А. П. Зильбер, Е. М. Шифман. Этюды критической медицины том акушерство глазами анестезиолога. Петрозаводск: Издательство пгу, 1997



жүктеу 4.04 Mb.
бет7/20
Дата02.04.2019
өлшемі4.04 Mb.
түріЛитература
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   ...   20

Наличие кровоизлияний на глазном дне

Есть


Нет

Боли в эпигастральной

области и правом
подреберье


Есть

Окончательный диагноз


Нет

Тошнота и рвота

Есть

Эклампсия

Нет

Олигурия или анурия

Есть

Есть


Нет

Судорожный синдром

Нет


Неврологическая симптоматика

Есть





Нет

Отек легких или цианоз

Рис. 18. Алгоритм оценки дополнительных критериев тяжести (продолжение).

клинических проявлений. Весьма оправданным выгля­дит включение в число дополнительных критериев го­ловную боль. Хотя поводов для возникновения голов- ной боли у человека более чем достаточно, тем не менее этот симптом встречается у 40% беременных с преэклампсией и у 80% беременных женщин, у кото­рых впоследствии развивается эклампсия [241].

Довольно часто неврологическая симптоматика яв­ляется клиническим проявлением гипогликемии, не­редко осложняющей течение преэклампсии.

Наиболее частая причина материнской смертности - внутримозговые и субарахноидальные кровоизлия­ния. Отёк мозга, который многие продолжают счи­тать ведущим синдромом эклампсии, на аутопсии вы­является сравнительно редко. Это заблуждение про­должает существовать, приводя к ошибочным^ реко-мендациям инфузий растворов маннита и других ос-модиуретиков. Между тем, ещё в 1926 г. профессор E.Bumm писал в своих лекциях: «... повышение дав­ления в артериальной системе ещё не делает отёка, отёк мозга ещё не делает мозговой анемии» [5].

Ещё в 1898 г. S.Tarnier и P.Budin усомнились в справедливости догмы своих современников, что отёк мозга является ведущим патогномоничным признаком эклампсии [252]. Семьдесят пять лет спустя H.LShee-han и J.В.Lynch подтвердили это предположение, опуб­ликовав результаты вскрытия 677 женщин, умерших от эклампсии. Они показали, что характерными изменени­ями мозга при эклампсии являются петехиальные кро­воизлияния в коре и подкорковых_структурах в сочета-нии с очагами ишемического размягчения и умеренной гипергидратацией тканей головного мозга [233]. Резуль­таты компьютерной томографии мозга у женщин с эк­лампсией также указывают на то, что для этого грозно­го осложнения более характерны кровоизлияния, чем выраженный отёк головного мозга [187].

Наиболее распространённая причина судорожного синдрома - спазм сосудов головного мозга. Подтвер­ждением этому служит достаточно высокая эффек­тивность сульфата магния, являющегося вазодилататором, при лечении эклампсии. Отёк мозга может развиваться вторично, вследствие аноксил_во время судорог или вследствие снижения компенсаторных возможностей ауторегуляции^ мозгового__кровотока в условиях артериальной^гипертензии.

Экламптические судороги часто могут возникать без какой-либо предшествующей ауры. В то же время У части пациенток судорожному синдрому могут предшествовать чувство страха, повышенная возбу-димость и гиперрефлексия. Несмотря на то, что су­ществуют описания случаев эклампсии даже через 23 суток после родов, при возникновении судорог спус­тя 24 часа после родов необходимо исключить дру­гие мозговые явления, которые могли послужить при­чиной судорожного синдрома.



Нарушения функции почек проявляются прежде всего протеинурией. У беременных с преэклампсией всегда в той или иной степени сниж£Н£_клубочковая фильтрация. Это обусловлено отёком и н_абуханием клубочков и интерстиция и отложением фибрина в сосудах. Олигурия встречается у таких больных довольно часто, но острая почечная недостаточность (ОПН) является весьма редким событием и развивается только у 4,7% больных с преэклампсией [241]. П£ИЧ1иной олигурии чаще всего бывает уменьшение почечной перфузии и тубулярный некроз, которые приводят к развитию обратимой ОПН. Часто этому предшеству­ет преждевременная отслойка плаценты, РВС-синд-ром или развитие острой гиповолемии. Прогноз зна­чительно ухудшается, когда возникает кортикальный некроз почек, но, к счастью, при преэклампсии это встречается редко.

Резюме. Мы уверены в том, что основой создания систем диагностики, оценки тяжести, прогноза и ле­чения должна быть клиническая физиология. К со­жалению, нередко балльные системы оценки тяжести и прогноза, а также многие экспертные системы сво­дят всё к математическому анализу множества фак­торов, далеко не всегда увязываемых в рациональную клинико-физиологическую схему.

Создание современной диагностической системы, по нашему мнению, заключается в последовательном прохождении, по крайней мере, трёх важных этапов:

1) создание алгоритмов диагностики на основании клинико-физиологических критериев, характерных именно для данной патологии, а не для критических состояний вообще;


  1. разработка математической модели патологии, вклю­чающей в себя максимальное количество известных «порочных кругов» пато- и танатогенеза с оценкой их изменений под влиянием предлагаемых вариантов ле­чения;

  2. апробация уточнённой диагностической системы алгоритмов в реальной клинической практике.

Рассмотренные здесь алгоритмы диагностики пре-эклампсии созданы на основе хлинико-физиологичес-ких исследований. Мы попытались разработать гра­фическое изображение алгоритма, исходя из клинико-физиологического анализа наиболее значимых из уже известных сегодня признаков этой патологии.

На основании представленных графических изобра­жений алгоритмов разработана компьютерная программа диагностики преэклампсии и эклампсии. Расширенный алгоритм, который используется в этой компьютерной программе, содержит около ста точек ветвления и учи­тывает доступность тех или иных исследований, необ­ходимых для постановки диагноза, а также возмож­ность исправления заключения по мере поступления новых результатов.

Применение компьютерных методов автоматического анализа многочисленных критериев диагностики уже в ближайшем будущем позволит работать с програм­мами, результативность которых будет расти по мере накопления статистической информации об эффектив­ности интенсивной терапии преэклампсии, основан­ной на применённых диагностических алгоритмах. В каком-то смысле такую программу компьютерной диаг­ностики можно будет считать самообучающейся.

Дебют преэклампсии: артериолоспазм или артериолодилатация?

Мы использовали термин дебют*, не слишком при­нятый в медицине, не для того, чтобы эпатировать читателя. От понимания дебюта шахматной партии зависит успех того или другого шахматиста, потому что нередко неправильные действия в дебюте опре­деляют исход партии. Так же и судьба артиста под­час зависит главным образом от его дебюта, хотя каким бы ни был дебют, дальнейшая непрерывная работа артиста над собой необходима. Понимание дебюта преэклампсии, полагаем мы, это ключ к даль­нейшим действиям врача, но не ключ, открывающий дверные замки, а музыкальный ключ, стоящий в на­чале нотных линеек и определяющий высоту и то­нальность последующего исполнения музыки.

Считается, что основу функциональных расстройств при^артериальной гипертензии, обусловленной бере­менностью, составляет генерализованный артериоло­спазм, приводящий к опасным нарушениям гемоди­намики и сочетающийся со снижением объёма цир­кулирующей крови и значительным скоплением жид­кости в интерстициальном пространстве.

Но если всё так просто в патогенезе, то почему эти классические представления о клинической фи­зиологии тяжёлых форм гестоза не приводят к быст­рому и стойкому положительному эффекту интен­сивной терапии, основанной на этих представлени­ях? И если действительно ключевой момент всех форм артериальной гипертензии, обусловленной беремен­ностью - артериолоспазм, то почему стандартное на­значение артериолодилататоров, спазмолитиков и инфузионная терапия не всегда приводят к радикальному излечению преэклампсии, а чаше только к времен­ному улучшению?

Может быть, артериолоспазм - это уже финал про­цесса, а все .беды начинаются, наоборот, с излишней

* От франц. debut - первое выступление артиста, музыканта, первые ходы шахматной партии.


артериолодилатации, которая в той или иной мере всегда_возникает при беременности в качестве рас-смотренной в главе 1 компенсаторной реакции, про­грессирующей с увеличением срока беременности?

Поводом для такого предположения послужили ре­зультаты наших исследований параметров кровооб­ращения при артериальной гипертензии, обусловлен­ной беременностью. Эту_ЛЩ121езУ косвенно подтвер­ждает выявленная стадийность изменений гемодина­мики при тяжёлых_фррмах~гёстоза (рис. 19).



чсс

САД


УИ


опсс

1 2 3

Рис.


19. Изменения гемодинамики у беременных с преэклампсиеи (окружностью очерчены по­казатели гемодинамики у здоровых беремен­ных в третьем триместре, принятые за 100%). ЧСС - частота сердечных сокращений, ОПСС


  • общее периферическое сосудистое сопро­
    тивление, СИ - серечный индекс, УИ - удар­
    ный индекс, СДД - среднее динамическое
    давление, PC - работа сердца (произведе­
    ние СИ и СДД с коэффициентами). 1 -
    гиперкинетический, 2 - эукинетический, 3

  • гипокинетический варианты артериальной
    гипертензии.

Выявлено что, на ранней-сладии развития синдро­ма отмечается повышение_проичводительности серд­ца при нормальных показателях периферического со­судистого сопротивления. У женщин с гиперкинетическим вариантом* артериальной гипертензии (АГ), обусловленной беременностью, показатели работы сердца максимальны (рис. 19, 1) Этого, однако не наблюда­ется при нормальном течении беременности у жен­щин с таким же исходным гиперкинетическим вари­антом кровообращения. Возникает вопрос: на что расходуется работа сердца в условиях нормальной или даже сниженной постнагрузки? Вполне вероят­но, что это первая попытка заполнить арте^ио/ш, не уменьшая объём кровотока. Если этого оказывается недостаточно, то включаются другие,_более опасные механизмы компенсации, которые и приводят к тя­жёлым проявлениям^ преэклампсии.

Артериолоспазм выражен больше всего при__гипо-кинетическом варианте артериальной гипертензии, обусловленной беременностью. Утот же гемодинами-ческий вариант гестоза сопровождается не только низким сердечным выбросом, но и наиболее стойкой артериальной гипертензией (рис. 19,3) и самыми грубыми нарушениями клинико-биохимических показа­телей, а также наиболее тяжёлым клиническим тече­нием и большей вероятностью развития осложнений, по сравнению с другими гемодинамическими вариантами преэклампсии [27].

Сегодня, рассматривая любую форму преэклампсии, все придают основное значение артериолоспазму, не замечая те случаи заболевания, которые сопровожда­ются нормальным состоянием сосудов микроциркуляции и гиперволемией. Ведь сама по себе беременность -это уже повод для гиперволемии и в то же время артериолодилатации с соответствующим увеличением ёмкости периферического сосудистого русла.

Что лежит в основе регуляции внутрисосудистого объёма жидкости при нормально протекающей бере­менности? Прежде всего, универсальный принцип контроля соответствия объёма циркулирующей жид­кости ёмкости сосудистого русла.

* Подробнее 3 типа гемодинамики при артериальной гипер­тензии, обусловленной беременностью (гипер-, гипо- и эукине­тический) рассмотрены в первом разделе следующей главы.

Перестройка системы кровообращения при бере­менности заключается в увеличении объёма цирку­лирующей плазмы на фоне повышения ёмкости со­судистого русла, а возросшая производительность сердца сочетается с уменьшением общего периферического сопротивления. Совокупность всех этих изменений при условии, что ОЦК соответствует ёмкости пери­ферического сосудистого русла, должна обеспечить более высокий уровень работы различных систем матери, соответствующий возрастающим энергетическим и метаболическим потребностям. Возникает вопрос, какие условия необходимы для того, чтобы артериолодила­тация беременных оставалась компенсаторным меха­низмом и не переходила в патологический?

Понимание сущности этого тонкого механизма ауто-регуляции системы кровообращения и наличия при беременности хрупкий грани между нормой и пато­логией артериолодилатации поможет выявить ранние признаки начинающейся при беременности гипово-лемии или периферического сосудистого спазма, ве­дущих к преэклампсии.

Согласно одному из мнений, повышение уровня минералокортикоидов с ранних сроков беременности увеличивает задержду_натр_ия_и воды, и как следст­вие этого объём циркулирующей плазмы возрастает. Выработка эстрогенов стимулирует ренин-ангиотен-зиновукГсистему и продукцию альдостерона, что ве­дёт к тому же эффекту. В ответ на переполнение сосудистого русла жидкостью ёмкость его увеличи­вается за счёт раскрытия дополнительного числа ка­пилляров. При этом варианте первичен рост ОЦК, стимулирующий артериолодилатацию.

Возможно, однако, что под воздействием увеличи-вающегося синтеза простагландинов и прогестерона сначала увеличивается ёмкость периферического сосу­дистого русла. Это происходит параллельно с форми­рованием такого мощного эндокр_инд_ОШ_органа, как плацента. С седьмого дня беременносгщ_увеличивается концентрация прогестерона и хорионического гормо­на, синтезируемого клетками трофобласта который вызывает расширение сосудов и улучшает микроцир-куляцию. При этом снижается периферическое сопротивление и отмечается умеренное снижение АД. В ответ на вазодилатацию стимулируется вторичная за­
держка натрия и воды [234], чтобы заполнить увеличившуюся ёмкость, т.е. артериолодилатация первична, а рост ОЦК является её следствием.

Более близким к истине нам представляется вто­рой вариант. Это подтверждается увеличением ём­кости периферических сосудов, которое регистриру­ется с первых недель беременности с помощью эхо-кардиографического исследования центральной и пе­риферической гемодинамики [91]. В этот же срок происходит увеличение уровня клубочковой фильтрации, которое обычно объясняли увеличением ОЦК на 30-50%. Однако J.M.Davison [89] показал, что рост клу­бочковой фильтрации во время беременности значи­тельно опережает увеличение внутрисосудистого объёма жидкости. Резкое увеличение фильтрационной спо­собности почек отмечается к десятому дню беремен­ности, тогда как наиболее значительный прирост ОЦК начинается только с сорокового дня беременности. Следовательно, механизмы увеличения клубочковой фильтрации при беременности не связаны прямым образом с увеличением объёма циркулирующей жид­кости, а вероятнее всего обусловлены артериолоди-латацией.

Почему происходит именно так? Экскреция поч­ками натрия и воды зависит не только от объёмов циркулирующей крови и внеклеточной жидкости, а прежде всего от степени наполнения артериолярного русла. Артериолодилатация или уменьшение сёрдёч~-ного выброса могут приводить к относительному не-дозаполненшо_артериол. что, в свою очередь, приво­дит к задержке натрия и воды, как это развивается, например, при сердечной недостаточности.

На рис. 20 представлен механизм гиперволеми-ческой гемодилюции при беременности, причём эта схема может с успехом использоваться для объясне­ния задержки жидкости при многих критических со­стояниях. У больных с низким сердечным выбросом на фоне сниженного, периферического сосудистого сопротивления при сердечной недостаточности, цир­розе печени, сепсисе, анафилактическом шоке, а также

при нормально протекающей беременности задержка натрия и воды может увеличивать объём внеклеточ­ной жидкости и ОЦК до 50%. Можно ли в таком случае считать беременность физиологическим состо­янием? Пожалуй, это пограничное состояние, при котором даже незначительный сбой в системах ком­пенсации приведёт к значительному перераспределе­нию возросшего объёма внутрисосудистой жидкости во внесосудистое пространство.

Периферическая артериолодилатация беременных

Активация артериальных барорецепторов | I


Неосмотическая

стимуляция

вазопрессина


Повышение

давления в правом

предсердии


_L

Рост МОК

Синтез предсердного натрийурети-

ческого полипептида




Активация

ренин-


ангиотензин-

альдостеро-



Увеличение клубочковой фильтрации




. Задержка воды


Задержка натрия

новой системы

Рост ОПСС,


Спазм сосудов

почек


Гиперволемическая гемодилюция

Рис. 20. Механизмы развития гиперволемической гемо-дилюции при беременности.

Задержка жидкости при беременности связана не с нефротическим синдромом, а с различными эк-страренальными рефлексами, которые блокируют выведение натрия и воды. При развитии артериоло-дилатации возникает гипоперфузия печени, и гепатоциты не могут в должной мере инактивировать альдостерон и различные полипептиды, регулирующие водный обмен. Тем самым артериолодилатация и от­носительное запустение артериол увеличивают кон­центрацию альдостерона с последующей задержкой воды и__натгзия.

Если увеличение ОЦК и объёма внесосудистой жидкости происходит у здоровых людей, то почки легко с этим справляются, выводя лишний натрий и воду, благодаря включению различных механизмов, подавляющих активность системы ренин-ангиотензин-альдостерон. Поэтому, даже значительная водная на­грузка у здоровых людей не вызывает артериальной гипертензии.

Артериолодилатация беременных увеличивает пло­щадь сосудистого бассейна, и это сразу же приводит к росту коэффициента фильтрации (К), который за- / висит от площади функционирующих капилляров, что увеличивает возможность транссосудистого тока жид­кости (см. главу 2).

Расширившееся артериолярное русло оказывается недостаточно заполненным из-за того, что жидкость из системы низкого давления (вены) не можёт сразу же перераспределиться в систему высокого и сред­него давления (артерии и артёриолы). В процесс вклю­чается увеличение сердечного выброса, чтобы удер­жать на прежнем уровне перфузионное давление. Поэтому начало всех неприятностей, связанных с от-носительной артериолярной гиповолемией, проявляется обычно гидердинамическим вариантом артери-г альной гипертензии.

Приведённый приспособительный механизм далёк от идеала, т.к. увеличение сердечного выброса сразу же ведёт к возрастанию фильтрационного давления в почках и повышает экскрецию жидкости из организ­ма. Всевышнему, повидимому, ничего другого не ос­тавалось, как запустить систему, которая бы наряду с увеличением темпа экскреции задерживала натрий и воду, чтобы не возникало относительное запусте­ние артериол. Как это происходит?

Недостаточное заполнение_сосудистого русла активирует сразу же симпатическую нервную систему и стимулирует выброс различных _вазоактивных по­липептидов. При тяжёлых формах преэклампсии со­держание норадреналина в плазме крови возрастает примерно на33% по сравнению со здоровыми бере­менными [152]. Э,то связано с активацией симпати­ческого отдела нервной системы, мозгового вещест­ва надпочечников, гиперпродукцией большинства ва-зоактивных гормонов, в том числе и предсердного натрийуретического пептида.



Предсердный натрипуретический пептид (ПНП) вырабатывается в грянупях пррдг-ррпных кярлиомиопи-тов, которые и являются депо этого гормона. Он из­вестен своим участием в тонких механизмах регуля­ции водного обмена. Его^ высвобождение из депо кон­тролируется степенью растяжения предсердий и ём-костью сосудистого русла. Подтверждением этому яв­ляется значительное увеличение ПНП в плазме в поло­жении беременной на левом боку, когда устраняется нарушение венозного возврата, вызванное аорто-каваль-ной компрессией [171].

Таким образом, венозный возврат регулирует не толь­ко силу сердечных сокращений через закон Франка-Старлинга, но и объём циркулирующей крови. При острых изменениях ОЦК почти одновременно меняют­ся размеры предсердий и концентрация ПНП. Поскольку беременность характеризуется прогрессирующим ростом объёма циркулирующей плазмы и возрастанием пред-нагрузки, то по мере увеличения срока гестации отме­чается рост концентрации ПНП [245].

Наблюдается слабая связь между показателями цен­трального венозного давления (ЦВД) и давлением заклинивания лёгочных капиляров (ДЗЛК) у бере­менных с тяжёлыми формами преэклампсии. Слабая связь между этими двумя показателями, по нашему мнению, обусловлена тем, что высокий уровень ка-техоламинов и других вазоактивных веществ при до­статочной чувствительности рецепторов гладких мышц приводит к расхождению между степенью наполне­ния и давлением в полости правого предсердия. По­этому даже при сниженном венозном возврате у бе­ременных с лёгкой формой преэклампсии большинство исследователей находят высокие концентрации в крови предсердного натрийуретического гормона. Этот универсальный механизм встречается не толь­ко при беременности, но и при различных крити­ческих состояниях, которые сопровождаются недо­статочным заполнением артериолярной части кро­вообращения. Однако, этот стимул оказывается го­раздо слабее неосмотического стимула к задержке натрия и воды, который обусловлен ангиотензином [95]. ПНП является антагонистом ангиотензина, и увеличение его синтеза способствует вазодилатации и улучшению маточно-плацентарного кровотока.

Из большого числа нейромедиаторов, влияющих на тонус артериол, определённая роль отводится вазоак-тивному кишечному полипептиду (ВКП, VIP). Он яв­ляется активным регуляторным пептидом, широко рас­пространённым в организме человека - главным об­разом в нервных волокнах, но обнаруживается также в тканях половых путей. Пептид обладает сосудорас­ширяющим действием, воздействуя на гладкие мыш­цы сосудистой стенки. Уровень ВКП во время нор­мально протекающей беременности остаётся практи­чески неизменным, но во время родов и в ближайшем послеродовом периоде он значительно возрастает. Су­ществование такого механизма вполне оправдано, т.к. ВКП является релизинг-фактором окситоцина, способ­ствуя наступлению регулярной__р,оповой пеятельности. Его массивный выброс во время родов призван также предотвратить спазм__сосудов под воздей ствием кате-холаминов. Концентрация ВКП в плазме женщин с преэклампсией в три раза превышает уровень, регис­трируемый у здоровых беременных [141]. Это надо рассматривать как компенсаторный механизм, поддер­живающий постаточную перфузию различных органов, включая маточно-плацентарный кровоток. Более того, ВКП уменьшает агрессию тромбоксанов, агрегацию тромбоцитов и увеличивает синтез простациклина. От­мечено, что увеличение уровня ВКП происходит за­долго до клинических проявлений артериальной ги-пертензии, обусловленной беременностью. Может быть,следует ориентироваться на этот факт как на средст­во самой ранней диагностики преэклампсии?

Без включения этих компенсаторных механизмов (ПНП, ВКП и др.) значительно увеличивается пов­реждающее действие на организм катехоламинов, осо­бенно на фоне снижения уровня простациклина и увеличения синтеза тромбоксана. В связи с этим по­вышается капиллярное давление, возникает стаз фор­менных элементов крови, спазм почечных и других периферических сосудов с повышением артериаль­ного давления.

Беременность представляет собой уникальный случай, когда прогрессирующее относительное снижение за-/полнения артериальной части кровообращения при­водит к задержке в организме натрия и воды на фоне / увеличения гломерулярной фильтрации. Никакое другое патологическое или физиологическое состояние ор­ганизма не сопровождается одновременным увеличе­нием общего объёма внутрисосудистой жидкости на 30-50%, задержкой натрия__и_воды, и, в то же время, увеличением гломерулярной фильтрации на 30-50%. Как объяснить этот парадокс? Или, может быть, клТР ническая физиология беременности не подчиняется общим законам физиологии?

Общепринятым объяснением повышения почечно­го кровотока и гломерулярной фильтрации при бере­менности является увеличение на 30-50% ОЦК. Пока не удалось определить, какие медиаторы управляют этим ранним ростом клубочковой фильтрации. Ко­личество факторов, которым приписывают такой эф­фект, не меньше количества работ, опубликованных по этой теме. К ним относят различные метаболиты арахидоновой кислоты, включая простагландины, гор­моны - в том числе прогестерон, пролактин и их производные. Среди всех этих факторов хочется вы­делить эндотелиальный релаксирующип фактор (ЭРФ), который наиболее активно участвует в механизме рас­слабления сосудистой стенки.

ЭРФ - вещество, секретируемое главным образом эндотелиальными клетками, имеет своим действующим началом оке_ид азота (N01. рассмотренный в I и II томах «Этюдов критической медицины». Несмотря на очень короткую жизнь (период полураспада около 6 сек), NO, кроме основного свойства расслаблять глад-комышечные структуры, обладает многими другими активными действиями на организм, включая взаимо­действие с анестетиками. Сегодня вообще можно счи­тать, что наряду с адренергической и холинергичес-кой регуляцией, существует нитроэргическая регуля­ция, медиатором которой является NO [258].

Именно NO является действующим началом многих вазодилататоров, включая нитроглицерин. Любопытная историческая деталь: уже в XIX в. врачи отметили хо­роший эффект от применения органических нитратов у больных, страдающих стенокардией, хотя и не знали, в чём состоит его суть. Например, Альфред Нобель, изобретатель динамита, состоящего из нитроглицерина, открытого им ещё в 1847 г., и кизельгура, основой которого является кремнезём, в 1895 г. писал своему другу: «Выглядит как ирония судьбы, что по указанию врача я должен принимать внутрь нитроглицерин»*.

Лишь в 1987 г. было показано, что ЭРФ иденти­чен NO и образуется в организме в результате мета­болизма L-аргинина [207].

При нормальной беременности уровень оксида азота увеличивается, тогда как при беременности, ослож­нённой преэклампсией, происходит значительное умень­шение синтеза NO эндотелиальными клетками, что приводит к артериолоспазму и нарушению микро­циркуляции [209]. Вероятно, NO управляет и пла­центарным кровотоком, и сосудами пуповины, не только расширяя их соответственно потребности, но и пре­пятствуя тромбообразованию в микроворсинках [192]. Стимуляцией образования оксида азота объясняется и артериолодилатирующее действие производных АТФ. Об использовании этого механизма при проведении управляемой гипотонии у больных с тяжёлыми фор­мами преэклампсии мы сообщали ранее [27].

*«It sounds like the irony of fate that 1 should be ordered by my doctor to take nitroglycerin internally» (цит. по J.R.Vane) [260].


Увеличение NO при беременности биологически оправдано, т.к. уменьшает ответ системы кровообращения на введённые извне или синтезируемые эн­догенно вазопрессоры. Тем самым включается спе­циальный механизм защиты организма беременной женщины от чрезмерного стрессорного воздействия.

Хорошо известно, что увеличение артериального давления в ответ на введение ангиотензина II при сроке беременности _ в 28 недель, является в доста­точной степени надёжным тестом, позволяющим прогно­зировать развитие преэклампсии. При нормально про­текающей беременности реакции артериального дав­ления на введение ангиотензина не наблюдается: _ви-димо, срабатывает образование N0, простациклина и других сосудорасширяющих простагландинов, зато при риске преэклампсйи АД в ответ на введение ангиотензина II резко растёт. Может быть, столь простой метод следует шире применять в повседневной прак­тике женских консультаций?

Специфические рецепторы на ангиотензин II рас-положены на поверхности гладкомышечных клеток. Тромбоциты имеют сходные, с гладкомышечными клет­ками структурные и биохимические характеристики, в том числе и специфические рецептору к ангио-тензину II. Ангиотензиновые рецепторы гладкомы-шечных~клёток и тромбоцитов меняются одинаково при увеличении количества натрия в диете. Часто

эти изменения уменьшают чувствительность рецепторов к ангиотензину, и возможно потребность бере­менных в солёной пище является компенсаторной реакцией, которую мы обычно подавляем своими жес­ткими ограничениями соли в диете. Бессолевая дие­та действительно уменьшает задержку жидкости в организме, но вполне вероятно может увеличивать чувствительность рецепторов гладкомышечных кле­ток и тромбоцитов к действию ангиотензина.

Уменьшение гипертензивных реакций на введение ангиотензина II в ранние сроки беременности на­блюдается одновременно с уменьшением плотности этих рецепторов на поверхности тромбоцитов. При тяжёлых формах преэклампсии, напротив, происхо­дит увеличение плотности_ангиотензиновых рецепто­ров на поверхности тромбоцитов. Преэклампсия ведёт к сокращению тромбоцитов: если при нормаль­ной беременности средняя продолжительность жизни тромбоцитов составляет 8,9±0,2 дня, то у беремен­ных с преэклампсией – 5,1±0,3дня. Возможно, это сокращение происходит из-за связывания ими ангиотензина II [56].

Известно, что прогестерон снижает инактивацию альдостерона. Подтверждением этому являются так называемые циклические, или предменструальные отёки, которые возникают у женщин в лютеиновую фазу мен­струального цикла, а также устойчивость здоровых беременных к действию ангиотензина [133].

Преэклампсия, как правило, сопровождается сни­жением уровня прогестерона в крови. При нормаль­ном синтезе прогестерона, если даже и происходит выброс ангиотензина вследствие периферической ар-териолодилатации, то это не приводит к выражен­ным гипертензивным и волемическим расстройствам. Прогестерон контролирует также степень артериоло-дилатации беременных и, таким образом, уже опос­редованно влияет на активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы.

Однако прогестерон действует на организм бере­менной женщины не только положительно. Он ока­зывает отрицательное действие на сосудистую_стен-ку, снижая положительное влияние на неё эстроге­нов, которые значительно повышают синтез проста-циклина, протводействующего артериальной гипертензии и агрегации тромбоцитов даже при нормально про­текающей беременностости концентрация прогестерона увеличивается приблизительно в 100 раз, и если бы ему не противостояли эстрогены, трагедии в акушер­стве были бы, вероятно, более частыми. Это даёт лишний повод задуматься, можно ли считать бере­менность физиологическим состоянием, если она со­провождается столь высокой концентрацией прогес­терона, который оказывает несомненно благотворный эффект и в то же время достаточно агрессивен?

Современные исследования волемических расстройств при развитии тяжёлой формы преэклампсии лишь подтверждают концепцию, описанную В.Цангемейстером в 1927 г. в его книге «Учение об эклампсии». Он писал, что вода является тем ядовитым веществом, которое так долго искали для объяснения возникно­вения поздних токсикозов беременности, объясняя водную интоксикацию повышением проницаемости клеточно-сосудистой мембраны.

Артериолодилатация беременных приводит к уве­личению сердечного выброса за счёт снижения пос­тнагрузки. Мы неоднократно подчёркивали жизнен­ную необходимость этого факта для поддержания должного перфузионного давления в органах и тка­нях беременной, включая маточно-плацентарный кро­воток. Однако, положительные стороны этих изме­нений можно ожидать только в условиях нормоволе-мии. При развитии тяжёлых форм гестоза повыше­ние проницаемости эндотелия приводит к перерас­пределению жидкости в интерстициальное простран­ство и уменьшению эффеасхивного объёма циркуля­ции. В этом случае, когда артериолхшилатация ещё дополняется генерализованным__поражением эндоте­лия, быстро прогресслру_ет_хихюволемия, резко сни­жается сердечный выброс и развивается синдром ги-попедфузии.

Таким образом, мы расцениваем периферическую артериолодилатацию как неосмотический стимул к задержке натрия, воды и синтезу различных прес-сорных агентов. Первая предпосылка к возникнове­нию преэклампсии - это несоответствие объёма цир­кулирующей крови прогрессирующей артериолодила-тации, которая, возможно, начинается в ранние сро­ки беременности. В такой ситуации малейшие фак­торы, провоцирующие повышение проницаемости эндотелия, приводят к развитию артериальной гипер-тензии, обусловленной беременностью, т. е. к преэк­лампсии.

Различие гемодинамических «портретов» и степени гемоконцентрации у беременных с преэклампсией поз­волили нам выделить два качественно различных кли-нико-физиологических варианта этого осложнения бере­менности: вазодилатационный (нормо- или гиперво-лемический) тип и вазоконстриктивный (гиповолемический) типы. Эти аспекты клинической физиоло­гии преэклампсии нуждаются в дальнейшем изучении и подтверждении. Первым, и наверное главным, явля­ется выяснение точных механизмов ранней вазодила-тации беременных, которые явно весьма сложны.




Достарыңызбен бөлісу:
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   ...   20


©kzref.org 2017
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет