Кафедра ортопедической стоматологии (Заведующий кафедрой, д м. н., профессор Г. Т. Салеева) дневни к



жүктеу 0.8 Mb.
бет3/4
Дата11.10.2018
өлшемі0.8 Mb.
1   2   3   4

ПРИЛОЖЕНИЕ 4

ПРИМЕРЫ ЗАПОЛНЕНИЯ АМБУЛАТОРНОЙ КАРТЫ.

I. Протезирование при дефекте коронки зуба вкладкой.

Дата.  Жалобы: больной обратился с жалобой на разрушение зуба 2.6, которое впервые обнаружил  три месяца назад.

Объективно: общее состояние здоровья удовлетворительное, конфигурация лица не изменена. Слизистая оболочка полости рта  бледно-розового цвета без видимых

патологических изменений. Прикус ортогнатический.

Зубная формула:

                             С



07604321 : 12345678

87654321 : 12345678

На жевательной и мезиально-контактной поверхностях 2.6. имеется кариозная полость с плотными и толстыми стенками, зуб устойчив, перкуссия безболезненная. На рентгенограмме 2.6 патологических изменений  пародонта не выявляется.  

Диагноз: дефект твердых тканей 2.6.  (2 класс по Блеку).

План ортопедического лечения: протезировать  2.6  литой  вкладкой.

«С планом лечения ознакомлен, согласен», подпись  пациента с расшифровкой фамилии.    -подпись врача-



Дневник лечения:

Дата. Препарирование кариозной полости в 2.6 под вкладку. Получение двойного оттиска верхней челюсти «Спидексом», альгинатного оттиска с нижней челюсти «Упином». -подпись врача-

Дата. Проверка качества изготовления вкладки, полировка и фиксация ее  стеклоиономерным цементом «Фуджи-1».

 -подпись врача-



Дата. Больной явился для контрольного осмотра. Жалоб не предъявляет, окклюзионные взаимоотношения не нарушены. Больной назначен на контрольный осмотр через 6 месяцев. -подпись врача-

Эпикриз: 

Больной (Ф.И.О.) находился на лечении / период лечения/  в клинике ортопедической стоматологии с диагнозом «Дефект твердых тканей 2.6».проведено ортопедическое лечение 2.6 В настоящее время больной жалоб не предъявляет. Краевой пародонт не изменен, окклюзионные взаимоотношения не нарушены. Ортопедическое лечение закончено. Прогноз благоприятный.

 -подпись врача -

2. Протезирование при разрушенной  коронке зуба искусственной культей со штифтом и искусственной коронкой.

Дата.  Жалобы:  на нарушение эстетики  в связи с  отломом  коронки переднего зуба (левого верхнего центрального резца). Дефект твердых тканей возник вследствие травмы. На верхней губе виден узкий шрам длиной в 1 см.

Объективно: общее состояние здоровья удовлетворительное, конфигурация лица не изменена. Слизистая оболочка полости рта  бледно-розового цвета без видимых патологических изменений. Прикус ортогнатический.

Зубная формула:

                   R

07604321 : 12345678

87654321 : 12345678

Коронка 2.1 отсутствует, оставшаяся  культя выступает над десной на 2мм, ткани культи твёрдые, без признаков кариозного поражения, корень устойчив, перкуссия безболезненная. На рентгенограмме 2.1 патологических изменений в пародонте не выяв­ляется. Канал корня  запломбирован до физиологической верхушки.

Диагноз: Дефект твердых тканей 21 (полное разрушение коронки зуба 2.1).

План ортопедического лечения:

1. Протезировать  2.1 искусственной культей со штифтом и металлокерамической коронкой.

«С планом лечения ознакомлен, согласен», подпись  пациента с расшифровкой фамилии.    -подпись врача-

Дневник лечения:                                                                                                                                                                                    

Дата. Больной жалоб не предъявляет. На рентгенограмме 2.1: канал корня 2.1 запломбирован до верхушки. Культя и канал 2.1. препарированны под искусственную культю со штифтом. Получены двойной оттиск с верхней челюсти «Спидексом» и альгинатный оттиск с нижней челюсти  «Кромопаном»  для изготовления штифтового зуба. Канал закрыт временной пломбой  «искусственный дентин». -подпись врача-

Дата. Проверка искусственной культи со штифтом 2.1, фиксация её  цементом «Фуджи1». Получен силиконовый оттиск с верхней челюсти  «Спидексом». -подпись врача-

Дата. Проверка литого каркаса металлокерамической коронки 2.1, определение цвета керамической облицовки. -подпись врача-

Дата. Проверка качества изготовления металлокерамической коронки 2.1  

-подпись врача-



Дата. Фиксация  временным цементом «Темп бонд» металлокерамической коронки на 2.1. Даны рекомендации. Больной назначается на приём через неделю. 

-подпись врача-



Дата. Больной жалоб не предъявляет. При осмотре выявлено: металлокерамическая коронка фиксируется хорошо, окклюзионные  взаимоотношения не нарушены, краевой пародонт и цвет десны не изменены. Коронка фиксированна цементом «Фуджи».

-подпись врача-



Эпикриз: 

Больной (Ф.И.О.) находился на лечении /период лечения/ в клинике ортопедической стоматологии с диагнозом «Дефект твердых тканей  2.1». Проведено протезирование 2.1. искусственной культей со штифтом и металлокерамической искусственной коронкой. Ортопедическое лечение закончено.

                          -подпись врача-

3. Протезирование больного мостовидным протезом при частичной потере зубов

Дата.  Жалобы: больной обратился с жалобой на разрушение коронки 2.6, которое обнаружил после выпадения пломбы три недели назад, на отсутствие 2.5. зуба, удаленного год назад. 

Объективно: общее состояние здоровья удовлетворительное, конфигурация лица не изменена. Слизистая оболочка полости рта  бледно-розового цвета без видимых патологических изменений. Прикус ортогнатический.

Зубная формула:

                             С

07654321 : 12340678

87654321 : 12345678

На жевательной поверхности 2.6. имеется большая кариозная полость с плотными и толстыми стенками, захватываюшая  3/4 зуба. В области, отсутствующего 2.5. отмечается умеренная атрофия альвеолярного отростка. На жевательной поверхности 2.4. имеется небольшая пломба, краевое прилегание хорошее. Зубы устойчивы, перкуссия безболезненная. ЭОД 2.4=3мкА.

На рентгенограмме 2.4. патологических изменений в краевом и верхушечном периодонте  не выявленно, у 2.6. все  каналы запломбированы на 1\2, периапикальных очагов воспаления не выявлено.



Диагноз: Частичная потеря зубов  верхней челюсти (…. класс по Кеннедт),  дефект твердых тканей 2.6.2.4 

Подготовка полости рта к протезированию - необходимо провести эндодонтическое лечение 2.6. с последующим рентгенологическим контролем.



План ортопедического лечения:

1)      Протезировать  2.6 искусственной культей со штифтом.

2)      Изготовить временную пластмассовую коронку на 2.4

3)      Протезировать верхнюю челюсть комбинированным металлокерамическим мостовидным проте­зом с опорой на 2.4., 2.6.

«С планом лечения ознакомлен, согласен», подпись  пациента с расшифровкой фамилии. 

-подпись врача-



Дневник лечения: 

Дата. подготовка  культи и каналов корня 2.6. под искусственную культю со штифтом. Получены двойной оттиск с верхней челюсти «Спидексом» и альгинатный оттиск с нижней челюсти «Кромопаном»  для изготовления искусственной культи со штифтом. Временная пломба наложена из «Искуственного дентина».

-подпись врача-



Дата. Проверка качества изготовления искусственной культи со штифтом  2.6. Фиксация искусственной культи со штифтом на СИЦ «Фуджи 1». Подготовлен под инфильтрационной анестезией (ультрака­ин 1:100000) 2.4.  под металлокерамическую корон­ку. Получены двойной оттиск верхней челюсти  «Спидексом», получен оттиск  с нижней челюсти «Кромопаном». Изготовлена временная пластмассовая коронка на 2.4. из самотвердеющей пластмассы «Снап» и фиксирована временным цементом «Темп бонд».

подпись врача-



Дата. Проверка качества изготовления каркаса металлокерамического мостовидного протеза с опорой на 2.4., 2.6. Определен цвет зубов-А3. -подпись врача-

 Дата. Проверка качества изготовления металлокерамического мостовидного протеза с опорой на 2.4., 2.6. Коррекция окклюзии. Глазурование. Фиксация мостовидного протеза временным цементом «Темп бонд». Пациенту даны рекомендации о правилах пользования протезом. -подпись врача



Дата. Больной явился для контрольного осмотра. Жалоб не предъявляет. К  мостовидному протезу больной привык, принимает любую пищу,  речь не нарушена. При осмотре патологических изменений протезного ложа не выявлено. Протез фиксирован  цементом «Фуджи 1», окклюзионные взаимоотношения не нарушены. Больной назначен на контрольный осмотр через один год.

-подпись врача-



Эпикриз:  Больной (Ф.И.О.) /период лечения/  находился на лечении в клинике ортопедической стоматологии с диагнозом частичная потеря зубов верхней челюсти  ( ….класс по Кеннеди),  дефект твердых тканей 2.6.  Проведено протезирование  2.6  искусственной культей со штифтом с и комбинированным металлокерамическим мостовидным проте­зом с опорой на 2.4.и 2.6. Лечение закончено.  Прогноз благоприятный.

        -подпись врача-



4. Протезирование больного  съемными протезами при частичной потере зубов

Дата.  Жалобы: на частичную потерю зубов верхней и нижней челюсти, нарушение речи, жевания и эстетики. Последние зубы удалены около трех месяцев назад.

Объективно: общее состояние здоровья удовлетворительное, конфигурация лица не изменена. Слизистая оболочка полости рта  бледно-розового цвета без видимых патологических изменений. Отмечается выраженность носогубных и подбородочной складок, углы рта опущены, высота нижней трети лица снижена.  

Зубная формула:



00000321 : 00045000

07004321 : 12300070                                 

На верхней челюсти оставшиеся зубы устойчивы, перкуссия безболезненная. 1.3., 2.5. имеют правильную анатомическую форму, с хорошо выраженным экватором. Свод твердого неба средней высоты, выражен. Атрофия альвеолярного отростка в области отсутствующих зубов умеренная, равномерная. Уздечка верхней губы прикрепляется близко к вершине альвеолярного отростка, щечные тяжи - к середине ската альвеолярного отростка.

 На нижней челюсти оставшиеся зубы устойчивы, перкуссия безболезненная. Альвеолярная часть нижней челюсти атрофирована равномерно. Уздечка языка располо­жена низко. 3.4, 4.3 имеют правильную анатомическую форму, с хорошо выраженным экватором. Определяется зубоальвеолярное удлинение на 4 мм. зуба 3.7., жева­тельные бугорки хорошо выражены, зуб устойчив.

На ортопантомограмме отмечается резорбция межзубных перегородок.

Диагноз:  Частичная потеря зубов   верхней челюсти (…класс по Кеннеди); частичная потеря зубов нижней челюсти (…класс по Кеннеди). Первичная травматическая окклюзия. Деформация зубного ряда нижней челюсти (зубоальвеолярное удлинение 3.7.) 

План ортопедического лечения:

1. Учитывая возраст больного (49 лет), устранение деформации окклюзионной поверхности в области 3.7. произвести путем протезирования 3.7. литой коронкой, с предварительным его депульпированием  и укорочением

2. Протезировать верхнюю челюсть съемным пластиночным протезом с кламмерной фиксацией на 1.3, 2.5.

3. Протезировать нижнюю челюсть дуговым протезом с кламмерной фиксацией на 3.4., 3.7., 4.3., 4.7.

«С планом лечения ознакомлен, согласен», подпись  пациента с расшифровкой фамилии.    -подпись врача-

Дневник лечения.

Дата.  Подготовлен 3.7. под литую коронку. Получен двойной оттиск с нижней челюсти «Спидексом» и альгинатный «Кромопаном» с верхней челюсти.             -подпись врача-

Дата. Определение центрального соотношения челюстей. -подпись врача-

Дата.  Проверка качества изготовления литой коронки 3.7. и фиксация её на цемент «Фуджи 1».  Получен двойной оттиск с нижней челюсти «Спидексом».

 -подпись врача-



Дата. Определение центрального соотношения челюстей. Разметка модели нижней челюсти в параллелометре и нанесение рисунка каркаса дугового протеза –

подпись врача-



Дата. Проверка каркаса дугового протеза для нижней челюсти.  -подпись врача-

Дата. Проверка восковой конструкции съемного пластиночного протеза для верхней челюсти и дуго­вого протеза для нижней челюсти. -подпись врача-

Дата. Наложение съемного  протеза на верхнюю челюсть. Наложение дугового протеза на нижнюю челюсть. Коррекция окклюзии.  Пациенту даны рекомендации о прави­лах пользования, хранения и ухода за протезами. Больной назначен на приём на следующий день. -подпись врача-

Дата. Жалобы на боль при пользовании съемным пластиночным  протезом верхней челюсти. При осмотре полости рта обнаружена гиперемия слизистой оболочки около уздечки верх­ней губы. Коррекция краев протеза. Жалобы на боль при пользовании дуговым протезом нижней челюсти. При осмотре выявлена гиперемия переходной складки с вестибулярной стороны в области отсутствующего 3.6.   проведена коррекция края протеза. Назначен на прием. -подпись врача-

Дата. Жалоб нет. Больной пользуется протезами. Фиксация хорошая. Патологических изменений протезного ложа не выявлено. -подпись врача-

Эпикриз: 

Больной (Ф.И.О.) /период лечения/  находился на лечении в клинике ортопедической стоматологии с диагнозом «Частичная потеря зубов на верхней челюсти (….класс по Кеннеди); частичная потеря зубов нижней челюсти (… класс по Кеннеди). Первичная травматическая окклюзия. Деформация зубного ряда нижней челюсти (зубоальвеолярного удлинения 3.7.)». Протезирован: литой коронкой, зуб 37, съемным пластиночным протезом верхней челюсти и дуговым протезом  нижней челюсти. Ортопедическое лечение закончено. Прогноз благоприятный. -подпись врача-



 

5. Протезирование больных съемными протезами при полной потере зубов

Дата.  Жалобы: на плохую фиксацию полных съемных протезов.

Больной пользуется протезами в течение 6 лет. В послед­нее время протезы стали плохо фиксироваться, травмируют слизистую оболочку полости рта.



Объективно: общее состояние здоровья удовлетворительное. Слизистая оболочка полости рта  бледно-розового цвета без видимых патологических изменений. Отмечается выступание подбородка, резкая выраженность носогубных и подбородочной складок, углы рта опущены, высота нижней трети лица снижена. Соотношение альвеолярных отростков соответствует мезиальному прикусу.

На верхней челюсти зубов нет. Атрофия альвеолярного отростка и бугров верхней челюсти умеренная, свод твердого неба средней высоты, небный торус не выражен. Слизистая оболочка  альвеолярного отростка и неба слегка податлива, уздечка верхней губы и щечно-альвеолярные тяжи имеют  прикрепление к середине альвеолярного отростка. Резцовый сосочек выражен умеренно.

 На нижней челюсти зубов нет. Атрофия альвеолярной части нижней челюсти средней степени, внутренние косые линии выражены умеренно. Слизистая оболочка  альвеолярной части атрофичная, плотная и покрывает её тонким слоем, уздечка нижней губы и щечно-альвеолярные тяжи имеют  прикрепление к середине альвеолярной части нижней челюсти. Преддверие полости рта не глубокое.

Диагноз:  Полная потеря зубов  верхней челюсти (второй тип  по Оксману,), полная потеря зубов   нижней челюсти (второй тип по Оксману,)

План ортопедического лечения: Протезировать верхнюю и нижнюю челюсти съемными пластиночными проте­зами при полной потере зубов

«С планом лечения ознакомлен, согласен», подпись  пациента с расшифровкой фамилии.    -подпись врача



Дневник лечения:

Дата. Получены предварительные оттиски с верхней и нижней челюсти для изготовления индивидуальных ложек альгинатным материалом «Кромопан».

-подпись врача-



Дата. Припасовка индивидуальных ложек с помощью проб Гербста. Получены функциональные оттиски с верхней (компрессионный) и нижней (разгружающий) челюсти «Спидексом». -подпись врача-

Дата. Определение центрального соотношения челюстей. -подпись врача-

Дата. Проверка восковых моделей  съемных пластиночных протезов  при полной потере зубов для верхней и нижней челюсти. –подпись врача-                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                      

Дата. Наложение съемных пластиночных протезов  при полной потере зубов, коррекция окклюзии. Пациент назначен на контрольный  осмотр - дата. -подпись врача-

Дата. Жалобы на боли при пользовании съемным протезом для верхней челюсти. При осмотре выявлена эрозия в преддверии полости рта и в области бугра верхней челюсти по переходной складке. Проведена коррекция протеза.

Жалобы на боли при пользовании полным съемным протезом для нижней челюсти. При осмотре выявлена эрозия по слизистой оболочки внутренней косой линий слева. Укорочен и закруглен край протеза. -подпись врача-



Дата.  Жалобы на слабую болезненность под протезом для  нижней челюсти. При осмотре выявлена эрозия слева в области прикрепления щечно-альвеолярного тяжа. Произведена коррекция протеза. -подпись врача-

Дата. Жалоб нет. К протезам привык. Принимает обычную для своей диеты пищу. -подпись врача-

Эпикриз:  

Больной (Ф.И.О.) /период лечения/  находился на лечении в клинике ортопедической стома­тологии с диагнозом «Полная потеря зубов на верхней  (второй тип  по Оксману, )  и нижней челюсти (второй тип по Оксману,)». Протезирован съемными протезами для верхней и нижней челюстей. Ортопедическое лечение закончено. Прогноз благоприятный. -подпись врача



6. Протезирование с генерализованной  повышенной стираемостью

Дата. Больной предъявляет жалобы  на повышенную стираемость зубов, чувствительность к температурным раздражителям. Из анамнеза выяснено, что в детстве перенёс рахит.                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                          

Объективно: общее состояние здоровья удовлетворительное, конфигурация лица не изменена. Слизистая оболочка полости рта  бледно-розового цвета, без видимых патологических изменений.

Зубная формула:



07654321 : 12345678 

87654321 : 12345070

Прикус ортогнатический, верхние передние зубы перекрывают нижние на 1/3. Фасетки стирания верхних передних зубов располагаются на небной поверхности до небного бугорка, на нижних передних зубах – по режущему краю. Жевательная поверхность боковых зубов верхней и нижней челюстей стерта до межзубных контактных пунктов. Зубы устойчивы, перкуссия безболезненна. Отмечается незначительная гипертрофия альвеолярного отростка верхней челюсти. Атрофия альвеолярной части нижней челюсти  в области отсутствующего 3.6 зуба умеренная,  3.7 имеет небольшой мезиальный наклон.                                                                                                                                                                                                                                                        

Диагноз: Генерализованная, компенсированная, горизонтальная патологическая стираемость зубов, I степень по Гаркуши. Частичная потеря зубов нижней челюсти. Деформация зубного ряда нижней челюсти (мезиальный наклон 3.7).

План ортопедического лечения: Протезировать нижнюю челюсть литым мостовидным протезом с опорой на 3.5 и 3.7. Протезировать 1.6; 2.6 и 4.6 цельнолитыми коронками.

С планом лечения ознакомлен, согласен», подпись  пациента с расшифровкой фамилии.    -подпись врача-



Дневник лечения:

Дата. Под инфильтрационной анестезией (ультрака­ин 1:100000) и водным охлаждением проведена подготовка 3.5; 3.7; 1.6; 2.6 и 4.6 под литые коронки. Получен двойной оттиск с  верхней и нижней челюстей «Спидексом». Изготовлены временные пластмассовые коронки 3.5; 3.7; 1.6; 2.6 и 4.6 непосредственно в полости рта из самотвердеющей пластмассы «Снап». Фиксация пластмассовых коронок  временным цементом «Темп бонд». -подпись врача- 

Дата. Проверка качества изготовления цельнолитого мостовидного протеза с опорами на 3.5; 3.7 и цельнолитых коронок на 1.6; 2.6; 4.6. Фиксация мостовидного протеза и искуственных коронок временным цементом «Темп бонд». Пациенту даны рекомендации. -подпись врача-   

Дата. Больной явился для контрольного осмотра. Жалоб не предъявляет. К  мостовидному протезу и искуственным коронкам привык. При осмотре полости рта патологических изменений, связанных с протезированием, не выявлено. Протез и коронки фиксированы  цементом «Фуджи 1», больной назначен на контрольный осмотр через один год. -подпись врача-

Эпикриз:

Больной (Ф.И.О.) /период лечения/  находился на лечении в ортопедическом отделении поликлинники с диагнозом: генерализованная, компенсированная, горизонтальная повышенная стираемость зубов I степень по Гаркуши, частичная потеря зубов нижней челюсти (2 класс по Жулеву). Деформация зубного ряда нижней челюсти (мезиальный наклон 3.7). Больной протезирован цельнолитым мостовидным протезом с опорой на 3.5 и 3.7 и искуственными литыми коронками 1.6; 2.6 и 4.6. Лечение закончено. Прогноз благоприятный.

-подпись врача.

7. Протезирование при генерализованном пародонтите.

Дата.  Жалобы:  на потерю отдельных зубов на обеих челюстях и подвижность оставшихся зубов.

Анамнез: Подвижность зубов появилась более 5 лет назад, первые зубы были удалены в тоже время. Находится на диспансерном учете у терапевта-стоматолога. Из общих заболеваний отмечает стенокардию.

Объективно: общее состояние удовлетворительное, конфигурация лица не изменена. Слизистая оболочка полости рта  бледно-розового цвета без видимых патологических изменений.

Зубная формула:  



00600321 : 00340000.

00054300 : 02345000

Оставшиеся зубы  имеют подвижность 2 степени, имеется обнажение корней на 1/3 длины, край десны гиперемирован, слегка отечен. Отмечается выраженная атрофия альвеолярного отростка верхней челюсти и альвеолярной части нижней челюсти в области отсутствующих зубов.

На рентгенограмме выявляется неравномерная атрофия альвеолярного отростка верхней челюсти и альвеолярной части нижней челюсти от 1/3 до 1/2 длинны корней с образованием костных карманов в области 4.4, 3.4.



Диагноз:  хронический генерализованный пародонтит средней степени тяжести. Частичная потеря зубов верхней челюсти (3 класс по Жулеву). Частичная потеря зубов нижней челюсти  (3 класс по Жулеву). Комбинированная травматическая окклюзия.

План ортопедического лечения: Протезировать верхнюю челюсть шинирующим съемным протезом с металлическим базисом и кламмерной фиксацией на 1.6; 1.3;2.3;2.4. Протезировать нижнюю челюсть шинирующим съемным протезом с металлическим базисом и кламмерной фиксацией на 3.2;3.3;3.4; 3.5; 4.3; 4.4; 4.5.

С планом лечения ознакомлен, согласен», подпись  пациента с расшифровкой фамилии.    -подпись врача-




Достарыңызбен бөлісу:
1   2   3   4


©kzref.org 2017
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет