А. П. Зильбер, Е. М. Шифман. Этюды критической медицины том акушерство глазами анестезиолога. Петрозаводск: Издательство пгу, 1997



жүктеу 4.04 Mb.
бет18/20
Дата02.04.2019
өлшемі4.04 Mb.
түріЛитература
1   ...   12   13   14   15   16   17   18   19   20

Глава 13

АНЕСТЕЗИЯ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДАХ ВЫСОКОГО РИСКА


Трудно определить, что такое беременность и роды высокой степени риска, хотя их пытаются даже выра­зить в баллах в зависимости от отягощенного акушер­ского анамнеза, сопутствующей экстрагенитальной па­тологии, возраста, патологии беременности и др. Нас проблема беременности и родов высокой степени рис­ка должна интересовать потому, что при них перина­тальная смертность в 34 раза выше, а количество но­ворождённых, родившихся в асфиксии в 13 раз боль­ше, чем при отсутствии риска [36]. По сводным дан­ным беременность и роды высокого риска составляют ' 10% всех случаев, а в специализированных перина-| тальных центрах - до 90% [2].

Эта книга не руководство по акушерству или анес­тезиологии, и мы рассмотрим далеко не все ситуа­ции, которые можно было бы отнести к беременнос­ти и родам высокого риска.

И преждевременные роды, и тазовое предлежание плода, и многоплодная беременность, и другие ос­ложнения беременности и родов являются трудной проблемой современного акушерства. Понимание этих акушерских проблем важно для анестезиолога не в меньшей степени, чем для акушера, поскольку толь­ко в этом случае он в состоянии обеспечить опти­мальные условия как для матери, так и для ребенка при проведении анестезиологического пособия. С другой стороны, понимание другими специалистами и самой роженицей трудностей, стоящих в подобных ситуа­циях перед анестезиологом облегчает ему прохожде­ние опасного пути к благополучному исходу родов.

Преждевременные роды

Преждевременными считаются роды происходящие до 37 недель беременности. Частота преждевремен­ных родов около 5-8%, а детская смертность при них нередко достигает 80% [167].

Как и при обычных родах, главной задачей анес­тезиолога является обеспечение безопасности матери и плода. Недоношенный ребёнок значительно более чувствителен к воздействию различных медикамен­тов, в связи с чем предупреждению медикаментозной депрессии новорождённого должно быть уделено особое внимание.

За исключением некоторых миорелаксантов, все препараты, применяемые в анестезиологии, проходят через плаценту и гематоэнцефалический барьер, и поэтому способны вызвать депрессию плода. Таким образом, все современные методы общей анестезии оказывают влияние на неврологический статус ново­рождённого. С другой стороны, незрелый плод, по сравнению с доношенным, в большей степени под­вержен отрицательному воздействию гипервентиляции и гиперкатехоламинемии, возникающим при болез­ненных схватках. Соответственно этому, те воздей­ствия, которые у доношенного плода вызывают лишь напряжение систем компенсации, у недоношенного могут вызвать опасную патологию. Проще всего было бы отказаться от проведения обезболивания родов в такой ситуации, но некупированный болевой синд­ром может спровоцировать дискординацию родовой деятельности, которая резко ухудшит исход родов, в том числе для плода. Поэтому обезболивание прежде­временных родов проводится не столько для созда­ния комфортных условий для матери, сколько для максимальной защиты плода от родового стресса.

Надо избегать назначения больших доз наркоти­ческих аналгетиков, вызывающих медикаментозную депрессию плода. Методом выбора при преждевре­менных родах является постоянная эпидуральная ин- фузионная аналгезия.

При необходимости срочного выполнения манипу­ляций по исправлению положения или извлечению плода можно пользоваться малыми дозами фторота-на. Его можно применять и во время операции кеса­рева сечения, т.к. очень важно обеспечить условия для бережного извлечения плода. Исходя из этих со­ображений, лучше не применять калипсол и другие средства, повышающие тонус миометрия.

В процессе терапии, направленной на сохранение беременности, женщина часто получает множество разнообразных медикаментов. Анестезиолог должен точно знать, какие препараты получала больная, и планировать обезболивание с учётом их взаимодей­ствия с анестетиком и влияния на различные функ­ции организма. Среди «сохраняющих» препаратов наиболее часто применяется сульфат магния и β-ад-реномиметики. Клиническая фармакология сульфата магния и (β-адреномиметиков более детально рассмотрена в соответствующих разделах глав 2, 5.



Предлежание плаценты

Предлежание плаценты осложняет течение бере­менности в 0,5% случаев [167] и чаще встречается у беременных, которые в прошлом перенесли опера­тивное родоразрешение. Предлежение плаценты час­то проявляется сравнительно безопасными влагалищ­ными кровотечениями. Анестезиологу надо знать, что при этом осложнении в любой момент может раз­виться массивное, угрожающее жизни кровотечение. Родоразрешение тогда часто осуществляется путём операции кесарева сечения. Больные с низким при­креплением плаценты при умеренных кровянистых выделениях обычно рожают через естественные ро­довые пути.

До уточнения причин влагалищного кровотечения все родильницы должны рассматриваться как имею­щие предлежание плаценты. Несмотря на то, что ультра­звуковые методы исследования в большинстве случа­ев позволяют точно установить локализацию плацен­ты, очень часто для окончательного диагноза оказы­вается необходимым проведение прямого исследова­ния влагалищными зеркалами. Это исследование мо­жет сопровождаться профузным кровотечением, в связи с чем анестезиолог должен быть вызван ещё до на­чала исследования, чтобы быть готовым к немед­ленному проведению анестезиологического пособия, которое нередко приходится сочетать с интенсивной терапией геморрагического шока.

Необходимо до проведения исследования катете­ризировать хотя бы периферическую вену. Однако этим женщинам очень часто требуется катетериза­ция центральной вены, поэтому надо заранее подго­товиться к проведению этой процедуры, чтобы при необходимости выполнить её спокойно и без суеты. Спокойствие - признак мастерства и поэтому, выби­ваемая каблуками по полу родильного зала дробь, крики вместо команд и сумятица в назначениях сви­детельствует о беспомощности и неподготовленности врача к стрессовым ситуациям. Это не просто меша­ет работе, но и уменьшает шансы матери и её буду­щего ребёнка на благополучный исход тяжёлой па­тологии.

Преэклампсию всё чаще связывают с дефицитом оксигенации трофобласта в ответ на сниженный ре­гионарный кровоток. При низком прекреплении пла­центы следует ожидать меньшее количество случаев эклампсии, поскольку этот вариант прикрепления детского места, так же как и предлежание, является типичным примером мощного кровотока через тро-фобласт, поскольку кровоснабжение осуществляется из истмического сегмента маточной артерии, имею­щего более свободный ход в тканях и более широ­кий диаметр, чем другие ветви того же сосуда.

Преждевременная отслойка плаценты

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты осложняет течение беременности в 1-2% случаев [208]. Это, как правило, сопровождается бо­лезненными влагалищными кровотечениями. Преждев­ременная отслойка нормально расположенной пла­центы - это классический пример фибринолиза, сти­мулированного локальным процессом свёртывания. Тя­жёлые случаи отслойки плаценты сопровождаются выраженной коагулопатией. Тканевой тромбопластин, который высвобождается в кровоток матери из пла­центарной площадки, провоцирует кровотечения с высоким уровнем продуктов деградации фибриногена и фибрина, которые способствуют угнетению сокра­щений матки, что в свою очередь ещё более драма­тизирует ситуацию. При таком осложнении беремен­ности, как преэклампсия значительное увеличение ПДФ отмечается уже с 24 недель беременности. Вот поче­му преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты у этих больных всегда сопровождается зна­чительно большим риском. Своевременное назначе­ние малых доз гепарина приводит к снижению ПДФ и увеличению количества тромбоцитов.

Тяжёлые случаи отслойки плаценты всегда требу­ют проведения операции кесарева сечения по жиз­ненным показаниям. Эти операции следует прово­дить только в условиях общей анестезии. Весьма часто требуется переливание свежей крови, содержащей все необходимые факторы свёртывания, и тромбоцитар-ной массы, а также больших доз криопреципитата.

Надо помнить, что во время развития артериаль­ной гипотензии показатели красной крови лучше оце­нивать из пробы периферической или центральной вены, а не из капиллярной крови.


Анестезия у рожениц с заболеваниями сердца

Выбор анестетиков и аналгетиков не имеет при­нципиальных отличий от выбора у здоровых беремен­ных. Однако, необходимость поддерживать жёсткие параметры гемодинамики требует иногда очень тон­кой балансировки между потребностями матери и плода. Понимание сути изменений сердечно-сосудистой сис­темы при беременности, а также знание клинической фармакологии необходимы, чтобы определить наибо­лее подходящую тактику обезболивания, которая од­новременно подходилд бы как матери, так и плоду.

Анестезия и аналгезия родов у этой категории больных должна прежде всего свести к минимуму стрессовое влияние родов на систему кровообращения. Параллельно возникает необходимость в кор­рекции имеющихся нарушений.

У роженицы с кардиальной патологией нужно осо­бенно тщательно избегать аорто-кавальной компрес­сии и проводить оксигенотерапию. Персонал, имею­щий соответствующие знания и навыки по ведению таких больных, должен постоянно находиться рядом. В родах необходимо обеспечить, если это необходи­мо, инфузию вазоактивных веществ. Требуется пос­тоянный мониторинг параметров кровообращения.

Патология сердечно-сосудистой системы встреча­ется приблизительно у 2% пациенток акушерских клиник. Наиболее широко распространены ревмати­ческие заболевания сердца (РЗС). Наиболее частое повреждение клапанов - митральный стеноз. Успехи кардиохирургии привели к увеличению количества больных с врождёнными пороками сердца, которые доживают до детородного возраста. В связи с этим, количество беременных с врождёнными пороками сердца начинает даже превалировать над беременными с РЗС.

Ишемическая болезнь сердца. Из года в год уве­личивается количество беременных женщин с забо­леваниями коронарных артерий, и появляется всё больше сообщений о диагнозе инфаркта миокарда во время беременности. Интересно, что только у 13% боль­ных, у которых во время беременности развивается инфаркт миокарда, были данные о поражении коро­нарных артерий [130]. Материнская смертность при инфаркте миокарда составляет около 37%. Если первый инфаркт случился в третьем триместре (примерно две трети всех случаев), материнская смертность состав­ляет 45%. Смертность у женщин, которые родили в течение двух недель после инфаркта, около 47%, тогда как смертноть у тех, которые рожали через две недели и позже, равна нулю. В случае возникно­вения инфаркта миокарда родоразрешение необходи­мо проводить по возможности две недели спустя [129].

Потребность миокарда в кислороде меняется в за­висимости от частоты сердечных сокращений. Тахи­кардия, даже с увеличением ЧСС на 10-12 ударов в минуту, у беременной с поражением коронарных артерий может вызвать ишемию. У больной с нормаль­ной сократительной способностью миокарда Р-бло-каторы, например, пропранолол, могут изменить как частоту сердечных сокращений, так и сократитель­ную способность миокарда. Нежелательно, чтобы у беременных со сниженной фракцией изгнания, воз­никшей вследствие ишемического поражения миокарда, потребность миокарда в кислороде уменьшалась за счёт снижения сократительной способности миокар­да. Объём левого желудочка может быть уменьшен путем разумного использования нитратов, но при этом большое внимание надо уделять обеспечению адек­ватного маточно-плацентарного и коронарного кро­вотока. Возникающее в таких случаях снижение пуль­сового давления тоже чревато угнетением маточно-плацентарного кровотока и депрессией плода.

Одно из достоинств мониторинга у больных с по­ражением коронарных артерий - ранняя диагности­ка ишемии. ЭКГ, полученная в родах, должна обя­зательно сравниваться с ЭКГ, записанной до родов, т.к. существуют характерные изменения, связанные с беременностью. Если имеются признаки ишеми-ческих изменений, то после родов обязателен мони­торинг ЭКГ.

Успешное ведение рожениц с патологией коро­нарных артерий включает в себя и обеспечение адек­ватной анестезии и аналгезии. У женщин, которым проводят эпидуральную анестезию во время родов, изменение центральной гемодинамики выражено зна­чительно меньше, чем у тех, которым не проводили никакого обезболивания. К тому же, эпидуральная анестезия значительно уменьшает гиперкатехолами-немию. Предпочтительно использовать в данном слу­чае ПЭИА в начале схваток до появления сильных болей. Следует избегать добавления адреналина в тест-дозу, поскольку в данном случае совершенно неже­лательна тахикардия. Если используется фракцион­ное введение анестетиков, то повторную дозу анес­тетика необходимо вводить до появления болей. Анес­тезия должна быть продолжена во втором периоде родов. Если функциональные резервы сердца у роженицы удовлетворительные (то есть фракция изгна­ния превышает 40%), то на живот женщины можно оказывать небольшое давление при врезывании го­ловки. Этот приём допустим и у тех женщин, у ко­торых гемодинамические параметры приходят в нор­му между схватками. У рожениц с фракцией изгна­ния менее 20% или с прогрессирующей сердечной недостаточностью следует избегать всякого давления на живот.

Плановое кесарево сечение может быть выполне­но под эпидуральной анестезией. Уровень анестезии должен быть выше, причем поднимать его надо мед­ленно, чтобы правильно определить скорость и объ­ём необходимой внутривенной инфузии для предуп­реждения гипотонии. Факторы, на которых основы­вается оценка, это артериальное давление и - там, где это возможно - давление заклинивания или ко-нечно-диастолический объём. Недостатком субдуральной анестезии является быстрое развитие симпатическо­го блока с возможной артериальной гипотензией и тахикардией.

Применение общей анестезии при кесаревом се­чении более опасно в связи с гемодинамическими эффектами интубации. У здоровых небеременных жен­щин комбинация фентанила (8 мкг/кг) с тиопенталом натрия (3 мг/кг) практически ликвидирует отрицательное влияние интубации на гемодинамику. Способность фентанила блокировать гемодинамические реакции на интубацию развивается не сразу, а через некоторое время после введения препарата. Поэтому беременных с кардиальной патологией рекомендуют интубировать через три минуты после начала болюсного введения фентанила или через одну минуту после завершения его введения. Если роженице вводится фентанил, то неонатолог должен быть обязательно заведомо уведомлен об этом.

Для устранения гемодинамических реакций при интубации трахеи надо использовать аэрозоль лидо-каина. Что касается применения с этой целью обзи-; дана, то следует иметь в виду, что β-блокаторы у больных со сниженной фракцией изгнания могут при­вести к критическому снижению сократительной способности миокарда. В связи с этим, в комплекс обя­зательного предоперационного обследования беременных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы необ­ходимо включать эхокардиографию с интерпретацией данных о сократительной способности миокарда ле­вого желудочка. β-блокаторы могут также увеличить тонус матки во время операции и ухудшить условия для извлечения плода.

Что касается влияния всех этих препаратов на плод, то с уверенностью можно сказать только одно: чем скорее будет извлечён плод, тем меньше ле­карств попадёт к нему из материнского кровотока и тем скорее анестезиолог сможет целиком сосредо­точиться на жизнеобеспечении матери. Поскольку устраняется необходимость поддерживать маточно-плацентарный кровоток, то можно будет применять гораздо более широкий спектр кардиотоников и ва-зоактивных средств. Анестезия может быть углубле­на, уменьшаются ограничения на введение наркоти­ческих аналгетиков. Естественно, что такая больная должна быть оперирована лучшими руками родиль­ного дома.

Важно хорошее послеоперационное обезболивание, наилучший метод - эпидуральная аналгезия наркоти­ческими аналгетиками.

Клапанные пороки. Как было сказано выше, на­иболее часто у беременных с повреждениями кла­панного аппарата встречается митральный стеноз. Среди рожениц с РЗС митральный стеноз (с митральной недостаточностью или без) встречается в 48% случа­ев [81]. Если беременность проходит на фоне мит­рального стеноза, то частота возникновения сердеч­ной недостаточности возрастает, составляя 23%. Не­достаточность может возникнуть в любое время, но чаще всего - в родах и ближайшем послеродовом или послеоперационном периоде. Иногда ситуацию осложняют суправентрикулярная пароксизмальная та­хикардия, фибрилляция желудочков и тромбоэмбо­лия лёгочной артерии.

Для большинства беременных предпочтительна эпидуральная анестезия и аналгезия (кроме больных, получающих антикоагулянты). Медленное эпидуральное введение анестетика не приводит к существен­ным изменениям гемодинамических параметров даже у больных с митральным стенозом средней и высо­кой степени тяжести. Эпидуральная анестезия долж­на использоваться с осторожностью у больных с аор­тальным стенозом, поскольку они плохо переносят снижение общего сосудистого сопротивления. Мед-леннное введение с обеспечением адекватного коли­чества вводимой жидкости помогает обеспечить нор­мальный сердечный выброс.

Во время второго периода родов давление на жи­вот может осуществляться только у тех больных, ко­торые перенесли беременность без особых гемодина­мических нарушений. Женщинам, у которых разви­лась сердечная недостаточность, необходимо береж­ное родоразрешение (например, плановое использо­вание акушерских щипцов).



Достарыңызбен бөлісу:
1   ...   12   13   14   15   16   17   18   19   20


©kzref.org 2017
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет