Каплан Г. И., Сэдок Б. Дж. К20 Клиническая психиатрия. В 2 т. Т. Пер с англ



жүктеу 8.79 Mb.
бет12/48
Дата20.04.2019
өлшемі8.79 Mb.
түріКнига
1   ...   8   9   10   11   12   13   14   15   ...   48

Неудачи в курсе лечения. В остром состоянии практически все больные реаги­руют на повторные дозы антипсихотика (вводимые каждые 1—2 ч внутримышеч­но или каждые 2—3 ч внутрь), иногда комбинируемые с бензодиазепинами. Отсут­ствие реакции больного, находящегося в остром состоянии, должно насторожить врача в отношении возможного органического заболевания.

Основной причиной неудачных курсов лечения является недостаточная про­должительность курса. Типичной ошибкой является также увеличение дозы или замена антипсихотического препарата в течение 2 первых недель лечения. Если у больного имеет место улучшение в процессе проведения ему назначенного курса лечения к концу этого периода, то продолжение этого же курса лечения может со­провождаться стойким клиническим улучшением. Если, однако, больной не об­наруживает никакого улучшения в течение 2 нед, следует рассмотреть возможные причины неудачи, включая резистентность (см. раздел 24.1). У истинно резистент­ного больного имеются показания к применению жидких препаратов или депони­рованных форм фторфеназина или галоперидола. Из-за больших индивидуальных различий в метаболизме этих препаратов имеет смысл определять их уровень в плазме, если лабораторные возможности позволяют это. Терапевтический диа­пазон уровня галоперидола в плазме — от 8 до 18 мг/мл; терапевтический диапа-

133

зон для других антипсихотических препаратов менее определенный, и его лучше всего определить, исследуя его эффект.



Обнаружив другие возможные причины, лежащие в основе неудачи курса ле­чения антипсихотиками, имеет смысл попытаться применить другой антипсихо-тик, отличающийся по структуре от первого. Дополнительные стратегии вклю­чают добавление или отмену совместно вводимого антипсихотического препара­та, комбинацию антипсихотика с литием, карбамазепином или бензадиазепинами или так называемую терапию мегадозами. Терапией мегадозами называется исполь­зование очень высоких доз антипсихотиков (в диапазоне от 100 до 200 мг гало-перидола в день). При использовании этой стратегии для проведения курса лече­ния устанавливается определенное время (приблизительно 1 мес). Если улучшение не наступает, следует отменить высокие дозы. Электрошоковая терапия является альтернативным видом лечения, если удовлетворительный эффект фармакотера­пии отсутствует.

Комбинация антипсихотических препаратов. Экспериментально не выявлено, что комбинация двух антипсихотических препаратов имеет более высокий тера­певтический эффект, чем одиночный препарат, однако показано, что эта комбина­ция может оказаться небезопасной. Единственным обоснованным показанием для нее может явиться необходимость применения высокого активного антипсихоти­ческого препарата, не обладающего седативным эффектом, и седативного препа­рата со слабой антипсихотической активностью на ночь. Эта схема показана ре­дко, так как однократное назначение на ночь почти всегда сопровождается анти­психотическим действием в течение следующего дня.

Дозы и схема

Разные больные реагируют на разные дозы антипсихотических препаратов; поэтому нельзя указать стандартную дозу для какого-либо антипсихотического препарата. Резонно начинать клиническое применение лекарства у каждого боль­ного с небольшой дозы и, если необходимо, повышать его дозу. Важно помнить, что максимальные эффекты определенной дозы могут не проявляться в период времени от 4 до 6 нед.

Лечение острых состояний. Для взрослого больного в остром состоянии реко­мендуется доза, эквивалентная 5 мг галоперидола. Гериатрическому больному может оказаться достаточной доза всего в 1 мг галоперидола. Однако одна инъек­ция более 50 мг аминазина может вызвать серьезную гипотензию. Введение в/м антипсихотического препарата сопровождается максимальным уровнем содержа­ния препарата в плазме приблизительно в течение 30 мин, тогда как при принятии этот уровень отличается через 90 мин. За больным следует наблюдать в течение 1 ч, после чего большинство врачей вводят вторую дозу антипсихотика. Иногда проводятся почасовые в/м введения антипсихотических препаратов вплоть до хо­рошего терапевтического эффекта (быстрая нейролептизация). Однако в ряде ис­следований показано, что простое наблюдение за больным после первой дозы в ряде случаев позволяет обнаружить такое же улучшение клинического состояния, как и повторное введение антипсихотиков. Врач должен соблюдать осторожность, чтобы не допустить агрессии со стороны больных, пока они находятся в психоти­ческом состоянии. Психиатрам иногда приходится прибегать к физическому обездвиживанию больных до тех пор, пока они не будут в состоянии управлять своим поведением.

Из-за того что введение очень больших доз высокоактивных антипсихотиков не сопровождается более частыми побочными эффектами, практика назначе­ния очень высоких кумулятивных доз антипсихотиков становится все более обще­принятой. Однако на психиатров часто оказывает давление персонал, который требует назначения повторных доз антипсихотиков. Но при этом может возник­нуть очень серьезное осложнение — гипотензия.

Врачи обычно пытаются достигнуть седативного эффекта, кроме редукции психотических проявлений, путем повторного введения антипсихотиков. Поэтому иногда можно применять вместо антипсихотика седативный препарат после введе-

134


ния одной или двух доз антипсихотика. Рекомендуемыми седативными препарата­ми являются лоразепам (2 мг в/м) или амобарбитал (50—250 мг в/м).

Раннее лечение. Для большинства больных шизофренией адекватным лече­нием является эквивалент от 10 до 20 мг галоперидола или 400 мг аминазина в день. Некоторые исследования показывают, что 5 мг галоперидола или 200 мг аминазина могут быть действительно эффективными. Начиная терапию, разумно назначать дробные дозы. Это вызывает уменьшение частоты и тяжести побочных эффектов и позволяет вызвать у больного седативный эффект. Седативные эффек­ты антипсихотиков продолжаются всего несколько часов, в отличие от антипсихо­тического действия, которое продолжается 1—3 дня. Приблизительно через 1 нед лечения обычно дают полную дозу антипсихотика на ночь. Это обычно помогает больному наладить сон и снижает частоту побочных эффектов. У более старших больных, получавших терапию слабыми антипсихотиками, однако, имеется риск того, что они могут упасть, если ночью встанут с постели.

В практике обычно лекарства даются по потребности. Хотя это может быть оправданным в течение первых нескольких дней после госпитализации больного, показано, что не увеличение в дозе, а длительность курса лечения вызывают улуч­шение состояния. И снова, на врачей может оказывать давление персонал, требуя назначения антипсихотических препаратов в количествах, определяемых по сию­минутному состоянию больного. Но это оправдано лишь при наличии специфиче­ских симптомов, и надо учитывать, когда и сколько препаратов дается по таким показателям в день. Для этого следует назначать небольшие дозы (например, 2 мг галоперидола) или использовать бензодиазепины (например, 2 мг лоразепама в/м).



Поддерживающая терапия. Больной шизофренией должен получать поддер­живающую терапию эффективными дозами в течение по меньшей мере 6 мес после улучшения состояния. Для больного, у которого были лишь один или два психоти­ческих эпизода и имеет место устойчивое состояние в течение 6 мес, лучше посте­пенно уменьшить дозу до 50% в течение 3—6 мес. После следующих 6 мес, если состояние остается стабильным, следует назначить еще 50% дозы. Имеются дан­ные о том, что для многих больных шизофренией достаточно поддерживающей дозы, эквивалентной 5 мг/сут галоперидола. Психиатр должен знать достаточно

0 жизни больного, чтобы пытаться предвидеть возможные стрессы, и в это время


повышать дозу. Больным, у которых отмечалось три или более экзацербаций ши­
зофренических симптомов, по-видимому, целесообразно продолжать лечение ан­
типсихотиками, хотя рекомендуется предпринимать попытки редуцировать дозы
каждые 4—5 лет, если состояние больного стабилизируется. Хотя антипсихотиче­
ские препараты являются достаточно эффективными, больные часто говорят, что
им лучше остаться без лекарств, потому что им кажется, что без лекарств они дей­
ствительно лучше себя чувствуют. Здоровые люди, принимавшие нейролепти­
ки, также говорят, что испытывают дисфорию. Поэтому, принимая решение о под­
держивающей терапии, врач должен посоветоваться с больным, учесть его жела­
ние, тяжесть заболевания и состояние поддерживающих систем организма.

Альтернативные режимы поддерживающей терапии. Альтернативные режимы предназначены, чтобы снизить риск побочных эффектов при длительном примене­нии или любых неприятных ощущений, связанных с приемом антипсихотических препаратов. «Ремиттирующее лечение» — применение антипсихотиков только тог­да, когда они необходимы больным. Это означает, что больные тщательно следят за появлением ранних признаков клинической экзацербаций. При первых же при­знаках следует возобновлять антипсихотики на достаточно длительный период, от

1 до 3 мес. «Отдых от лекарств» — это регулярные периоды от 2 до 7 дней, во


время которых больному не назначаются препараты. Пока нет данных, свидетель­
ствующих о том, что «отдых» снижает риск побочных эффектов антипсихотиков,
а есть основание предполагать, что он вызывает учащение резистентности.

Длительно действующие (депонированные) антипсихотики. Из-за того, что не­которым больным шизофренией нельзя полностью доверять в том, что они будут принимать лекарство в положенном режиме через рот, иногда приходится созда­вать депо антипсихотических препаратов, рассчитанное на длительное действие.

135


Эти препараты обычно вводятся в/м один раз каждые 1—4 нед врачом. Таким образом, врач сразу же узнает, если больной пропустил одно введение. Депониро­вание антипсихотиков может обусловливать больше побочных эффектов, включая отдаленную дискинезию. Хотя это утверждение разделяется не всеми, врач не дол­жен прибегать к данному способу введения препарата, если только больной может принимать их per os.

В США имеются два препарата пролонгированного действия (деконоат и энан-тат) фторфеназина (Prolixin) и деконоат галоперидола (Halool). Эти препараты вводятся внутримышечно, в ткани больших мышц, откуда они медленно всасы­ваются в кровь. Деканоаты можно назначать менее часто, чем энантаты, так как они медленнее всасываются. Хотя необязательно, но все же желательно дать хоть первый раз препарат per os, чтобы убедиться в отсутствии нежелательных побоч­ных действий, таких как аллергические реакции.

Очень трудно предсказать оптимальную дозу и промежуток между введением препарата для депонирования. Разумно начинать с 12,5 мг деконоата либо фтор-феноазина, либо с 25 мг галоперидола. Если нарушения обнаруживаются в течение следующих 2—4 нед, больному можно временно назначать дополнительно другие препараты per os или дополнительные инъекции препарата пролонгированного действия в небольших количествах. После 3—4 нед депонированные инъекции мо­жно увеличивать за счет включения дополнительно вводимых в начальном перио­де доз.

Начинать лечение препаратами пролонгированного действия рекомендуется с малых доз потому, что всасывание этих препаратов вначале может быть более быстрым, обусловливая возникновение пугающих дистонических эпизодов, сни­жающих податливость действию данного препарата. Для того чтобы этого избе­жать, некоторые врачи вообще не дают никаких препаратов от 3 до 7 дней перед началом лечения препаратами пролонгированного действия и начинают лечение с очень малых доз (3,125 мг фторфеназина или 6,25 мг галоперидола) каждые не­сколько дней. Поскольку основным показанием к применению препаратов про­лонгированного действия является невозможность назначать его перорально, сле­дует быть очень осторожным при лечении больных последним средством, остав­шимся в распоряжении врача, и не форсировать его.



Предупреждение и лечение некоторых неврологических побочных действий

В табл. 10 перечислены некоторые препараты, которые могут быть использо­ваны как предупреждающие и лечебные в отношении побочных эффектов, вызван­ных антипсихотиками. Наиболее острая дистония и паркинсоноподобные симп­томы хорошо поддаются действию этих препаратов; иногда удается устранить также и акатезию.

Механизм действия всех, кроме двух препаратов, антихолинергический; ми-дантан (amantadine) (агонист дофамина) и этопропазин (производное фенотиази-на) действуют преимущественно через дофаминовые системы.

Неизвестно, есть ли смысл назначать эти препараты профилактически вместе с назначением антипсихотиков. Защитники профилактического введения этих пре­паратов утверждают, что более гуманно вводить их во избежание развития побоч­ных эффектов и усиления податливости к воздействию антипсихотиков. Против­ники этого метода считают, что сами эти препараты создают предпосылки для развития антихолинергических побочных эффектов. Разумным компромиссом является применение их у больных моложе 45 лет, имеющих более высокий риск развития неврологических нарушений, и не применять их у лиц старше 45 лет в связи с риском возникновения антихолинергической токсичности. Если у боль­ных развивается дистония, паркинсоноподобные симптомы или акатизия, эти пре­параты следует назначить. Если лечение этими препаратами начато, его следует продолжать в течение 4—6 нед. После этого надо попытаться снизить дозу и пре­кратить лечение в течение 1 мес. У многих больных может появиться толерант­ность к неврологическим подобным действиям, и им больше не потребуются эти пре-



136

Таблица 10. Препараты, используемые для лечения неврологических побочных эффектов антипсихотических веществ

Общее название

Торговое название

Обычная

Обычная







взрослая доза,

взрослая







мг/сут

одноразовая










доза (мг)

Биперидин

Акинетон

2—6

2

Проциклидин

Кемадрин

10—20

2—5

Тригексифенидил

Артан и Другие Марки

4—15

2—3 .

Бензтропин

Когентин

1—6

1—2

Дифенгидромин

Бенадрил

50—300

10—50

Орфенадрин

Дизипал и Норфлекс

50—150

50

Амантадин

Симметрал

100—300

100

Этопропазин

Парзидол

100—400

50—100

параты. У других больных могут рецидивировать неврологические нарушения, и им необходимо возобновить назначение этих препаратов. Если некоторые боль­ные считают, что у них, если им давать эти препараты, снижаются тревога и де­прессия, им можно рекомендовать продолжать лечение этими препаратами, даже если у них не выявляется неврологических нарушений.

Большинство врачей назначают один из антихолинергических препаратов, включая дифенгидрамин (diphenhydramine), чтобы обеспечить профилактику и ле­чение' неврологических побочных эффектов. Из этих препаратов дифенгидрамин обладает наибольшим седативным эффектом; биперидин (biperidin) является ней­тральным, а тригексипенидал (trihexyphenidyl) является слабым стимулятором. К дифенгидрамину, биперидину и тригексипенидиму может возникнуть привыка­ние, поскольку некоторые больные ощущают эйфорию, когда принимают их. Амантадин и этопропазин используются, когда один из антихолинергических пре­паратов не действует. Хотя амантадин не вызывает экзацербации психоза при ши­зофрении, некоторые больные становятся толерантными к его антипаркинсониче-скому действию. У некоторых больных амантадин вызывает также седативный эффект.



ПОБОЧНЫЕ ДЕЙСТВИЯ

Побочные действия не неврологического характера

Одним из общих утверждений относительно побочных действий антипсихоти-ков является то, что препараты с невысокой активностью вызывают больше по­бочных эффектов не неврологического характера, а препараты с высокой активно­стью больше побочных эффектов неврологического характера.



Седативный эффект. Седативный эффект прежде всего является результатом блокады гистаминных рецепторов типа 1. Аминазин обладает наиболее сильным седативным действием из антипсихотиков: тиоридазин, хлорпротиксен и локсапин также имеют седативный эффект, а антипсихотики с высокой активностью имеют значительно более слабый седативный эффект. Больных надо предупреждать о воз­можности появления его в первые дни лечения антипсихотическими препаратами, что опасно при вождении машины и работе с техникой. Чтобы преодолеть это осложнение, можно давать всю дозу на ночь, а затем часто развивается толерант­ность к этому побочному действию.

Ортостатическая (постуральная) гипотензия. Ортостатическая (постуральная) гипотензия опосредуется адренергической блокадой и обычно наблюдается при лечении тиоридазином и аминазином. Она чаще бывает в первые несколько дней лечения, и у больных быстро развивается толерантность к ней. Она, как правило, возникает при внутримышечном введении больших доз антипсихотиков с невысо-

137


кой активностью. Основная опасность этого побочного эффекта в том, что могут быть обмороки, больной может упасть и ушибиться, хотя это случается нечасто. Когда вводятся внутримышечно антипсихотики, следует измерять артериальное давление (лежа и стоя) перед и после введения первой дозы и в течение нескольких первых дней лечения. Больных следует предупреждать о возможности побочных действий и давать обычные инструкции: «Вставайте с постели постепенно, посиди­те сначала, свесив ноги, и, если почувствуете слабость, снова ложитесь». Можно воспользоваться поддерживающим шлангом. Если антипсихотики с низкой актив­ностью вводятся больному с патологией сердечной деятельности, дозу надо повы­шать очень медленно.

Если у больных, получающих эти препараты, развивается гипотензия, можно помочь больному, уложив его в положении, когда ноги располагаются выше голо­вы. Изредка показаны средства, усиливающие сердечную деятельность, или сосу­досуживающие препараты, такие, как норадреналин. Поскольку гипотензию вы­зывает блокада альфа-адренергетиков, эти препараты блокируют также альфа-адренергические стимулирующие свойства адреналина, не затрагивая эффекта его бета-адренергических стимулирующих свойств. Поэтому в результате введения этим больным адреналина наблюдается парадоксальное ухудшение гипотензии и, вследствие этого он противопоказан при гипотензии, вызванной антипсихотиче­скими препаратами. Предпочтительными препаратами для лечения этого рас­стройства являются вещества, подавляющие только альфа-адренергические эффекты, такие, как метараминал или норадреналин (levarterenol).



Периферические антихолинергические эффекты. Периферические антихолинер-гические эффекты являются довольно типичными и проявляются в сухости рта и носа, смазанном зрении, запорах, задержке мочи, мидриазе. У некоторых боль­ных отмечаются также тошнота и рвота. Амипарин, тиоридизины, мезоридазин и трифтазин являются потенциальными антихолинергическими. Антихолинерги­ческие эффекты могут быть особенно тяжелыми у антипсихотиков с низкой актив­ностью, применяемых с трициклическими антидепрессантами и антихолинергиче-ским препаратом; такая комбинация рекомендуется очень редко.

Сухость во рту очень беспокоит больных. Им можно рекомендовать часто


прополаскивать рот водой и не пользоваться жевательными резинками или леден­
цами, содержащими сахар, так как это может вызвать грибковую инфекцию и уве­
личить вероятность кариеса зубов. Запор лечат обычными слабительными, но он
может прогрессировать, приводя к параличу сфинктера. Можно рекомендовать
пилокарпин, хотя улучшение бывает лишь временным. В таких случаях надо сни­
зить дозу или сменить антипсихотический препарат. о

Центральные антихолинергические эффекты. Симптомы центральной антихо-линергической активности состоят в тяжелой ажитации. Больные дезориентирова­ны во времени, личности или месте; отмечаются галлюцинации, припадки, высо­кая температура и расширение зрачков. Могут наступить ступор и кома. Лечение состоит в ликвидации фактора, вызывающего эти явления, наблюдении за физиче­ским состоянием и назначении физостигмина (2 мг в/в медленно, повторять, если необходимо, через час). Слишком много физостигмина давать опасно, а интокси­кация физостигмином включает гиперсаливацию и потение. Сульфат атронина (0,5 мг) может снизить эти явления.

Эндокринные эффекты. В результате блокады дофаминовых рецепторов в ту-бероинфундибулярном тракте повышается секреция пролактина, что находит вы­ражение в увеличении молочных желез, галактореи, импотенции у мужчин и аме­нореи у женщин. У обоих полов наблюдается снижение либидо, а у женщин иногда обнаруживается ложная беременность во время лечения антипсихотиками. Тиори-дазин особенно связан с понижением либидо и ретроградной эякуляцией у боль­ных мужчин. Эти сексуальные побочные эффекты могут быть незамеченными пси­хиатром, если о них не спросить. Другим побочным эффектом антипсихотиков является патологическая секреция антидиуретического гормона. У некоторых бо­льных становятся положительными пробы на сахар, так как введение антипсихо­тиков вызывает изменения в направлении развития диабета.

Действие на кожу. У небольшого количества больных отмечается аллергический дерматит, наиболее часто при применении антипсихотиков с низкой активнос-

138

стью, особенно аминазина. Отмечается еще целый ряд нарушений со стороны ко­жи— уртикарная, макулопапулезная, петехиальная и эдематозная сыпь. Эти на­рушения появляются с самого начала лечения, обычно в первые несколько недель и спонтанно проходят. Фотосенситивная реакция, которая напоминает тяжелый солнечный ожог, также имеет место у некоторых больных, получающих лечение аминазином. Больных следует предупреждать о возможности появления этих по­бочных эффектов, они должны быть на солнце не более 30—60 мин и использовать прикрытие. Иногда аминазин вызывает также серо-голубое обесцвечивание участ­ков кожи, подвергшихся действию солнца. Эти изменения кожи часто начинаются с рыжевато-коричневого или золотого цвета и достигают серого, металлически-голубого или пурпурного.




Достарыңызбен бөлісу:
1   ...   8   9   10   11   12   13   14   15   ...   48


©kzref.org 2017
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет