Каплан Г. И., Сэдок Б. Дж. К20 Клиническая психиатрия. В 2 т. Т. Пер с англ



жүктеу 8.79 Mb.
бет10/48
Дата20.04.2019
өлшемі8.79 Mb.
түріКнига
1   ...   6   7   8   9   10   11   12   13   ...   48

Комбинация препаратов. В табл. 6 приведены некоторые комбинации лекарств, которые могут- усилить эффективность препаратов с упрощением лекарственного режима. Однако проблема комбинации препаратов состоит в том, что врач уже не может гибко определять необходимую дозу каждого компонента.

Нерекомендуемые дозы и применение. Часто в клинической практике встре­чаются случаи, когда лекарства применяются в случаях, для которых они не реко­мендуются, и в более высоких дозах, чем рекомендуется. Точка зрения Пищевого и Лекарственного Управления (Food and Administration, FDA) такова, что врачи должны производить назначения в соответствии с установленными нормами. Вра­чи должны обсуждать это со своими больными и давать подробные разъяснения по поводу проведенной дискуссии в письменном виде. Если врач сомневается от­носительно плана лечения, он должен посоветоваться с коллегой или поинтересо­ваться альтернативным мнением больного. В табл. 7 приведены характеристики

119

Таблица 7. Характеристики препаратов для каждого контрольного уровня Д. Е. А.

Уровень контроля Д.Е.А. (схема)

Характеристики препаратов для каждого контрольного уровня

Примеры препаратов на каждом контрольном уровне

I

Высокий потенциал привыкания. В США с медицинскими целями не используются в настоящее время и поэтому не выписываются

ЛСД, героин, марихуана, меска-лин, псилоцибин, тетрагидрокан-набинолы, никокодеин, никомор-фин и др.

II

Высокий потенциал привыкания. Предрасполагают к развитию тя­желой зависимости, физической и психической

Амфетамин, опий, морфин, ко­деин, гидроморфин, фенметразин, кокаин, амобарбитал, секо-барбитал, пентобарбитал, метил-фен диат и др.

III

Потенциал привыкания меньше, чем уровни I и II. Умеренная или низкая предрас­положенность к физической за­висимости. Высокая предрасположенность к психологической зависимости

Глутетимид, метиприлон, «РСР», налорфин, сульфонметан, бензфе-тамин, фендиметразин, хлортер-мин, мазиндол, хлорфентермин, сложные вещества, содержащие кодеин, морфин, опий, гидроко-дон, дигидрокодеин и другие

IV

Низкий потенциал привыкания. Ограниченная предрасположен­ность к физическому привыканию. Ограниченная предрасположен­ность к психологическому при­выканию

Барбитал, фенобарбитал, бензо-диазепины, хлорал гидрат, этхло-рвинол, этиманат, мепробамат, паральдегид, и др.

V

Самый низкий потенциал привы­кания на всех уровнях контроля.

Наркотические вещества, содер­жащие ограниченное количество ненаркотически активных меди­цинских ингредиентов

лекарств в соответствии с контрольным уровнем законодательного Управления Лекарствами (Drug Enforcement Administration, D. E.A), и врачам советуют соблю­дать большую осторожность, прописывая препараты класса II, чем другие лекар­ства.

Терапевтические курсы. Терапевтический курс лекарства должен длиться соот­ветственно заранее установленному времени. Поскольку поведенческие симптомы труднее оценить, чем другие физиологические нарушения (например, гипертен-зию), особенно важно для специфических симптомов-мишеней, чтобы они были идентифицированы в начале курса лечения. Врачи и больной могут далее оцени­вать эти симптомы-мишени в курсе лечения, чтобы определить, эффективно ли ле­чение. Имеется целый ряд объективных оценочных шкал (например BPRS, SADS) для определения эффективности курса лечения. Если препарат неэффективен в уме­ньшении симптомов-мишеней в течение определенного периода времени и если об­наруживаются другие причины, по которым эффект может отсутствовать, следует снизить дозу и отменить препарат. Мозг не является нейрохимической констелля­цией, реагирующей на включение и выключение (on-and-off switches), напротив, он представляет собой сеть нейронов со сложным гомеостазом. Поэтому резкое пре­кращение введения практически всех психоактивных веществ способно обусловить последующее нарушение функций. Другой типичной клинической ошибкой являет­ся назначение дополнительного препарата без прекращения введения предыдуще­го. Хотя иногда это целесообразно (например, назначение лития при безрезультат­ном лечении антидепрессантами), часто в результате такой тактики наступает ре-

120


зистентность к терапии и возникают побочные эффекты; иногда же врач не может определить, отчего терапия оказалась эффективной в результате действия одного препарата или их комбинации.

Терапевтические неудачи. Отсутствие эффекта специфического курса лечения должно подсказать врачу, что необходимо рассмотреть целый ряд возможностей. Во-первых, правильно ли поставлен диагноз? Этот пересмотр должен показать, не пропущено ли имеющееся органическое поражение мозга, включая, например, по­ражения в результате пристрастия к какому-либо веществу. Во-вторых, являются ли оставшиеся нарушения действительно побочными действиями препарата, или же они связаны с самим заболеванием? Антипсихотические препараты, например, могут вызывать акинезию, которая напоминает психотическую абстиненцию, или акатезию и злокачественный нейролептический синдром, который напоминает психотическую ажитацию. В-третьих, вводился ли препарат в достаточных дозах и в течение достаточно длительного периода времени? У больных может сильно различаться способность к всасыванию и скорость обмена веществ для одного и того же лекарства, и чтобы получить эти данные, надо исследовать уровень пре­парата в плазме. В-четвертых, имело ли место фармакокинетическое или фармако-динамическое взаимодействие с другим препаратом, который принимал больной, что снизило эффективность психотропного препарата? В-пятых, действительно ли больной принимал препарат в соответствии с инструкцией? Неподатливость дей­ствию препарата является очень частой клинической проблемой. Причины ее — сложность режима лечения: назначается более одного препарата (и их нужно при­нимать чаще одного раза в день), побочные эффекты (особенно, если врач их не за­мечает) и плохая осведомленность больного относительно плана лечения.

Обучение больного

Как уже говорилось, больные должны знать свой диагноз, симптомы-мишени, которые, как предполагается, должны исче­знуть под влиянием препарата, период времени, в течение которо­го им следует получать лекарство, как ожидаемые, так и неожи-даемые побочные эффекты, а также схему лечения, которое будет проведено в случае неудачи проводимой терапии. Хотя некоторые психические расстройства нарушают способность больных по­нять эту информацию, врач должен насколько возможно полага­ться на эту информацию. Ясное представление гораздо менее пу­гает, чем фантазии больных относительно лечения. Важно сказать больным, сколько потребуется времени для успешного лечения. Этот фактор, возможно, является наиболее критическим, когда у больных имеют место расстройства настроения, а терапевтиче­ский эффект может отсутствовать 3—4 нед.



Побочные эффекты. Обычно, если больные заранее знают о возможности по­бочных эффектов, они причиняют меньше неприятностей. Имеет смысл объяснять появление побочных эффектов тем, что лекарство оказывает свое действие. Но врачи должны уметь различать возможные или ожидаемые побочные действия и редкие или неожиданные побочные действия.

Крайне выраженным побочным эффектом действия лекарств является попыт­ка больного совершить самоубийство путем передозировки психотропного препа­рата. Согласно одной психодинамической теории такого поведения, такие боль­ные испытывают гнев по отношению к своим врачам за то, что они не могут по­мочь им. Какова бы ни была мотивация, психиатры должны принимать во внима­ние этот риск и прописывать дозы, являющиеся, по возможности, безопасными. Хорошим примером является выдача рецептов на один раз и назначение неболь-



121

ших доз, когда существует риск суицида. В крайних случаях надо делать попытки проверять, что больной действительно принимает лекарство, а не накапливает его для совершения суицида. То, что больной может совершить суицид сразу же после некоторого улучшения, в психиатрии является типичным явлением. Поэтому надо быть особенно осторожными, когда приходится выписывать большие дозы препа­ратов до тех пор, пока больной почти полностью поправится. Существует и дру­гой риск случайной передозировки, особенно у детей, находящихся дома. Следует также объяснять больным необходимость держать психотропные препараты в на­дежном месте.



Отношение больных к лекарствам. Некоторые больные имеют амбивалентную установку по отношению к лекарствам, что часто отражает состояние неразбери­хи, существующее в отношении фармакологического лечения в психиатрии. Боль­ные часто боятся, что, принимая лекарство, они будут плохо себя чувствовать, не смогут управлять своей жизнью или же у них возникнет привыкание и им придется всю жизнь принимать эти препараты. Наиболее простой подход к разрешению этой проблемы — описать психическое заболевание частично как заболевание моз­га, аналогично тому, как диабет является заболеванием поджелудочной железы. Часто полезно нарисовать нейроны, чтобы продемонстрировать, как препарат действует на мозг. Врачи должны объяснять разницу между препаратами, вызы­вающими привыкание, которые нарушают нормальную жизнедеятельность мозга, и лекарствами, применяемыми в психиатрии, которые используются для лечения эмоциональных расстройств. Следует объяснить больным, что антипсихотические препараты, антидепрессанты и препараты против мании не вызывают привыка­ния, в отличие, например, от героина. Ясное и честное мнение, которое врач дол­жен высказать больному относительно того, сколько времени больному понадо­бится принимать лекарство, помогает больному привыкнуть к мысли о необходи­мости хронической поддерживающей терапии, если действительно это необходи­мо. В некоторых случаях более целесообразно, чтобы врач возлагал на больного ответственность за успех лечения, причем эта ответственность должна возрастать по мере того, как повышается эффективность лечения. Это иногда помогает боль­ным чувствовать себя более независимым и от лекарств.

Согласие после получения информации. Согласие после получения информации представляет собой термин, указывающий, что больной дал согласие на курс лече­ния после того, как получал информацию о целесообразности проведения ему дан­ного лечения, а также о риске, связанном с данным лечением. В некоторых штатах требуется, чтобы больной подписал документ, подтверждающий, что он дает со­гласие, и некоторые врачи применяют это и в тех штатах, где юридически этого не требуется. Ясно, что иногда психически больной не способен понять, и ему трудно оценить информацию. В результате этого возникает этическая дилемма, которую лучше всего разрешать, поддерживая дух закона и пытаясь сосредоточить на про­блеме все возможности больного. Если возникают сомнения в том, что больной может принять подобное решение, надо советоваться с его семьей, друзьями, опе­кунами или обращаться в юридическую консультацию.

Особые проблемы

Дети. Особое внимание должно быть уделено случаям, когда психотропные препараты назначают детям. Хотя в связи с меньшей массой тела детям назна­чают меньшие дозы, чем взрослым, из-за более высокого уровня обмена веществ у детей, им требуется большее число миллиграммов на килограмм массы тела. На практике, лучше всего начинать с небольших доз до получения видимого клиниче­ского эффекта. Однако можно без колебания назначать взрослые дозы детям, у ко­торых наблюдается хороший эффект и отсутствуют побочные действия.

Пожилые больные. Два основных положения при лечении стариков психотроп­ными препаратами состоят в том. что у пожилых лиц могут часто наблюдаться побочные эффекты (особенно связанные с сердечной деятельностью), и они мета-болизируют препараты более медленно, поэтому им надо назначать более низкие дозы. Другое положение состоит в том, что гериатрические больные часто прини-

122


-ют другие лекарства, поэтому надо тщательно исследовать возможное взаимо-. йствие препаратов. На практике психиатры должны начинать лечение гериатри-.ких больных с малых доз, приблизительно половину обычной дозы. Дозу надо степенно понемногу повышать, делая это более медленно, чем у больных сред--гго возраста, до тех пор, пока либо будет достигнут терапевтический эффект, ли­бо появится побочное действие. Хотя многим гериатрическим больным надо на­значать малые дозы, многим из них требуются обычные взрослые дозы.

Беременные и кормящие женщины. Основное правило — избегать введение лю­бого препарата беременной женщине (особенно в течение первого триместра) или же женщине, которая кормит. Это правило, однако, иногда приходится нарушать, когда у матери развивается слишком тяжелое психическое расстройство. Если пси­хотропные препараты приходится вводить во время беременности, то нужно обсу­дить вопрос о прерывании беременности. Наиболее опасными являются литий и противосудорожные препараты. При введении лития во время беременности от­мечается наиболее высокий уровень рождаемости больных детей. Другие психоак­тивные препараты (антидепрессанты, антипсихотические средства и анксиолити-ки), хотя и не так сильно связаны с рождаемостью детей с дефектами, все же по возможности их следует избегать назначать во время беременности. Наиболее ча­сто наблюдается ситуация, когда у беременной женщины развивается психоз. Если принимается решение о сохранении беременности, предпочтительнее вводить ан­типсихотические препараты, чем литий.

Введение психотропных средств во время родов или незадолго перед ними мо­жет обусловливать внешний седативный эффект у ребенка при родах, в результате чего требуется искусственное дыхание, или у него обнаруживается зависимость к препарату, так что требуется дезинтоксикация и лечение синдрома абстиненции. Практически все психотропные препараты проникают в молоко, поэтому матери не рекомендуют кормить ребенка.



Соматически неблагополучные больные. При рассмотрении вопроса о введе­нии психотропных препаратов соматически неблагополучным больным следует учитывать возможность повышения чувствительности к побочным эффектам либо усиление, либо ослабление метаболизма и выделения препарата, а также взаимо­действие его с другими лекарствами. Как и в отношении детей и пожилых боль­ных, наиболее разумно начинать с малых доз, постепенно повышать их и следить за терапевтическим эффектом и побочными действиями. Очень полезным является тестирование уровня препарата в плазме.

ПСИХОФАРМАКОЛОГИЯ И ПСИХОТЕРАПИЯ

Цель как психофармакологии, так и психотерапии — помочь больным. Если никакая из этих модальностей не помогает достиг­нуть цели, психиатр должен придумать, как исправить ситуацию. Применение нестандартного подхода к терапии требует от пси­хиатра, назначающего психофармакологические средства, и от психотерапевта выдающегося врачебного таланта. Двумя вызы­вающими сожаление клиническими ошибками являются избега­ние курса лечения, ограниченного во времени, для того, чтобы поддерживать чистоту психофармакологических отношений, и амбивалентность психиатра в отношении курса лечения; эти факторы способствуют неудаче в лечении или резистентности больного к нему.



ПРОДОЛЖЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ

Практика психофармакологического лечения постоянно ме­няется, поэтому психиатры должны одновременно с назначением

123

определенной терапии изучать развитие других направлений и уметь оценить сообщения об эффективности новых препаратов. Когда бы психиатр ни применял новый препарат, он должен изу­чить всю имеющуюся в распоряжении литературу по этому пре­парату, и, возможно, посоветоваться с коллегами.



СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Baldessarini R. J. Chemotherapy in Psychiatry: Psinciples and Practice. Harvard Univer­sity Press, Cambridge, MA, 1985.

Bassuk E.L., Schooner S.C., Gelenberg A.J. The Practitioner's Guide to Psychoactive Drugs, ed. 2. Plenum, New York, 1983.

Costa E., Greengard P., ediors: Advances in Biochemical Psychopharmacology, vol. 1. Raven Press, New York, 1987.

Gilman A.G., Goodman L. S., Rail T. W., Morad F. Goodman and Gilman's: The Phar­macological Basis of Therapeutics, ed. 7. Macmillan, New York, 1985.

Gold IV. S., Lydiard R.B., Garman J.S. Advances in Psychopharmacology: Predicing and Improving Treatment Response. CRC Press, Boca Raton, FL, 1984.

Klein D.F., Gilleman R., Quitkin F., Rifkin A. Diagnosis and Drug Treatment of Psyc­hiatric Disorders: Adults and Children, ed. 2. Williams and Wilkins, Baltimore, 1980.

Lake C.R., editor Clinical Psychopharmacology, vols. 1, 2. Psychiatr. Clin. fo North Am. 7:3; 7:4. Saunders, Philadelphia, 1984.

Lipton M., DiMascio A., Killam K.F. Psychopharmacology: A Generation of Progress. Raven Press, New York, 1978.

Meltzer H. Y. Psychopharmacology: The Third Generation of Progress, Raven Press, New York, 1987.

Schatzberg A.F., Cole J.O. Manual of Clinical Psychopharmacology. American Psyc­hiatric Press, Washington, DC, 1986.

24.2. ПРЕПАРАТЫ. ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ПСИХОЗОВ

ВВЕДЕНИЕ

Лекарства, применяемые для лечения психозов, называются по-разному: антипсихотическими, нейролептиками или больши­ми транквилизаторами. В этой главе используется термин «ан-типсихотик» как более точно описывающий основной терапевти­ческий эффект этих препаратов. Термин «нейролептик» в большей степени относится к неврологическим или моторным эффектам этих препаратов. Термин «большие транквилизаторы» неточно определяет первичный эффект этих препаратов как просто седа-тивный и создает путаницу из-за так называемых «малых транк­вилизаторов», таких как бензодиазепины. Типичной ошибкой является применение термина «фенотиазины» как синонима тер­мина «антипсихотики», поскольку фенотиазиновые антипсихоти-ки являются только подклассом антипсихотических препаратов.

Основная область применения антипсихотиков—лечение ши­зофрении, хотя эти препараты также используются для лечения

124


Рис. 2. Молекулярная структура типичных антипсихотических препаратов.

ажитации и психозов, вызванных другими психическими и орга­ническими заболеваниями. Антипсихотики не вызывают или поч­ти не вызывают привыкания и, таким образом, не относятся к препаратам, требующим контроля. Хотя антипсихотики не во всех случаях излечивают шизофрению, они вызывают улучшение у многих больных, чего ранее не удавалось добиться ни одним из методов. Применение антипсихотиков снизило число госпитали­зированных больных с более чем 500000 в 1950 г. до приблизитель­но 100000 в 1985 г. Это уменьшение числа госпитализирован­ных больных в значительной степени связано с применением ан­типсихотических препаратов. Тем не менее, хотя антипсихотики позволяют многим больным находиться вне больницы и суще­ствовать в обществе, эти же самые препараты также частично обу­словливают проблему бездомных психически больных. Антипси­хотики вызвали у больных улучшение состояния, достаточное для того, чтобы они могли обходиться без госпитализации, в то же время план деинститутионализации оказался недостаточно хоро­шо разработанным для того, чтобы обеспечить амбулаторное ле­чение большинству больных, которые обнаруживают значитель­ные нарушения.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Имеется девять классов препаратов, которые можно объеди­нить как антипсихотические средства (рис. 2).

125

Фенотиазины

Все фенотиазины имеют одинаковое ядро, состоящее из трех колец, которые, однако, различаются по боковой цепи, присоеди­ненной к атому азота (N) среднего кольца. Фенотиазины подраз­делены в соответствии с алифатической (например, аминазин), пи­перазиновой (например, фторфеназин) или пиперидиновой (на­пример, тиоридацин) природой этой цепи.



Тиоксантены

Тиоксантены — ядра из трех колец, отличающиеся от фенотиа-зиновых ядер заменой атома азота на атом углерода в среднем кольце. Имеются две формы тиоксантенов—либо с алифатиче­ской (хлорпротиксен), либо с пиперазиновой (тиотиксен) боковой цепью.



Дибензоксазепины

Дибензоксазепины основаны на другой модификации фено-тиазинового ядра с тремя кольцами. Единственным дибензоксазе-пином, имеющимся в США, является локсапин (Loxapine), кото­рый имеет теперазиновую боковую цепь.



Дигидроиндолы

Единственный дигидроиндол, имеющийся в США, молиндон (Molindone), обладает несколько необычными свойствами таки­ми, как то, что он не вызывает прибавки массы тела и, возможно, является менее эпилептогенным, чем фенотиазины.



Бутирофеноны

В США имеются лишь два бутирофенона—галоперидол и дроперидол. Первый, возможно, наиболее широко распростра­нен как антипсихотик, а последний используется как вспомогате­льное средство в анестезиологии. Некоторые исследователи, од­нако, применяют дроперидол (Inapsine) в/в как антипсихотик в си­туациях, требующих неотложной помощи. Спироперидол (Spiro-peridol) является сложным бутирофеноном, широко используе­мым в исследованиях для того, чтобы метить дофаминовые ре­цепторы.



Дифенилбутирофеноны

Дифенилбутирофеноны по своей структуре несколько сходны с бутирофенонами. Только бутирофенон пимозид (Pimozid, Огер), имеющийся в США, используется лишь для лечения синдрома Ту-

126

^етта. Однако в Европе пимозид считается эффективным антипси-отическим средством. Противоречивые данные относительно :-ффективности пимозида могут быть связаны с тем, что он реду­цирует дефицитарные проявления при шизофрении более чем дру­гие антипсихотические препараты.



Бензамиды

Производные бензамидов в США отсутствуют, однако имеют­ся данные о том, что сульпирид (Sulpiride) является эффектив­ным антипсихотическим средством, имеющим значительно мень­ше побочных эффектов, чем другие антипсихотики.



Дибензодиазепины

В настоящее время клозапин не применяется в США из-за то­го, что он может обусловливать агранулоцитоз. Клозапин, одна­ко, представляет интерес для исследователей благодаря отсут­ствию побочных эффектов, которые имеют место при применении других антипсихотических препаратов. Эти уникальные характе­ристики могут подсказать FDA одобрить применение клозапина для лечения психических нарушений. Клозапин не следует путать с клоназепамом, являющимся бензодиазепином.



КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ

Антипсихотики превышают плацебо в лечении острой и хро­нической шизофрении, а также в снижении ажитации и психотиче­ского поведения. Приблизительно у 70% больных отмечается зна­чительное улучшение при лечении антипсихотическими препара­тами. Начало седативного действия быстрое, часто в течение 1 ч после в/м введения этих препаратов. Антипсихотическое действие более медленное, но наибольший терапевтический эффект появ­ляется в течение первых 6 нед лечения. Однако улучшение клини­ческого состояния может продолжаться вплоть до 6 мес. Анти­психотики наиболее эффективны против позитивных симптомов психоза, таких, как ажитация и галлюцинации. Хотя меньше всего антипсихотики действуют на негативные симптомы, при длитель­ном лечении многие больные становятся менее социально изоли­рованными.




Достарыңызбен бөлісу:
1   ...   6   7   8   9   10   11   12   13   ...   48


©kzref.org 2017
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет