Алгоритм обследования пациентов на сочетанные инвазии



жүктеу 101.77 Kb.
Дата12.05.2019
өлшемі101.77 Kb.

АЛГОРИТМ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТОВ НА СОЧЕТАННЫЕ

ИНВАЗИИ.
О.Ю. Старостина 1, И.И. Панюшкина 2, С.Н. Романова 3

ФГУН Омский НИИ природноочаговых инфекций Роспотребнадзора


Паразитарные болезни, вызываемые гельминтами и простейшими, широко распространены во всем мире и представляют серьезную проблему для здоровья населения. В последние годы наблюдается рост заболеваемости некоторыми гельминтозами (описторхоз, трихинеллез, тениидозы, аскаридоз, трихоцефаллез). Этому процессу способствуют как повышение средней температуры в нижних слоях атмосферы, так и ухудшение санитарного благополучия окружающей среды. Так, в Омской области ежегодно сбрасывается в водные объекты области около 230млн. м3 сточных вод, в т.ч. на жилищно-коммунальное хозяйство приходится около 200 млн.м3, на пищевую промышленность приходится 1,04 млн. м3 сточных вод. Доля города в общем объеме очень высока – 97,7%. Сельхозпредприятия не полностью утилизируют биологические отходы. Создается опасность биологического загрязнения почв и водных объектов.

Согласно результатам наших исследований, общий уровень зараженности гельминтами и простейшими, паразитирующими в органах пищеварения у жителей г.Омска составляет 11,5%. У части лиц установлены сочетанные инвазии: G.lamblia+Bl.hominis (0,2% в группе детей 6-10 лет; 0,1% - у детей до 5 лет), E.coli+ Bl.hominis (0,3% среди детей 6-10 лет и 0,2% - у подростков 11-15 лет), O.felineus+ E.coli (0,4%), E.coli+Jodamoeba (0,2%), Bl.hominis+ G.lamblia+ O.felineus (0,1%), E.coli+Ent.hartmani (0,02%), Tr.trihiurus+ E.coli (0,02%).

При комплексном обследовании 235 школьников сочетанные инвазии выявлены у 5,6% обследованных: кишечная амеба+токсоплазмоз (1,7%), лямблиоз+токсоплазмоз (0,9%), бластоцистоз +токсоплазмоз(05%), описторхоз +токсоплазмоз(0,5%), трихоцефаллез +токсоплазмоз (0,5%), кишечная амеба+ энтеробиоз (0,5%), лямблиоз +описторхоз (0,5%), токсокароз + токсоплазмоз (0,5%).

Учитывая эндемичность Омской области как по описторхозу, так и токсокарозу, мы провели параллельное исследование сывороток крови 704 жителей г.Омска на наличие антител к антигенам описторхисов и токсокар. В 5 случаях (0,7%) была выявлена микст-инвазия – сыворотки содержали антитела в диагностических титрах к антигенам обоих гельминтов.

Серологическое обследование детей в возрасте до 15 лет на зараженность одновременно тремя паразитами (описторхисами, лямблиями и токсокарами) показало наличие антител ко всем трем паразитам в 1,9% случаев (табл.1)

Таблица 1. Результаты серологического обследования жителей г.Омска на смешанные паразитарные инвазии.

Возрастные группы_Всего обследовано на описторхоз + лямблиоз_В том числе

на описторхоз+

лямблиоз+

токсокароз_Обнаружены антитела_____только к описторхисам

абс/%±m_только к лямблиям

абс/%±m_к описторхисам + лямблиям

абс/%±m_к описторхисам

+лямблиям +

токсокарам

абс/%±m__Дети до 15 лет_606_52_12/

1,98 ± 0,5_66/

10,9 ± 1,2_11/

1,8 ± 0,5_1/

1,9 ± 1,9__Население старше 15 лет_218_46_14/

6,4 ±1,6_32/

14,7 ± 2,4_7

3,2 ± 1,2___
Исследование в ИФА сывороток жителей г.Омска на наличие антител к описторхисам и лямблиям, выявило одновременное присутствие антител к обоим паразитам у 1,8% детей и у 3,2% лиц старше 15 лет.

Для определения тенденций зараженности микст-паразитозами в условиях городской среды, мы проанализировали данные многолетних копроскопических исследований (2000-2005гг). Как видно из рис. 1, в 2004 –2005 г.г. наметилась тенденция к увеличению удельного веса сочетанных инвазий ЖКТ.



Рисунок 1 - Многолетняя динамика доли сочетанных паразитозов в структуре инвазий ЖКТ


В структуре полиинвазий ЖКТ, выявленных у пациентов с заболеваниями пищеварительной системы, преобладают ассоциации O.felineus с кишечными простейшими (80,0%). Наиболее часто встречается сочетание O.felineus + Ent. coli (71,0%), реже – такие ассоциации как: O.felineus + G. Lamblia (6,5%), O.felineus + Ent. hartmani (3,2%), Ent. coli+Bl. hominis (9,7%), Ent. coli+Ent. vermicularis (3,2%), Ent. coli+ Tr. Trichiurus (3,2%), Ent. coli+ Ent. hartmani (3,2%).

Анализ сезонной выявляемости сочетанных инвазий представлен на рис.2. Как видно из рисунка, выраженная сезонность наблюдалась только для микст-инвазии O.felineus + Ent. сoli. В осенний период эту патологию диагностировали в 10 раз чаще, чем в весенний. Частота обнаружения сочетанных инвазий O.felineus + Bl. hominis, Ent. coli+Bl. hominis имела тенденцию к снижению только в зимний период, в остальные сезоны эти микст-паразитозы встречались с одинаковой частотой. С определенной долей вероятности можно сказать, что основными сезонами формирования сочетанных паразитарных патологий является летне-осенний период.




Рисунок 2 - Сезонная динамика заражённости сочетанными паразитарными инвазиями за период 8-летнего наблюдения (1997-2004гг.)
Сыворотки крови пациентов с заболеваниями ЖКТ были исследованы на наличие антител к описторхисам, токсокарам, токсоплазмам. Всего исследовано 148 сывороток. У 10,1% пациентов обнаружены антитела к токсоплазме, у 5,4% - антитела к описторхисам, у 3,4% - к токсокарам. У 15,1% серопозитивных выявлены антитела к нескольким возбудителям: описторхоз + токсоплазмоз, токсокароз + токсоплазмоз.

В рамках задачи поиска наиболее информативных методов для диагностики кишечных паразитозов, мы проводили комплексное обследование населения с использованием серологических и копроовоскопических методов. При исследовании копроматериала на гельминты и простейшие были выбраны 2 метода: метод толстого мазка по Като – Миура и метод обогащения материала - уксусно-эфирного осаждения. Всего двумя методами просмотрено 411 образцов копроматериала. Методом Като яйца гельминтов (O. felineus) выявлены у 30 человек, что составило 7,3% от числа обследованных, более сложным методом уксусно-эфирного осаждения яйца O. felineus выявлены у 34 человек, соответственно – у 8,3% обследованных. У части пациентов яйца описторхисов обнаружены только одним из использованных методов: у 4-х человек – методом Като, у 8 человек – методом уксусно-эфирного осаждения. Кроме того, метод уксусно-эфирного осаждения позволяет исследовать кал на цисты и ооцисты простейших, поэтому у 8 (1,95%) человек дополнительно были выявлены цисты кишечной амебы, у одного человека (0,24%) – цисты лямблий.

Всего двумя методами описторхоз установлен у 38 человек, т.е. у 9,2% обследованных. Таким образом, использование при копроовоскопическом исследовании 2-х методов повышает эффективность анализа даже в сравнении с таким высокочувствительным методом, как метод эфирно-уксусного осаждения.

При обследовании пациентов с эрозивными гастритами, язвой 12-перстной кишки, антитела к описторхисам обнаружены у 5,2% , к H.pylori- у 18,3% больных, и у 11,1% серопозитивных установлена ассоциация O.felineus + H.pylori. В последние годы все большее внимание привлекают герпесвирусные инфекции, вызываемые вирусами ВПГ-1, ВПГ-2, ЦМВ. Активация этих вирусов в организме происходит на фоне иммунодепрессивных состояний. Причинами иммунной дисфункции могут быть не только тяжелые онкологические заболевания или ВИЧ-инфицирование, но и ассоциированные с герпесвирусами инвазии. По данным литературы, частота обнаружения Ат к ЦМВ в Российской федерации достигает 90% (Чешик и др., 2003), среди населения Омской области – 76,1% (Долгих и др., 2003).

Согласно результатам наших предварительных исследований (194 чел), антитела класса G к ВПГ-1,2 и, одновременно, к ЦМВ, присутствовали в сыворотках крови 178 чел., т.е. у 91,7% обследованных лиц, а у 41 (21,1%) человека дополнительно выявлены антитела к токсоплазмам. В группе пациентов (72 чел.), инфицированных вирусами ЦМВ,ВПГ- 1,2 и токсоплазмами, антитела к описторхисам обнаружены в 15,3% сывороток.

При обследовании больных описторхозом на наличие антител к ВПГ-2, антитела класса G обнаружены у 53,3% обследованных. Учитывая, что ВПГ-2 относится к онковирусам, а возбудитель описторхоза также обладает канцерогенными свойствами, данная сочетанная патология резко увеличивает риск развития злокачественных образований.

Таким образом, на современном этапе недостаточно обследовать пациентов на какой-либо один вид паразитов. Широкое распространение у населения условнопатогенных простейших, их сочетаний с гельминтами и патогенными простейшими, требует применения комплекса паразитологических и иммунологических методов диагностики.

Мы предлагаем алгоритм обследования пациентов, жалобы которых и данные их объективного обследования позволяют заподозрить паразитарные заболевания.

Для паразитарных инвазий наиболее характерны аллергические проявления. Продукты жизнедеятельности гельминтов, простейших являются аллергенами, вызывают воспалительные изменения, поддерживают такие аллергические заболевания как крапивница, атопический дерматит, бронхиальная астма. Хронизация паразитарного заболевания ЖКТ ведет к нарушению пищеварения и всасывания вследствие воспалительных изменений в слизистой желудка, кишечника, желчных ходах и протоках поджелудочной железы. Клинически это проявляется как снижение аппетита, наличием изжоги, отрыжки, похуданием, периодическими болями в животе, нарушением стула. Паразитирование гельминтов и простейших, особенно тканевых (токсокары, токсоплазмы) сопровождается подавлением иммунной системы, токсическим влиянием на ЦНС. Пациенты предъявляют жалобы на частые ОРЗ, длительный субфебрилитет, утомляемость, слабость. У части пациентов возможно увеличение печени, селезенки, лимфоузлов. У больных токсокарозом или аскаридозом в личиночной стадии – «летучие эозинофильные» инфильтраты в легких.

Повышение количества эозинофилов в крови - характерный признак паразитарных заболеваний. Наиболее выражен уровень эозинофилии – до 70-80% у больных с острым описторхозом, клинически манифестным висцеральным токсокарозом, на ранней стадии трихинеллеза. Повышение СОЭ, активности трансаминаз, гиперглобулинемия, признаки холангиогепатита, панкреатита характерны для острого описторхоза. Одиночные или множественные кисты в печени могут быть признаком эхинококкоза.

Иммунологическое и паразитологическое обследование пациентов должно быть комплексным. Для более полного выявления возбудителей паразитозов мы предлагаем обязательное копроскопическое обследование, которое должно включать не менее двух методов исследования копроматериала и метод соскоба (или липкой пленки). При трехкратном отрицательном результате копроскопического обследования в случае необходимости проводят дополнительное обследование методом дуоденального зондирования, исследование кала методом Бермана. Кроме того, обследование должно включать анализ крови на наличие антител к тем паразитам, которые наиболее часто встречаются на данной территории. Для Западной Сибири – это минимум 4 вида возбудителей: описторхисы, токсокары, лямблии, токсоплазмы. В случае, если у пациента выявлены характерные признаки других инвазий (эхинококкоз, трихинеллез), то в первую очередь – на антитела к этим гельминтам.

Необходимо отметить, что обнаружение специфических антител не может служить абсолютным доказательством инвазированности в момент обследования. Для постановки диагноза лямблиоза или описторхоза необходимо паразитологическое подтверждение положительного результата ИФА. В тоже время, отсутствие антител к описторхисам или лямблиям не означает отсутствие паразита в организме и также требует паразитологического подтверждения. Так как паразитологическая диагностика тканевых паразитозов крайне затруднена, диагноз токсокароза и токсоплазмоза устанавливается на основании результатов ИФА в сочетании с данными других лабораторных исследований и выраженности клинических проявлений.




Алгоритм обследования пациентов на наличие паразитарных заболеваний


Объективные данные:

Бледность;

«Тени интоксикации» под глазами;

Обложенность языка;

Болезненность живота при пальпации;

Увеличение печени, селезёнки, лимфоузлов;

Высыпания на коже (крапивница, атопический дерматит, везикулярные и др.высыпания);

В лёгких - «летучие эозинофильные инфильтраты»



Жалобы:

Боли в животе;

Нарушение стула;

Изжога, отрыжка, тошнота;

Снижение аппетита;

Похудение;

Утомляемость, слабость;

Аллергические проявления;

Длительный субфибриллитет;

Зуд в анусе;

Отхождение члеников, фрагментов или целых гельминтов

Нет


заражения

«-» рез-т



«+» рез-т

Диспансерное наблюде

ние или лечение (в зависимос

ти от выражен

ности клиничес

ких проявле

ний)


«-» рез-т

«+» рез-т

Диспансерное наблюде

ние или лечение (в зависимос

ти от выражен

ности клиничес

ких проявле

ний)


3-х кратный отриц. рез-т при отриц. рез-тах ИФА

3-х кратный отриц. рез-т

при полож. рез-тах ИФА


  • Паразитологические находки


Нет заражения

Повтор исследова-

ний через 1мес.


  • Лечение

  • Контрольное паразитол. обследование через 2-3 мес.


Нет

заражения



Данные лабораторных и инструментальных исследований

1.Общий анализ крови: эозинофилия, умеренная анемия, повышенная СОЭ.

2.Биохимическое исследование крови: гипоальбуминемия, гиперглобулинемия, повышение активности АлАТ, АсАТ, ЩФ.

3.УЗИ органов брюшной полости: признаки холангита, холангиохолецистита, холецистопанкреатита, холангеогепатита, одиночные или множественные кисты в печени.


  • ИФА на описторхоз


Паразитологические исследования:

1.Исследоваение кала 3-х кратное: а)методом эфирно-уксусного осаждения с докраской р-ом Люголя и б) методом Като

2. Исследование кала методом Бермана для диагностики стронгилоидоза.

3. Соскоб или метод липкой ленты для диагностики энтеробиоза, тениоза, тиниидоза.



4.Дуоденальное зондирование - по показаниям (при отрицательном результате исследования кала)


Серологические исследования
  • ИФА на лямблиоз

  • ИФА на токсокароз

  • ИФА на токсоплазмоз


«-» рез-т

«+» рез-т

«-» рез-т

«+» рез-т
  • Паразитологическое

подтверждение





_ PAGE _1_





Достарыңызбен бөлісу:


©kzref.org 2019
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет