А. П. Зильбер, Е. М. Шифман. Этюды критической медицины том акушерство глазами анестезиолога. Петрозаводск: Издательство пгу, 1997



жүктеу 4.04 Mb.
бет19/20
Дата02.04.2019
өлшемі4.04 Mb.
түріЛитература
1   ...   12   13   14   15   16   17   18   19   20

Глава 14

АНЕСТЕЗИОЛОГИ­ЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ


Необходимость в анестезиологическом пособии при хирургических вмешательствах, не связанных с бе­ременностью, возникает не так уж редко. Наиболее частыми поводами для этого являются травмы и ост­рая хирургическая патология живота. Около 9% хи­рургических вмешательств во время беременности за­канчиваются преждевременными родами. Связанная с этим перинатальная смертность колеблется от 5 до 34,6% [175].

Значительное повышение частоты выкидышей и аномалий плода отмечено у женщин, которые во время беременности подвергаются анестезии при раз­личных стоматологических и других плановых и срочных операциях и манипуляциях, требующих анестезио­логического пособия. У персонала операционных и у женщин-анестезиологов частота выкидышей в 1,3-3 раза выше, чем среди врачей других специальнос­тей [159].

Чем тяжелее хирургическая патология, тем выра-женнее нарушения жизненно важных систем орга­низма, риск инфекции и послеоперационных ослож­нений.

Требования к нестезиологическому пособию у беременных



Неакушерские оперативные вмешательства во вре­мя беременности стявят перед анестезиологом четы­ре основные задачи:


  • обеспечить безопасность матери в условиях, когдажизненные функции организма изменены беремен­ностью;

  • поддержать нормальный маточно-плацентарный кровоток;

  • максимально защитить плод;

  • избежать повышение тонуса миометрия и тем самым снизить вероятность преждевременных родов.

Чтобы обеспечить максимальный результат для матери и плода анестезиолог должен быть хорошо знаком с физиологическими изменениями во время беременности и их влиянием на течение различных видов анестезии.

При любом сроке беременности анестезиологическое пособие может оказывать как прямое, так и опосре­дованное влияние на плод. Прямые эффекты вклю­чают в себя угнетение клеточного роста, замедление деления и появление аномальных форм клеток в ре­зультате неправильного деления и нарушения синте­за ДНК. Эксперименты на животных свидетельству­ют о существовании зависимости этого эффекта от дозы вводимого препарата.

Органогенез у плода происходит с 15 по 56 день беременности. Это самый опасный период для приме­нения анестетиков. Начиная с 28 недель беременнос­ти по второй-третий месяц жизни новорождённого происходит процесс миелинизации нервных волокон, и этот период также очень опасен, т.к. миелиновые клетки крайне чувствительны к малейшим изменени­ям метаболизма и воздействию внешних факторов.

Непрямое воздействие на плод осуществляется че­рез изменение анестетиком маточно-плацентарного кровотока. Большинство анестетиков снижает пер-фузионное давление в плаценте или повышает со­противление сосудов матки, что может вести к деп­рессии плода. Когда всё это происходит при опера­тивном родоразрешении, то своевременная и правильная реанимация новорождённого может исправить пол­ожение. Если же всё это развивается при хирурги­ческих вмешательствах у беременной, то результа­том может оказаться антенатальная гибель плода.

Печальный опыт 60-х годов - использование талидомида - окончательно убедил врачей, в сущест­вовании медикаментозной агрессии по отношению к плоду. Подобные факты послужили стимулом к изу­чению эффекта различных анестетиков и методов анестезии на течение беременности, жизнеспособность и развитие плода.

В первом и во втором триместре беременности плод не может самостоятельно детоксицировать или же экскретировать лекарственные средства, приме­няемые для анестезии, как это делает новорождённый или взрослый. Гипоксия и гиперкапния увеличивают проницаемость гематоэнцефалического и маточно-плацентарного барьера для медикаментов как у ма­тери, так и у плода.



Анестезиологическое пособие в первом триместре

В первом триместре беременности хирургические вмешательства, а следовательно и анестезиологичес­кое пособие при них, должны выполняться только по жизненным показаниям. От выполнения плано­вых операций лучше отказаться. Поэтому, кстати, всех женщин детородного возраста, которым планируется операция, анестезиолог должен спрашивать о воз­можной беременности. Во время осмотра беремен­ной, которой всё же предстоит операция, необходи­мо разъяснить ей степень риска, хотя делать это надо в такой форме, которая не слишком повысит естественный предоперационный психоэмоциональный стресс женщины .

При наличии болевого синдрома до операции, он должен быть кужшрован быстро и эффективно. Лю­бая гиперкатехоламинемия, в особенности в ранние сроки беременности, - серьёзная причина для са­мопроизвольного» прерывания беременности.

Надёжных подтверждений о полном отсутствии тератогенного действия большинства наркотических анальгетиков пока не получено, хотя достаточно хорошо известно, что у морфина и промедола оно практи­чески отсутствует. Эпидемиологические исследования, выполненные у наркоманов, указывают лишь, что большинство родившихся у них новорождён­ных, имеют малый вес. Несмотря на то, что фента-нил довольно легко проходит через маточно-плацен-тарный барьер, дозы до 100 мкг не вызывают значи­тельных изменений маточно-плацентарного кровото­ка и состояния плода.

Необходимо проводить превентивную инфузион-ную терапию до начала оперативного вмешательст­ва. Вазодилатация, которая начинается уже с ран­них сроков беременности, может привести к разви­тию относительной гиповолемии, дополнительному выбросу катехоламинов и спровоцировать прерыва­ние беременности.

Начиная с самых ранних сроков беременности, все больные относятся в группу повышенного риска ас-пирационных осложнений. Необходимо за 30-60 мин до индукции назначать антациды и метоклопрамид (церукал, реглан). Назначения блокаторов Н2-гиста-миновых рецепторов, в особенности в ранние сроки беременности, лучше избегать. Они легко проходят через плаценту и могут повышать у плода уровень сывороточных трансаминаз и нарушать окислитель­ное фосфорилирование. Риск аспирации и регурги-тации должен быть сведён к минимуму за счёт со­блюдения классической технологии (приём Селлика, быстрая индукция и т.д.). Если принято решение о проведении общей анестезии, предпочтительна инту­бация трахеи, т.к. это уменьшает риск аспирацион-ных осложнений.

Выбор метода обезболивания определяется харак­тером и продолжительностью предстоящего опера­тивного вмешательства. При сроке беременности до 6 недель часто возникает необходимость в проведе­нии диагностической и хирургической лапароскопии. Лапароскопию лучше выполнять в условиях интуба­ции трахеи и ИВЛ, т.к. это вмешательство часто требует перевода больной в положение Тренделен-бурга. Все эти факторы в сочетании с пневмопери-тонеумом могут привести к гипоксии матери и пло­да. Хирургические лапароскопии, которые выполняются под ультразвуковым контролем и не сопровож­даются пневмоперитонеумом, могут быть произведе­ны под эпидуральной анестезией. Наиболее эффек­тивна для этих целей блокада чувствительности зоны от Т4 до S4.

Если планируется проведение общей анестезии, то предпочтительнее использовать тиопентал, производ­ные сукцинилхолина и тракриум. Закиси азота сле­дует избегать не только для поддержания общей анес­тезии, но и для создания пневмоперитонеума. Для поддержания общей анестезии могут быть использо­ваны малые концентрации фторотана. В эти сроки противопоказан кетамин, из-за его способности ока­зывать окситоциноподобный эффект.

Первый триместр беременности часто сопровож­дается тошнотой и рвотой, что резко увеличивает опасность аспирационных осложнений при проведе­нии общей анестезии с сохранением самостоятель­ного дыхания.

Анестезиологическое пособие во втором триместре

Большинство хирургических операций, которые нет возможности отложить до окончания беремнности, производится именно в эти сроки - 14-28 недель, по­тому что в этом периоде уменьшается риск тератоген­ного действия многих средств, используемых для анес­тезии и в послеоперационном периоде. По сравнению с поздними сроками, значительно уменьшается риск самопроизвольных абортов и преждевременных родов, что связано с меньшей возбудимостью матки. Общие принципы анестезии те же, но в этот период особое значение приобретает поддержание адекватного сер­дечного выброса (инфузионная терапия как в пред­операционном периоде, так и в операционной), адек­ватная оксигенация. Следует избегать гипервентиля­ции, поддерживая РЕТСО2 в пределах 32- 34 мм рт.ст. Ке рекомендуется использовать калипсол.

Начиная со второго триместра, мать должна тран­спортироваться в операционную только в положении на боку. По возможности этого же принципа следует придерживаться и в послеоперационном периоде. При проведении регионарных методов анестезии, необхо­димо максимально уменьшить риск возникновения артериальной гипотензии.

Для того, чтобы уменьшить влияние на плод, луч­ше использовать препараты, имеющие долгую исто­рию применения, безопасность которых вызывает ми­нимум сомнений - тиопентал, морфин, промедол, мы­шечные релаксанты. По возможности надо исклю­чить закись азота, а там, где это невозможно, ис­пользовать низкие концентрации. Несмотря на то, что закись азота считается одним из самых неток­сичных и широко распространённых средств для анес­тезии, она оказывает выраженное токсическое дей­ствие на активно растущие клетки. Хроническое при­менение закиси азота увеличивает частоту мертво-рождаемости, тормозит развитие плода и вызывает деформацию скелетных и мышечных тканей плода. Применение закиси азота вызывает дефицит метио-нина, что влечёт за собой снижение скорости синте­за ДНК со всеми вытекающими отсюда последствия­ми, которые можно несколько уменьшить предвари­тельным назначением фолиевой кислоты.

Когда имеется гиповолемия (кишечная непроходи­мость, травма и т.д.), барбитуратам следует предпо­честь малые дозы калипсола (кетамина) - 0,5-0,75 мг/кг). Это, пожалуй, единственное исключение для индукции калипсолом у беременных в первом и во втором три­местрах. В эти сроки калипсол вызывает повышение внутриматочного давления, примерно одинаковое по силе с эффектом эргометрина. Кроме того, он повыша­ет уровень катехоламинов, а известно, что миометрий человека содержит как (β-, так и а-адренорецепторы. Количество и плотность адренергических рецепторов к концу беременности уменьшается. Этот феномен объ­ясняет высокую чувствительность матки к кетамину в ранние сроки, и служит объяснением, почему матка в третьем триместре беременности значительно меньше реагирует на введение этого препарата.

Ингаляционные галогенсодержащие анестетики пред­почтительно использовать, когда хирургическое вме­шательство требует расслабления матки.

В тех случаях, когда датчики не мешают хирурги­ческому доступу, должен осуществляться постоянный мониторинг сердцебиения плода и активности матки. Это требование сохраняется и в послеоперационном периоде. Основная цель этого вида мониторинга - не пропустить необходимость токолитической терапии. Для плода крайне опасно применение таких методов, как гипотермия и управляемая гипотония.

В первом и во втором триместре беременности предпочтительно выполнение регионарной анестезии. При этом отмечается минимальное медикаментозное воздействие на плод (в особенности при субдураль-ной анестезии), упрощается поддержание нормаль­ной вентиляции и обеспечение проходимости дыха­тельных путей, значительно снижается риск для ма­тери и плода. Тем не менее, общая анестезия при хирургических операциях применяется чаще и в не­которых клинических ситуациях оказывается более предпочтительной.



Анестезиологическое пособие в третьем триместре

Плановым хирургическим операциям в этом пери­оде иногда может предшествовать операция кесарева сечения, за которой сразу же выполняется нужная хирургическая операция. Хирургические вмешатель­ства, за исключением малых операций, в этот пери­од крайне опасны развитием преждевременных ро­дов, поэтому желательно, если это возможно, дождаться срока, когда лёгкие плода созрели. После извлече­ния ребёнка анестезиологическое пособие проводит­ся в зависимости от характера и объёма последую­щего оперативного вмешательства.

Когда предполагается извлечение незрелого ново­рождённого, кесарево сечение лучше провести под одним из регионарных методов обезболивания и в последующем, если это будет необходимо, перейти к общей анестезии. Кроме безопасности, это имеет ещё большое психологическое значение. Замечено, что после того, как мать увидит своего ребенка, послео­перационный период протекает намного лучше.

Общие принципы индукции при этих вмешатель­ствах те же, что и при операции кесарева сечения, выполняемой под общей анестезией. Обязательна ка­тетеризация периферической или центральной вены. После смещения матки с магистральных сосудов и преоксигенации можно приступать к вводной анес­тезии, используя тиопентал, диприван или тиопентал с калипсолом (в разных шприцах). Калипсол не дол­жен использоваться в дозах, превышающих 1 мг/кг. Как уже было отмечено, применение доз, принятых в хирургической анестезиологии, может приводить к окситоционоподобному эффекту и сопровождаться труд­ностями при извлечении плода. Если общая анесте­зия проводится после кесарева сечения, выполнен­ного под эпидуральной или субдуральной анестезией, необходимо остерегаться артериальной гипотензии и брадикардии.

Интубация должна быть произведена трубкой с надёжно раздувающейся манжетой после хорошей релаксации сукцинилхолином. Следует избегать на-зотрахеальной интубации, т.к. у беременных она часто осложняется массивными носовыми кровотечениями. Если же всё-таки в силу определённых обстоятельств она действительно требуется, ей должна предшес­твовать обработка носовых ходов и носоглотки сосу­досуживающими препаратами.

Поддержание анестезии должно осуществляться закисью азота (максимальная концентрация во вды­хаемой смеси не более 50%). В случае необходимос­ти, особенно на этапе извлечения плода, можно до­бавить фторотан (0,3-1%). Минутная вентиляция до­лжна быть больше на 20-40%, чем у небеременной женщины, поддерживать РЕТСО2 надо в пределах 30-32 мм рт.ст. Следует иметь ввиду, что ингаляция 100% кислорода ухудшает состояние маточно-пла-центарного кровотока не менее, чем гипоксия и ацидоз. Это становится особенно важным в тех случаях ког­да кесарево сечение выполняется раньше срока.

После извлечения плода проводится внутривенная инфузия 5-10 ЕД окситоцина (со скоростью 10-20 капель в минуту). Это служит профилактикой атонии матки. В случае, когда вслед за операцией кеса­рева сечения последует хирургическое вмешательст­во, инфузию окситоцина следует обязательно про­должить. Как операционный стресс из-за слишком поверхностной анестезии, так и слишком глубокая анестезия могут спровоцировать массивное маточное кровотечение. Поэтому разумной альтернативой фто-ротану может послужить калипсол, который, кроме своих основных качеств, будет поддерживать хоро­ший тонус матки.

За исключением аорто-кавальной компрессии, боль­шинство физиологических изменений беременности в этот период ещё сохранены и продолжают оказы­вать своё влияние на проведение анестезии и после­операционной интенсивной терапии. Значительная часть этих родильниц имеет ту или иную степень гипово-лемии, которая развивается вследствие кровопотери в родах и усиления диуреза. Позднее гиповолемии способствует и лактация. Повышение экскреции жид­кости с мочой в течение первых трёх дней особенно характерно для больных с отёками или преэклам-псией. В связи с этим тщательный контроль ОЦК с адекватной инфузионной терапией должны начинаться до операции и проводиться на протяжении всего опе­ративного вмешательства и первых дней послеопера­ционного периода с коррекцией режима инфузии со­ответственно данным функциональной оценки.

В послеоперационном периоде многие анестетики могут экскретироваться с молоком и оказывать отри­цательное влияние на ребёнка, поэтому иногда бывает целесообразным на несколько дней первести ребёнка на искусственное вскармливание. К лекарствам, кото­рые выводятся с молоком и могут оказывать отрица­тельное воздействие на ребёнка, относятся морфин, промедол, адреномиметики, атропин, метилдопа (до-пегит), фенобарбитал, бензодиазепины, амитриптилин, соли лития, непрямые антикоагулянты и многие дру­гие. Некоторые антибиотики, которые получает мать, могут вызывать у новорождённого диарею.

Послеоперационное наблюдение, кроме мониторинга общепринятых параметров, должно учитывать опасность маточного кровотечения, которое обычно бы­вает незначительным, но может в любой момент при­обрести характер профузного. В раннем послеопера­ционном периоде необходимо также назначение ок-ситоцина и эргометрина. Если характер хирургичес­кого вмешательства не позволяет рано активизиро­вать больную, ей необходимо назначение средств, улучшающих реологию крови.




Достарыңызбен бөлісу:
1   ...   12   13   14   15   16   17   18   19   20


©kzref.org 2017
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет