А. П. Зильбер, Е. М. Шифман. Этюды критической медицины том акушерство глазами анестезиолога. Петрозаводск: Издательство пгу, 1997



жүктеу 4.04 Mb.
бет8/20
Дата02.04.2019
өлшемі4.04 Mb.
түріЛитература
1   ...   4   5   6   7   8   9   10   11   ...   20

Преэклампсия как болезнь эндотелия

Основная роль в повреждении эндотелия при раз­витии преэклампсии принадлежит иммунологическим нарушениям. В организме беременной женщины фе-топлацентарный комплекс является своего рода ал-лотрансщпуцахом и служит уникальным примером взаимной иммунологической терпимости между ал-лотканью плода и материнскими тканями.

Свидетельством иммунологической напряжённости материнского организма является всё учащающаяся в последние годы реакция в родах на латекс - резино­вые перчатки, катетеры, зонды, лицевые маски и т.п. [94], требующая особой настроженности персонала.

Преэклампсия может быть результатом дисбалан­са между материнскими антителами^ и антигенной структурой плода. Нормальная плацентация предполагает иммунологическое соответствие между тканями ма­тери и плода. При беременности, осложнённой пре­эклампсией, увеличивается выработка различных ан­тител и их концентрация в значительной степени связана с количеством циркулирующих иммунных комплексов. Отложение этих комплексов на повер­хности эндотелия вызывает агрегацию тромбоцитов, вовлекая в этот процесс волокна коллагена, фибрин, IgG, IgM и систему комплемента [238, Т27]. Эти иммунные комплексы обнаруживаются при пункционной биопсии в печёночных синусах и различных органах, в том числе и эндокарде.

Высказывается предположение о связи между анти-фосфолипидными антителами и тяжёлыми формами преэклампсии. Подтверждение этому - высокий титр антифосфолипидных антител, который наблюдается у многих женщин с преэклампсией [253].

Клинические эффекты антифосфолипидного синд­рома обусловлены связыванием антифосфолипидных антител с фосфолипидами оболочек эндотелиальных клеток. Антитела, связанные с IgG, обнаруживаются в артериолах у женщин с тяжёлыми формами гесто-за, и именно они вызывают грубое повреждение эн­дотелия. Кроме прямого повреждающего действия антител на эндотелий, они снижают синтез гщосха-циклина, вследствие чего утрачивается способность сосудистой стенки предупреждать сосудистый спазм, агрегацию тромбоцитов и внутрисосудистый тромбоз. Поэтому снижение простациклина происходит парал­лельно повреждению эндотелиальных клеток и уве­личению сосудистой проницаемости.

Возникают иммунные васкулиты с хорошо извес­тными последствиями - хориондецидуальными пов­реждениями с высвобождением тканевого тромбоп-ластина, фибрина, фибриногена и вазоактивных ме­диаторов, включая простагландины. Важную роль при этом играет нарушение тонкого баланса между раз­личными простагландинами, завершающееся артерио-лоспазмом, рассеянным внутрисосудистым свёртыва­нием и увеличением проницаемости эндотелия. Эн­дотелий влияет на регуляцию сосудистого тонуса, активность тромбоцитов и состояние сердечно-сосу­дистой системы в целом с помощью выброса в сосу­дистое русло различных вазоактивных факторов.

Эндотелии, или эндотелиальный стимулирующий фактор, был открыт почти одновременно с эндоте-лиальным расслабляющим фактором (ЭРФ) и в функ­циональном отношении является его антагонистом. Эндотелии появляется в больших количествах в плазме при различных тяжёлых заболеваниях, сопровождаю­щихся поражением эндотелия и коагулопатией (ге­молитический уремический синдром тромбоцитопе-ническая пурпура, острая почечная недостаточность, респираторный дистресс синдром взрослых, септи­ческий шок и др). Повышение уровня эндотелина в плазме отмечается при развитии преэклампсии и HELLP-синдроме [200]. Он обладает мощным сосудосужива­ющим действием в десятки гдал превышающим дейст­вие ангиотензина II. В результате этого уменьшается уровень клубочковой фильтрации и развивается олигурия. Агрессии эндотелина активно противостоят PgE2 и Pgl?, обладающие вазодилатирующим действием. Вы­сокие уровни эндотелина у больных тяжёлой фор­мой преэклампсии являются одновременно и причиной и следствием повреждения_эндотелия. Это под­тверждает роль эндотелиального повреждения при преэклампсии и позволяет отнести преэклампсию в группу заболеваний эндотелия и обосновать неизбеж­ность раз"вития полиррганной_Л1едостаточности при этой патологии беременности.

Повреждение эндотелия вызывает ряд негативных последствий (рис. 21), которые создают известную три­аду симптомов - гипертензию, отёк, протеинурию.


Альбуминурия
Повреждение эндотелия


1

1

Увеличение

продукции

тромбоксана


Падение ЭРФ,PgE, Pgl

Увеличение

продукции

эндотелина


Высвобож­дение фиб-ронектина

_L

Падение почечного кровотока и клубочковой фильтрации

Увеличение проницаемости клубочковых капилляров

Агрегация тромбоцитов, тромбоцито-пения, микро-ангиопатичес-кая гемолити­ческая анемия, рост активнос­ти печёночных ферментов

Повышение чувствительности к ангиотензину, норадреналину, АДГ

Замедление

инактивации

альдостерона,

задержка


натрия и

воды


HELLP-синдром

Снижение

синтеза

прогестерона




Артериолоспазм

Гипертензия Отёки

Рис. 21. Физиологические следствия эндотелиального повреждения при преэклампсии.
Система тромбоксан-простациклин и преэклампсия

Понимание сути метаболизма и синтеза этих ве­ществ" необходимо для осмысленного подхода к вы­работке мер профилактики и лечения преэклампсии. Различные механические и химические воздейст­вия на клеточные мембраны приводят к высвобожде­нию большого количества простагландинов, которое начинается с активации фосфолипазы А2, воздейству­ющей на арахидоновую кислоту фосфолипидов, со­держащихся в клеточных мембранах (рис. 22).

Фосфолипиды клеточных мембран

фосфолипаза А,



глюкокортикоиды арахидоновая кислота

циклооксигеназа 15-липоксигеназа



аспирин

ф -О-

простагландин G, 15-Б-гидроперокси-



г | 2 эикосатетраеновая

кислота

глутатион- пероксидаза

15-5-гидроэйкоса-тетраеновая кислота


пероксидаза

простагландин Н2

простациклин-синтетаза


тромбоксансинтетаза

активация ПОЛ

тромбоксан А2

6-кето-простагландин Ff

простациклин

тромбоксан В2

Рис. 22. Синтез простациклина и тромбоксанов.

Простациклин был открыт в 1976 г. как один из многочисленных членов семьи простагландинов. Омывая стенки сосудов, он расширяет их просвет, стимули­руя синтез оксида азота (N0), как и большинство других вазодилататоров. В просвете сосудов он тор­мозит агрегацию тромбоцитов и препятствует их ад­гезии к стенкам, и следовательно, его эффект на микроциркуляцию весьма положителен. Как и боль­шинству других биологических ауторегуляторов фун­кций, простациклину свойственна плеотропность*. Он как и остальные простагландины, обладающие свойствами вазодилататоров, повышает проницаемость стенки сосудов. Синтез простациклина увеличивает­ся под воздействием эстрогенов, тогда как прогесте­рон способен в значительной степени его тормозить. Поэтому, уже с начала первого триместра, даже нор­мально протекающей беременности, отмечается сни­жение синтеза простациклина.

Способность эндотелиальных клеток вырабатывать простациклин "уменьшается при гипертонической бо­лезни, сахарном диабете и другигх болезнях, поэтому преэклампсия быстрее возникает на~фоне сопутствую­щей экстрагенитальной_патологии и всегда чревата развитием тяжёлой _полйорг"анноХ недостаточности. Например, продукция тромбоксана значительно воз­растает при беременности, протекающей на фоне са­харного диабета. В связи с этим частота развития пре­эклампсии у этих беременных составляет 9,9% против 4,3% в группе женщин без экстрагенитальной патоло­гии [98]. У 10-20% беременных, страдающих геста-ционными пиелонефритами, обнаруживают бактерие­мию и эндотоксемию, а липополисахарид А, действу­ющее начало эндотоксина, вызывает повреждение мем­бран и увеличивает синтез тромбоксана, облегчая раз­витие преэклампсии [191].

У женщин с внутриутробной задержкой роста плода отмечается нарушение функции тромбоцитов (умень­шение продолжительности жизни, увеличение актив­ности, агрегация и т.д.). Иммунные васкулиты приводят к увеличению фактора активации тромбоцитов (ФАТ), в результате чего активированные тромбоци­ты выделяют значительное количество таких актив­ных аминов, как серотонин и норадреналин. Эти ве­щества, образует в месте _ первичного повреждения эндотелия (сосуды плаценты), способствуют спазму спиралевидных артерий и резкому уменьшению пла­центарного кровотока, усугубляемому агрегацией гром-боцитов. Когда количество биологически активных аминов достигает критического уровня, спазм сосу­дов плаценты дополняется спазмом периферических сосулшц Таким образом, нарушение баланса между тромбоксаном и простациклином приводит и к внут­риутробной задержке роста плода и к артериальной гипертензии.

* Подробнее о плеотропности см. в 1 томе «Этюдов» (с. 166).

Развитие коагулопатии и РВС-синдрома при эк­лампсии - твёрдо установленный факт. Важную роль в возникновении этого осложнения у беременных женщин играет возрастание активности тромбокса-на, который запускает целый ряд механизмов разви­тия гипоксии и судорожного синдрома (рис. 23).

Тромбоксан увеличивает лёгочное сосудистое со­противление, усиливая тонус артериол и уменылая_их эластичность. Это приводит к увеличению_гидр_остати-ческого давления в капиллярах с последующим транссо­судистым током жидкости и интерстициальной гипер­гидратацией. Этот клинико-физиологический механизм в равной~степени относится и к периферическим отё­кам, приводящим к гемоконцентрации и гиповолемии. В лёгких интерстициальный отёк снижает растяжи­мость, увеличивает кислородную цену дыхания. В ре­зультате развивается постгипоксическая вазоконстрик-ция, замыкающая порочный круг.

Ухудшение условий жизни тромбоцитов (гемокон-центрация, повышение вязкости крови, повреждение эндотелия и т.д.) активирует фосфолипазу мембран тромбоцитов, в результате чего высвобождается ара-хидоновая кислота. Продукт её распада - тромбок­сан В2- способствует агрегации тромбоцитов и вазо-констрикции, замыкая порочный круг.

Нарушение равновесия между синтезом простацик-лина и тромбоксанов является причиной прогрессирующего снижения количества тромбоцитов, которое может даже предшествовать артериальной гипертен­зии. В проведённых нами исследованиях выяснено, что степень тромбоцитопении хорошо коррелирует с тяжестью заболевания и связана с гемодинамическим типом артериальной гипертензии, обусловленной бе­ременностью. Тромбоцитопения была гораздо боль­ше выражена у женщин с гипокинетическим вариан­том артериальной гипертензии. Проведённый нами корреляционный анализ выявил наличие тесной за­висимости (г=О,833, Р<0,001) между количеством тром­боцитов и показателем скорости циркулярного со­кращения миокарда левого желудочка (Vcf), который связан с величиной сердечного выброса.

Тромбоксан

_L

Рис. 23. Механизмы повреждающего действия тромбоксана.

* Таким образом, между простациклином и тром-боксаном существует функциональный антагонизм в воздействии на систему микроциркуляции.

Другой антагонизм, регулирующий функции орга­низма - это параллельный метаболизм эйкосапентое-новой кислоты, которая, конкурируя с арахидоновой кислотой, снижает синтез фосфолипазы (рис. 24). В результате этого уменьшается распад фосфолипидов клеточных мембран.

Подобно арахидоновой кислоте, эйкосапентоено-вая является субстратом для образования циклоокси-геназы. Продукты метаболизма этой кислоты по сво­ему биологическому действию имеют принципиаль­ное отличие от продуктов арахидоновой кислоты. Например, простагландин 13 по биологическому дей­ствию равнозначен простациклину и активно пред­упреждает агрегацию тромбоцитов, а тромбоксан А3 значительно менее агрессивен, чем тромбоксана А2. В том случае, если предшественником эйкосаноидов является эйкосапентоеновая кислота, уменьшается пред­расположенность тромбоцитов к агрегации и тя­жесть артериолоспазма. Хорошо известно, что упот­ребление в пищу рыбы и рыбьего жира, содержащих в большом количестве эйкосапентоеновую кислоту, уменьшает риск развития сердечно-сосудистых забо­леваний.



Эйкосапентоеновая кислота ↓

простагландин G3

↓ /CS простагландин Н3 2Эч.

простагландин 13 тромбоксан А3

D 17-6-кетопростагландин F,a тромбоксан В3

Рис. 24. Метаболизм эйкосапентоеновой кислоты.

Таким образом, попытка поддержать баланс меж­ду синтезом тромбоксана А2 и простациклина - реальный способ предупредить гемодинамические и волемические нарушения при беременности или во всяком случае значительно уменьшить их тяжесть.

Каковы способы поддержания баланса между про­стациклином и тромбоксаном?

Глюкокортикоиды тормозят синтеч простагланди-нов из эндотелиальных и других клеток путём обра­зования липокортина и угнетения активности фос­фолипазы А (рис. 22). Однако, в силу многих отри­цательных эффектов их длительного применения ис­пользовать глюкокортикоиды с целью профилактики преэклампсии невозможно.

Активация перекисного окисления липидов (ПОЛ) приводит к угнетению активности простациклинсин-тетазы и уменьшает синтез активного простациклина. Тяжесть артериальной гипертензии и эндотелиального повреждения при преэклампсии находится в обратной зависимости от концентрации эндогенных антиокси-дантов. Таким образом, назначение токоферола при­водит к увеличениюсинтеза простациклина и умень­шает тяжесть энлотелиального повреждения, гемоди­намические и реологические нарушения [250]

Огромный интерес проявляется к аспирину, как средству избирательного подавления синтеза тром-боксанз-, Ранее мы уже подчёркивали, что если эти предположения подтвердятся, то аспирин займет в акушерстве место, подобное месту дигиталиса в кар­диологии. Ацетилсалициловая кислота содержится в довольно значительных количествах в коре_ивы и применяется человеком в качестве лечебного средст­ва уже более тысячи лет. В современную клиничес­кую практику она была введена на рубеже прошлого и нынешнего столетия, но и сегодня во всём мире является одним из наиболее часто применяемых ле­карственных препаратов. Тот факт, что аспирин уменьшает биосинтез простаглашшнов. угнетая активность циклооксигеназы, стал известен только спустя 71 год после начала его клинического применения.

Применение аспирина в общепринятых терапевти­ческих дозах блокирует действие циклооксигеназы, превращающей арахидоновую. кислоту__в _простагландин Н2, и таким образом уменьшает синтез как про-стациклина, так и тромбоксана. Более того, аспирин угнетает адгезию тромбоцитов к коллагену при сни­жении скорости органного кровотока. При уже раз­вившейся тяжёлой преэклампсии, аспирин значительно уменьшает агрегацию тромбоцитов. Аспирин, приме­няемый в терапевтических дозах, проникает через плаценту, поэтому возникает реальная угроза угнете­ния биосинтеза простагландинов и тромбоцитов в организме плода. Зато применение малых доз аспи­рина подавляет преимущественно синтез тромбокса­на тромбоцитами, что обеспечивает безопасность его длительного применения у беременных. Приём бере­менной женщиной аспирина в дозе 60 мг/сут не изменяет активностьГтромбоцитов плода и новорож­дённого, а также не влияет на синтез ими тромбок­сана В2 [92].

Малые дозы аспирина, принятые внутрь, медлен­но всасываются в кровоток, и низкие концентрации препарата в течение многих часов снижают выработ­ку тромбоксана без существенного влияния на син­тез простациклина.

Недавно опубликованные результаты применения малых доз аспирина у 3135 беременных подтвердили их безопасность для матери и плода [239]. Более того, в группах риска, где использовались малые дозы аспирина, состояние новорождённых (вес, степень зре­лости) было значительно лучше, чем среди беремен­ных контрольной группы, не получавших аспирин. Применение малых доз аспирина значительно сни­жает частоту преждевременных родов и улучшает маточно-плацентарный кровоток.

Синтез тромбоксана увеличивается, когда в сосу­дистое русло поступают «свежие» тромбоциты. У здо­ровых беременных женщин с нормальной продолжи­тельностью жизни тромбоцитов приём малой дозы аспирина тормозит в первые 24 часа активность 50% тромбоцитов, а после приёма второй дозы угнетает­ся способность 90% тромбоцитов синтезировать тром-боксан. Преэклампсия сокращает продолжительность жизни тромбоцитов с 8-11 до 2-3 суток, в связи с чем «оборот» тромбоцитов из-за кратковременности их существования увеличивается, а вместе с ним растёт j и продукция тромбоксана. Поэтому, первый приём ' аспирина подавляет образование 20% тромбоксана, продуцируемого тромбоцитами, а последующие дозы аспирина способны нейтрализовать только 35-40% тром­боксана [136]. В связи с этим, приём малых доз аспирина не всегда предотвращает агрегацию тром­боцитов при уже развившейся преэклампсии. Малые дозы аспирина уменьшают, кроме того, чувствитель­ность рецепторов к действию ангиотензина II и, та­ким образом, противодействуют развитию артериаль­ной гипертензии, обусловленной беременностью. По­этому эффективнее назначать малые дозы аспирина в ранние сроки беременности до появления грубых реологических нарушений.

Увеличение синтеза простациклина происходит под влиянием блокаторов.кальциевых каналов [257]. Про­ведённые нами исследования эффективности нифе- дипина при тяжёлых формах преэклампсии, показа­ли, что этот препарат зарекомендовал себя хорошо.

Таким образом, система тромбоксан-простацик-лин занимает важное место в клинико-физиологи-ческих механизмах преэклампсии и это должно учи­тываться в разработке методов интенсивной терапии и профилактики преэклампсии.

Преэклампсия - синдром полиорганной недостаточности, связанный с беременностью

Изменения в системе__микроциркуляции при пре­эклампсии являются одним из основных факторов, предопределяющих тяжесть течения заболевания. Ге­нерализованный артериолоспазм ведет к снижению скорости кровотока в капиллярах, в результате чего возрастает вязкость крови, происходит накопление недоокисленных продуктов, развивается мехаболический ацидоз и ишемия тканей. Секвестрация форменных элементов и нарушение реологического состояния крови создаёт высокий риск тромбогеморрагических осложнений в родах и в послеродовом периоде. Эти из­менения могут расцениваться как кризис микроцир­куляции, ведущий к повышению периферического со­судистого сопротивления, расстройству центральной гемодинамики с нарушением перфузии различных ор­ганов. Снижение маточно-плацентарного кровотока у женщин с преэклампсией ведёт к задержке разви­тия и внутриутробной гипоксии плода.

Для преэклампсии характерно нарушение орган­ного кровотока с поражением функции жизненно важных органов: головного мозга, лёгких, почек и печени. Особая роль в патогенезе нарушений гомео-стаза при преэклампсии принадлежит печени. Из-за печёночной недостаточности, обусловленной прежде всего дефицитом её перфузии и мезенхимальным отёком, снижается продукция альбуминов и относительно воз­растает количество глобулинов, что ведёт к увеличе­нию вязкости крови и снижению коллоидно-осмоти­ческого давления плазмы.

Снижение онкотического давления плазмы и по­вышение проницаемости эндотелия на фоне коагуло-патии могут вести к отёку и петехиальным кровоиз­лияниям в различных органах, в том числе и голов­ном мозгу, вызывая расстройства ЦНС, в частности эклампсию. Интерстициальная гипергидратация раз­вивается вследствие резкого увеличения проницае­мости эндотелия для белка. В условиях эндотелиаль-ного повреждения жидкость не в состоянии длитель­но удерживаться в сосудистом русле и от степени повреждения эндотелия зависит, в какой мере инфу-зируемая нами жидкость будет усугублять интерсти-циальную гипергидратацию.

Увеличение сосудистой проницаемости приводит к интерстициальному отёку лёгких, увеличению жёс­ткости лёгких с хорошо известными последствиями в виде синдрома острого повреждения лёгких.

Для расправления отёчных лёгких требуются бо­лее выраженные мышечные усилия, которые приво­дят к увеличению кислородной цены дыхания, усу­губляя гипоксию. Из-за отёка утолщается альвеоло-капиллярная мембрана, и диффузия кислорода через неё замедляется. И, наконец, из-за интерстициально-го отёка наступает преждевременное экспираторное закрытие дыхательных путей. Возникающая при этом гиповентиляция обширных лёгочных зон не сопро­вождается одновременным снижением лёгочного кро­вотока через них, что приводит к шунтированию ве­нозной крови в большой круг кровообращения. Ок-сигенотерапия, которой мы иногда злоупотребляем в родильных залах, не может устранить этот патологи­ческий эффект, т.к. притекающая в лёгкие венозная кровь проходит мимо вентилируемых альвеол. Ле-чебной мерой при этом является не оксигенотерапия (за исключением тех случаев, когда она проводится на фоне ИВЛ), а стимуляция диуреза с параллельно проводимой нормализацией коллоидно-осмотическо­го давления плазмы, чтобы уменьшить интерстици-альный отёк. Улучшить оксигенацию у этих больных можно применением специальных режимов дыхания без дополнительной оксигенации.

Исходя из традиционных клинико-физиологических представлений о тяжёлых формах артериальной ги-пертензии, обусловленной беременностью, было бы логичным предположить, что, применив периферичес­кие вазодилататоры, мы легко справимся с артериаль­ной гипертензией, Однако на деле это оказалось дале­ко не так, хотя назначение этих средств остаётся очень популярным. При лечении вазодилататорами женщин с различными формами преэклампсии иногда получа­ют лишь кратковременный гипотензивный эффект и ещё большую задержку жидкости.

Чем обусловлен недостаточный эффект перифери­ческих вазодилататоров при лёгких формах преэк­лампсии?

Во-первых, рефлекторное увеличение симпатичес­кой активности может увеличивать сердечный вы­брос и частоту сердечных сокращений, на некоторое время это ослабляет гипотензивное действие вазоди­лататоров. Такой гипотензивный эффект, достигну­тый только за счёт вазодилататоров, дорого обходит­ся сердечно-сосудистой системе матери и долго про­должаться не может. У больных со сниженными резервами, например, при гипокинетическом варианте артериальной гипертензии, уменьшение ОПСС при активации симпатической иннервации приведёт к быстрому истощению. В какой форме оно наступит, будет зависеть от упорства реаниматолога и компен­саторных возможностей беременной.

Во-вторых, в ответ на симпатическую стимуляцию почек увеличивается активность ренина плазмы. Это способствует проявлению ещё одного отягощающего фактора - задержке натрия и воды с увеличением транссосудистого тока жидкости в интерстициальное пространство.

Если вернуться к рассмотренной в этой главе схе­ме артериолодилатации беременных (рис. 23), то можно заметить, что монотерапия вазодилататорами сама по себе напоминает путь развития артериальной гипер­тензии, обусловленной беременностью. Поэтому при гиперкинетическом варианте преэклампсии, который сопровождается нормальными или даже сниженными показателями тонуса периферических сосудов, попытка купировать артериальную гипертензию вазодилатато­рами приводит к ещё большей артериолодилатации и относительной гиповолемии. При такой терапии преэклампсии организму беременной женщины при­ходится справляться и с патологией, и с проводя­щейся терапией. Мы добьёмся только прогрессиро-вания заболевания, увеличения задержки жидкости, правда, на фоне непродолжительной нормализации артериального давления.

Таким образом, вазодилататоры необходимо рассмат­ривать лишь как компонент интенсивной терапии при тяжёлых формах преэклампсии, добавляющейся к сред­ствам, регулирующим сердечный выброс в зависимос­ти от типа гемодинамических нарушений.



Сосудорасширяющая терапия в тех случаях, когда она проводится без должного восполнения объёма циркулирующей плазмы, приводит к резкому умень­шению не только маточно-плацентарного кровотока, но и к снижению перфузии различных органов. Вряд ли с позиций клинической физиологии кровообращения можно считать рациональной антигипертен-зивную терапию, которая назначается без учёта фи­зиологического механизма изменений параметров ге­модинамики, участвующих в поддержании артериальной гипертензии, в каждом конкретном случае. Именно в этом мы видим главную причину неудач в ведении больных с артериальной гипертензией, обусловлен­ной беременностью.

Описанные изменения гемодинамики и волемии при артериальной гипертензии, обусловленной беремен­ностью, дают основание расценивать данную патоло­гию как синдром гипоперфузии на фоне генерализо­ванного повреждения эндотелия, которому предшес­твует относительное недостаточное заполнение арте-риолярного русла. Даже при отсутствии других ме­ханизмов повреждение функций всех жизненно важ­ных органов при преэклампсии станет неизбежным. Следовательно, мы должны рассматривать каждый диагностированный случай преэклампсии как поли­органную недостаточность и учитывать это, состав­ляя план стратегии и тактики интенсивной терапии. Примером полиорганной недостаточности при пре­эклампсии может служить следующий раздел главы, где рассматривается HELLP-синдром.



HELLP-синдром при тяжёлых формах преэклампсии

В отечественной литературе почти нет сведений о HELLP-синдроме, тогда как в зарубежной эта аку­шерская патология отмечается всё чаще. При тяжё­лой преэклампсии HELLP-синдром встречается в 4-12% случаев и характеризуется высокой материнс­кой (до 75%) и перинатальной (79 на 1000) смер­тностью [240]. Наши рассуждения о клинической физиологии, диагностике, интенсивной терапии и проф­илактике HELLP-синдрома основаны на четырёх со­бственных наблюдениях и анализе литературных данных.



Клиническая физиология

Термин НЕLLР*-синдром (гемолиз, увеличение ак­тивности печёночных ферментов и тромбоцитопения) впервые предложил в 1985 г. L.Weinstein, связывая упомянутые нарушения с тяжёлой формой преэклам-псии и эклампсии [266]. Правда, в литературе встре­чались и более ранние описания этой триады симп­томов, причём не обязательно в связи с тяжёлой пре-эклампсией. T.H.Kirschbaum считает, что HELLP-синд-ром имеет чисто метаболическую природу и не свя­зан с артериальной гипертензией [156]. Таким обра­зом, возникает вопрос, характерен ли HELLP-синд-ром только для тяжёлой формы преэклампсии, или он может быть печальным финалом и других крити­ческих состояний?

Недостаток знаний о клинических и лаборатор­ных проявлениях этого симптомокомплекса привёл в последние годы к явной гипердиагностике HELLP-синдрома. Клиническое течение тяжёлых форм пре­эклампсии может быть многоликим, и не случайно R.S.Goodlin называет преэклампсию «великим обман­щиком» даже названием своей статьи**. Поэтому ди­агностика тяжёлого гестоза с HELLP-синдромом не­редко является ошибочной, а в действительности за описываемой патологией могут скрываться гепатиты, жировой гепатоз беременных, наследственная тром-боцитопеническая пурпура, и др. Нередко под мас­кой HELLP-синдрома скрывается нераспознанный акушерский сепсис. Сочетание гемолиза, повышения ак­тивности печеночных ферментов и тромбоцитопении может наблюдаться и при кокаиновой наркомании, и при спонтанных разрывах печени у беременных, сис­темной красной волчанке и других заболеваниях [229]. Следовательно, обнаружение у беременных триады -гемолиз, рост печеночных ферментов и тромбоцито­пения не должно вести к немедленному установлению диагноза HELLP-синдром. Лишь клинико-физи-ологическая интерпретация этих симптомов в каж­дом конкретном случае, чтобы исключить другие при­чины для их появления, позволяет диагностировать HELLP-синдром как форму преэклампсии, которая в далеко зашедших случаях является по своей сути ва­риантом полиорганной недостаточности.

* Аббревиатура HELLP означает Hemolysis, Elevated Liver enzimes and Low Platelets.

** R.S.Goodlin. Preeclampsia as the great impostor//Amer.J.Ob-stet.Gynec, 1991, v.164, p. 1577-1581.

Ранними клиническими симптомами HELLP-синд­рома могут быть тошнота и рвота, боли в эпигас-тральной области и правом подреберьи, выраженные отёки. Часто лабораторные изменения при HELLP-синдроме появляются задолго до описанных жалоб и клинических проявлений. Иногда лабораторные дан­ные используют даже для классификации HELLP-син­дрома по степени внутрисосудистой коагуляции [259], по уровню тромбоцитопении [177] и т.п. Важным является определение активности лактатдегидрогена-зы, отражающей повреждение гепатоцитов и тяжесть гемолиза. Отношение аланин- и аспартатаминотран-сферазы при HELLP-синдроме обычно около 0,55 [177].

Преэклампсия уже сама по себе является синдро­мом полиорганной недостаточности, развивающейся в результате беременности, а присоединение HELLP-синдрома, указывает, видимо, на крайнюю степень функциональной дезадаптации организма матери в по­пытке обеспечить потребности плода. Во многих тя­жёлых случаях это приводит к внутрисосудистому свёртыванию и тяжёлым акушерским кровотечениям.

В качестве иллюстрации приводим следующее на­блюдение.



Больная Г-К., 20 лет (история родов N 1936) посту­пила в отделение реанимации НИИ ОЗМиР 27.04.90 г. с диагнозом: Беременность 36-37 недель. Роды первые . Сочетаннып гестоз на фоне хронического пиелонефрита, тяжёлая форма. Преэклампсия. Общее состояние крайне тяжёлое. Сознание спутанное, оценка глубины комы по шкале Глазго-Пшптсбург составила 20 баллов. Пульс 124 в мин, А/Д 220/145 мм.рт.ст. Генерализованные отёки. Уже первичный осмотр выявил иктеричность склер, тен­денцию к олигурии и петехии. Спустя 10 мин после пос­тупления у больной развился судорожный синдром. Учи­тывая наличие выраженного отёка дисков зрительных нервов и кровоизлияний на глазном дне, принято решение об экстренном оперативном родоразрешении. Кесарево се­чение выполнено под общей анестезией с миоплегией и ИВЛ на фоне управляемой гипотензии нитропруссидом натрия при стабильных показателях гемодинамики (А/Д 140/100 мм.рт.ст., ЧСС 96-1.08 yd/мин, ЦВД 6 см.вод.ст.). Кровопотеря составила 600 мл. Во время операции тен­денция к олигурии. Спустя 20 мин после операции отме­чено появление незначительных кровянистых выделений из половых путей, при этом кровь, вытекавшая из мат­ки, свёртывалась на 3 мин быстрее венозной, что позво­лило заподозрить развитие I стадии ДВС-синдрома. По­лученные к этому времени результаты лабораторных ис­следований выявили выраженный гемолиз, (причём интен­сивность его была такова, что билирубин не поддавался подсчёту), тромбоцитопению (1ЮООО), наличие свобод­ного гемоглобина в моче; уровень АЛаТ и АСаТ достигал 3,86 и 3,16 соответственно. Эта клиническая картина в сочетании с полученными лабораторными данными дали основание заподозрить HELLP-синдром. Через 30 мин после операции началось обильное маточное кровотечение. Не­смотря на немедленно начатую коррекцию гемокоагуля-ции, кровотечение усилилось, и вскоре ни маточная, ни венозная кровь не свёртывались. В связи с продолжаю­щимся кровотечением была произведена релапаротомия с надвлагалищной ампутацией матки. В этих условиях, повидимому, правильнее было бы выполнить экстирпацию матки, что подтвердилось впоследствии. Уже через 2 часа 35 мин после второй операции началось профузное кровотечение из культи шейки матки, не поддающееся консервативной терапии (инфузия свежезамороженной плазмы, прямое переливание крови, ингибиторы протеолиза, ту­гая тампонада влагалища). Предпринятая третья лапа-ротомия с последующей экстирпацией культи шейки матки продолжалась 2 часа 35 мин, но - в плане хирургического гемостаза — оказалась неэффективной. Общая кровопо­теря составила 12 литров. Спустя 8 час 35 мин боль­ная скончалась.

Столь драматичный ход акушерских событий явно связан с несвоевременной постановкой диагноза HELLP-синдрома при преэклампсии. Если бы это было пра­вильно и своевременно расценено, то после перевода больной на ИВЛ необходимо было прибегнуть к ста­билизации системы свёртывания крови, а лишь затем решать вопрос об оперативном родоразрешении.


Лабораторные изменения максимально проявляют­ся в послеродовом периоде, в это же время развёр­тывается и полная клиническая картина HELLP-син-дрома. Анализируя клинико-лабораторные данные надо отметить два важных обстоятельства.

Во-первых, такие основные признаки, как тром-боцитопения и нарушение функции печени достига­ют при HELLP-синдроме максимума своего развития спустя 24-48 часов поспе родов. в то время как про­сто при тяжёлой форме преэклампсии наоборот, на­блюдается регресс этих показателей в течение пер­вых суток послеродового периода.

Во-вторых, среди больных HELLP-синдромом до­вольно высок процент (42%) многорожавших, тогда как среди первородящих этот процент крайне низок [232].

В сыворотке больных с HELLP-синдромом обна­руживаются не только антитромбоцитарные, антиэн-дотелиальные, но и другие аутоантитела. Их коли­чество и при тяжёлом гестозе, и в случаях хрони­ческой артериальной гипертензии, протекающей на фоне беременности, практически одинаково [101]. Воз­можно поэтому частота преэклампсии, осложнённой HELLP-синдромом, выше у многорожавших, чем у первородящих. Период 24-48 часов после родов -это время максимального иммунного ответа после гор­мональной бури, которую несёт в себе сам момент родов. В связи с этим, довольно убедительна точка зрения, что беременность представляет собой случай аллотрансплантации, а HELLP-синдром как аутоимунная реакция проявляется обострением в послеродовом периоде

Аутоиммунный механизм повреждения энлотелия, гиповолемия со сгущением, крови и образование мик-ротромбов с последующим фибринолизом - основ­ные этапы развития HELLP-синдрома при тяжёлых формах гестоза. С этим связаны рекомендации ис­пользовать при HELLP-синдроме иммунодепрессанты и глюкокортикоиды [218]. Интересно, что среди случаев беременности и родов у женщин после транспланта­ции серйца, лёгких и печени, несмотря на довольно высокую частоту преэклампсии (30%), не встречают­ся описания HELLP-синдрома [155], и это возможно связано с применением у этих женщин иммунодеп-ресантов.

Осложнения у больных с HELLP-синдромом вклю­чают РВС-синдром (21%), отслойку плаценты (16%), острую почечную недостаточность (7,7%), отёк лёг­ких (6%), субкапсулярные гематомы и разрывы пе­чени (0,9%), отслойку сетчатки (0,9%) [240].

Резюмируя представления о патогенезе HELLP-син­дрома, надо отметить, что это осложнение преэклам­псии (или вариант её течения) имеет все признаки синдрома полиорганной недостаточности по аутоим­мунному механизму патогенеза (см. гл.7, 8 I тома «Этюдов критической медицины»). Построенные на этом представлении принципы интенсивной терапии и профилактики должны оказаться наиболее эффек­тивными.

Интенсивная терапия и профилактика

В послеродовом периоде у больных с HELLP-синд­ромом на фоне тяжёлого гестоза достаточно эффек­тивным может оказаться проведение длазмафереза с заменным переливанием свежезамороженной_плазмы [230], устранение гиповолемии, индивидуально ориен­тированная антигидертензивная терапия в зависимос­ти от типа гемодинамических нарушений. Уже упоми­налась ранняя оценка и_кор_рекция системы свёртыва-ная_кр_ови, а также возможное применение иммуно-депрессантов. Следует особо подчеркнуть, что своев­ременная диагностика HELLP-синдрома в раннем пос­леродовом периоде улучшает результаты его ин­тенсивной терапии. Примерами могут служить следу­ющие наблюдения.



Больная К., 22 лет (история родов N 82) поступила в роддом Яловенской ЦРБ 26.0J.92 г. с диагнозом: Беремен­ность 35-36 недель. Роды II, преждевременные. Потужной период. Спустя 4,5 часа после поступления, родила недо­ношенного мальчика с гипотрофией II степени. Через восемь часов после отделения последа появились жалобы на боли в эпигастральной области, тошноту, рвоту. В момент осмотра развились клонико-тонические судороги. А/Д в момент приступа 160/120 мм рт.ст. В связи с развив­шейся эклампсией начата антнгипертензивная терапия (ди­базол, папаверин, сульфат магния), назначены седатив-ные средства. Обращено внимание на макрогематурию в сочетании с лейкоцитурией, что было расценено как ост­рый гломерулонефрит. При этом сохранялась стойкая ар­териальная гипертензия (что и не удивительно при столь «серьезной» антигипертензивной терапии). Учитывая про­грессирующее ухудшение состояния больной, к утру сле­дующего дня вызвана санитарная авиация. Осмотр кон­сультанта выявил у больной выраженную желтуху (общий билирубин: 172,3 ммоль/л, непрямой 96,9 и прямой 75,4 ммоль/л), гипопротеинемию (общий белок 51,3), протеи­ну рию (3,3 г/сутки), повышение уровня сывороточных тран-саминаз (АлАТ - 3,04 и АсАТ - 1,67). Повторились три следующих друг за другом приступа эклампсии. Описан­ная клиническая картина позволила предположить нали­чие HELLP-синдрома на фоне эклампсии, что подтвер­ждалось низким (96000) количеством тромбоцитов. Оце­нить гемолиз по уровню свободного гемоглобина в тех условиях было невозможно. Больная была переведена на ИВЛ, и на фоне управляемой гипотензии нитропруссидом натрия начата коррекция волемических нарушений. Со­стояние значительно ухудшилось в связи с профузным но­совым кровотечением, которое, несмотря на последова­тельно выполненную переднюю и заднюю тампонаду носа, удалось купировать лишь с помощью электрокоагуляции. Кровопотеря при этом составила 800 мл. С целью купи­рования коагулопатии проводилась дополнительно тран­сфузия свежезамороженной плазмы, тромбоцитарной и эрит-роцитарной массы. Спустя 26 часов при стабилизации гемодинамики, устранённой коагулопатии больная была пе­реведена на самостоятельное дыхание. Восстановитель­ный период протекал благоприятно, и 11.02.1992 выписа­на домой в удовлетворительном состоянии.

Больная Л., 26 лет (история родов N 92) поступила в роддом Рыбницкой ЦРБ 13.03.91 г. с диагнозом: Беремен­ность 38 недель. Роды первые. Сочетанный гестоз второй половины беременности на фоне хронического пиелонефри­та, тяжёлая форма. Преэклампсия. При поступлении со­стояние расценено как тяжёлое. В связи с выраженной артериальной гипертензией проводилась магнезиальная те­рапия. Спустя 30 мин после поступления возник приступ судорог, и больная была переведена на ИВЛ. На фоне управляемой гипотонии проведена предоперационная подго­товка инфузиеп свежезамороженной плазмы и криопреци-питата. Кесарево сечение выполнено в условиях общей анестезии, миоплегии, ИВЛ. Спустя 2 часа 25 мин после экстубации развился повторный приступ судорог на фоне артериальной гипертензии (220/130 мм.рт.ст.). Из лабо­раторных показателей обращали на себя внимание гипоп-ротеинемия (общий белок 38 г/л), гипербилирубинемия (об­щий билирубин 136 ммоль/л, непрямой 88 ммоль/л), тром-боциотопения(96000), увеличение активности сывороточ­ных трансаминаз (АлАТ - 3,4; АсАТ - 2,1). Отмечена тен­денция к олигурии (10 мл/час). Больная была реинтубиро-вана, переведена на ИВЛ. В условиях управляемой гипо-тензии в течение 6 часов 30 мин проведена инфузия рас­твора альбумина и свежезамороженной плазмы в объёме двух литров, тромбоцитарной массы, стимуляция диуре­за. Спустя двое суток при стабилизации гемодинамики, восстановлении сознания и регрессе неврологической сим­птоматики больная была экстубирована. В течение после­дующих пяти суток уменьшился уровень билирубина, про­явления гемолиза, степень протеинурии и гипертензии. Через две недели после поступления больная в удовлетворитель­ном состоянии выписана домой.

Следует, таким образом, ещё раз подчеркнуть важ­ность своевременного выявления и коррекции наруше­ний системы свёртывания крови при HELLP-синдроме. Кесарево сечение при HELLP-синдроме произво­дится довольно часто. Естественно, что это требует наиболее щадящих методов защиты матери и плода от акушерской агрессии. Останавливая свой выбор на эпидуральной или субдуральной анестезии, не следует забывать о высоком риске экстра- и субдуральных кровотечений на фоне тромбоцитопении. Тромбоци-топению 100000 мм3 следует считать критическим пределом для проведения регионарной анестезии при тяжёлом гестозе с HELLP-синдромом. Субдуральные гематомы могут возникать при регионарной анесте­зии и у беременных длительно получавших аспирин на фоне тяжёлого гестоза.

Интенсивная терапия новорождённых должна с первых же часов включать в себя профилактику и борьбу с коагулопатией. Тромбоцитопения новорож­дённых при HELLP-синдроме встречается в 36% случаев, что приводит к развитию у них кровоизлияний и поражений нервной системы [216,235].

На аутопсии характерными являются полисерозит и асцит, двусторонний эксудативный плеврит, мно­жественные петехиальные кровоизлияния в брюшину и в ткани поджелудочной железы, субкапсулярные гематомы и даже разрывы печени. Вот один пример.



Больная Ю., 24 лет (история родов N 1955) поступила в родильный дом N 2 г.Петрозаводска 28.05.89 г. с диаг­нозом: Беременность 37 недель. Гестоз, тяжёлая форма. Миопия высокой степени. В анамнезе родоразрешение опе­рацией кесарева сечения в 1985 г. при развившейся эклам­псии в сроке 35 недель. В связи со стойкой артериальной гипертензией, постоянной судорожной готовностью и вы­раженными болями в эпигастральной области 3.06.89 г. в срочном порядке произведена операция кесарева сечения. В раннем послеоперационном периоде сохранялась стой­кая артериальная гипертензия (200/130 мм.рт.ст.), выяв­лена тромбоцитопения, увеличение активности сыворо­точных трансаминаз, гемолиз. 6.06.89 г. при нарастаю­щих явлениях печёночно-почечной недостаточности боль­ная скончалась. Патологоанатомическое исследование выявило разрыв печёночной капсулы, массивные кровоизлияния в тканях поджелудочной железы, печени, почек, головного мозга и брюшины, интерстициальный отёк лёгких и го­ловного мозга.

Надо ещё раз подчеркнуть, что успех интенсив­ной терапии HELLP-синдрома при тяжёлой преэк-лампсии во многом зависит от своевременной диаг­ностики как до родов, так и в послеродовом перио­де. Таким образом, несмотря на крайнюю тяжесть течения HELLP-синдрома, его присоединение не до­лжно служить оправданием смертельного исхода при тяжёлой преэклампсии, а скорее свидетельствует о несвоевременной диагностике и поздней или неадек­ватной интенсивной терапии.

К сожалению, может наблюдаться и другая тен­денция, когда небольшая тромбоцитопения или уме­ренное повышение печёночных ферментов возбужда­ют врачебные страсти диагностировать HELLP-синд-ром. В таких ситуациях уместно напомнить шекспи­ровское название одной из статей B.M.Sibai (1990) -«HELLP-синдром: много шума из ничего» [237].

Заключение

В этой единственной главе книги мы не смогли обойтись без заключения не потому, что она самая большая и содержит очень разнохарактерные мате­риалы - от дебюта преэклампсии до алгоритма диаг­ностики и HELLP-синдрома. Просто каждый из раз­делов главы мог бы претендовать на роль самостоя­тельной главы, хотя каждый предназначен быть все­го лишь кирпичиком в здании, которое условно на-зывется клинической физиологией преэклампсии.

Суммируя изложенные в главе материалы, можно сказать, что единое представление об этиологии и патогенезе преэклампсии, которое разделялось бы всеми исследователями проблемы, ещё не сформировалось.

В нашем представлении, на котором мы основы­ваем свою лечебную тактику, преэклампсия - это болезнь адаптации женского организма к растущему в ней чужеродному плоду, который надо в течение 9 месяцев выносить и полноценные органы которого надо сформировать.

Для этого в материнском организме происходит временная_перестройка, начинающаяся с артериолодилатации и_гиполемии как необходимой для_новых условий приспособительной реакции. Эта реак­ция рассчитана на ауторегулируемый организм в котором всё взаимозависимо и в котором центр и пе­риферия живут в полной гармонии. Изменения количества и состава гормонов, медиаторов, различных систем - адренергической, холинергической, пептидергической, цитокинов, эйкосаноидов и др. - уп­равляют этой сложной приспособительной к новым условиям перестройкой, обеспечивая потребности,

Соблюдение прав и безопасности нового временного организма, который называется мать-плод.

Этих взаимосвязанных реакций очень много, и разве трудно себе представить, что такой приспособитель­ный комплекс реакций даст сбой в каком-то звене? В соотношении противоборствующих NO и эндотелина, простациклина и тромбоксана, разных антаго­нистических простагландинов, пептидов, гормонов?

Возникновение подобного сбоя облегчается тем, что на протяжении многих поколений людей мы за­прещали организму саморегулироваться при возникно­вении любой болезни и активно вмешивались в тон­чайшие механизмы ауторегуляции всей мощью со­временной медицинской технологии и фармацевти­ческого синтеза, действуя подчас, как часовщик с руками, одетыми в галоши.

Естественная и невольно созданная медициной приобретённая сопутствующая патология беременной не может не участвовать в сбое ауторегуляции, а иногда бывает его первоначальной причиной.

Нарушения ауторегуляции, рассмотренные в несколь­ких разделах этой главы, как раз и ведут к преэк­лампсии, выражающейся в конечном счёте._в иинтер-стициальном отёке, артериолоспазме, изменении объёма и кaчecтвациркулирующей крови и cвязaннoй с эти-ми изменениями функциональной недостаточностью всех органов – в первую очередъ лёгких, почек, печени, мозга, свертывающих свойств крови.

Конечно, в такой ситуации проще всего было бы применить этиологическое лечение, т.е. устранить главную причину всех несчастий - плод*, и иногда это действительно оказывается единственной мерой спасения матери. Однако есть достаточно много ме­нее радикальных, но вполне эффективных методов интенсивной терапии преэклампсии, рассматриваемых в следующей главе книги.

Важно понять, что этиологическое лечение - это самая крайняя мера, а патогенез преэклампсии идёт то плавно, то скачками по многим взаимноперепле-тающимся путям, более похожим на лабиринт Мино­тавра, а доброй Ариадны, которая дала бы нам путе­водную нить, нет. Следовательно, такую нить мы должны сплести сами. Ею является отнюдь не жёсткое слепое следование по участкам пути, рассмотренным в этой главе («Дебют преэклампсии», «Болезнь эн­дотелия», «Система тромбоксан-простациклин» и другие, которые необходимы не столько для сиюминутной повседневной практики акушера и анестезиолога, сколь­ко для трезвой оценки настоящего и будущих пер­спектив. Спасительной нитью для нас и наших боль­ных преэклампсией является сознательное выявление имеющихся у больной функциональных сдвигов, ос­мысленное различение вторичных проявлений от пер­вичных сдвигов, их последовательная и параллель­ная коррекция с частой промежуточной оценксш эф­фективности принимаемых мер.

* Изобретателем метода можно считать Остапа Ибрагимови­ча Бендера, который предложил избавить бывшего царского чи­новника Фёдора Никитича Хворобьева от дурных социалисти­ческих снов, устранив их причину - советскую власть, как об этом сообщили И.Ильф и Е.Петров в «Золотом телёнке». Тогда у «доктора» О.И.Бендера просто не было времени заняться ле­чением всерьёз.

Иначе говоря, это следование главному принципу клинической физиологии, о котором мы не раз пи­сали, начиная чуть ли не с первой книги по клини­ческой физиологии [17]: что это, отчего это, что делать и что будет.

Не проще ли было бы написать пошаговую ин­струкцию по действиям врачей при установлении диагноза преэклампсия? Если читатель ответит на такой риторический вопрос положительно, значит он зря прочитал эту главу.




Достарыңызбен бөлісу:
1   ...   4   5   6   7   8   9   10   11   ...   20


©kzref.org 2017
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет