Инфекции мочевых путей у беременных. Современные подходы к лечению



жүктеу 177.97 Kb.
Дата20.02.2018
өлшемі177.97 Kb.

Инфекции мочевых путей у беременных. Современные подходы к лечению

Л.А. СИНЯКОВА д.м.н., профессор
И.В. КОСОВА
РМАПО, Москва


В первом русском руководстве по акушерству, составленном Н.М. Максимовичем-Амбодиком, "Искусство повивания, или наука о бабичьем деле" (1784) имелись указания на тесные анатомические связи между половыми и мочевыми органами у женщин. Какова же тактика при нефроуретеролитиазе, нефроптозе, прочих заболеваниях, требующих оперативной коррекции у беременных? Ответ однозначен: желательно устранить урологические заболевания до беременности. Беременность является фактором риска развития как неосложненных (в 4-10% случаев), так и осложненных инфекций мочевых путей.

Инфекции мочевых путей у беременных могут проявляться в виде бессимптомной бактериурии, неосложненных инфекций нижних мочевых путей (острый цистит, рецидивирующий цистит) и инфекций верхних мочевых путей (острый пиелонефрит).



Распространенность бессимптомной бактериурии в популяции беременных женщин в среднем составляет 6%. Острый цистит и острый пиелонефрит встречаются несколько реже - у 1-2,5%. Однако, у 20-40% беременных с бессимптомной бактериурией во II и III триместре развивается острый пиелонефрит (13). Острый пиелонефрит развивается в III триместре в 60-75% случаев (7). Примерно у 1/3 больных, страдающих хроническим пиелонефритом, во время беременности развивается обострение (8).

Таблица 1. Распространенность бессимптомной бактериурии в популяции

Группы населения

Распространенность, %

Здоровые женщины в пременопаузе

1,0-5,0

Беременные

1,9-9,5

Женщины старше 50-70 лет в постменопаузе

2,8-8,6

Пациенты с диабетом

женщины

9,0-27

мужчины

0,7-11

Пожилые пациенты, жиаущие в обществе, 70 лет

женщины

10,8-16

мужчины

3,6-19

Пожилые пациенты, живущие в домах для престарелых

женщины

25-50

мужчины

15-40

Пациенты с повреждением спинного мозга

с периодически удаляющимся катетером

23-89

со сфинктеротомией и презервативным катетером

57

Пациенты на гемодиализе

28

Пациенты с постоянным катетером

краткосрочный

9-23

долгосрочный

100

Инфекции мочевых путей могут быть причиной ряда серьезных осложнений беременности и родов: анемия, гипертензия, преждевременные роды, преждевременное излитие околоплодных вод, рождение детей с низкой массой тела (<2500 г), что в свою очередь приводит к повышению перинатальной смертности в 3 раза (1).

Показания к прерыванию беременности независимо от срока следующие.

1. Прогрессирующая почечная недостаточность, установленная на основании следующих критериев:


- величина креатинина более 265 мкмоль/л (3 мг%);
- клубочковая фильтрация ниже 30 мл/мин.

2. Нарастание тяжести гипертензии, особенно при злокачественных формах ее течения. Высокая распространенность инфекций мочевых путей у беременных объясняется следующими факторами: короткой широкой уретрой, близостью ее к естественным резервуарам инфекции (влагалище, анус), механическим сдавлением мочеточников маткой, снижением тонуса мочевых путей, глюкозурией, иммуносупрессией, изменением рН мочи и т.д.

Чаще всего этиологическим фактором развития инфекций мочевых путей у беременных является кишечная палочка. Данные представлены на рисунке.1.

Рисунок 1. Этиология инфекций мочевых путей у беременных (АР1/1МБ 2003)

* - Paeruginosa - 2.2%, S. agalactiae - 2.2%, Candida spp. - 0.5% и др. - 1%

Однако в своей работе посвященной инфекциям мочевых путей во время беременности А.П.Никонов (2007) приводит более высокие цифры встречаемости E. coli как возбудителя инфекций мочевых путей - до 80% .

ДИАГНОСТИКА

Согласно методическим рекомендациям Европейской ассоциации урологов от 2001 выраженная бактериурия у взрослых :


1. ≥ 103 патогенных микроорганизмов/мл в средней порции мочи при остром не осложненном цистите у женщин;
2. ≥ 104 патогенных микроорганизмов/мл в средней порции мочи при остром не осложненном пиелонефрите у женщин;
3. > 105 патогенных микроорганизмов/мл в средней порции мочи у мужчин (или в моче, взятой у женщин прямым катетером) с осложненной ИМП;
4. в пробе мочи, полученной при надлобковой пункции мочевого пузыря, любое количество бактерий свидетельствует о бактериурии.

Бессимптомная бактериурия беременных - это микробиологический диагноз, который основывается на исследовании мочи, собранной с максимальным соблюдением стерильности и доставленной в лабораторию в предельно короткие сроки, что позволяет в наибольшей степени ограничить рост бактерий. Диагноз бессимптомной бактериурии может быть установлен при выявлении 105 КОЕ/мл (B-II) одного штамма бактерий в двух пробах мочи, взятых с промежутком более 24 часов при отсутствии клинических проявлении инфекций мочевых путей.

Учитывая высокую вероятность развития восходящей инфекции мочевых путей у беременных с бессимптомной бактериурией, возможность развития осложнений во время беременности с риском летального исхода для матери и плода, всем пациенткам показано проведение скринингового обследования и лечения бессимптомной бактериурии беременных. Алгоритм представлен на рисунке 2.



Рисунок 2. Скрининговое обследование беременных на выявление бессимптомной бактериурии

Клиническая симптоматика острого цистита у беременных проявляется дизурией, частыми императивными позывами к мочеиспусканию, болями над лоном. При проведении лабораторных исследований выявляется пиурия (10 и более лейкоцитов в 1 мкл центрифугированной мочи) и бактериурия: 102 КОЕ/мл для колиформных микроорганизмов и 105 КОЕ/мл для других уропатогенов.

При остром пиелонефрите появляются лихорадка, озноб, тошнота, рвота, боли в поясничной области. Сохраняется пиурия и бактериурия более 104 КОЕ/мл. При этом в 75% - поражается правая почка, в 10-15% - левая почка, в 10-15% имеет место двусторонний процесс (1).

Особое внимание следует уделять диагностике часто рецидивирующих циститов, так как они могут протекать на фоне урогенитальных инфекций и в таких случаях ни в посеве мочи, ни в клиническом анализе мочи изменений может быть не выявлено. Таким больным необходимо проводить обследование, направленное на исключение инфекций, передающихся половым путем: соскоб из уретры на ИППП методом ПЦР, ИФА, при необходимости применение серологических методов диагностики.

Алгоритм диагностики инфекций мочевых путей у беременных представлен в таблице 2.

Таблица 2. Диагностика ИМП у беременных


Триместр беременности

Бессимптомная бактериурия

Острый цистит

Обострение хронического цистита

Острый пиелонефрит

I

1. Общий анализ мочи
2. Посев мочи, при выявлении возбудителя (≥105 КОЕ/мл) повторный посев мочи через 24 часа Метод забора: самостоятельное мочеиспускание!!!

1. Общий анализ мочи

1. Общий анализ мочи
2.Посев мочи

1. Общий анализ мочи, общий анализ крови
2. Посев мочи
3. УЗИ почек, мочевого пузыря

II-III

1. Общий анализ мочи
2.Посев мочи
3. Соскоб из уретры на ИППП(ПЦР)

ЛЕЧЕНИЕ

В выборе антимикробного препарата (АМП) для лечения ИМП беременных кроме микробиологической активности, уровня резистентности, фармакокинетического профиля, доказанной эффективности препарата, мы должны учитывать его безопасность и переносимость.



Рациональное и эффективное применение антимикробных препаратов во время беременности предполагает выполнение следующих условий:
- необходимо использовать лекарственные средства (ЛС) только с установленной безопасностью при беременности, с известными путями метаболизма (критерии FDA);
- при назначении препаратов следует учитывать срок беременности: ранний или поздний. Поскольку срок окончательного завершения эмбриогенеза установить невозможно, то необходимо особенно тщательно подходить к назначению антимикробного препарата до 5 мес. беременности;
- в процессе лечения необходим тщательный контроль за состоянием матери и плода.

Рекомендации Европейской и Американской урологических ассоциации для лечения НИМП, 2007

Взрослые

 Фторхинолоны

 Фосфомицина трометамол

 Нитрофурантоин

 Ко-тримоксазол



Дети

 Ингибиторзащищенные беталактамы

 Цефалоспорины II-III поколения

 Фосфомицина трометамол


Беременные

 Аминопенициллины

 Цефалоспорины I-II-III- поколения

 Фосфомицина трометамол


Если нет объективной информации, подтверждающей безопасность применения лекарственного средства, включая антимикробные препараты, при беременности или грудном вскармливании, назначать их данным категориям пациентов не следует.

Согласно Рекомендациям Европейской и Американской урологических ассоциаций 2007 г. для лечения неосложненных инфекций мочевых путей у беременных возможно применение следующих групп препаратов:

 аминопенициллины/BLI

 цефалоспорины I-II-III поколения

 фосфомицина трометамол

Во всем мире широко пользуются следующими категориями риска применения ЛС при беременности, разработанными Американской администрацией по контролю за лекарствами и пищевыми продуктами - FDA (Food and Drug Administration):


А - в результате адекватных строго контролируемых исследований не выявлено риска неблагоприятного действия на плод в I триместре беременности (и нет данных, свидетельствующих о подобном риске в последующих триместрах).
B - изучение репродукции на животных не выявило риска неблагоприятного действия на плод, а адекватных и строго контролируемых исследований у беременных женщин не проведено.
C - изучение репродукции на животных выявило неблагоприятное действие на плод, а адекватных и строго контролируемых исследований у беременных женщин не проведено, однако потенциальная польза, связанная с применением ЛС у беременных, может оправдывать его использование, несмотря на возможный риск.
D - имеются доказательства риска неблагоприятного действия ЛС на плод человека, полученные при проведении исследований или на практике, однако потенциальная польза, связанная с применением ЛС у беременных, может оправдывать его использование несмотря на возможный риск.

Таблица 3. категории риска применения различных антимикробных препаратов у беременных (одобрено FDA USA)

Пенициллины-B

Цефалоспорины-B

Фосфомицин-B

Нитрофурантоин - B

Макролиды - азитромицин - B, кларитромицин - С (запрещено), Мидекамицин, Рокситромицин - С (запрещено), Джозамицин - В (применяется при хламидийной инфекции у беременных).

Фторхинолоны - C

Триметоприм- C, D первый триместр

Сульфаметоксазол - C, D последний триместр

Лечение бессимптомной бактериурии на ранних сроках беременности позволяет снизить риск развития острого пиелонефрита на поздних сроках с 28% до уровня менее 3% (9). Учитывая, что беременность является фактором риска развития осложненных инфекций, применение коротких курсов антимикробной терапии для лечения бессимптомной бактериурии и острого цистита является неэффективным. Исключением является фосфомицина трометамол (Монурал) в стандартной дозировке 3 г однократно, так как в концентрациях, близких к среднему и максимальному уровню, Монурал приводит к гибели всех патогенов, вызывающих острый цистит в течение 5 часов, активность Монурала против E. coli превосходит активность норфлоксацина и ко-тримоксазола (4). Кроме того, концентрация препарата в моче в дозах, превышающих МПК, поддерживается в течение 24-80 часов.

Фосфомицин трометамол является идеальным препаратом первой линии в лечении острого цистита беременных. Он обладает необходимым спектром антимикробной активности, минимальной резистентностью первичных уропатогенов, резистентные клоны микробов повреждаются. Он преодолевает приобретенную резистентность к антибактериальным препаратам других групп, обладает бактерицидной активностью. По данным Zinner , при применении фосфомицина трометамола (n=153) 3г однократно - показатель излеченности бессимптомной бактериурии через 1 месяц составлял 93%.

Таким образом, для лечения инфекций нижних мочевых путей и бессимптомной бактериурии у беременных показано применение монодозной терапии - фосфомицина трометамол в дозе 3г; цефалоспоринов в течение 3 дней - цефуроксима аксетила 250-500 мг 2-3 р/сут, аминопенициллинов\ BLI в течение 7-10 дней (амоксициллина\клавуланата 375-625 мг 2-3 р/сут; нитрофуранов - нитрофурантоин 100мг 4 р/сут - 7 дней ( только II триместр).

В России проведено исследование по применению различных препаратов для лечения неосложненных инфекций нижних мочевых путей у беременных, данные представлены в таблице 4. При этом, частота неправильных назначений составляла 48% !!!



Таблица 4. Антибактериальная терапия инфекций нижних отделов МП у беременных в России (Чилова Р.А., 2006 г)

Фосфомицин

41,8 %

Нитроксолин

8, %

Нитрофураны

8,2 % (фуразолидон - 6,4%)

Фторхинолоны

6,8 %

Амоксициллин/клавуланат

6,4 %

Цефалоспорины

5,2 % (ЦС-I - 1.9%)

Аминогликозиды

4,6 %

Аминопенициллины

4,1%

Сульфаниламиды, Тетрациклины, Нитроимидазолы и др.

< 3%

В таблице 5 представлены основные нежелательные явления при назначении ряда препаратов во время беременности.

Таблица 5. Риск применения лекарственных средств при беременности

Сульфаниламиды - ядерная желтуха, гемолитическая анемия у новорожденных

Нитрофураны - гемолитическая анемия у детей с дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы при назначении препаратов в III триместре беременности

Аминогликозиды - нефротоксическое, ототоксическое действие

Хинолоны/фторхинолоны - артропатии

Нитроксолин - периферические полиневриты, атрофия зрительного нерва

При выявлении атипичных возбудителей (уреа-микоплазменной инфекции, хламидийной инфекции) у больных с часто рецидивирующим циститом, показано применение макролидов (джозамицина, азитромицина в стандартных дозировках) во триместре беременности.

Больным острым пиелонефритом показана экстренная госпитализация. В комплекс лабораторно-диагностических методов необходимо включить: общий анализ мочи, крови, бактериологическое исследование мочи; УЗИ почек, мочевого пузыря. Проводить мониторинг жизненно важных функций. Краеугольным камнем лечения больных гестационным пиелонефритом является решение вопроса о необходимости дренирования мочевых путей и выборе метода дренирования.

Показанием к дренированию мочевых путей во время беременности является наличие у больной острого пиелонефрита на фоне нарушенной уродинамики.

Выбор метода дренирования мочевых путей во время беременности зависит от: причин нарушения уродинамики (МКБ, снижение тонуса мочевых путей, сдавление маткой, рефлюкс); сроков беременности; стадии пиелонефрита (серозный, гнойный).

В таблице 6 мы приводим методы дренирования мочевых путей в зависимости от стадии пиелонефрита.

Таблица 6. Методы дренирования мочевых путей во время беременности при остром пиелонефрите (5)


Острый серозный пиелонефрит

Острый гнойный пиелонефрит

Терапия положением: сон на "здоровом" боку, коленно-локтевое положение в течение 10-15 минут 3-4 раза в день

Чрескожная пункционная нефростомия

Катетеризация мочеточника - на ранних сроках при серозной фазе пиелонефрита

Открытое оперативное вмешательство: нефростомия, декапсуляция, ревизия почки, рассечение или иссечение карбункулов, вскрытие абсцессов

Стентирование мочеточника:

 Стенты с покрытием на 4-6 месяцев Стентирование заканчивается установкой уретрального катетера

 Режим частого мочеиспускания после удаления катетера

 Динамическое наблюдение уролога в течение всей беременности!

 Своевременная смена стентов

 УЗ - контроль 1 раз в месяц

 Родоразрешение на фоне дренированных мочевых путей Удаление стента через 4-6 недель после родов


 

Чрескожная пункционная нефростомия: при неэффективности ретроградного дренирования почек и прогрессии инфекционно-воспалительного процесса

 

Операционная нефростомия при отсутствии технических возможностей выполнения ЧПНС

 

Антибактериальная терапия проводится только парентерально с последующим контролем эффективности лечения через 48-72 часа. Впоследствии коррекция антибактериальной терапии осуществляется по результатам бактериологического исследования. Длительность терапии серозной стадии воспаления - 14 дней: 5 дней - парентерально, далее -переход на пероральный режим. К препаратам, разрешенным к применению у беременных для лечения острого пиелонефрита, относятся:

 Амоксициллин/клавуланат 1,2 г в/в 3-4 р/сут

 Цефуроксим натрия 0,75-1,5 г в/в 3 р/сут

 Цефтриаксон 1-2 г в/в 1 р/сут

 Цефотаксим 1-2 г в/в 3-4 р/сут Преимущества применения амоксициллин/клавуланата заключаются в его высокой активности в отношении ключевого возбудителя ИМП - E.coli (уровень резистентности ниже, чем к фторхинолонам), препарат обладает доказанной эффективностью при неосложненных и осложненных инфекциях мочевых путей, а также является препаратом выбора при лечении инфекций мочевых путей у детей. Следует подчеркнуть, что амоксициллина/клавуланат не увеличивает риск возникновения врожденных аномалий и уродств, что делает возможным его применение в I триместре беременности.

Подобное исследование применения антимикробных препаратов проведено по поводу лечения больных острым пиелонефритом во время беременности и выявлено, что частота неправильных назначений антибактериальных препаратов составила 78%. Данные представлены в таблице 7.



Таблица 7. Антибактериальная терапия пиелонефрита у беременных в России (Чилова Р.А., 2006 г)

Аминопенициллины

31,5 %

Цефалоспорины

20,6 % (ЦС-I - 9,7%)

Нитрофураны

15 %

Нитроимидазолы

7,4 %

Амоксициллин/клавуланат

5,9 %

Нитроксолин

4,7 %

Аминогликозиды

3,8 %

Макролиды, Фторхинолоны и др.

< 3%

В России выявлен высокий уровень резистентности кишечной палочки к ампициллину, амоксициллину и ко-тримоксазолу, в связи с чем применять эти препараты не целесообразно. Данные по уровню резистентности кишечной палочки в России представлены в таблице 8.

Таблица 8. Резистентность E.coli, выделенной у пациентов с амбулаторными ИМП в России, к пероральным антибиотикам, % Рафальский В.В., 2005

Антибиотик

Категория пациентов

Беременные с ИМП, n=117

ИМП у взрослых, n=428

ИМП у детей, n=330

Ампициллин (амоксициллин)

31,6

37,1

51,5

Амоксициллин/клавуланат

3,4

2,6

3,9

Цефуроксим

3,4

2,4

3,9

Ко-тримоксазол

14,5

21

35,5

Нитрофурантоин

4,3

1,2

-

Налидиксовая к-та

-

6,9

7

Ципрофлоксацин

-

4,3

-

Фосфомицин

0

0

0

Нитроксолин

-

92,91

-

Таблица 9. Градационная система для оценки рекомендаций в клинических руководствах, предложенная Американским обществом инфекционных болезней и службой здравоохранения США

Категория, степень

Определение

Степень обоснованности к применению

A

Убедительные данные для применения; всегда должны учитываться

B

Данные средней степени убедительности; как правило, должны учитываться

C

Неубедительные данные для применения; на усмотрение

D

Данные средней степени убедительности против применения; как правило, не должны учитываться

E

Убедительные данные против применения; никогда не должны учитываться

Категория доказательности

I

Данные, полученные в результате 1 и более правильно рандомизированного контролируемого исследования

II

Данные, полученные в результате 1 и более правильно разработанного нерандомизированного клинического исследования; когортного исследования или исследования методом "случай-контроль" (желательно более 1 центра); множественного исследования через определенные промежутки времени; впечатляющих результатов, полученных в неконтролируемых экспериментах

III

Данные, основанные на мнении уважаемых специалистов, клиническом опыте, представленные в публикациях или отчетах экспертных комиссий

В настоящее время инфекционные заболевания мочеполовой системы у женщин отличаются полиэтиологичностью, стертой клинической картиной, высокой частотой микст-инфекции и склонностью к рецидивированию, что требует комплексного подхода к диагностике и лечению. Решению проблемы антибактериальной терапии в акушерстве и гинекологии могут способствовать: создание государственных стандартов и строгое их соблюдение; создание экспертного совета по пересмотру стандартов; осознание врачами принципов доказательной медицины (1).

Список литературы:
1. А.П.Никонов, О.Р.Асцатурова, В.А.Каптильный. Инфекции мочевыводящих путей и беременность. Гинекология Том 9/N 1/2007. www. consilium-medicum.com.
2. А.П.Никонов. Инфекции мочевыводящих путей у беременных (слайдовая презентация). Гинекология Том 5/N 1/2003.www. consilium-medicum.com.
3. Nicolle LE, Bradley S, Colgan R et al. Infectious diseases society of America guidelines for the diagnosis and treatment of asymptomatic bacteriuria in adults. Clin Infect Dis 2005; 40: 643-54.
4. Sege ett. al. "Pharmacokinetic profile of fosfomicin trometamol" EUR Urol. 2002.
5. Синякова Л.А. Гнойный пиелонефрит (современная диагностика и лечение. //Автреф. дис. ... док. мед.наук., М., 2002.
6. S.H. Zinner. Management of urinary tract infections in pregnancy: A review with comments on single dise therapy. Chemotherapy 36 (suppl 1) 1990: 50-52.
7. CunninghamFG,Morris GB, MickalA.Acute pyelonephritis of pregnancy: a clinical review. Obstet Gynecol 1973;42:112-1.
8. Gilstrap L. C. et al. Renal infection and pregnancy outcome. Am. J. Obstet. Gynecol. 141:709, 1981.
9. Sweet, R. L: Bacteriuria and pyelonephritis during pregnancy. Semin. Perinatol. 1 (1977) 25-40.
10. Berkovitch M., et al. Br J Clin Pharmacol 2004; 58(3):298-302.
11. The management of urinary and male genital tract infections, European Association of Urology, 2007 edition.
12. Рафальский В.В., Р.А. Чилова, А.И. Ищенко. Инфекции мочевыводящих путей у беременных: антибиотикорезистентность, анализ практики выбора антибактериальной терапии в России // Эффектив. фармакотерапия в акушерстве и гинекологии. // 2006. Сент. С. 20-24.
13. Wright et al., Asymtpmatic bacteriuria during pregnancy. Rapid answers using Cochrane library. Canadian Family Physician; 1993: 48:58-60.

Достарыңызбен бөлісу:


©kzref.org 2017
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет