А. П. Зильбер, Е. М. Шифман. Этюды критической медицины том акушерство глазами анестезиолога. Петрозаводск: Издательство пгу, 1997



жүктеу 4.04 Mb.
бет20/20
Дата02.04.2019
өлшемі4.04 Mb.
түріЛитература
1   ...   12   13   14   15   16   17   18   19   20

Акушер и анестезиолог возле тяжёлой больной (вместо Заключения)

Во введении к этому тому «Этюдов критической медицины» мы писали, что дальнейшая профилиза-ция медицины будет продолжаться. Наряду с этой всё возрастающей профилизацией в медицине, в ней происходит и процесс интеграции, и создаются но­вые специальности, как комбинация старых, напри­мер, нейрохирургия, урогинекология, кардиохирур­гия и др.

Анестезиология тоже профилизируется, и, пожа­луй, первыми в ней обособились акушерские анес­тезиологи. В Карелии, например, первые анестезио­логи, занимающиеся только акушерскими проблема­ми, появились в конце 50-х годов, а самостоятель­ные отделения интенсивной терапии, анестезии и ре­анимации (ИТАР) в родильных домах - в середине 60-х годов.

В нашей стране анестезиологи пришли в акушер­ство из общей анестезиологии, которая когда-то была, да и сегодня ещё сохраняется единой специальностью анестезиология-реаниматология для обслуживания и операционных, и многопрофильных палат интенсив­ной терапии. Однопрофильные анестезиологи-реани­матологи были только в специализированных цент­рах и научно-исследовательских институтах хирур­гии, нейрохирургии, сердечно-сосудистой хирургии, акушерства и т.п. Мы не обсуждаем сейчас достоин­ства и недостатки многопрофильности или однопро-фильности специалистов по анестезиологии-реанима­тологии, а лишь отмечаем, что так было и в боль­шинстве лечебных учреждений есть и сегодня.

Акушерские анестезиологи-реаниматологи в силу обособленности родильных домов постепенно всё более «суживались», хотя и были изначально многопрофиль­ными специалистами. В акушерских и гинекологи­ческих отделениях многопрофильных больниц (а их в стране и во всём мире среди лечебных учреждений - большинство) анестезиологи обслуживают акушер­ство поочерёдно и очень редко - постоянно и «по любви». Редко «по любви» не из-за несовершенства организации, а зачастую из-за взаимных претензий акушеров и анестезиологов, которые, как правило, связаны с разностью взглядов специалистов и гораз­до реже - с их характерологическими особенностями.

За рубежом для создания «профильных» анестези­ологов и интенсивистов, помимо того пути, которым прошла наша анестезиология-реаниматология, есть и другой путь, сегодня наиболее распространённый. Следуя по этому пути, анестезиологи и интенсивисты для узких специальностей готовятся из резидентов той специальности, которую они намерены обслуживать, с помощью дополнительного освоения знаний и прак­тических навыков по анестезиологии и интенсивной терапии.

Такой путь не является идеальным по многим при­чинам. Прежде всего, этот метод подготовки лишает анестезиолога достоинств «многопрофильности», важной для большинства больниц, а кроме того - он требует нелёгкого и не очень быстрого дополнительного об­разования.

Но этот путь обладает и неоспоримым достоинст­вом: анестезиолог или интенсивист становится абсо­лютно «своим» в той специальности, которую он обслуживает. Представляете, как было бы здорово, если бы акушеры-гинекологи пошли учиться анесте­зиологии и интенсивной терапии, преуспели бы в этой учёбе и стали бы работать в родном родильном доме на должностях анестезиологов-реаниматологов. Но ведь не идут акушеры на это! То ли не хотят, то ли не могут? И анестезиологи ведь тоже не рвутся изучать акушерство фундаментально!

Будем считать, что это происходит потому, что и акушеры, и анестезиологи любят свою собственную специальность* первой и последней любовью, поль­зуются у своей специальности взаимностью (а это очень важно!) и никогда ей не изменяют по-крупно­му. Но давайте хотя бы флиртовать, тем более что это слово, пришедшее к нам из английского языка, означает не только ухаживания, кокетство, любовную игру, но и быстро двигаться - мы добавим от себя - к столь необходимой у постели беременной или роженицы гармонии во взглядах и действиях!

А иметь, если не единство, то хотя бы взаимо­терпимость ко взглядам коллеги,** нам совершенно необходимо потому, что в ближайшем будущем ме­дицину ожидает неизбежное углубление связей аку­шерства и анестезиологии.

Причин для этого ожидаемого углубления много.

Во-первых, всё чаще будет требоваться обезболи­вание нормальных (физиологических) родов, которое в цивилизованном мире давно проводится почти при всех родах.

Во-вторых, в соответствии с ныне действующим порядком, мы теперь обязаны считать жизнеспособ­ными и выкладываться до конца, выхаживая недоно­шенных новорождённых, достигших веса 500 г. Этот вес означает, что каждый такой новорождённый из­начально требует искусственного замещения и кор­рекции жизненно важных функций с помощью слож­нейшей аппаратуры, которой сегодня так обильно оснащены родильные дома. Согласно недавно опуб­ликованным расчётам, только интенсивная терапия новорождённых в государственном перинатальном центре требует ежегодно 16,5 миллиона долларов [34].

* Именно специальность, а не себя в специальности - это совсем другая любовь, и разница между ними такая же, как между браком по расчёту и по любви, хотя дети успешно ро­ждаются и в том, и в другом браке.

** Кстати, этот термин в латинском языке имеет очень кон­кретный смысл, которых мы давно забыли: collega - от лат. con - вместе, совместно и lego, legere - проходить (пробегать, проезжать) - в данном случае - путь к выздоровлению (или не дай Бог, наоборот) нашей совместной больной.

В-третьих, учитывая экологическую и медико-социальную обстановку, только самые оголтелые опти­мисты могут ожидать, что в ближайшие годы сокра­тится количество беременных и рожениц, впадаю­щих в критическое состояние, или недоношенных новорождённых, жизнеспособность которых находится за пределами здравого смысла, но в рамках указов, кодексов и инструкций. По данным, опубликован­ным МЗ РФ в 1994 г. (Н.Н.Ваганов), за последние 10 лет анемия беременных возросла в 4,5 раза, гес-тозы - в 1,9, болезни кровообращения - в 1,5, а мочеполовой системы - в 2,3 раза. Число патологи­ческих родов составило в России 54,7%, в Москве -75,6%, в Архангельской области - 80,9%.

Конечно, количество критических состояний ма­тери и новорождённого, требующих совместного их ведения акушером, анестезиологом и неонатологом, в таких условиях растёт, как и экстремальность воз­никающих ситуаций.

Трудно сказать, сократится ли при этих экстре­мальных ситуациях число разногласий между врачами или, наоборот, возрастёт, но один вопрос мы должны если и не решить, то хотя бы обсудить.

В плановом ведении беременной в обычной пала­те, а также роженицы в родильном зале или в опе­рационной, анестезиолог выступает в роли доброже­лательного консультанта или исполнителя, и ясно, кто главный и чьё слово при расхождении взглядов остаётся последним, - это безусловно акушер. Но если возникло критическое состояние, являющееся конкретной сферой деятельности анестезиолога и ин-тенсивиста, то кто тогда будет главным - вне зави­симости от стен, в которых это случилось, - аку­шер, который вёл женщину до возникновения кри­тического состояния и будет вести после выведения из него, или анестезиолог-реаниматолог, который пы­тается корригировать или заместить жизненно важ­ные функции больной?

Формальный ответ должен был бы прозвучать так: при критическом состоянии главным становится анес­тезиолог-реаниматолог, а акушер временно выступа­ет в роли крайне заинтересованного консультанта.

Но ведь это именно формальный ответ, да и вообще уязвимый, потому что чаще всего критическое со­стояние беременной или роженицы бывает результа­том действий или бездействия акушера, который вёл больную до критического состояния и будет вести после его ликвидации, и значит он и есть главное ответственное лицо.

Но дело даже не в этом. Ну, а если это не крити­ческое состояние, границы которого, кстати, не всегда легко определимы, а просто тяжёлое состояние больной, и она пока только наблюдается в палате интенсив­ной терапии, или если с трудностями идёт работа с больной в операционной, кто главный тогда?

Вопросы субординации, особенно в смежной об­ласти, да ещё при ситуациях, близких к экстремаль­ным, весьма сложны. И мы задаём читателю встреч­ный вопрос: кто должен здороваться первым - муж­чина или женщина, начальник или подчинённый, молодой или пожилой, учитель или ученик, когда пол, возраст и положение этих людей перепутались, а соответственно - и сложившиеся традиции?

Полагаем, что при отсутствии инструкций и при наличии сомнений, первым здоровается тот, кто вежливее.

Среди специалистов, вне зависимости от ситуа­ции, главнее тот, кто умнее, грамотнее, авторитет­нее, даже если по штатному расписанию он подчи­нённый. И если эти специалисты смежные, напри­мер, акушер и анестезиолог, то это правило - тот главнее, кто умнее - всё равно должно действовать, хотя юридически законность такого взгляда ещё при­дётся доказывать.

Этим доказательствам и рассуждениям будет по­священ очередной том «Этюдов», но здесь мы хоте­ли бы подчеркнуть другое. Если знания акушера и анестезиолога в смежной специальности достаточно широки и в меру глубоки, то даже при нелучших характерологических особенностях оппонентов, раз­ногласий, от которых в первую очередь страдают наши больные, будет гораздо меньше. Разумеется, ознаком­ление со спецификой смежной специальности должно быть только подливкой к главному блюду - без­упречному овладению собственной профессией.

У древних греков только две богини изобража­лись с закрытыми глазами.

Богиня правосудия Фемида, одна из жён Зевса и мать Прометея, изображалась с рогом изобилия в од­ной руке и весами, взвешивающими добро и зло, со­творенное человеком, - в другой. На её глазах нахо­дится непроницаемая повязка - символ беспристрас­тности. Здесь всё понятно, разве что не ясна симво­лика рога изобилия в руках правосудия, но, возмож­но, он изображает будущие гонорары адвокатов.

Но почему закутана в плащ голова Илифии, богини родовспоможения, а именно так изображалась Или-фия у древних греков: молодой женщиной с обнажён­ными руками, одна из которых держит зажжённый факел как символ новой рождающейся жизни, но с полностью закутанной в плащ головой. То ли она сты­дится того, что видит (или делает?), то ли не хочет показать своё прекрасное лицо нечестивцам?

Ведь не может быть, чтобы мудрые древние греки подчёркивали изображением богини родовспоможе­ния Илифии, что её обнажённые, всегда готовые к работе руки, не требуют участия головы!



Литература


  1. Асисий А., Эйзен А. Статистика. Подход с использованием ЭВМ. М.: 1982, с.72-74.

  2. Барашнев Ю.И. Беременность высокого риска: факты, гипотезы, домыслы//Акуш. и гин., 1991, N11, с.13-21.

  3. Баркаган З.С Узловые вопросы комплексной терапии острого и подострого ДВС-синдрома//Вестн.интенс.тер., 1992, N1, с.11-16.

  4. Бровкин Д.П. Эклампсия. М.: Медгиз, 1948. -57 с.

  5. Бумм Э. (Е.Витт). Руководство к изучению аку­шерства в 28 лекциях. Пер. с нем. -Киев: 1922, с.275.




  1. Бурдэ Б.И. О приоритете русских акушеров-гинекологов//Акуш. и гинек., 1949, N6, с.23-27.

  2. Бышевскип А.Ш., Кожевникова В.Н., Соколовс­кий СР. Определение дозы гепарина для профилак­тики тромбогеморрагических осложнений, вызывае­мых эмболией околоплодными водами//Лабораторное дело, 1985, N2, с.99-101.

  3. Винницкий Л.И., Витвицкая И.М., Попов О.Ю. Иммунная терапия сепсиса - миф или реальность//Анест. и реаним., 1997, N3, с.89-97.

  4. Гельфанд Б.Р., Филимонов ММ., Юсуфов О.Г. и др. Энтеросорбция при синдроме кишечной недостаточности/ААнест. и реаним., 1997, N3, с.34-36.

10. Гладун Е.В., Вартанов В.Я., Шифман ЕМ. и др. Метод верификации типа гемодинамики при гестозе//Мед. курьер, 1991, N6, с.8-10.

  1. Гладун Е.В., Ецко Л.А., Гуранда СВ. и др.Расчётный метод определения сердечного выброса при артериальной гипертензии, обусловленной беременностью//3дравоохранение, 1991, N1, с. 19-20.

  2. Голиков А.П., Эстрин В.А. Гипотензивная тера­пия при гипертонических кризах под контролем па­раметров центральной гемодинамики на догоспиталь­ном этапе. Методические рекомендации. -М.: 1980, с.5-10.

13. Гольденберг Б.М., Грибов СИ., Воскресенс­кая В.В. и др. Благоприятный исход эмболии околоплодными водами//3дравоохр.Белоруссии, 1984, N12 с.48-51.

  1. Евсюкова И.И., Кошелева Н.Г. Сахарный диа­бет: беременные и новорождённые. Санкт-Петербург: Спец. Литература, 1996. -270 с.

  2. Ецко Л.А., Вартанов В.Я., Шифман Е.М. и др. Случай клинического наблюдения синдрома Куленкампфа-Тарнова//Здравоохранение, 1990, N5, с.55-56.

  3. Зильбер А.П. Операционное положение и обез­боливание. Постуральные реакции в анестезиологии.-Петрозаводск: Госиздат КАССР, 1961. -210 с.

  4. Зильбер А.П. Клиническая физиология для анес­тезиолога. -М.: Медицина, 1977. -431 с.

  5. Зильбер А.П. Клиническая физиология в анестезиологии и реаниматологии.-М: Медицина, 1984 -480 с.

  6. Зильбер А.П. За здоровьем в сауну. Медицин­ская культура сауны. -Петрозаводск: Изд-во ТМТС 1991. -128 с.

  7. Зильбер А.П. Синдромы сонного апноэ. -Пет­розаводск: Изд-во ПГУ, 1994. -184 с.

  8. Зильбер А.П. Цитокиновые каскады и новая концепция критического состояния при септическом шоке. -В сб.: Актуальные проблемы медицины кри­тических состояний. Вып.2. -Петрозаводск: Изд-во ПГУ, 1995, с. 137-149.

  9. Зильбер А.П. 150 лет эры анестезиологии (ил­люстрированный календарь памятных дат). -Петро­заводск: 1996. -28 с.

  10. Зильбер А.П., Раввин М.С., Тарасов А.Н. Окклюзионное давление Р100 как критерий централь­ной регуляции дыхания при дыхательной недоста­точности и анестезиологическом пособии//Вестн АМН СССР, 1991, N 7, с.31-34.

  11. Зильбер А.П., Хейфец И.Г. Экспираторное за­крытие дыхательных путей (методы исследования и клинико-физиологическое значение) //Вестн.АМН СССР 1974, N7, с.79-85.

  12. (Зильбер А.П., Шифман Е.М.) Zilber A.P., Shifman Е.М., Tucalenco S.V. e.a. Scufundarea in apa-metoda de terapie in cadrul tratamentului complex a preeclam-psiei//Zilele medicale «Vasile dobrovici», IV-a ed., Iasi. Romanic 1995, p.219-220.

  1. Зильбер А.П., Шифман Е.М. Дебют гестоза: артериолоспазм или артериолодилатация?//Международные медицинские обзоры, 1994, N5, с.342-345.

  2. Зильбер А.П., Шифман Е.М., Вартанов В.Я.Изменения центральной гемодинамики и сократительной способности миокарда в процессе интенсивной те­рапии гиподинамического варианта артериальной гипертензии у больных гестозом//Вестн.интенс.тер., 1992, N1, с.23-28.

  3. Зильбер А.П., Шифман Е.М., Вартанов В.Я. HELLP -синдром при тяжёлой форме гестоза//Вестн.интенс. тер., 1993, N2-3, с.8-12.

  4. Зильбер А.П., Шифман Е.М., Вартанов В.Я. Терапия при тяжёлых формах артериальной гипертензии, обусловленной беременностью/Анестез. и реаним., 1993, N3, с.37-40.

  5. Зильбер А.П., Шифман Е.М., Егорова И.М. Растяжимость системы лёгкие-грудная клетка при бе­ременности, осложнённой преэклампсией//Анестез. и реаним., 1995, N5, с.12-15.

  6. Зильбер А.П., Шифман Е.М., Куликова Л.Г., Гакуть Л.Н. Водно-иммерсионная компрессия - ре­альная альтернатива инфузионной терапии при ле­чении преэклампсии//Вестн.интен.тер., 1996, N2-3, с.22-27.

  7. Зильбер А.П., Шифман Е.М., Павлов А.Г. Преэклампсия и эклампсия: клинико-физиологические основы и алгоритмы диагностики. -Петрозаводск, 1997. -52 с.




  1. Кальченко А.П., Цвелев Ю.В. Клиника аку­шерства и гинекологии Военно-медицинской акаде­мии. -Санкт-Петербург: 1992, с.75-76.

  2. Кулаков В.И., Барашнёв Ю.И. Морально-эти­ческие проблемы перинатальной медицины: маловесные дети//Акуш. и гинек., 1995, N1, с.3-7.

  3. Макарова Н.П. Синдром эндогенной интоксикации//Анест. и реан., 1995, N6, с.4-8.

  1. Садаускас В., Балютавичене Д.А. Стратегия ведения беременных с повышенным риском для плода//Вопр.охр.матер, и дет., 1989, N1, с.8-11.

  2. Серов В.Н., Маркин С.А. Дискуссионные во­просы диагностики и терапии тяжёлых форм гестоза//Акуш. и гинек., 1988, N9, с.67-70.




  1. Серов В.Н., Стрижаков В.Н., Маркин С.А. Практическое акушерство. -М., 1989, с.73.

  2. Терещенко И.П., Кашулина А.П. Роль системы нейтрофильных гранулоцитов в формировании осо­бенностей развития патологического процесса//Пат.физиол. и эксп. тер., 1993, N4, с.56-60.

  1. Тимохов B.C., Яковлева И.И., Калашникова Е.А. и др. Содержание в плазме цитокинов (TNFa, IL-lp, IL-6) и их клиренс при постоянной гемофильтрации у больных с сепсисом и полиорганной недостаточностью//Анест. и реаним., 1997, N 3, с.59-62.

  2. Цветанова Е.М. Ликворология. -Киев: «Здоров'я», 1986, с.39.

  3. Шифман Е.М. Преэклампсия-эклампсия: ин­тенсивная терапия или профилактика? -В сб.: Акт.пробл. медицины критических состояний. Вып.1. -Петрозаводск: Изд-во ПГУ, 1994, с.106-115.

  4. Шифман Е.М. Клиническая фармакология и современные принципы интенсивной терапии острой недостаточности кровообращения. -В сб.: Акт. пробл. медицины критических состояний. Вып.1. -Петроза­водск: Изд-во ПГУ, 1994, с.51-63.

  5. Шифман Е.М. Современные проблемы анесте­зиологического пособия в акушерстве. -В сб.: Акт. пробл. медицины критических состояний. Вып.2. -
    Петрозаводск: Изд-во ПГУ, 1995, с. 19-29.

  6. Шифман Е.М. Новая концепция клинической физиологии и интенсивной терапии преэклампсии: водно-иммерсионная компрессия как компонент ин­тенсивной терапии и профилактики.-В сб.: Акт. пробл. медицины критических состояний. Вып.2. -Петроза­водск: Изд-во ПГУ, 1995, с.30-37.

  7. Шифман Е.М. Водно-иммерсионная компрес­сия в интенсивной терапии и профилактике преэклампсии-эклампсии (новые материалы). -В сб.: Акт.пробл. медицины критических состояний. Вып. 3. Петрозаводск, 1996, с.30-48.

  1. Шифман Е.М., Флока Е.И., Вартанов В.Я. Кли­ническая оценка лабораторных тестов у больных с гестозом//Мед.курьер, 1992, N3, с.56-60.

  2. (Шифман Е.М.) Shifman E., Vartanov V., Moldoveanu M., Ciobanu V. Un caz de embolie cu lichidamniotic tratat cu succes//Curier medical., 1993, v.3-4, p.51-53.

  3. Шихмирзаева Э.К. Трёхкомпонентная модельдыхательной недостаточности. Гл.З из кн.: А.П.Зильбер. Респираторная медицина. -Петрозаводск: Изд-во ПГУ, 1996, с.89-116.

  4. Якута В.И., Прокопчик С.А. Эмболия околоп­лодными водами при позднем выкидыше//Здравоохр.Белоруссии, 1986, N4, с.71-72.

  5. Abouleish E. Regional analgesia for labor and vaginal birth. -In: McMorland G.H., Marx G.F. (eds.).Handbook of obstetric anesthesia and analgesia. -W.F.S.A, 1992, p.44-64.

  6. American College of Chest Physician-Society of Criticak care Medicine Consensus Conference. Defini­tions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis//Crit. Caretried., 1992, v.20, p.864-875.

  7. Arborelius M.Jr., Balldin V.I., Lilja B. e.a. Hemodynamic changes in man during immersion with head above water//Aerospace Med., 1972, v.43, p.592-598.

  8. Bader A.M., Fragneto R., Terui K. e.a. Mater­nal and neonatal fentanyl and bupivacaine concentrati­ons after epidural infusion during labor//Anesth.Analg., 1995, v.81, p.829-832.

  1. Baglioni S., Vitale G., Marino M.R. e.a. Total static lung compliance changes during anaesthesia for cesarean section//Brit.J. of Anaesth., v.78, suppl.l, p.108.

  2. Baker P.N., Pipkin F.B., Symonds E.M. Platelet angiotensin II binding sites in normotensive and hy­pertensive women//Brit.J.Obstet.Gynaecol., 1991, v.98, p.436-440.

  3. Baldwin R.W., Hanson G.C. The critically ill ob­stetric patient. -London: Farrand Press, 1991, p. 173-174.


Достарыңызбен бөлісу:
1   ...   12   13   14   15   16   17   18   19   20


©kzref.org 2017
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет