 75 мкг клофелина к местному анесте­тику (бупивакаину) позволяет повысить качество эпи­дуральной анестезии. Сравнительное исследование с другими группами показало, что метод не имеет ни­какого вредного влияния на состояние новорож­дённых [144].

Кроме эпидурального и субдурального пути введе­ния, клофелин можно использовать для потенциро­вания действия препаратов, применяемых для общей анестезии. Это особенно важно при обезболивании родов и акушерских операций, когда всегда стремят­ся максимально уменьшить дозу вводимых гипноти-ков, ингаляционных анестетиков и наркотических аналгетиков. Так, применение центральных ос2-адре-номиметиков уменьшает минимальную альвеолярную концентрацию фторотана вдвое. Включение клофелина в состав премедикации препятствует увеличе­нию внутриглазного давления, которое происходит в момент ларингоскопии и интубации трахеи, благода­ря уменьшению продукции жидкости и улучшению оттока [160]. Это может оказаться полезным при ве­дении родов и оперативном родоразрешении у жен­щин с высоким внутриглазным давлением. Появились сообщения о защите головного мозга от ишемии с помощью а2-адренорецепторных агонистов.

Седативный и анксиолитический эффекты дают возможность применять эти препараты для премеди­кации. Прием внутрь клофелина до операции (5 мкг/ кг) в кардиохирургической практике уменьшает по­требность в фентаниле на 45%. На этапе вводного наркоза уменьшается потребность в тиопентале и пропофоле. Назначение внутрь клонидина (150 мкг) пролонгирует время субдуральной анестезии местными анестетиками [205], субдуральное введение 150 мкг клонидина пролонгирует действие местных анесте­тиков значительно больше, чем добавление адрена­лина [188].





Достарыңызбен бөлісу:
1   ...   12   13   14   15   16   17   18   19   20


©kzref.org 2017
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет