Департамент Образования города Москвы Северо-Западный округ гбоу школа №1747



жүктеу 329.93 Kb.
Дата10.04.2019
өлшемі329.93 Kb.
түріКонкурс

Департамент Образования города Москвы

Северо-Западный округ

ГБОУ Школа № 1747

Петрово-Дальневская участковая больница

Реабилитационный центр восстановительного лечения для больных после перенесенного инсульта, последствий травм и операций
Московский городской конкурс

проектных и исследовательских работ

Секция биология и экология

Реабилитация больных с ишемическим инсультом в остром периоде.

Автор работы


Ученица 11 класса Евстафьева Кристина, xristi2000@yandex.ru

Руководители работы


Васягина Светлана Вениаминовна - учитель биологии vasyagina.svetlana@yandex.ru

Дауылбаева Дина Ермановна - зав. отделением реабилитации   ГБУЗ МО ПДУБ
Главный врач ГБУЗ МО ПДУБГериева Инна Васильевна

 
Москва



2018

Содержание




Стр.

Актуальность

2

Цель работы

3

Задачи исследования

3

Введение

3

Факторы риска ишемического инсульта

4

Первичная профилактика инсульта

4

Основные принципы реабилитации

5

Вторичная профилактика ишемического инсульта

6

Материалы и методы реабилитации




Система поэтапного оказания медицинской помощи больным с инсультом

9

Основные принципы реабилитации больных

10

Программа реабилитации больных в раннем восстановительном периоде инсульта в неврологическом отделении городской больницы

10

Основные направления реабилитации в остром, подостром и раннем восстановительном периодах инсульта

11

Исследовательская часть




Нейрореабилитация пациентов с инсультом на базе ГБУЗ МО "Петрово-дальневской больницы

13

Заключение

21

Выводы

22

Практические рекомендации

23

Приложение

24

Список литературы

31

Актуальность. Проблема острого ишемического инсульта является одной из основных проблем современной неврологии, актуальность изучения которой обусловлена как высокой частотой заболеваемости населения, достигающий в мировом масштабе до 6 миллионов случаев ежегодно, так и высоким уровнем летальности колеблющимся по данным различных авторов от 18 до 30% в течение первого года заболевания. Подсчитано, что общий риск повторного нарушения мозгового кровообращения в первые два года после перенесенного инсульта составляет от 4 до 14% , причем в течение первого месяца повторный ишемический инсульт развивается, у 2-3% выживших, в первый год - у 10-16% выживших, затем - около 5% ежегодно, что в 15 раз превышает аналогичный показатель в общей популяции для соответствующего возраста и пола (А.В Фонякин 2010). В этой связи ишемический инсульт занимает первое место в структуре первичной инвалидности среди неврологических больных. Больные с последствиями мозгового инсульта составляют наиболее трудный контингент реабилитационных учреждений. Улучшение качества медицинской помощи привело к уменьшению числа летальных исходов в остром периоде заболевания, однако среди тех, что выжили, 19-35% больных остаются глубокими инвалидами и требуют ухода, а к работе возвращается не более 31-46% пациентов трудоспособного возраста. При этом больше одной трети больных - лица трудоспособного возраста, а в последние годы замечается тенденция к дальнейшему "омоложению" этого заболевания. [1]

До настоящего времени ограничены сведения о патогенетических подходах к первичной и вторичной профилактике ишемического инсульта. Отсутствуют данные об эффективности мер вторичной профилактики инсультов в отношении развития повторного ОНМК, показателей инвалидизации, возвращения к активной трудовой деятельности и социальной адаптации, а также летальности. Таким образом, изучение путей оптимизации медикаментозной коррекции и реабилитационного лечения являются основой для разработки патогенетических подходов к проблеме первичной и вторичной профилактики ишемического инсульта.


Цель исследования: подтвердить актуальность, патогенетические подходы к первичной и вторичной профилактике инсульта, а также целесообразность комплексного применения реабилитационных технологий у пациентов с острыми нарушениями мозгового кровообращения в условиях стационара и реабилитационного центра.

Задачи исследования:

1. Изучить методы первичной профилактики ишемического инсульта у пациентов групп риска.

2. Оценить эффективность методов вторичной профилактики в прогнозе повторного ишемического инсульта.

3. Изучить наиболее эффективные методы реабилитации пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения на базе реабилитационного центра, как снижение уровня общей инвалидизации.


Введение

В общей структуре заболеваний сердца и сосудов нарушения мозгового кровообра­щения отличаются наиболее тяжёлыми медицин­скими, социальными и экономическими послед­ствиями. Инсульт занимает второе место среди причин смерти и первое – среди причин стойкой утраты трудоспособности [2,3]. Изучение динамики снижения частоты фатальных исходов от инсультов впечатляет: в последние десятиле­тия ХХ в. показатель смертности уменьшался на 2,5–2,9 % в год. [2,4]

Однако снижение смерт­ности от инсульта не может служить основанием для надежд на скорое решение проблемы одного из наиболее тяжёлых заболеваний. Дело в том, что с каждым годом увеличивается численность насе­ления планеты и растёт продолжительность жиз­ни людей. В этой связи легко предположить, что абсолютное число людей, умерших от инсульта, будет расти, как будет расти и заболеваемость. Из­речение “болезнь легче предупредить, чем лечить” приобретает для инсульта особую актуальность, а профилактика и коррекция факторов риска его развития выходят на первый план в комплексе мер борьбы с этим заболеванием.

Факторы риска ишемического инсульта

Классификация факторов риска. Многочис­ленные факторы способствуют развитию первого инсульта. Их можно разделить на две большие груп­пы: немодифицируемые и модифицируемые. К немо­дифицируемым факторам риска относятся пожилой возраст, пол, раса, наследственная предрасположен­ность и низкая масса тела при рождении. [2,5,6,7,8,9]

Модифицируемые факторы риска. Длинный перечень модифицируемых факторов риска лучше всего разделить на 2 группы:

1. Хорошо документированные факторы риска, модификация которых снижает риск инцидента инсульта.

2. Факторы риска, которые ассоциированы с инсультом, но в то же время хорошо не изучены или же модификация их не снижает риск болезни.

К хорошо документированным факторам риска, специфическое управление которыми даёт до­стоверную пользу, относятся: артериальная гипер­тензия, курение сигарет, фибрилляция предсердий, дислипидемия, сахарный диабет и асимптомати­ческий каротидный стеноз. [2,10,11,12,13,14,15,16,17,20,21,22,24,25,26,27, 28,29,30]


Первичная профилактика инсульта

Значительное число данных свидетельствует о важности целого ряда модифи­цируемых риск-факторов, лечение которых может существенно снизить социально-экономическое бремя ишемического инсульта. Контроль кровяно­го давления, борьба с курением и применение ан­тикоагулянтов на популяционном уровне является целесообразным подходом в профилактике перво­го инсульта.

Исключительно важная роль в первич­ной профилактике инсульта принадлежит мерам по пропаганде здорового образа жизни, предусматривающим повышение физической активности, поддержание нормальной массы тела, включение в рацион питания большого количества овощей и фруктов, а также продуктов с низким содержа­нием жиров.

Использование статинов и антитром­боцитарных агентов, лечение каротидного стеноза у мужчин также являются важными инструментами, которые могут принести ощутимую пользу в редукции риска ишемического инсульта.



Основные принципы реабилитации.

Реабилитация включает комплекс мероприятий, направленных на восстановление нарушенных функций. Реабилитационные программы должны разрабатываться индивидуально для каждого пациента с учетом неврологических расстройств.

Эффективность восстановительного лечения определяется временем начала реабилитационных мероприятий, их адекватностью, систематичностью и длительностью. Необходим комплексный и мультидисциплинарный подход, активное включение в процесс реабилитации как самого больного, так и его родственников.

Важнейшими факторами, влияющими на результативность реабилитационных мероприятий, являются объем и локализация очага поражения по отношению к функционально значимым церебральным зонам.

К наиболее частым инвалидизирующим последствиям инсульта относятся двигательные нарушения в виде центральных парезов различной степени выраженности. При наличии двигательных расстройств большое значение имеет ранняя активизация больного. Она позволяет избежать многих осложнений обездвиженности, таких как тромбофлебиты, пролежни, гипостатическая пневмония. Двигательная реабилитация включает кинезиотерапию, лечебную гимнастику, по возможности ежедневные прогулки. При необходимости используются вспомогательные средства (ходунки, трость, инвалидная коляска и др.).

В настоящее время активно задействуются новые технологии: биологическая обратная связь с использованием электромиографии, столы-вертикализаторы, тренажеры ходьбы, реабилитационные комплексы для восстановления двигательных функций верхних конечностей.


Важным направлением нейрореабилитации является коррекция спастичности, которая развивается более чем у половины пациентов, перенесших инсульт и имеющих двигательные нарушения. Для этого используются лечебная гимнастика, избирательный массаж, лечение положением, нервно-мышечная электростимуляция, физиотерапевтические методы, направленные на профилактику образования контрактур.

При генерализованной спастичности назначают миорелаксанты, при локальной – препараты ботулинического токсина.

В постинсультном периоде также часто развиваются различные трофические нарушения: артропатии суставов паретичных конечностей, пролежни, мышечная атрофия. Артропатии могут стать причиной образования контрактур. Для лечения артропатий применяется теплолечение, вакуумный или турбулентный массаж, лечебная гимнастика.

Необходимо помнить еще об одном частом осложнении острого и раннего восстановительного периодов инсульта – падениях с переломами костей. Медперсонал и родственники должны тщательно наблюдать за пациентами, у которых высок риск падения, не следует назначать таким больным препараты, вызывающие сонливость, снижение концентрации внимания, слабость в паретичной ноге.

Не менее значимы и распространены постинсультные речевые нарушения, которые разделяют на афазию и дизартрию. Особое значение в терапии речевых расстройств имеют занятия с логопедом-афазиологом. Эффект от этих занятий в большей степени проявляется в ранние сроки после ишемического инсульта, поэтому занятия по восстановлению речи следует начинать уже в первые три недели.

У значительного числа пациентов, перенесших инсульт, выявляются когнитивные нарушения, а у 6–32% пациентов они достигают степени деменции. Пациентам с легкими и умеренными когнитивными нарушениями для улучшения памяти и других когнитивных функций рекомендуется выполнять систематические упражнения по тренировке памяти и внимания, принимать нейрометаболические и вазотропные препараты. При выраженных когнитивных нарушениях, достигающих степени деменции, применяются ингибиторы церебральной ацетилхолинэстеразы.

Примерно у 30–40% пациентов в постинсультном периоде развивается депрессия, которая также признана фактором риска повторных инсультов, инфаркта миокарда и ассоциирована с увеличением смертности в течение первых десяти лет после инсульта. Наличие депрессии в первые полгода после сосудистой катастрофы является фактором риска возникновения в дальнейшем когнитивных нарушений и деменции [33]. Показано, что эмоциональные нарушения наиболее часто развиваются в раннем восстановительном периоде инсульта. Лечение постинсультной депрессии включает индивидуальный подбор антидепрессантов и когнитивную психотерапию [33].

К серьезным последствиям инсульта относится хронический болевой синдром, который только в части случаев носит неврогенный характер и непосредственно связан с поражением центральной нервной системы. В большинстве случаев постинсультная боль обусловлена скелетно-мышечной дисфункцией вследствие недостаточной физической активности и изменения двигательного стереотипа. Немалый вклад в формирование постинсультного болевого синдрома также вносят спастичность и эмоциональные нарушения.

Одним из наиболее опасных осложнений инсульта является дисфагия. Наличие дисфагии может привести к развитию аспирационной пневмонии, а также вызвать нарушения нормального потребления жидкости и пищи. Ранние реабилитационные мероприятия (установка назогастрального зонда, специальные упражнения, внутриглоточная стимуляция) позволяют избежать указанных последствий [33].

Вторичная профилактика ишемического инсульта.

Профилактика повторного инсульта играет важную роль для пациентов, перенесших ОНМК и включает в себя модификацию образа жизни, применение лекарственных препаратов и при необходимости использование хирургических методов лечения [33].

Рекомендуется отказаться от курения или сократить число выкуриваемых сигарет, что позволяет достоверно снизить риск повторного ишемического инсульта и инфаркта миокарда [33].

После ишемического инсульта пациентам важно наращивать физическую активность, в том числе систематически получать аэробную нагрузку, что способствует улучшению состояния сердечно-сосудистой системы [33]. При наличии неврологического дефекта, затрудняющего ходьбу, пациенту следует регулярно выполнять комплекс физических упражнений под наблюдением специалиста по лечебной физкультуре.

Для снижения риска повторного развития ишемического инсульта необходимо соблюдать диету с низким содержанием холестерина. Целесообразно включать в рацион продукты, обогащенные полиненасыщенными жирными кислотами (растительные масла, рыба, морские продукты), клетчаткой и сложными углеводами. При артериальной гипертензии следует сократить употребление поваренной соли [33].

Нормализация артериального давления является одним из наиболее эффективных направлений вторичной профилактики ишемического инсульта. Согласно общепринятым рекомендациям целевым является уровень артериального давления менее 140/90 мм рт. ст. Однако снижать артериальное давление необходимо постепенно, с учетом индивидуальной переносимости и особенностей пациента. Следует также соблюдать осторожность и в отсутствие непосредственной угрозы для жизни и здоровья пациента воздерживаться от активной антигипертензивной терапии в первые часы и дни после церебрального ишемического события. Это связано с тем, что в острейшем периоде подъем артериального давления может быть компенсаторной реакцией сердечно-сосудистой системы на церебральную ишемию. Снижение артериального давления в таком случае угрожает усугублением неврологической симптоматики. [33].

При сопутствующем сахарном диабете и почечной недостаточности необходим контроль уровня глюкозы в крови, регулярный прием сахароснижающих препаратов.

Для коррекции дислипидемии пациентам, перенесшим ишемический инсульт, на длительное время назначают статины под контролем уровня печеночных ферментов и креатинфосфокиназы в крови. Эти препараты достоверно снижают вероятность развития повторного ишемического инсульта и других ишемических событий [33].

При некардиоэмболическом инсульте доказано уменьшение риска повторного инсульта при назначении антитромбоцитарных средств. Они снижают агрегацию тромбоцитов, препятствуют их фиксации на атеросклеротической бляшке и в итоге предупреждают формирование тромба.

При кардиоэмболическом инсульте у пациентов с фибрилляцией предсердий, внутрижелудочковым тромбом, искусственным клапаном или пороками клапанов сердца для вторичной профилактики применяются антикоагулянты. [33].

При выраженном стенозе (сужение 65–99% диаметра) внутренней сонной артерии на стороне заинтересованного полушария в ранние сроки (но не позднее шести месяцев с момента ишемического инсульта) рекомендуется хирургическое лечение: каротидная эндартерэктомия или стентирование. [33].

Нейрометаболическая терапия.

С целью метаболической поддержки и восстановления неврологических функций после ОНМК широко используются так называемые нейрометаболические препараты (Актовегин, Цераксон, холина альфосцерат и др.). Они способствуют регрессу и когнитивных, и других неврологических расстройств, а также позволяют более эффективно проводить нейрореабилитацию.


МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ РЕАБИЛИТАЦИИ.

Медицинская реабилитация осуществляется в медицинских организациях и включает в себя комплекс мероприятий, направленных на восстановление нарушенных функций.

В России разработана система поэтапного оказания медицинской помощи больным с инсультом:


  1. Догоспитальный этап (специализированные неврологические и линейные бригады скорой медицинской помощи);

  2. Этап интенсивной терапии (отделения нейрореанимации, блоки интенсивной терапии, нейрохирургические отделения);

  3. Этап восстановительного лечения:

  • неврологические отделения общего или сосудистого профиля, затем

  • реабилитационные отделения и центры;

  1. Диспансерный этап (районный невролог и терапевт).

Преемственность лечебных мероприятий определяется общей тактикой ведения больного и сопряжена с решением организационных проблем: быстрой транспортировкой больного, четкой организацией работы приемного отделения: ранним уточнением диагноза и решением вопроса о направлении госпитализации, перевод больных в реабилитационные центры, передача пациентов в амбулаторное звено, отлаженной работой всех звеньев оказания помощи.

Основные принципы реабилитации больных:

1. Раннее начало

2. Длительность реабилитационных мероприятий

3. Этапность реабилитации (стационар - реабилитационный центр - домашние условия).

4. Комплексность реабилитации

5. Помощь родственников в процессе реабилитации

Активная реабилитация идет первые 12 месяцев после инсульта, причем в первые 6 месяцев процесс идет наиболее быстро.

Программа реабилитации больных в раннем восстановительном периоде инсульта в неврологическом отделении городской больницы

1 этап


Лечение в палате для больных в остром периоде (или в палате интенсивной терапии)

  • Комплексное медикаментозное лечение острого инсульта

  • Лечебная физкультура (1-й и 2-й режимы)

  • Массаж

  • Лечение положением

  • Создание психотерапевтической среды в палате



2 этап

Восстановительное лечение в реабилитационной палате

  • Лечебная физкультура (3-й и 4-й режимы )

  • Физиотерапия: массаж классический и точечный

  • Электростимуляция

  • Магнитотерапия

  • Трудотерапия: обучение навыкам самообслуживания, работа на учебно-тренировочных стендах и трудовых тренажёрах

  • Психотерапия: индивидуальная, групповая, семейная, аутогенная тренировка

  • Прочие специальные методы лечения: спиртоновокаиновые блокады

  • Адаптивная тренировка

  • Иглорефлексотерапия

  • Логопедические занятия


Основные направления реабилитации в остром, подостром и раннем восстановительном периодах инсульта:

• Лечение положением – профилактика контрактур; (Рисунок №1)

• Пассивные движения конечностями

• Дыхательная гимнастика;

• Борьба с содружественными движениями – синкенезиями в паретичных конечностях;

• Высаживание больного;

• Обучение стоянию

• Обучение ходьбе с четырехпалой тростью;

• Обучение ходьбе с обычной тростью

• Обучение ходьбе без трости;

• Занятия с логопедом

Физиолечение: Через 7-8 дней после ишемического инсульта начинают пассивную гимнастику конечностей, легкий массаж с согреванием конечностей соллюксом. После согласования с врачом физиотерапевтом, по показаниям и противопоказаниям назначают: Электрофорез с йодом и магния (шейно-поясничная область), электрофорез новокаина через 1-1,5 мес. по Вермелю, электрофорез прозерина в чередовании с дибазолом. Также рекомендуется проведение диадинамических токов на суставы; ДМВ терапия; Ванны: хвойные, сульфидные, йодобромные, жемчужные, азотные, углекислые. Электростимуляция парализованных конечностей. Биологически обратная связь; Лечение ботулотоксином. Иглорефлексотерапия, ЛФК.

С первых дней инсульта пациента учат сидеть и стоять. Перед тем, как больной встанет с кровати, ему назначают комплекс подготовительных упражнений (пассивно-активные упражнения типа езды на велосипеде).

При выраженном спастическом синдроме назначают миорелаксанты – препараты, снижающие мышечный тонус.

Для профилактики пролежней используются специальные ортопедические матрацы.

Современные роботизированные методы реабилитации больных инсультом (средней степени тяжести) - это вертикализаторы, локоматы и специальные платформы. С первых дней развития инсульта необходим перевод больного в вертикальное положение. Стол вертикализатор позволяет после фиксации больного переводить под контролем гемодинамики и самочувствия больного) пациента из горизонтального положения в различные положения под углом, а затем и в вертикальное положение. Важным прибором современной реабилитации является локомат – специальный аппарат, позволяющий имитировать ходьбу.

Восстановление бытовых навыков. Данные навыки восстанавливают упражнениями, при которых пациент производит застегивание и расстегивание пуговиц, на специальных обучающих стендах с застежками-«молниями», замками с ключами и многими другими.

При инсультах у больных в зависимости от локализации поражения и исходной доминантности полушарий (правша или левша) могут развиваться различные расстройства речи. Кроме того, у больных часто нарушается чтение и письмо. В зависимости от этого используются разные логопедичиские программы индивидуальных занятий. Особенно важно рано начать лечение и проводить его длительно.

К методам логопедической работы относятся: дыхательная речевая гимнастика, голосовые упражнения, логопедический массаж, артикуляционная гимнастика, функциональные тренировки (выполнение графомоторных упражнений; конструирования; счетных операций; рисования; трактовку пословиц и поговорок; раскладывание серий сюжетных картин; прослушивание текстов; запоминание групп предметных картинок и слов; заучивание стихов); аппаратные технологии (многофункциональные речевые и дыхательные тренажеры, механические вибраторы, нейромышечные электростимуляторы и др.); информационно-компьютерные технологии.

Психотерапия. С первых дней реабилитации к показано подключение в процесс реабилитации психолога или психотерапевта, так как у многих больных в подостром и раннем восстановительном периоде развивается депрессия.

Социальная реабилитация. Многие больные не могут вернуться к прежней работе, поэтому в этот момент очень важна работа психолога как с самим пациентом, так и его родственниками. В этот период необходима поддержка родственников пациента.
ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКАЯ ЧАСТЬ.

Нейрореабилитация пациентов с инсультом на базе ГБУЗ МО "Петрово-Дальневской больницы".

На базе реабилитационного центра ГБУЗ МО "Петрово-Дальневской больницы" мною изучено оказание реабилитационной помощи пациентам с ишемическим инсультом в остром периоде.

В "Петрово-Дальневской больнице" реабилитационный центр существует с 2014 года. Ежегодно в нем проходят нейрореабилитацию от 500 до 700 больных, большая часть из них пациенты перенесшие инсульт. Отделение расчитано на 50 коек. Маршрутизация пациентов очень разнообразная. Здесь проходят лечение жители не только Московской области, но и всех регионов Российской федерации.

Медицинская реабилитация в реабилитационном центре "Петрово-Дальнее" имеет мультидисциплинарный подход и осуществляется на основе взаимодействия лечащего врача и врачей-специалистов с врачами-физиотерапевтами, врачами по лечебной физкультуре, врачами-рефлексотерапевтами, врачами мануальной терапии, врачами- психотерапевтами, медицинскими психологами, логопедами, учителями-дефектологами и другими специалистами, работающими в области медицинской реабилитации. Мультидисциплинарная бригада, определяет реабилитационный потенциал и реабилитационную программу лечения индивидуально для каждого пациента.

Врачи неврологи являются ядром мультидисциплинарной бригады. Они формируют реабилитационный диагноз, а также показания и противопоказания к реабилитации.

Физиотерапевт работает с физическими факторами, проводит электро-, физио-, магнитолечение и прочее. (рисунок № 2,3)

Врачи и инструктора ЛФК с учетом показаний и противопоказаний проводят индивидуальную и роботизированную лечебную физкультуру. (рисунок №4,5)

При необходимости с пациентом работает логопед и психолог.

Очень важна работа психолога, как с самим пациентом, так и с его родственниками. Очень важно адаптировать родственников к появлению тяжелого больного в семье.

Ежедневно с одним пациентом работают 5-6 специалистов.

Реабилитационные мероприятия проводятся по показаниям в следующих помещениях медицинской организации в зависимости от этапа:

а) в палате, где находится пациент, с использованием мобильного оборудования по лечебной физкультуре, по физиотерапии, психотерапии, рефлексотерапии, мануальной терапии, логопедии;

б) в залах лечебной физкультуры, медицинского массажа, психотерапии, медицинской психологии, физиотерапии, рефлексотерапии, мануальной терапии, логопеда, учителя-дефектолога и других кабинетах специализированного отделения;

в) в кабинетах лечебной физкультуры, физиотерапии, рефлексотерапии, психотерапии, медицинской психологии, дефектологии (логопедии).

Методы физической реабилитации направлены на обучение пациента правильным навыкам ходьбы, что невозможно при самостоятельном обучении.

Для восстановления максимально возможной правильной походки используют методы кинезитерапии, работа со специально обученными инструкторами.

В настоящее время в работу отделения введены роботизированные технологии, которые позволяют не только уменьшить эти затраты, но и исключить человеческий фактор неправильного обучения пациента.

Робот-тренажер “Lokomat” (рисунок №6)

Робот состоит из беговой дорожки, системы роботизированных ортезов, подвесного механизма, предназначенного для снижения массы больного до требуемых значений. При весе в сто килограммов, больной может передвигаться, как будто он весит, к примеру, двадцать килограммов. Благодаря этому можно существенным образом снизить утомляемость и формировать правильный двигательный стереотип.

Ортезы, на которых присутствуют двигатели, надевают на ноги. (рисунок №7) Тазобедренные, коленные суставы производят движения. Углы сгибания-разгибания, скорость передвижения, мощность функционирования поддаются регулировке. Датчики считывают расположение конечностей. Данные поступают к центральному процессору, который управляет ходьбой, анализирует поступающую информацию. После обработки информация выводится на экран монитора (представляются специализированные индикаторы либо графики ходьбы). (рисунок №8)

Больные, пребывающие в инвалидных креслах, быстро переводятся в вертикальное расположение, при помощи специализированных фиксаторов закрепляются к системе. (Рисунок № 9,10).

Благодаря занятиям на роботизированной системе «Локомат» увеличивается сила, мышечная выносливость на нижних конечностях, тренируется кардио-респираторная система, разрабатывается контрактура, восстанавливается чувствительность на ногах, улучшается кровообращение и лимфообращение, что способствует восстановлению в ускоренные сроки.

Игровые программы Lokomat Pro предлагают захватывающие упражнения, которые повышают мотивацию и активность пациента. (Рисунок №11,12)



Робот-тренажер “Erigo”

Робот-тренажер “Erigo”, это стол-вертикализатор с интегрированным роботизированным ортопедическим устройством, позволяющим одновременно проводить три вида терапии: вертикализацию пациента (от 0 до 90º), интенсивную цикличную двигательную терапию в виде пассивных динамических движений нижних конечностей (от 0 до 80 шагов в минуту) и стимуляцию опорной нагрузки. Ранняя активация пациента позволяет избежать побочных реакций, вызванных вынужденной гипокинезией (пролежни, застой в легких, контрактуры). (рисунок 13,14)



BALANCE – trainer (Рисунок № 15, 16)

Данный аппаратный комплекс используется для восстановления баланса у пациентов, перенесших инсульт. Также в его возможности входят упражнения для координации и вертикализация пациентов. Тренажер, помимо прочего, нормализует показатели системы кровообращения. У пациентов, после комплексного лечения с применением BALANCE-trainer вырабатывается устойчивость, тренируется баланс, исключаются падения.

Тренажер THERA-Trainer позволяет специалисту переложить вес пациента на балансировочный тренажер и сконцентрировать усилия на функциональном лечении пациента. (Рисунок №17,18)

Данная модель тренажера имеет встроенную систему контроля симметрии, что позволяет наблюдать на дисплее за активностью правой/левой конечности отдельно. Тренировка симметрии повышает мотивацию пациента и снижает дефицит правой/левой ноги, что позитивно влияет на процесс реабилитации и значительно ускоряет его. Тренажер активизирует тренировку пациента, учитывая частичный мышечный тонус в отличие от здорового человека с помощью мышечной поддержки. Асимметрические движения поддерживаются специальным маховым колесом. (Рисунок №19,20)



Аппарат Amadeo (Амадео) — это современный роботизированный реабилитационный комплекс для пациентов с нарушениями мелкой моторики дистальных отделов верхних конечностей. (Рисунок №21,22)

Данный аппарат является единственным механизированным устройством для восстановления активных движений в пальцах, включая большой, причем позволяет работать одновременно всеми пальцами, последовательно или отдельно каждым пальцем. В зависимости от возможностей пациента и показаний, возможен как активный, так и пассивный режим работы.  Аппарат позволяет производить объективную оценку изометрической силы, объема движений, наличия спазмов, настраивается с учетом индивидуальных особенностей, позволяет оценивать прогресс проводимого лечения.



Аппарат Pablo (Пабло) Аппарат для коррекции нарушений крупной и мелкой моторики мышц верхней конечности (Рисунок №23,24)

Тренажер для восстановления функций рук и кистей позволяет производить как оценку функциональных возможностей верхней конечности в начале и процессе лечения, так и осуществлять тренировки при помощи интерактивных программ.

Показатели изометрической силы, такие, как цилиндрический захват, плоскостной, щипковый и межпальцевой захват оцениваются и тренируются. Помимо того, оценивается местоположение кисти в пространстве (по отношению к другим частям тела), что позволяет тренировать самые разнообразные движения во всей верхней конечности.

Задания, ориентированные на достижение цели, сопровождаемые звуковым и визуальным сигналом, так же, как и тактильный отклик, обеспечивают поддержание максимальной концентрации внимания и мотивации. Бесконечное увеличение уровня сложности обеспечивает тренировку в пределах моторных навыков и тактильной чувствительности пациента.



Стол для механотерапии верхних конечностей (Рисунок №25,26,27,28)

  • Штурвал с изменяемым сопротивлением и изменяемой нагрузкой;

  • Пронация-супинация (вращение кистевого сустава);

  • Подвешенные шарики разного диаметра для сжимания пальцами;

  • Различные винты с пружинным сопротивлением для упражнений вкручивания;

  • Кистевой тренажер с изменяемым сопротивлением;

  • Палочки для координации движений рук;

  • Спиралевидные пружинки разного диаметра для разработки пальцев;

  • Ножная педаль для нижних конечностей.

В данной работе мною изучены методы оказания реабилитационной помощи постинсультным больным, а также результаты лечения.

Пример №1. Больная Д. 1937 г.р. поступила с жалобами на слабость в правых конечностях, нарушение речи, снижение памяти, нестабильность АД и пульса, отеки на ногах, нарушение функции ходьбы и хвата, снижение слуха.

Из анамнеза: 16.09.17 пациентка перенесла ОНМК по геморрагическому типу в левом полушарии головного мозга с правосторонней гемиплегией. Лечилась стационарно в неврологическом отделении ГКБ города Москвы с положительной динамикой. Лечение консервативное.

Из перенесенных заболеваний: Длительное время страдает гипертонической болезнью, до инсульта гипотензивную терапию принимала ситуационно. По данным предыдущей выписки: Хронический гастрит, стадия ремиссии. Окклюзивный тромбоз глубоких вен правой н/к, консультирована ангиохирургом, рекомендации по лечению даны. ИБС: Атеросклеротический кардиосклероз, нарушение ритма сердца по типу экстрасистолии. ХСН 2А. Атеросклероз БЦА. Менингиома правой теменной области. Ангиосклероз сосудов сетчатки.

При поступлении неврологический статус: В сознании. Фон настроения лабильный. Сенсо-моторная афазия. Инструкции выполняет не полностью. Менингеальных и общемозговых симптомов нет. Глазные щели равны, движения глазных яблок ограничены в крайних отведениях, нистагма нет, конвергенция снижена. Зрачки D=S, средней величины, фотореакции живые. Глоточный рефлекс снижен, глотание свободное. Лицо асимметричное за счет сглаженности правой носо-губной складки. Язык с девиацией вправо. Мышечный тонус в конечностях справа снижен с тенденцией к повышению. Правосторонний гемипарез: 0 баллов в руке, 1 балл в ноге. Сухожильные рефлексы с акцентом справа. Симптом Бабинского (+) справа. В позе Ромберга не стоит, не ходит, сидит без опоры уверенно. Координаторные пробы не выполняет справа. Правосторонняя гемигипестезия. ФТО не контролирует.

Больная осмотрена неврологом, психологом, логопедом, врачом ЛФК, врачом физиотерапевтом - назначен план лечения.



В отделение больной проводилась сосудистая, нейрометаболическая, гипотензивная, антиагрегантная, симптоматическая терапия, ФТЛ, ЛФК, робото- и механотерапия, занятия с логопедом, массаж.

На фоне проведенной терапии: отмечается положительная динамика: увеличилась резистентность к физическим нагрузкам, увеличилась сила и объём движений в правых конечностях, пациентка вертикализирована, улучшилась статика и координация, фон настроения ровный, лабораторные показатели с улучшением, гемодинамика стабильная, улучшилась память, ходит с опорой на трость в пределах отделения с минимальной посторонней помощью.

Пример №2. Больная Г 1952 г.р. Поступила с жалобами на слабость в левых конечностях до невозможности движений в левой кисти и стопе, выраженную общую слабость, снижение памяти и настроения, боли в левом плечевом суставе при движении, нарушение сна.

Из анамнеза: 26.03.17 пациентка перенесла ОНМК по ишемическому типу в БПСМА с левосторонней гемиплегией. Лечилась стационарно в ЦРБ, проходила курс восстановительного лечения в ПДУБ в мае 2017г с положительным эффектом. Из перенесенных заболеваний: Длительный гипертонический стаж, до инсульта постоянно принимала эналаприл.

При поступлении неврологический статус: В сознании. Ориентирована в собственном теле и месте правильно, несколько дезориентирована во времени. Выраженные цереброастенические нарушения. Фон настроения снижен, пациентка эмоционально лабильна. Речь сохранена. Элементы анозогнозии. Критика к своему состоянию снижена. Сон нарушен. Менингеальных и общемозговых симптомов нет. Глазные щели D=S, движения глазных яблок ограничены в крайних отведениях, нистагма нет, конвергенция снижена. Зрачки D=S, средней величины, фотореакции ослаблены. Лицо асимметричное за счет сглаженности левой носо-губной складки. Язык девиирует влево. Мышечный тонус в левых конечностях повышение по спастическому типу, больше дистально. Ограничения пассивных движений в левом плечевом суставе из-за болевого синдрома. Левосторонний гемипарез: в руке 0 баллов в кисти, проксимально-3-4, в ноге: в стопе -0бал, в голени-2-3бал, проксимально 4балла. Сухожильные рефлексы с акцентом слева, повышены, с расширенных рефлексогенных зон. Симптом Бабинского (+) слева. Неглекта нет. В позе Ромберга не стоит. Координаторные пробы не выполняет слева. Ходит с опорой на трость. Нарушений чувствительности убедительно не показывает. ФТО контролирует. В постороннем уходе нуждается частично.

Больная осмотрена неврологом, психологом, логопедом, врачом ЛФК, врачом физиотерапевтом - назначен план лечения.



В отделение пациентке проводилась нейрометаболическая гипотензивная, антиагрегантная, симптоматическая терапия, БТА терапия- 200ЕД ксеомина в мышцы левых конечностей; ЛФК (индивидуальные занятия и роботизированная механотерапия),ФТЛ(электростимуляция на сгибатели левой кисти и голени, интерференционная терапия на мышцы левого плеча, импульсное магнитное поле на область левого предплечья), массаж.

На фоне проведенного лечения пациентка отмечает улучшение самочувствия, увеличение силы и объёма движений в левых конечностях , наметились движения в левой кисти, улучшение статики и координации, улучшение ходьбы (дистанция и рисунок), восстановление чувствительности, увеличение выносливости, устойчивости к физической нагрузке, улучшение памяти и настроения. Сохраняется умеренно выраженный левосторонний гемипарез, больше в кисти, центральный фациальный парез, левосторонняя гемиатаксия, легкая рефлекторная асимметрия, эмоциональная лабильность.

Таким образом, на фоне реабилитационного лечения, имеющего мультидисциплинарный подход с использованием современных методов лечения у пациентов отмечена положительная динамика.

Применение новейшей импортной реабилитационной медицинской техники в реабилитационном центре "Петрово-дальнее" позволило снизить инвалидизацию после инсульта и одновременно достичь нескольких целей: 



  • восстановить мышечную силу ног, навыки и паттерн ходьбы, 

  • мобилизовать пациента после инсульта с помощью вертикализации, 

  • оптимально адаптировать сердечно-сосудистую систему к физическим нагрузкам. 


ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

Значительное число данных свидетельствует о важности и необходимости выявления модифи­цируемых риск-факторов, коррекция которых может существенно снизить социально-экономическое бремя ишемического инсульта. Контроль артериально­го давления, борьба с курением и применение ан­тикоагулянтов на популяционном уровне является целесообразным и наиболее доказанным многими исследованиями подходом в профилактике перво­го инсульта. Исключительно важная роль в первич­ной профилактике инсульта принадлежит мерам по пропаганде здорового образа жизни.

Использование статинов и антитром­боцитарных агентов, воздержание от гормоно­заместительной терапии женщинами в пожилом возрасте и лечение каротидного стеноза также являются важными инструментами, которые могут принести ощутимую пользу в редукции риска ишемического инсульта.

Ведение больного в раннем восстановительном периоде ИИ должно быть комплексным, т. е. включать нелекарственные и лекарственные методы. Пациенту и его родственникам должна быть разъяснена цель различных методов терапии и важность выполнения всех мероприятий в восстановительном и последующих периодах болезни. Индивидуально подобранный комплекс средств вторичной профилактики ИИ (диета, физические упражнения, прием антитромбоцитарного или антикоагулянтного средства, статина и антигипертензивных препаратов) позволяет снизить риск развития повторного инсульта почти на 80%, предупредив тем самым 4 из 5 возможных инсультов. Двигательная реабилитация не только направлена на компенсацию двигательных, речевых и вестибулярных расстройств, но и способствует улучшению когнитивных функций и качества жизни пациентов.

В зависимости от вида и тяжести имеющихся неврологических нарушений необходимо индивидуально подбирать различные реабилитационные программы и сочетать их с различными лекарственными средствами (для лечения депрессии, когнитивных нарушений, тазовых нарушений, спастичности).
ВЫВОДЫ:

1. Реабилитационные мероприятия более эффективны в ранних сроках инсульта (до 6 месяцев).

2. В результате многоуровневой/этапной системы лечения и реабилитации больных ишемическим инсультом отмечается более выраженное восстановление двигательных, речевых, вестибулярных и когнитивных функций, а соответственно снижению степени инвалидизации, восстановлению способности к самообслуживанию, повышению их мобильности.

3. Для лечения аффективно-эмоциональных расстройств у больных ПНМК целесообразно использовать весь комплекс имеющихся в реабилитационном центре методов кинезотерапии, психотерапию, а также курсовое лечение транквилизаторами, антидепрессантами.

4. Комплексное долечивание больных НМК в условиях реабилитационного центра с дифференцированным использованием методик лекарственного и нелекарственного воздействия способствует достоверно более выраженному регрессу психоэмоциональных, когнитивных, вестибулярно-мозжечковых нарушений, что также ведет к наиболее быстрому восстановлению трудоспособности.

5. После выписки из реабилитационного отделения целесообразно продолжить динамическое амбулаторное наблюдение больных ишемическим инсультом и ПНМК в течение года неврологом и терапевтом (кардиологом).

6. На амбулаторном этапе целесообразна также ранняя диагностика и лечение дисциркуляторной энцефалопатии и когнитивных расстройств с целью сохранения достигнутых при долечивании оптимистичных результатов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

Комплексное восстановительное лечение больных инсультом должно осуществляться мультидисциплинарной бригадой и проводиться преимущественно в специализированных реабилитационных центрах в виде повторных курсов терапии на протяжении 2-3 лет после острого периода инсульта.

- для профилактики повторных инсультов необходимо проведение активной ранней комплексной восстановительной терапии в специализированных реабилитационных центрах.

- Необходимо включить роботизированную механотерапию абсолютно всем пациентам со стабильной гемодинамикой, имеющим в анамнезе инсульт и, как следствие, двигательные нарушения с любой степенью пареза через 3–4 дня после перенесенного ишемического инсульта.

- для более полного охвата специализированной реабилитационной помощью больных инсультом необходимо расширять сеть реабилитационных учреждений и увеличивать число реабилитационных коек для больных и инвалидов, перенесших мозговую сосудистую катастрофу.

ПРИЛОЖЕНИЕ

Рисунок №1 Кинезотерапия - лечение положением

Рисунок №2 Аппарат для электростимуляции



Рисунок №3 Магнитотерапия



Рисунок 4,5 Занятия лечебной физкультуры в зале ЛФК




Рисунок №6 Робот-тренажер “Lokomat”

Рисунок №7Ортезы Робот-тренажера “Lokomat”



Рисунок №8 Монитор Робот-тренажера “Lokomat”



Рисунок №9,10. Занятия на Робот-тренажере “Lokomat”



Рисунок №11,12 Игровые программы Lokomat Pro



Рисунок №13 Робот-тренажер “Erigo” Рисунок №14 Стол - вертикализатор



Рисунок № 15, 16 BALANCE – trainer



Рисунок №17,18 Тренажер THERA-Trainer

Рисунок №19,20 Велотренажер Proxomed



Рисунок №21,22 Аппарат Amadeo



Рисунок №23,24 Аппарат Pablo




Рисунок №25,26,27,28 Стол для механотерапии верхних конечностей


СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

  1. Истатов Х. Э. Вторичная профилактика ишемического мозгового инсульта. Диссертация на соискание степени магистра по неврологии. Самарканд - 2015г

  2. К.А. Айтбаев, Т.М. Мураталиев Современные методы первичной профилактики ишемического инсульта. Вестник КРСУ. 2014. Том 14. № 5 стр. 6-10

  3. Фонякина А.В. Актуальные направления пер­вичной профилактики ишемического инсульта / А.В. Фонякина, Л.А. Гераскина // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2011. № 4. С. 69–76.

  4. Centers for Disease Control. Achievements in public health, 1900–1999: decline in death from heart and stroke – United States, 1900–1999 // Morbid Mortal Weekly Rep. 1999. V. 48. P. 649–656.

  5. Wolf P.A., D’Agostino R.B., O’Neal M.A. et al. Secular trends in stroke incidence and mortality: the Framing­ham Study // Stroke. 1992. V. 23. P. 1551–1555.

  6. Kittner S.J., Stern B.J., Feeser B.R. et al. Pregnan­cy and the risk of stroke // N. Engl. J. Med. 1996. V. 335. P. 768–774.

  7. Rosamond W.D., Folsom A.R., Chambless L.E. et al. Stroke incidence and survival among middle-aged adults: 9-year follow-up of the Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) cohort // Stroke. 1999. V. 30. P. 736–743.

  8. Hassan A., Markus H.S. Genetics and ischemic stroke // Brain. 2000. V. 123. P. 1784–1812.

  9. Barker D.J., Lackland D.T. Prenatal influences on stroke mortality in England and Wales // Stroke. 2003. V. 34. P. 1598–1602.

  10. Goldstein L.B., Adams R., Alberts M.J. et al. Pri­mary Prevention of Ischemic Stroke // Stroke. 2006. V. 37. P. 1583–1633.

  11. Хамидова З.Н. Оптимизация подходов к профи­лактике ишемических инсультов с использова­нием возможностей фармакогенетики / З.Н. Ха­мидова, Л.Н. Максюткина, Н.Ю. Абрамычева // Нервные болезни. 2012. № 2. С. 21–26.

  12. Neal B., MacMahon S., Chapman N. Blood Pres­sure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration. Effects of ACE inhibitors, calcium antagonists, and other blood-pressure-lowering drugs: results of prospectively designed overviews of randomised trials. Blood Pressure Lowering Treatment Tri­alists’ Collaboration // Lancet. 1998. V. 351. P. 1755–1762.

  13. Kurth T., Kase C.S., Berger K. et al. Smoking and risk of hemorrhagic stroke in women // Stroke. 2003. V. 34. P. 2792–2795.

  14. Wolf P.A., D’Agostino R.B., Kannell W.B. et al. Cigarette smoking as a Risk Factor for Stroke: The Framingham Study // J.A.M.A. 1998. V. 259 (7). P. 1025–1029.

  15. Connolly S.J., Pogue J., Hart R.G. et al. Effect оf clopi­dogrel added to aspirin in patients with atrial fibrilla­tion // N. Engl. J. Med. 2009. V. 360. P. 2066–2078.

  16. Hart R.G., Benavente O., McBride R., Pearce L.A. Antithrombotic therapy to prevent stroke in patients with atrial fibrillation: a meta-analysis // Ann. In­tern. Med. 1999. V. 131. P. 492–501.

  17. Zhang X., Patel A., Horibe H. et al. Asia Pacific Co­hort Studies Collaboration. Cholesterol, coronary heart disease, and stroke in the Asia Pacific region // Int. J. Epidemiol. 2003. V. 32. P. 563–572.

  18. Wannamethee S.G., Shaper A.G., Ebrahim S. HDL-cholesterol, total cholesterol, and the risk of stroke in middle-aged British men // Stroke. 2000. V. 31. P. 1882–1888.

  19. Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collabora­tors // Lancet. 2005. V. 366. P. 1267–1278.

  20. Heart Protection Study Collaborative Group // Lan­cet. 2003. V. 361. P. 2005–2016.

  21. Sever P.S., Dahlof B., Poulter N.R. et al. Prevention of coronary and stroke events with atorvastatin in hy­pertensive patients who have average or lower-than-average cholesterol concentrations, in the Anglo-Scan­dinavian Cardiac Outcomes Trial-Lipid Lowering Arm (ASCOT-LLA): a multicentre randomised controlled trial // Lancet. 2003. V. 361. P. 1149–1158.

  22. Amarenco P., Tonkin A.M. Statins for stroke preven­tion: disappointment and hope // Circulation. 2004. V. 109 (23 suppl. 1). P. III-44–III-49.

  23. Goldstein L.B., Adams R., Alberts M.J. et al. Pri­mary Prevention of Ischemic Stroke // Stroke. 2006. V. 37. P. 1583–1633.

  24. Adler A.I., Stratton I.M., Neil H.A. et al. Associa­tion of systolic blood pressure with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabe­tes (UKPDS 36): prospective observational study // B.M.J. 2000. V. 321. P. 412–419.

  25. Lindholm L.H., Ibsen H., Dahlof B. et al. Cardiovas­cular morbidity and mortality in patients with dia­betes in the Losartan Intervention For Endpoint re­duction in hypertension study (LIFE): a randomised trial against atenolol // Lancet. 2002. V. 359. P. 1004–1010.

  26. Colhoun H.M., Betteridge D.J., Durrington P.N. et al. CARDS investigators. Primary prevention of cardiovascular disease with atorvastatin in type 2 diabetes in the Collaborative Atorvastatin Dia­betes Study (CARDS): multicentre randomised placebo-controlled trial // Lancet. 2004. V. 364. P. 685–696.

  27. Effect of intensive blood-glucose control with met­formin on complications in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34). UK Prospective Dia­betes Study (UKPDS) Group [published correction appears in Lancet 1998;352:1558] // Lancet. 1998. V. 352. P. 854–865.

  28. Executive Committee for the Asymptomatic Caro-tid Atherosclerosis Study // J.A.M.A. 1995. V. 273. P. 1421–1428.

  29. MRC Asymptomatic Carotid Surgery Trial (ACST) Collaborative Group // Lancet. 2004. V. 36. P. 1421– 1428.

  30. Goldstein L.B. New data about stenting versus end-arterectomy for symptomatic carotid artery steno-sis // Curr. Treat. Options. Cardiovasc. Med. 2009. V. 11. P. 232–240.

  31. Anderson G.L., Limacher M., Assaf A.R. et al. Ef­fects of Conjugated Equine Estrogen in Postmeno­pausal women with Hysterectomy. Women’s Health Initiative Steering Committee // J.A.M.A. 2004. V. 291(14). P. 1701–1712.

  32. Ridker P.M., Cook N.R., Lee J.M. et al. A Randomized trial of Low-Dose Aspirin in the Primary Prevention of Cardiovascular Disease in women // N. Engl. J. Med. 2005. V. 352 (13). P. 1293–1304.

  33. В.В. Захаров, Д.О. Громова. Ведение пациентов в восстановительном периоде ишемического инсульта. Эффективная фармакотерапия. 39/2015. Неврология и психиатрия. № 4. стр. 12-18

  34. Степанова С.Б. Комплексная реабилитация в условиях отделения по долечиванию больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения. Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Екатеринбург – 2009

  35. Логопедическая диагностика и реабилитация пациентов с повреждением головного мозга в остром периоде. Клинические рекомендации. Национальная ассоциация по борьбе с инсультом. Всероссийское общество неврологов. Ассоциация нейрохирургов России. МОО Объединение нейроанестезиологов и нейрореаниматологов. Союз реабилитологов России. Москва 2014



Каталог: media -> work
work -> Оу образовательный центр «Протон» бионика в архитектуре: природа строитель, человек подражатель? Работу
work -> Обоснование темы
work -> 1-й Кадашевский переулок, д. 3А
work -> Анализ рассказа Бориса Екимова «Возвращение»
work -> Школьный буккроссинг
work -> Выполняли
work -> Актуальность темы
work -> В нашей школе есть музей, в нем хранятся экспонаты связанные с нашей школой и а и покрышкина, в том числе там хранится его папаха
work -> «Вся правда о гаджетах. Добро или зло? Полезно или вредно? Играть или учиться?»
work -> Литература «Олимпийские игры всегда служат для наведения мостов, чтобы объединять людей вместе. Олимпийские игры никогда не служат для возведения стен


Достарыңызбен бөлісу:


©kzref.org 2019
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет