А. П. Зильбер, Е. М. Шифман. Этюды критической медицины том акушерство глазами анестезиолога. Петрозаводск: Издательство пгу, 1997



жүктеу 4.04 Mb.
бет17/20
Дата02.04.2019
өлшемі4.04 Mb.
түріЛитература
1   ...   12   13   14   15   16   17   18   19   20

Глава 12

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕС­КОЕ ПОСОБИЕ ПРИ АБДОМИНАЛЬНОМ РОДОРАЗРЕШЕНИИ


В последнее время отмечается довольно стойкая тенденция к увеличению частоты оперативного родо-разрешения, которая достигает 20-25% всех родов.

Анестезия как один из факторов материнской смер­тности в последнее время во многих странах замет­но сокращается. Вероятно, определяющую роль в этом играет, наряду с совершенствованием общей анесте­зии, более широкое распространение регионарных методов обезболивания и использование мониторин­га в операционной.

Кесарево сечение может быть выполнено под об­щей анестезией, регионарной (эпидуральной или суб­дуральной) и местной инфильтрационной анестезией.

Выбор метода анестезии определяется многими факторами - опытом и квалификацией анестезиоло­гической бригады, степенью срочности операции, со­стоянием матери и плода и - не в последнюю оче­редь - возможностями лечебного учереждения.

Каждый метод анестезии имеет свои достоинства и недостатки, к каждому существуют достаточно строгие показания и противопоказания.

Эпидуральная и субдуральная анестезии

В последнее время применение при кесаревом се­чении спинальных методов обезболивания возрастает. Этому способствуют многие достоинства методов: хо­рошая анестезия, снижение риска аспирационных ос­ложнений, возможность матери «присутствовать» без боли при рождении своего ребенка, более ранняя ак­тивность в послеоперационном периоде и др.

Эпидуральная анестезия завоёвывает всё большее признание при проведении анестезиологического по­собия у больных с преэклампсией, у которых тяже­лые гипертензивные реакции во время интубации трахеи при общей анестезии могут явиться причиной гемор­рагического инсульта, отёка лёгких и сердечной не­достаточности. Эпидуральная анестезия у беремен­ных с преэклампсией не влияет на сердечный вы­брос, что определяет безопасность проведения обез­боливания при любом типе кровообращения. Иссле­дования с помощью радиоактивного ксенона показа­ли, что у беременных с тяжелой формой преэкламп-сии эпидуральная анестезия увеличивает хориональ-ный кровоток на 77% [54].

Технология эпидуральной и субдуральной анесте­зии при кесаревом сечении не отличается существенно от использования этих методов для обезболивания родов, описанного выше. Отметим лишь некоторую специфику.

Наиболее распространённое осложнение эпидуральной и субдуральной анестезии при абдоминальном родо-разрешении - артериальная гипотензия. Поскольку некоторое снижение АД вообще свойственно методу, то осложнением спинальных методов анестезии следует считать снижение систолического давления более чем на 20% по сравнению с обычным уровнем. Для того, чтобы как можно раньше диагностировать это ос­ложнение, необходимо после введения основной дозы проводить измерение АД и пульса с интервалом 2-3 мин в течение 15-20 мин, а в последующем каждые 5-10 мин в зависимости от состояния женщины. Очень важно ещё до начала анестезии исключить синдром аорто-кавальной компрессии, поскольку при нём труднее своевременно обнаружить осложнение. Кроме того, нередко эти два фактора взаимно дополняют друг друга, приводя к очень опасным последствиям. Пред­видеть развитие гипотензии позволяет снижение КДО, выявляемое при эхокардиографии.

Риск артериальной гипотензии при спинальных ме­тодах во время кесарева сечения выше, чем при ис­пользовании их для аналгезии в родах. Связано это с необходимостью введения больших доз растворов мес­тных анестетиков, т.к. требуется блокада чувствитель­ности до уровня Т4. Поэтому адекватное превентивное введение кристаллоидных растворов при кесаревом сечении особенно важно и должно составлять 1200-1500 мл. Эффективно также использование с этой целью растворов гидроксиэтилкрахмала [263].

Противопоказания к использованию спинальных методов обезболивания при операции кесарева сече­ния те же, что и при обезболивании родов через естественные пути.


Общая анестезия при кесаревом сечении

Несмотря на всё возрастающее распространение регионарных методов обезболивания в акушерстве, общая анестезия продолжает играть важную роль в анестезиологическом обеспечении операции кесарева сечения.

К преимуществам общей анестезии S.C.Hughes е.а. (1995) относят [142]:



  1. быстроту и надёжность подготовки беременной к оперативному родоразрешению под общей анесте­зией, которая поэтому считается методом выбора при срочных операциях,

  2. меньшую частоту неудач по сравнению с реги­онарными методами,

3) надёжный контроль за функцией дыхания и кровообращения, что особенно важно при массивной кровопотере,

  1. изоляция и защита верхних дыхательных путей от попадания желудочного содержимого,

  2. возможность быстрого купирования судорожно­го синдрома,

  3. более быстрая стабилизация гемодинамики при развитии синдрома аорто-кавальной компресии,

  4. невозможность применить регионарные методы анестезии при некоторых заболеваниях сердечно-со­судистой системы, коагулопатиях и угрозе кровоте­чения.

Перечисленные преимущества общей анестезии над регионарной при кесаревом сечении могут быть под­вергнуты сомнению, которое лучше рассмотреть по тем же пунктам.

  1. Подготовка беременной к общей или регионар­ной анестезии зависит не от свойств этих методов, а от осознания важности подготовки как таковой и владения тем или иным методом анестезии в кон­кретном лечебном учереждении.

  2. Если под «неудачей» подразумевать плохое ка­чество анестезии, то объективная проверка не свиде­тельствует в пользу общей анестезии.

Стремление к поверхностной анестезии для аку­шерской анестезиологии является естественным и оправданным, но тем чаще в ней наблюдается фено­мен сохранения сознания под наркозом, которому мы посвятили целый раздел в I томе «Этюдов» (с.44-54). Жалуются на этот феномен менее 2% всех опе­рированных больных, но только потому, что у них проявляется эксплицитная, а не имплицитная память (см. I том). Пробуждение же имплицитной памяти при определённых условиях свидетельствует о том, что «ощущают» свою операцию не менее 40% всех оперированных больных! Особенно часто слишком поверхностная общая анестезия наблюдается именно при акушерских операциях, в частности при кесаре­вом сечении [68, 223], и только два обстоятельства мешают женщинам высказать свои взгляды на анес­тезиологическое пособие и на анестезиолога: инту-бационная трубка в гортани и спасительная для вра­чей сущность имплицитной памяти больных. Следст­вия опасного операционного стресса не развиваются при этом только потому, что кесарево сечение про­должается очень недолго. Был проведён специаль­ный клинический эксперимент у женщин, которым под наркозом с миорелаксантами выполнялось кеса­рево сечение. С помощью манжеты тонометра у них изолировали от действия миорелаксантов предплечье, чтобы они смогли жестом показать, что слышат команду врача, несмотря на наркоз [256]. 4 из 9 женщин (44%!) выполняли команды под наркозом, и хотя ни одна из них после операции ни на что не жалова­лась, но ведь импульсы в центральную нервную сис­тему у них не были блокированы наркозом!

Поэтому ещё не известно, какой метод даёт боль­ше «неудач» - общая или регионарная анестезия.

3. Что мешает осуществить надёжный метод мо­ниторинга кровообращения и дыхания при любом видеанестезиологического пособия? Другое дело, что при тяжелой кровопотере симпатическая блокада, вызванная спинальными видами анестезии, опаснее, и их не
следует применять именно поэтому.


  1. Интубационный наркоз (а именно он чаще применяется при кесаревом сечении) действительно позволяет лучше предупредить аспирацию, но зато при регионарных методах анестезии рвота и безмолвная регургитация возникает реже, и к тому же сохранён
    гортанный рефлекс, препятствующий аспирации.

  2. Такая возможность действительно есть, и у женщин с эклампсией её приходится иногда исполь­зовать, но судороги при эклампсии - лишь внешнее проявление глубоких сдвигов организма, которое надо своевременно корригировать, чтобы судороги прошли сами по себе. И только при судорожном нарушении дыхания миорелаксанты действительно незаменимы.

  3. Гемодинамика при аорто-кавальной компрессии надёжнее всего стабилизируется изменением положе­ния тела, которое можно и нужно выполнять при любом методе анестезии.

Приведённые сомнения не могут служить довода­ми в пользу регионарных методов и против общей анестезии. С помощью этих рассуждений мы хотели лишь подчеркнуть, что каждый метод имеет свои достоинства и недостатки, и наилучшим для больно­го является обычно тот метод, которым анестезиолог владеет безупречно. Есть, однако, два важных при­мечания к последнему тезису.

Во-первых, люди сделаны не по ГОСТу и не со­знательно набирают себе совокупность самых разно­образных обстоятельств, сопровождающих оператив­ное родоразрешение. Поэтому выбор анестезии до­лжен проводиться не по установленному диагнозу и названию операции, а по индивидуальным особен­ностям больного и сложившейся ситуации.

Во-вторых, как бы ни владел выбранным методом анестезиологического пособия анестезиолог, адекватный мониторинг функций совершенно обязателен при любом методе анестезии, потому что мониторинг делается не под анестезиологическое пособие, а под больного со всеми его индивидуальными особенностями. Безо­пасность больного при анестезиологическом пособии зависит не только от знаний и умений анестезиоло­га, но и от адекватности мониторинга, что, в свою очередь, напрямую связано, с упомянутыми знания­ми и умением, включая настойчивость в «выбива­нии» из администраторов необходимой техники (см. главу 4 I тома).

Обычный комплекс общей анестезии при опера­ции кесарева сечения - интубационный наркоз с использованием ингаляционных анестетиков, миоре-лаксантов и неингаляционных анестетиков для ввод­ного наркоза и углубления ингаляционного.



Премедикация

Премедикация должна гармонично сочетаться с психологической подготовкой. Психологический ком­понент - это беседа анестезиолога с больной, во время которой надо постараться снять страх неиз­вестности, кратко рассказав о плане предстоящего анестезиологического пособия и хода операции. Хотя правильно построенная беседа анестезиолога значи­тельно уменьшает страх больной, в большинстве случаев необходима и медикаментозная премедикация.

При плановых операциях наиболее часто на ночь назначаются барбитураты и бензодиазепины. Перед операцией требуется назначение седативных средств: внутримышечное введение диазепама (2-5 мг), мида-золама (1-3 мг) или короткодействующих наркоти­ческих аналгетиков (фентанил). Вводить эти препа­раты необходимо не менее чем за час до начала операции, т.к. все они могут вызвать депрессию но­ворождённого. Поскольку атропин свободно проникает через ма-точно-плацентарный барьер, он может вызывать та­хикардию плода. Все антихолинергические средства снижают тонус кардиального сфинктера, и это надо иметь ввиду.

Вводный наркоз

Больной обязательно подкладывают валик под крестец справа, чтобы сместить матку влево. Проводят ма­сочную преоксигенацию в течение 3-5 минут. Затем внутривенно вводят тиопентал (4 мг/кг) или кетамин (1 мг/кг), иногда может быть полезным сочетание тиопентала и кетамина (в разных шприцах). Кроме более благоприятного влияния на гемодинамику это позволяет уменьшить дозу (до 2 мг/кг и 0,5 мг/кг соответственно), что значительно уменьшает медика­ментозную депрессию плода. Это сочетание может быть полезным при преждевременных родах и лю­бых ситуациях, ухудшающих состояние плода. У женщин с артериальной гипертензией, заболеваниями сердеч­но-сосудистой системы вводная анестезия может быть дополнена фентанилом (0,5 мкг/кг).

Ассистент должен выполнить приём Селлика, что­бы уменьшить риск интубации пищевода, аспирации и регургитации. Эффективное прижатие пищевода на­ступает у беременных при силе давления около 4 кг. Приём необходимо выполнять до окончания индукции.

После быстрого введения сукцинилхолина (1,5 мг/кг) выполняется интубация трахеи. Мышечную релакса­цию можно поддерживать недеполяризующими мио-релаксантами, из которых - с учётом влияния релак­санта на плод - более предпочтителен тракриум.



Интубация трахеи

Анатомические особенности, которые могут вести к трудностям при интубации трахеи, должны быть выявлены и чётко* зафиксированы в предоперацион­ном осмотре анестезиолога. К ним относятся: высту­пающие резцы верхней челюсти, микрогнатия (маленькая нижняя челюсть), плохо функционирующее позвоночно-затылочное сочленение, недостаточно открывающийся рот, короткая шея и др.

Для предварительного выявления возможных труд­ностей при интубации трахеи может быть рекомен­дована шкала S.R.Mallampati [106], которая основа­на на оценке размеров языка и его расположения относительно других анатомических структур, кото­рые визуализируются при открытом рте:

I - при осмотре видны занавески мягкого неба, язычок, передние и задние дужки миндалин,

II - видно то же, за исключением дужек минда­лин, прикрытых языком,


  1. - видно только основание языка,

  2. - язык соприкасается с твёрдым небом и язычок почти не виден.

Риск неудач при интубации трахеи значительно увеличивается по мере возрастания класса, у боль­ных I класса он составляет всего 0,42%, а при IV классе - 23,1%.

Во время родов может возникать отёк верхних дыхательных путей. Потуги аналогичны манёвру, вы­полняемому при пробе Вальсальвы, поэтому может ' развиться полнокровие и отёк верхних дыхательных путей. Следовательно, у женщин, которые перед пе­реводом в операционную длительно находились в родильном зале, вероятность возникновения труднос­тей при интубации трахеи выше.

Трудная интубация трахеи в акушерской практике встречается, вероятно, чаще чем при хирургических операциях. Алгоритм действий в такой ситуации пред­ставлен на рис. 41.

Рис 41. Алгоритм действий при неудавшейся попытки интубации трахеи во время операции кесарева сечения.


Поддержание анестезии

До извлечения плода анестезию необходимо под­держивать ингаляцией 50% смеси закиси азота с кис­лородом с добавлением небольших доз фторотана. Добавление небольших концентраций фторотана умень­шает вероятность сохранения сознания женщины до извлечения плода, снижает уровень катехоламинов в крови и тем самым улучшает маточно-плацентарный кровоток. Опасность гипотонических маточных кровотечений под влиянием ингаляционных анестетиков преувеличена, т.к. они угнетают эффект окситоцина лишь в больших дозах.

После извлечения плода концентрацию закиси азота повышают, одновременно отключая подачу сильно-действущих анестетиков. Экстубацию проводят пос­ле восстановления защитных рефлексов и самостоя­тельного дыхания.

В том, что касается анестетиков для общей анес­тезии у беременных, надо иметь в виду сравнитель­но недавно выявленную закономерность: у беремен­ных для достижения адекватной анестезии требуют­ся меньшие дозы анестетиков, чем для неберемен­ных женщин того же веса и возраста. Это установ­лено для многих ингаляционных анестетиков, напри­мер, фторотана и изофлурана [117], и неингаляцион­ных - например, тиопентала [118]. Эту особенность связывают с несколькими факторами - синергичным с анестетиками действием прогестерона, повышен­ной при беременности концентрацией эндорфинов, которые повышают порог боли, и относительной гипо-альбуминемией беременных.



Мониторинг при операции кесарева сечения

Современная технология мониторинга снабдила нас возможностью неинвазивного контроля основных жизненных функций. В дополнение к обычному мо­ниторингу ЭКГ, пульса, АД при всех оперативных вмешательствах, в том числе и при кесаревом сече­нии, следует считать обязательной пульсоксиметрию.

Кроме насыщения гемоглобина кислородом, пуль-соксиметры позволяют по кривой наполнения пульса оценить во время операции кровенаполнение микро-циркуляторного русла. Изменение амплитуды пуль­совой волны отражает изменения тонуса гладкой мус­кулатуры артериальной стенки, обусловленное нейро-генными или гуморальными влияниями.

Причинами вазодилатации во время операции кеса­рева сечения могут быть глубокий уровень анестезии и гиперкапния, а вазоконстрикции - недостаточная глубина анестезии, гиповолемия (в том числе при син­дроме аорто-кавальной компресии) и гипокапния при продолжительных и болезненных схватках.

Следует чётко понимать, что изменения плетиз-мографической волны не является следствием коле­баний артериального давления, а отражают измене-ния объёма крови и движения стенок сосудов

Как интерпретировать плетизмографическую кри­вую во время операции кесарева сечения? Низкая амплитуда пульсовой волны до начала индукции мо­жет свидетельствовать о недостаточной премедика-ции. Чаще эта форма пульсовой волны встречается у женщин, которые переводятся в операционную из родильного зала после неудачных попыток родовоз-буждения. Тогда уменьшение кровонаполнения капил­ляров связано с длительным воздействием окситоци­на. Это особенно опасно у беременных с артериаль­ной гипертензией. Во время индукции наполнение капилляров, как правило, возрастает. Сохраняющее­ся низкое наполнение требует углубления анестезии либо увеличения темпа инфузионной терапии. Во время ларингоскопии и интубации трахеи может отмечать­ся непродолжительное снижение пульсовой волны. Если восстановление наполнения наступает медленно, то ещё до извлечения плода необходимо углубить уровень анестезии.

После извлечения плода, как правило, отмечается хороший подъём и стабильно высокие показатели пульсовой волны. Происходит это вследствии углуб­ления анестезии и ликвидации аорто-кавальной ком­прессии. Если, несмотря на углубление анестезии, на этом этапе сохраняется низкое кровонаполнение капилляров, то это можно расценить как гиповолемию, если исключены снижение температуры и гипервентиляция.

В послеоперационном периоде изменение ампли­туды пульсовой волны позволяет судить об уровне обезболивания и инфузионной терапии. В любом случае изменения величины пульсовой волны всегда долж­ны рассматриваться только в сочетании с возмож­ным влиянием других факторов.

Полезным видом мониторинга является капногра-фия. Она позволяет сразу же заметить ошибочную интубацию пищевода по отсутствию СО2 в конечной порции выдоха (РЕТСО2). При эндотрахеальной инту­бации после любой задержки обычно регистрируются высокие показатели РЕТСО2 из-за накопления углекис­лоты в период вынужденного апноэ. Внезапное, но очень непродолжительное повышение РЕТСО2 может возникнуть при быстрой ликвидации синдрома аорто-кавальной компрессии после извлечения плода. Вне­запное падение РЕТСО2 свидетельствует обычно о раз­герметизации дыхательного контура или перегибе эн­дотрахеальной трубки.

В течение всей анестезии при абдоминальном ро-доразрешении необходимо внимательно следить за напряжением углекислого газа в конечной пробе вы­дыхаемого воздуха. До извлечения плода оно должно поддерживаться в пределах 32-34 мм рт.ст. Резкое уменьшение РЕТСО2 может быть ранним сигналом о механической преграде кровотоку - тромбоэмболия лёгочной артерии, амниотическая или газовая эмбо­лия. Рост РЕТСО2 может свидетельствовать о гипо-вентиляции вследствие различных причин - от не­правильно режима ИВЛ до смещения интубационной трубки в главный бронх.

Там, где нет возможности исследовать в операци­онной показатели насосной функции сердца (для этого требуется эхокардиография с пищеводным датчиком), мониторинг РЕТСО2 может оказаться полезным, осо­бенно при кесаревом сечении у женщин с заболева­ниями сердечно-сосудистой системы. Определяя раз­ницу между РЕТСО2 и РаСО2, можно (хотя и косвен­но) судить о производительности сердца (глава 1).

Быстрое падение амплитуды колебаний капнограммы свидельствует о резком уменьшении лёгочной пер­фузии, которое может свидетельствовать о синдроме «малого выброса» или даже остановке кровообраще­ния. Если сердечно-лёгочная реанимация поддержи­вает лёгочный кровоток, то это подтверждается ро­стом РЕТСО2 {см. главу 9 I тома «Этюдов»).

Для мониторинга артериального давления очень удобны мониторы с автоматически раздуваемой манжеткой. Такие мониторные системы обычно снаб­жены системой тревоги, и мы не раз убеждались в их пользе.

У больных с заболеваниями системы кровообра­щения удобно использовать пищеводную эхокардио-графию и допплерографию для мониторинга сердеч­ного выброса. Этот метод пока не имеет широкого распространения из-за высокой стоимости оборудо­вания, но он является самым информативным при большинстве критических состояний в акушерстве, включая операционные осложнения.



Инфузионная терапия при операции кесарева сечения - хорошо изученный раздел акушерской анес­тезиологии. Операция кесарева сечения обычно со­провождается кровопотерей в пределах 700-1000 мл. Ввиду особенностей изменения ОЦК и состояния гемодинамики в родах, которые описаны в предыду­щих разделах, далеко не всегда требуется возмеще­ние этого объёма кровопотери кровью или её пре­паратами. Проблема возмещения кровопотери в ме­дицине критических состояний, особенно операци­онной кровопотери, сегодня вообще существенно пе­ресмотрена (см. главу 2 I тома «Этюдов»). Тем не менее, всегда необходимо быть готовым к возмеще­нию серьёзной кровопотери, в том числе с помощью гемотрансфузии.
Приведённые материалы свидетельствуют о том, что анестезиологическое пособие при абдоминальном родоразрешении требует вдумчивой и планомерной работы анестезиолога. Поскольку кесарево сечение часто является срочным, планомерность действий анес­тезиолога должна отрабатываться заранее и войти в стиль его работы.

Видимо, первое кесарево сечение не требовало таких планомерных действий, потому что выполнялось в не совсем обычных условиях. Согласно древнегре­ческому мифу, юная Мирра воспылала преступной страстью к собственному отцу Киниру и из-за этого даже хотела покончить с собой. Но её нянька напоила Кинира и, пользуясь темнотой, тайком уложила Мирру на ложе к отцу. Тайное утоление Мирриной страсти продолжалось много ночей, пока однажды Кинир, воспользовавшись светильником, не обнару­жил святотатство. Он схватил меч и погнался за уже беременной Миррой, чтобы убить ту, которая долж­на была родить ему сына и в то же время - внука. Он уже почти настиг преступницу, но Мирра взмо­лилась богам и была превращена Афродитой в дере­во с благовонной смолой, обладающей целебными свойствами, благодаря чему смола и другие продук­ты этого дерева используются и в религии, и в ме­дицине. Когда пришло время родов, для которых те­перь не было естественного пути, Илифия рассекла мечом вздувшийся ствол и извлекла из Мирры пре­красного Адониса. Конечно же дереву не требова­лась ни анестезия, ни инфузионная терапия, ни мо­ниторинг, но то ведь дереву...





Достарыңызбен бөлісу:
1   ...   12   13   14   15   16   17   18   19   20


©kzref.org 2017
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет