Каплан Г. И., Сэдок Б. Дж. К20 Клиническая психиатрия. В 2 т. Т. Пер с англ



жүктеу 8.79 Mb.
бет18/48
Дата20.04.2019
өлшемі8.79 Mb.
түріКнига
1   ...   14   15   16   17   18   19   20   21   ...   48

Указания к клиническому применению

Клиническое решение начать лечение бензодиазепином надо рассмотреть осо­бо. Диагноз больного, специфические симптомы-мишени и продолжительность лечения — все это надо определить, и эта информация должна быть обсуждена с больным. Лечение для большинства тревожных состояний продолжается в тече­ние от 2 до 4 нед, после чего в течение 1 —2 нед доза препарата снижается, прежде чем прием его совсем прекращается. Самая типичная ошибка в отношении лечения бензодиазепинами — это пассивное решение продолжать лечение в неопределенной ситуации.

При лечении тревоги обычно начинают с препарата, находящегося на нижнем конце терапевтического диапазона (табл. 16), и увеличивают дозу до достижения терапевтической реакции. Применение дробных доз предупреждает развитие по­бочных эффектов, связанных с высоким максимумом уровня препарата в плазме. Улучшение, вызванное бензодиазепинами, может распространиться дальше, чем обеспечит простой антитревожный эффект. Например, эти препараты могут обу­словить такое состояние, при котором больной может рассматривать некоторые события в положительном свете. Эти препараты могут оказывать также некоторое растормаживающее действие, подобное тому, которое имеет место под действием умеренных доз алкоголя.

172


Таблица 16. Торговые названия бензодиазепинов и диапазоны доз

Общее название

Торговое название

Обычные дозы

Одноразовая доза







для взрослых (мг/сут)

для взрослых (мг)

•Члпразолам

Ксанакс

0,5—6

0,35—1

Хлордиазепоксид *

Либриум

15—100

5—25

Хлоразепам

Транксен

7,5—60

3,25—22,5

Диазепам *

Валиум

2—£0

2—10

Флуразепам **

Далман

15—30

15—30

Галазепам

Паксипам

60—160

20—40

Лоразепам

Ативан

2—6

0,5—2

Оксазепам

Серакс

30—120

10—30

Празепам

Центракс

20—60

10—20

Темазепам **

Ресторил

15—30

15—30

Триазолам **

Галцион

0,125—0,5

0,125—0,5

♦ Можно также использовать для парентерального введения. Диазепам вводят в/в в 5 мг шприцах. Лоразепам можно вводить в/м в 2 или 4 мг шприцах. ** Рекомендованы к использованию как снотворные (ДЕА).

Алкогольную абстиненцию обычно лечат хлордиазепоксидом, 50 мг каждые 6 ч. Применение альпразолама для лечения приступов паники или депрессии часто требует более высоких доз (4—10 мг в день), чем для лечения тревоги. Важно сни­жать больным дозу очень медленно с высоких доз альпразолама, чтобы избежать синдрома абстиненции.

В настоящее время клиническими исследованиями еще не удается установить уровень бензодиазепина в плазме.

Комбинации препаратов

Наиболее частой комбинацией является применение бензодиазепинов (benzo-diazepines) как снотворного больным, которые также получают лечение другими препаратами по поводу шизофрении или расстройств настроения. Комбинация из бензодиазепинов и антидепрессанта может быть показана для лечения депрессив­ных больных с выраженной тревожностью. Имеется ряд сообщений о том, что комбинированное применение альпразолама с антипсихотиками может способ­ствовать дальнейшему уменьшению психотической симптоматики у больных, ко­торые не обнаружили адекватной реакции на лечение только антипсихотиками.



Побочные эффекты. Наиболее типичным подобным эффектом бензодиазепи­нов является сонливость, и больным надо рекомендовать не водить машину и не иметь дело с опасной техникой, когда они принимают эти препараты. У некото­рых больных имеет место также головокружение и атаксия. Наиболее серьезные побочные эффекты бензодиазепинов появляются, когда одновременно употре­бляют другие седативные препараты (например, алкоголь). При этой комбинации может быть выраженная сонливость, растормаживание или даже подавление ды­хания. Другие относительно частые побочные эффекты включают слабость, тош­ноту, рвоту, «расплывчатость» зрения и неприятные ощущения в эпигастральной области. Имеются данные о незначительных дефектах в когнитивной сфере, кото­рые могут препятствовать выполнению нормальной работы больными, которые принимают бензодиазепины. Имеются также сообщения о редких, парадоксаль­ных вспышках агрессии у больных, получающих бензодиазепины. Аллергические реакции на эти препараты также редки, но иногда бывают пятнистая сыпь или ге­нерализованный зуд.

Привыкание и зависимость. Психически здоровые люди могут принимать иногда бензодиазепины с целью восстановления сил. У больных, которые прини­мают бензодиазепины по назначению врача, могут развиться как физическая, так

173


и психологическая зависимость к этим препаратам, и они настаивают на том, что­бы им назначали эти препараты вопреки совету врача. Как уже отмечалось, появ­ляется синдром абстиненции, хотя и не так часто, как после приема других препа­ратов этого класса (например, барбитуратов, карбаматов).

Передозировка. При передозировке бензодиазепинами отмечается довольно благоприятный исход, если только больные не принимали других веществ (напри­мер, алкоголя, антипсихотиков, антидепрессантов). В этом случае может иметь место подавление дыхания, кома, припадки и весьма вероятно наступление смерти.

Взаимодействие препаратов

Циметидин, дисульфирам, изониазид и эстрогены увеличивают уровень 2-кето-бензодиазепинов в плазме. Антацидные средства и пища могут снижать вса­сывание бензодиазепинов, а курение — увеличивать метаболизм бензодиазепинов. Бензодиазепины могут повышать уровень фенитоина и дигоксина в плазме. Все бензодиазепины имеют аддитивный депрессирующий эффект на ЦНС с другими седативными препаратами.

БУШПИРОН

Бушпирон является первым азашпиродеканедионом, одобренным FDA для лечения тревоги в США (рис. 8). Вероятно, в течение нескольких следующих лет





Рис. 8. Молекулярная структура бушпирона.

будут введены еще другие препараты, относящиеся к этому классу. Эффективность этого препарата для лечения панических расстройств неизвестна. Бушпирон не обладает седативным, гипнотическим или антиконвульсивным действием бензо-диазепина, и, как полагают, у него очень низок потенциал, вызывающий зависи­мость. Возможно, что препараты этого класса в конце концов заменят бензодиазе­пины в качестве лечения от тревоги. Однако надо быть осторожными, поскольку бушпирон — недавно появившийся препарат, и дальнейшее применение его в кли­нике может вскрыть еще ряд проблем.



Фармакокинетика и фармакодинамика. Бушпирон хорошо всасывается после введения через рот. Механизм его действия не совсем ясен, но, возможно, что он действует через серотонинергические системы. Пресинаптический антагонизм до­фамина и прямое связывание с хлоридными каналами также являются возможны­ми механизмами.

Указания к клиническому применению. Бушпирон следует начинать с дозы 5 мг два раза в день и увеличивать до 15—60 мг/сут в дробных дозах.

Антитревожные эффекты бушпирона могут появиться через 1—3 нед, что со­ответствует задержке терапевтического эффекта антипсихотических препаратов и антидепрессантов. Некоторые врачи предполагают, что бушпирон является пре­паратом предпочтения при лечении тревоги у больных, которые не получали в прошлом бензодиазепинов. Больные, которые ранее получали бензодиазепины, часто жалуются, что бушпирон не столь эффективен. Такая реакция может быть обусловлена тем, что при лечении бушпироном отсутствуют некоторые неанксио-литические эффекты бензодиазепинов (например, мышечная релаксация, ощуще­ния благополучия). Хотя в настоящее время данных очень мало, можно сказать почти с уверенностью, что бушпирон не является эффективным средством лечения бензодиазепиновой абстиненции.

174

Побочные эффекты. Наиболее типичным побочным эффектом бушпирона является головная боль, тошнота, головокружение и субъективное ощущение на­пряжения. Бушпирон не вызывает видимых нарушений двигательной функции, но он может способствовать экзацербации психотических симптомов.

БАРБИТУРАТЫ

Клиническое применение барбитуратов в психиатрии существенно затмили бензодиазепины. Это изменение в клинической практике основано на том, что бар­битураты вызывают большее привыкание и имеют менее высокий терапевтиче­ский индекс по сравнению с бензодиазепинами. В настоящее время имеется шесть показаний к применению барбитуратов. Во-первых, барбамил (50—250 мг, в/м) можно давать в ситуациях, когда требуется неотложная помощь при сильной ажи­тации больного. Однако в/м применение лоразепама или диазепама, по-видимому, должно заменить использование барбамила. Во-вторых, иногда для диагностических целей используют интервью под барбамилом. В некоторых рабо­тах отмечается, что другие седативные вещества, включая бензодиазепины, так­же могут быть эффективны для этих целей.

В-третьих, имеются данные, что барбитураты могут активировать некоторых кататонических больных, хотя бензодиазепины также обладают этим действием. В-четвертых, барбитураты могут быть показаны тем больным, у которых выраже­ны побочные эффекты бензодиазепина и бушпирона. В-пятых, некоторые больные,, которые не реагируют адекватно на бензодиазепины или буиширон, могут обнару­живать хорошую реакцию на барбитураты. В-шестых, ряд больных, особенно по­жилые люди, которые в прошлом получали барбитураты, могут настаивать на том, чтобы им снова назначили барбитураты, а не новые для них бензодиазепины или бушпирон.

Фармакокинетика и фармакодинамика

Барбитураты (рис. 9) хорошо всасываются после приема через рот. Связыва­ние барбитуратов с протеинами плазмы высокое, но растворимость в липидах раз­ная. Разные барбитураты по-разному метаболизируются печенью и выводятся



Ядра барбитуратов

Различные барбитураты синтезируются замещением специфических боковых цепочек на Ri и R2.

Рис. 9. Молекулярная структура барбитуратовых ядер.

почками. Полупериод жизни определенных барбитуратов варьирует от 1—2 до 80—120 ч. Барбитураты могут образовывать ферменты печени, таким образом снижая уровень как самих барбитуратов, так и любых других одновременно вво­димых препаратов, метаболизируемых печенью. Предполагается, что механизм действия барбитуратов включает комплекс ГАБА-рецептор/бензодиазепиновый рецептор/канал иона хлора.

175

Таблица 17. Барбитураты



Общее название

Уровень контроля ДЕА

Торговое название

Полупериод жизни

Амобарбитал Бутабарбитал Мепобарбитал Пентобарбитал Фенобарбитал Секобарбитал

II III IV II

IV

II



Амитал Бутизол Мебарал Нембутал Люминал Секонал

8-42 34—42 11—67 15—48 80—120 15—40



Общее название

Седат

ивные

Снотворные




диапазон доз взрослых (мг/сут)

диапазон одноразовых доз взрослых (мг)

диапазон дозы

Амобарбитал Бутабарбитал Мепобарбитал Пентобарбитал Фенобарбитал Секобарбитал

65—400 15—120 32-400 30—120 15—600

65—100 15—30 32—100 30-40 15—60

100—200 50—100

100—200 100—200 10О-300



Указания к клиническому применению

Барбитураты назначаются в различных дозах (табл. 17); лечение надо начи­нать с малых доз, которые затем повышать до достижения клинического эффекта. Барбитураты, полупериод жизни которых варьирует в диапазоне от 15 до 40 ч, предпочтительнее, поскольку те, которые имеют длительный полупериод, будут продолжать формироваться в организме. Больного надо четко инструктировать относительно побочных эффектов и потенциала зависимости, с которыми связано лечение барбитуратами.



Побочные действия

Побочные действия барбитуратов сходны с теми, которые вызывают бензо-диазепины, включая парадоксальную дисфорию, гиперактивность и когнитивную дезорганизацию. Барбитураты отличаются от бензодиазепинов более высоким по­тенциалом зависимости, выраженным развитием зависимости и низким терапев­тическим индексом.

Симптомы барбитуратовой абстиненции сходны, но более выражены, чем бензодиазепиновой абстиненции. Передозировка барбитуратов часто приводит к смерти из-за подавления дыхания, особенно в сочетании с приемом алкоголя, как это часто наблюдается в клинике.

Взаимодействие между лекарствами

Барбитураты взаимодействуют со многими другими препаратами, и врач должен просмотреть соответствующую литературу, прежде чем прописывать бар­битураты. Два наиболее важных взаимодействия составляют аддитивный эффект других седативных и повышенный метаболизм множества сердечных препаратов и гетероциклинических антидепрессантов.

176

АЛКОГОЛЬ

Виды алкоголя, которые применяются в клинической практике, представляют собой хлоралгидрат с родовыми свойствами (Noctec, другие виды и биологические спирты общего типа), этанол и этхлорвинол (Placidyl). Хотя они обладают седа-тивными свойствами, эти вещества прежде всего применяются как снотворные. Из этих препаратов наиболее часто применяется хлоралгидрат, хотя некоторые врачи рекомендуют этхлорвинол или даже стакан хереса в качестве средства против бес­сонницы.

Хлоралгидрат является самым старым из снотворных; он вошел в медицину в 1969 г. Это вещество с относительно коротким временем действия, которое эффективно при лечении начальной стадии бессонницы с легкими жалобами, но он имеет меньшее значение как седативное средство для дневного времени. Хлорал­гидрат быстро превращается в активный метаболит трихлороэтанол. Трихлоро-ацетиновая кислота является токсичным метаболитом хлоралгидрата, который мо­жет накапливаться в организме, если этот препарат принимать длительно. Тера­певтические дозы варьируют от 500 до 2000 мг; летальная доза превышает их в 5— 10 раз больше. Хотя физическая зависимость действительно появляется, это не является типичным. К снотворному эффекту хлоралгидрата быстро развивается толерантность. Наиболее тяжелым побочным эффектом является гастрит или язва желудка.

АНТИГИСТАМИННЫЕ ПРЕПАРАТЫ

Для лечения бессонницы используется целый ряд распространяемых из-под прилавка препаратов; их же применяют как средства против невроза. Эти препара­ты обычно содержат седативные антигистаминные и гидробромиды. Побочным эффектом может быть бролизм, токсическое психотическое состояние. Одно иссле­дование препаратов, распространяемых из-под прилавка, проведенное с необходи­мыми контрольными измерениями, показало, что вещество Композ (Compoz) неэффективно как транквилизатор, хотя врачи иногда выписывают его. Антиги­стаминные препараты у некоторых взрослых имеют седативный эффект, а один из таких препаратов, дифенгидрамин (Benadryl), и другие виды и вещества общего типа с родовыми свойствами используются как седативные у детей и пожилых лиц. Другой антигистаминный препарат, гидроксизин (Atarax), другие виды и веще­ства общего типа с родовыми свойствами также применяются как антитрево­жные средства. Для взрослых доза как дифенгидрамина, так и гидроксизина со­ставляет от 25 до 400 мг/сут; обычная средняя доза снотворного равна 50 мг. Эти вещества показаны больным с легкими симптомами или больным, которые не переносят более традиционных средств.



КАРБАМАТЫ

Мепробамат (Miltown, другие виды и вещества общего типа с родовыми свой­ствами), этинамат (Valmid) и каризопродол (Soma, другие виды и вещества общего типа, с родовыми свойствами) являются карбаматами, которые обнаруживают выраженный эффект как анксиолитики, седативные, снотворные и мышечные ре­лаксанты. Эти препараты имеют более низкий терапевтический индекс и более вы­сокий потенциал зависимости, чем бензодиазепины, и их применение показано только, если выше описанные препараты не могут быть использованы как пред­почтительные. Карбаматы могут иметь даже более высокий потенциал привыка­ния и вызывать более сильную зависимость, чем барбитураты.

Обычная доза мепробамата составляет 400 мг (по 3 или 4 раза в день). Типич­ным побочным эффектом является сонливость, и больных надо предупреждать об аддитивных свойствах седативных препаратов. Внезапная абстиненция может вы­звать тревогу, беспокойство, слабость, делирий и конвульсии. Побочные действия включают уртикарную или эритематозную сыпь, анафилактическую и другие ви-

177


ды аллергических реакций, ангионевротический отек, дерматит, патологические изменения крови, желудочно-кишечные нарушения и экстраокулярный паралич мышц. При дозах мепробамата 30 таблеток (400 мг) передозировка может явиться фатальной, даже если больной не принимал других седативных препаратов.

ПИПЕРИДИНЕДИОНЫ

Глютетимид (Doriden и общего типа, с родовыми свойствами) и метиприлон (Noludar) являются пиперидинедионами, которые оказывают эффективное воздей­ствие как снотворные, седативные и анксиолитики, но вызывают даже большее субъ­ективное привыкание и больше смертельных исходов, чем барбитураты и карба-маты. Глютетимид всасывается медленно и непредсказуемо при введении per os. При передозировке глютетимидом чаще встречаются припадки, шок и антихоли-нергическая токсичность, чем при передозировке барбитуратами. Больные, кото­рым было бы показано лечение этими препаратами, встречаются редко.



ЦИКЛИЧЕСКИЕ ЭФИРЫ

Паральдегид был введен в 1882 г. как снотворное средство. Когда 5 мл па-ральдегида вводится внутрь или же 5—10 мл принимается через рот, он представ­ляет собой эффективный, хотя и старый способ лечения симптомов алкогольной абстиненции, тревоги и бессонницы. Паральдегид в основном метаболизируется, но его выведение легкими в неметаболизированной форме ограничивает его приме­нение, поскольку он имеет неприятный вкус и отталкивающий запах.



ДРУГИЕ ПРЕПАРАТЫ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ТРЕВОГИ И БЕССОННИЦЫ

Гетероциклические антидепрессанты и ингибиторы МАО

Доксепин одобрен для лечения смешанных депрессий и синдромов тревоги. Антидепрессанты также являются предпочтительным препаратом для лечения агорафобии и без приступов паники. Кломипрамин является предпочтительным препаратом для лечения обсессивно-конвульсивных расстройств.



Норадренергические препараты

Пропранолол, Р-адренергический блокатор, оказывает хорошее действие на периферические симптомы, сопровождающие тревожность (например, пальпита­ции, потливость, тремор) и снижает тревогу при выполнении какой-либо деятель­ности, например, у музыкантов и лиц других подобных профессий. Пропранолол может оказывать также положительное влияние при лечении генерализованной тревоги, но не расстройств в виде паники. Доза варьирует от 10 мг по 2 раза в сут­ки до 80—160 мг/сут дробными дозами. Побочные эффекты включают летаргию, депрессию, ■ брадикардию, гипотензию, слабость, спутанность и бронхоспазм. Применение пропранолола противопоказано больным с астмой, диабетом, сину­совой брадикардией, застойной сердечной недостаточностью, заболеваниями щи­товидной железы, дефектами проводимости или болезнью Рейно. Когда этот пре­парат применяется длительное время, его всегда следует отменять постепенно, а не обрывать резко.

Клонидин, В-адренергический агонист также может быть полезен при лечении некоторых тревожных больных. Доза от 0,1 мг по два раза в сутки до 0,4 — 0,6 мг/сут дробными порциями представляет собой диапазон, которым поль­зуются большинство врачей. Побочные эффекты включают сухость во рту, уста­лость и гипотензию. Клонидин также всегда надо снижать постепенно, а не обры­вать резко.

178


L-триптофан

L-триптофан является аминокислотой, которая, если ее принимать в дозе от 1 до 6 г, представляет собой эффективное снотворное. Эта аминокислота, как предполагают, действует путем повышения концентрации серотонина мозга. L-триптофан является относительно дорогим препаратом и не является специфиче­ским потенциальным снотворным; в большом стакане молока может содержаться достаточная доза L-триптофана.




Достарыңызбен бөлісу:
1   ...   14   15   16   17   18   19   20   21   ...   48


©kzref.org 2017
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет