Каплан Г. И., Сэдок Б. Дж. К20 Клиническая психиатрия. В 2 т. Т. Пер с англ



жүктеу 8.79 Mb.
бет19/48
Дата20.04.2019
өлшемі8.79 Mb.
түріКнига
1   ...   15   16   17   18   19   20   21   22   ...   48

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Allgulander С, Borg S., Vikander В. А 4-6 year follow-up of 50 patients with primary de­pendence on sedative and hypnotic drugs.—Am. J. Psychiatry, 1984, 141, 1580.

Fyer A.J., Liebowitz M. R., Goman J. M. et al. Discontinuation of alprazolam treatment in panic patients.— Am. J. Psych., 1987, 144, 303.

Hollister L. A symposium on benzodiazepine hypnotics.— J. Clin. Psychopharm., 1983, 3, 127.

Liebowitz M. R., Fyer A.J., Gorman J. M. Alprazolam in the treatment of panic disor­ders.—J. Clin. Psychopharm., 1986, 6, 13—20.

Linnoila M., Erwin C. W., Brendle A., Simpson D. Psychomotor effects of diazepam in anxious patients and healthy volunteers.—J. Clin. Psychopharm., 1983, 3, 88.

Lydiard R.B., Laraia M. Т., Ballenger J. C, Howell E. F. Emergence of depressive symp­toms in patients receiving alprazolam for panic disorder.— Am. J. Psych., 1987,144, 664.

Martin I.L. The benzodiazepines: A critical review.— Prog. Neuro-Psychopharm. and Biol. Psychiatry, 1983, 7, 421.

Mitler M. M., Seidel W. F., van den HoedJ. Comparative hypnotic effects of flurazepam, triazolam, and placebo. A long-term simultaneous nighttime and daytime study.— J. Clin. Psychopharm., 1984, 4, 21.

Nay lor M. W., Grahnaus L., Cameron 0. Single case study. Myoclonic seizures after abrupt withdrawal from phenelzine and alprazolam.— J. Ner. Men. Dis., 1987, 175, 111.

Noyes R. Beta-blocking drugs and anxiety.—Psychosomatics, 1982, 23, 155.

24.6. ЭЛЕКТРОСУДОРОЖНАЯ ТЕРАПИЯ

ВВЕДЕНИЕ

Электросудорожная терапия (ЭСТ) является одним из наибо­лее эффективных способов лечения, существующих в психиатрии; тем не менее этот метод лечения в настоящее время вызывает про­тиворечивые мнения. Существует по меньшей мере две причины этого. Во-первых, ЭСТ требует применения электричества, кото­рое вызывает судорожные припадки, и всех это пугает. Во-вторых, имеется несколько неточных сообщений, что ЭСТ всегда вызывает нарушения функции мозга. Хотя эти сообщения в значи­тельной степени опровергнуты, этот аспект все еще остается.

Решение предложить больному ЭСТ, как и все рекомендации, касающиеся лечения, должны основываться как на оптимально­сти выбора, так и на рассмотрении обоих полюсов: риск и преиму­щества. Основной альтернативой к ЭСТ обычно является фарма­котерапия и психотерапия, причем оба эти вида лечения связаны

179


как с риском, так и с преимуществами. В настоящее время многие психиатры начинают понимать, что метод ЭСТ сильно недооце­нивается как метод безопасной и эффективной терапии депрессии. И наоборот, часть психиатров и официальных представителей службы здоровья по-прежнему считают, что ЭСТ следует приме­нять, только если другого выхода нет. По отношению к тем боль­ным, для которых ЭСТ являлась эффективным методом в про­шлом, врачу не следует из-за своего предубеждения лишать боль­ного эффективного метода лечения.

ИСТОРИЯ

В апреле 1938 г. в Риме Ugo Cerletti и Lucio Bini провели в первый раз электро­судорожную терапию. Вначале она называлась электрошоковой терапией (ЭШТ), позже — ЭСТ. Хотя Cerletti и Bini проводили исследования на модели жи­вотных с эпилепсией, на людях они осуществили это лечение под большим влия­нием Lazlo von Meduna из Будапешта. В 1934 г. Meduna сообщил об успешном ле­чении кататонии и других острых симптомов шизофрении с помощью припадков, вызванных фармакологическими препаратами. Meduna начал с внутримышечных инъекций масляной суспензии камфоры, но затем быстро перешел к внутривенно­му введению пентиленететразола. Meduna применил этот метод лечения на осно­вании двух наблюдений. Во-первых, было клинически показано, что симптомы шизофрении часто уменьшаются после припадка. Такие припадки часто появля­лись у психически больных в результате несчастного случая или возникали ятро-генно; они были вторичны по отношению к абстиненции, вызванной отменой ле­карств (например, барбитуратов). Во-вторых, господствовало неверное представ­ление, что шизофрения и эпилепсия не могут сосуществовать у одного и того же больного. Отсюда делали вывод, что вызывание у больного припадков могло по­мочь больному излечиться от шизофрении. Припадки, вызванные пентилепететра-золом можно использовать как эффективное лечение; это было высказано за 4 го­да до того, как были внедрены электросудорожные припадки.

Основным недостатком ЭСТ являлся дискомфорт, испытываемый больным при этой процедуре, являющийся результатом двигательной активности во время припадков. Эти проблемы были преодолены тем, что давалась общая анестезия и обеспечивалась мышечная релаксация во время этого лечения. Представляет ин­терес, что развитию данного метода способствовало экстрагирование американ­ским психиатром А. Е. Bennett кураре из растений, содержащих это вещество. Ben­nett предложил применять спинальную анестезию во время ЭСТ, а также и кураре для того, чтобы вызвать паралич мышц, что, в свою очередь, предупреждало пере­ломы. В 1951 г. был введен сукцинилхолин, который стал наиболее часто приме­няться как мышечный релаксант для ЭСТ. В 1957 г. стали давать гексафлуорини-рованный диэтилэфир (ГД) в качестве фармакологического вещества, вызывающе­го припадки; это вещество являлось составной частью даваемого больному газа. Отсутствие преимуществ этого метода привело к тому, что в 1950-х годах ГД перестал поступать на рынок и число больных, которым делали ЭСТ, снизилось.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Расположение электродов при электросудорожной терапии может быть либо билатеральным, либо унилатеральным. Билате­ральные электроды, которые были предложены первыми, накла­дывались с одним стимулирующим электродом над обоими полу­шариями мозга. При унилатеральной ЭСТ оба электрода накла­дываются над субдоминантным полушарием. Билатеральная

180

ЭСТ считается несколько более эффективной, особенно для более тяжелых больных, хотя мнения об этом противоречивы. Однако при биполярной ЭСТ также наблюдается больше побочных дей­ствий, прежде всего когнитивных нарушений. Другим видом клас­сификации ЭСТ является подразделение ее по форме электриче­ского стимула, когда он выводится на осциллоскоп. Двумя основ­ными видами является синусоволновая ЭСТ и короткий импульс. Метод стимуляции с помощью короткого импульса вызывает припадки меньшей силы, чем метод с помощью синусоволновых импульсов. Применение более слабого электрического тока вызы­вает меньший когнитивный эффект, поэтому метод, в котором применяется короткий электрический стимул, является предпоч­тительным методом.



Двумя другими вариантами лечения ЭСТ являются: 1) применение пороговой дозы и 2) расположение обоих электродов на одном полушарии. Оба варианта предназначены для снижения когнитивных нарушений, обусловленных лечением. Пороговая доза рассчитана так, что сила электрического тока лишь слегка превы­шает ту, которая необходима для возникновения припадков. Так как эта сила воз­растает по мере увеличения числа процедур ЭСТ, вначале следует выбирать низ­кую силу тока, а затем увеличивать ее в курсе лечения. Вопрос о том, является ли эта схема лечения столь же эффективной, как и схема с применением постоянной величины силы тока, а также о том, уменьшается ли с применением этой схемы число побочных эффектов, остается открытым и в настоящее время исследуется. К сожалению, расположение обоих электродов на одном полушарии не вызывает снижения побочных эффектов.

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ

Появление билатеральных генерализованных припадков вызывает как поле­зный, лечебный, так и побочные эффекты. Два основных исследовательских подхо­да к обнаружению связи между этими припадками и редукцией психических нару­шений представляют собой нейрохимический и нейрофизиологический.

Нейрохимическая гипотеза постулирует, что клиническое улучшение, наблю­дающееся в результате сеансов ЭСТ, наступает в результате изменения нейро-трансмиттерной функции. Под влиянием серии ЭСТ возникает снижение функции постсинаптических Р-адренергических рецепторов, такое же изменение рецепторов имеет место при хроническом лечении антидепрессантами. При проведении ЭСТ наблюдается усиление функции постсинаптических 5-НТ2-рецепторов; однако на­правление этих изменений противоположно тому, которое характерно для некото­рых антидепрессантов. ЭСТ снижает также число мускариновых ацетилхолиновых рецепторов. Некоторые исследователи предполагают, что важен баланс между но-радренергической, серотонинергической и холинергической передачей, а не изме­нение какой-либо одной нейротрансмиттерной системы. Имеются некоторые дан­ные, что ЭСТ может снижать синтез и высвобождение ГАБА, а также повышать эндогенную опиоидную активность.

С позиций нейрофизиологического подхода к идиопатической эпилепсии, имеются данные о том, что области мозга, которые являются метаболически ги­перактивными во время припадка, сразу же после него становятся гипоактивны-ми. Эти изменения продемонстрированы с помощью сканирования на ПЭТ и дан­ных о церебральном кровотоке и находятся в соответствии с картами мозга, со­ставляемыми по ЭЭГ. Тот факт, что ЭСТ действует как противосудорожное сред­ство, т. е. что под влиянием ЭСТ фактически повышается порог судорожной актив­ности у данного субъекта, возможно, является связующим звеном между нейрохи­мическими и нейрофизиологическими данными.

181

ПОКАЗАНИЯ

Тяжелая депрессия

Наиболее частым показанием для применения ЭСТ является тяжелая депрес­сия. Более 80% больных, которым производится ЭСТ в США, имеют этот диаг­ноз. Больные с тяжелой депрессией обнаруживают реакцию на ЭСТ в 80—90%, что по меньшей мере соответствует (а возможно, и превосходит ее) реакции на ан­тидепрессанты. Лечение с помощью ЭСТ дает более быстрый эффект и меньше по­бочных действий, чем лечение антидепрессантами. ЭСТ эффективна как при уни­полярной, так и при биполярной депрессии и одинаково эффективна у мужчин и женщин. Больные с бредовой или психотической депрессией обнаруживают осо­бенно хорошую реакцию на ЭСТ, тогда как лечению только антидепрессантами эти расстройства поддаются слабо. Депрессии с чертами меланхолии (например, с особенно тяжелыми нарушениями, психомоторной ретардацией, слишком ран­ними пробуждениями по утрам, суточными колебаниями настроения, которое ху­же по утрам, понижением аппетита и потерей массы тела, а также ажитацией) осо­бенно хорошо поддаются лечению ЭСТ. Хорошую реакцию на ЭСТ можно также ожидать у больных, у которых отсутствует подавление дексаметазона и притупле­на реакция щитовидной железы на введение тиреотропного гормона. Пожилые бо­льные реагируют на ЭСТ более медленно, чем молодые. Следует, однако, пом­нить, что ЭСТ представляет собой способ лечения депрессивного приступа и не обеспечивает профилактики. Вопрос о поддерживающем лечении с помощью ЭСТ для сохранения клинической ремиссии еще не нашел ответа.



Другие показания

Шизофрения. Приблизительно 15—20% больных, получающих ЭСТ, стра­дают шизофренией. Наиболее хороший эффект отмечается при острой, аффектив­ной или кататонической симптоматике. Эффективность ЭСТ у таких больных при­близительно равна эффективности антипсихотиков; однако ЭСТ эффективна толь­ко у 5—10% хронических больных.

Мания. Количество наблюдений, полученных в клинических исследованиях с хорошим контролем относительно эффективности лечения острой мании с помо­щью ЭСТ, все время возрастает. Поскольку лечение фармакологическими препа­ратами эффективно и относительно безопасно, ЭСТ применяется только в тех слу­чаях, когда к фармакологическому методу имеются определенные противопоказа­ния.

Другие виды применения и обоснование их. В других странах, кроме США, ЭСТ применяется с хорошим эффектом при лечении белой горячки и конверсионных расстройств. ЭСТ, по-видимому, является самым безопасным методом лечения при определенных обстоятельствах, например, при беременности, у пожилых лю­дей и при наличии симптомов, требующих немедленного лечения. ЭСТ можно спо­койно проводить во время беременности. У соматических больных и у пожилых людей ЭСТ вызывает меньшую кардиотоксичность, чем применяемые в настоя­щее время фармакологические препараты.

УКАЗАНИЯ К КЛИНИЧЕСКОМУ ПРИМЕНЕНИЮ

Больные и члены их семей часто боятся ЭСТ, поэтому надо им объяснить ее положительные и отрицательные эффекты, а также альтернативные подходы к ле­чению. Этот процесс получения информации должен быть подкреплен документа­льно, для этого в истории болезни каждого больного делается соответствующая врачебная запись. Насильно ЭСТ в настоящее время проводится редко, и только тем больным, которые по состоянию нуждаются в срочном лечении, и только если юридически опекуны согласны на этот вид лечения. Всегда надо действовать в со­ответствии с местными законами для данной области, штата или федерации.



182

Оценка состояния перед лечением

Оценка состояния перед лечением должна основываться на стандартном ис­следовании физического статуса и медицинской истории болезни, анализе крови и мочи, рентгеновского исследования грудной клетки и электрокардиограммы. При определенных обстоятельствах рекомендуется сделать снимок позвоночника и черепа, компьютерную томографию, ядерно-магнитный резонанс или ЭЭГ.

Следует тщательно рассмотреть получаемое больным в настоящее время ле­чение, поскольку может возникнуть взаимодействие между получаемыми препара­тами и вспомогательными веществами, используемыми при ЭСТ. Офтальмологи­ческие растворы антихолинэстеразы, ингибиторы моноаминоксидазы и литий мо­гут нарушать метаболизм сукцинилхолина. Имеются данные о гипотензивных коллапсах при лечении резерпином и последующее возрастающее действие на ЦНС при лечении литием. Седативно-снотворные препараты и просудорожные средства влияют на электрические свойства, которые обусловливают припадки. Вопрос о том, стоит ли продолжать лечение больных антидепрессантами или ан-типсихотиками во время ЭСТ, остается открытым. Большинство врачей, однако, отменяет антидепрессанты перед назначением ЭСТ.

Премедикация, анестезия и мышечная релаксация

За тридцать минут до начала лечения вводят антихолинергическое вещество (например, атропин) для того, чтобы свести к минимуму секрецию и вызвать лег­кую тахикардию, что предотвращает развитие брадикардии в процессе лечения. Некоторые центры по лечению ЭСТ отказались от предварительного введения ан-тихолинергических веществ. Их использование показано только больным, находя­щимся на лечении (3-адренергическими блокаторами и у больных с желудочковой эктопической систолой.

Применение ЭСТ требует общей анестезии, мышечной релаксации или пара­лича и оксигенации. Больным, находящимся на ЭСТ, кислород обычно дают с на­чала анестезии до возобновления адекватного спонтанного дыхания, за исключе­нием коротких интервалов электрической стимуляции.

Глубина анестезии должна быть небольшой не только для того, чтобы свести к минимуму побочные эффекты, но также для того, чтобы избежать повышения су­дорожного порога, которое возникает при применении многих анестетиков. В боль­шинстве случаев используются метогекситал (Brevital) или тиопентал (Pentothal). Первый является предпочтительным, так как он вызывает меньше случаев сер­дечной аритмии при ЭСТ. Типичная доза метогекситала для взрослого человека средней комплекции 60 мг, хотя диапазон включает от 30 до 160 мг.

Вслед за началом анестетического эффекта, обычно в течение 1 мин, в/в вво­дится мышечный релаксант. Сукцинилхолин, очень быстродействующее деполя­ризующее блокирующее средство, универсален для этой цели. Оптимальная доза сукцинилхолина обеспечивает достаточную релаксацию для того, чтобы прекра­тить большинство, хотя и не все, крупных иктальных движений тела. Обычно нача­льной дозой ддя взрослого человека средних размеров является 60 мг. Поскольку сукцинилхолин является деполяризующим блокирующим веществом, его действие связано с мелкими подергиваниями мышц в ростро-каудальном направлении. Ис­чезновение этих движений показывает, что достигнута максимальная релаксация. Если наличие заболеваний скелетной мускулатуры или сердца требует получения полной релаксации, можно добавить кураре (3—6 мг в/в) за несколько минут перед анестезией, вместе с повышением дозы сукцинилхолина. Если надо, можно использовать стимулятор периферических нервов для получения полного нервно-мышечного блока.

Из-за короткого полупериода жизни сукцинилхолина продолжительность апноэ после его введения обычно меньше, чем задержка в возвращении сознания после анестезии и постиктального состояния. В случаях врожденных или приобре­тенных состояний, связанных с дефицитом псевдохолинэстеразы, или когда мета-

183

болизм сукцинилхолина прерывается в результате взаимодействия лекарств, мо­жет появиться продолжительное апноэ, и лечащий врач должен быть всегда наго­тове, чтобы справиться с этой проблемой.



Расположение стимулирующих электродов

Как уже отмечалось, электроды располагаются двумя способами, билатера­льным и унилатеральным. Поскольку унилатеральная ЭСТ связывается с мень­шим числом побочных когнитивных эффектов, некоторые врачи продолжают по традиции назначать ЭСТ с унилатеральным расположением электродов, переходя к билатеральному после пяти — шести сеансов неудачного лечения.

Традиционное, билатеральное расположение электродов для ЭСТ — бифронтотемпоральное, каждый электрод имеет центр приблизительно на 2,5 см выше срединной локализации по воображаемой линии, проводимой от козелка ушной раковины до внешнего угла глазной щели. При унилатеральной ЭСТ один стимулирующий электрод обычно располагается над субдоминантной фронтотем-поральной областью. Хотя для второго стимулирующего электрода предложено несколько локализаций, локализация на субдоминантной, центропариетальной области, чуть латеральнее от средней линии на уровне вертекса обеспечивает наи­более низкий порог припадков.

Какое из полушарий является доминирующим, определяется рядом простых заданий на выполнение какой-либо деятельности (например, право- или левору-кость, определение доминантной ноги, предпочтительность, с которой говорит бо­льной). Реакции правой половины тела коррелируют в высокой степени с домини­рованием левого полушария. Если реакции носят смешанный характер или если они отчетливо указывают на доминирование левой половины тела, следует чере­довать полярность унилатеральной стимуляции во время последовательных серий лечения. Следует также оценивать время, в течение которого к больному возвра­щается сознание и он начинает отвечать на простые вопросы, касающиеся ориен­тировки и имени. Сторона, стимуляция которой вызывает менее быстрое возвра­щение сознания и восстановление функции, считается доминантной.



Электрический стимул

В аппаратах для ЭСТ используются либо стимулы постоянного тока, либо по­стоянного напряжения. Неясно, какой тип следует считать предпочтительным. Двумя основными типами стимуляции являются синусоволновые и короткие элек­трические стимулы. Метод с короткими стимулами может вызвать припадок с си­лой, приблизительно равной '/з тои силы, которая нужна для того, чтобы вызвать припадок, используя метод с синусоволновой стимуляцией. Сейчас в США предпо­читается метод с применением короткого стимула. Точная характеристика стиму­ла зависит от аппарата и индивидуального судорожного порога данного субъекта. Припадок должен продолжаться от 30 до 60 с. Припадки, длящиеся дольше 60 с, иногда связаны с тем, что применяется надпороговая сила стимула и ее можно уменьшить в последующих сеансах. В других случаях, однако, даже небольшое по­нижение интенсивности стимула может привести к полному отсутствию припадка. Если в течение 20 с припадков не наблюдается, нужно увеличить интенсивность стимула. Если слишком долго ждать перед тем, как увеличить силу стимула, мо­жно дождаться того, что снизится действие анестезии или мышечной релаксации.



Вызванные припадки

Одновременно с поступлением электрического тока, независимо от того, появляются ли припадки, возникает кратковременное мышечное сокращение, наи­более сильное у челюсти. Первым поведенческим признаком припадка часто является разгибание стопы, которое продолжается от 10 до 20 с и характеризует тоническую фазу. Затем за этой фазой следуют ритмические (т. е. клонические) со-

184

крашения, которые уменьшаются по частоте и в конце концов исчезают. При тони­ческой фазе наблюдается высокочастотная, острая электроэнцефалографическая активность, на которую могут накладываться даже еще более высокочастотные мышечные артефакты. Во время клонической фазы могут появляться вспышки по-лиспайковой активности одновременно с мышечными сокращениями, но обычно они остаются на несколько секунд дольше, чем продолжаются клонические движе­ния. Часто имеет место кратковременное постиктальное подавление, а иногда да­же полное отсутствие фоновой ЭЭГ-активности. Такое подавление намного реже возникает при унилатеральной ЭСТ, в частности, на субдоминантном полуша­рии.



Важно объективно убедиться в том, что после стимуляции действительно имеют место билатеральные генерализованные припадки. Врач должен наблю­дать либо тонически-клонические движения, либо обнаружить электрофизиологи­ческие доказательства судорожной активности по ЭЭГ или ЭМГ. Припадки при унилатеральной ЭСТ асимметричны, выявляют более высокую ЭЭГ-амплитуду над стимулируемым полушарием. Иногда возникают унилатеральные припадки, и по этой причине важно, чтобы по меньшей мере одна пара ЭЭГ электродов была помещена над контралатеральным полушарием при использовании унилатераль­ной ЭСТ.

Длительные припадки (припадки, длящиеся более 5 мин) или эпилептический статус можно снять дополнительными дозами анестетика или внутривенным вве­дением диазепама. Эти осложнения могут заканчиваться интубацией, так как воз­душный путь через рот недостаточен для адекватного внешнего дыхания в течение обширного периода апноэ. В клинической практике более частую проблему пред­ставляет возможность вызвать припадок. Эту проблему можно разрешить с помо­щью гипервентиляции, уменьшения анестезии, воздействия стимулами малой ин­тенсивности перед воздействием стимулами высокой интенсивности или примене­нием дополнительных стимулирующих веществ (например, кофеина).



Число и промежутки между сеансами ЭСТ

Длительность курса лечения ЭСТ должна определяться не фиксированным числом сеансов, а клинической реакцией больного. Больные, которые лечатся от депрессии, обычно выздоравливают медленно; первые признаки улучшения появ­ляются после нескольких сеансов, а максимальное улучшение наблюдается через 5—10 сеансов. Депрессивным больным обычно назначается 2—3 сеанса в неделю. Маниакальным больным и больным шизофренией может потребоваться более ча­стое назначение сеансов (иногда ежедневно) и более длительный курс (вплоть до 25 сеансов).



Поддерживающая терапия

Активный курс ЭСТ вызывает ремиссию, но сам по себе не предотвращает ре­цидива. Всегда надо проводить поддерживающую терапию после ЭСТ. В основ­ном это бывает фармакологическая терапия, поскольку вопрос об эффективности поддерживающей терапии ЭСТ еще не решен.



ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ

Противопоказания

К ЭСТ нет абсолютных противопоказаний, бывают только ситуации повы­шенного риска. Ухудшение после ЭСТ, как правило, наступает у больных с опухо­лью мозга и перенесших инсульт, поскольку в результате ЭСТ наблюдается крат­ковременная поломка гематоэнцефалического барьера и повышение внутричереп­ного давления. ЭСТ таким больным должна проводиться с необходимыми кон-



185

трольными измерениями и средствами (например, антигипертензивными, стерои­дами), предназначенными для минимизации этих потенциальных побочных эффек­тов. Перенесенный недавно инфаркт миокарда увеличивает риск дальнейшей сер­дечной декомпенсации при ЭСТ, поскольку при этой процедуре наблюдается уси­ление кардиоваскулярных нарушений. Тяжелая гипертония также может явиться противопоказанием, поскольку ЭСТ значительно повышает кровяное давление. В этих случаях перед ЭСТ необходимо нормализовать кровяное давление.



Смертность

Смертность при ЭСТ колеблется между 1 на 1000 и 1 на 10000 больных, что приблизительно соответствует смертности от самой кратковременной общей ане­стезии. Смерть обычно наступает от сердечно-сосудистых нарушений и, как прави­ло, у больных, которые уже страдали сердечными заболеваниями.



Побочные эффекты со стороны ЦНС

Особенно боятся при ЭСТ побочных действий на ЦНС, в частности на функ­цию памяти, как профессионалы, так и не профессионалы. Хотя нарушения памя­ти в курсе лечения ЭСТ являются почти правилом, последующие данные показы­вают, что практически все больные возвращаются к своему исходному когнитив­ному уровню через 6 мес. Некоторые больные, однако, продолжают жаловаться на нарушение памяти. Степень когнитивных нарушений и время, необходимое для возвращения к исходному уровню, частично связаны с электростимуляцией, испо­льзуемой во время лечения.



Побочные действия на различные системы организма

Иногда во время ЭСТ наблюдается кратковременная сердечная аритмия, правда незначительная, особенно у больных, у которых уже отмечались заболева­ния сердца. Эта аритмия обычно является побочным продуктом кратковременной постиктальной брадикардии, и поэтому ее можно предупредить повышением дозы антихолинергической премедикации. В других случаях аритмия может быть вто­ричной по отношению к тахикардии, имеющейся во время припадков: она может также появиться в период времени, когда к больному возвращается сознание. В этих случаях может помочь профилактическое введение пропранолола. Как уже отмечалось, состояние апноэ может быть пролонгированным, если нарушен мета­болизм сукцинилхолина. Токсические или аллергические реакции на фармакологи­ческие вещества, используемые в курсе ЭСТ, наблюдаются редко.



СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Abrams R., Taylor M. A., Volavka J. ECT-induced EEG asymmetry and therapeutic res­ponse in melancholia: Relation to treatment electrode placement.— Am. J. Psych., 1987, 144, 327.

American Psychiatric Association Task Force on ЕСТ: Task Force Report 14: Electro-convulsive Therapy. American Psychiatric Association, Washington, DC, 1978.



Blain J.D.,-Clark S.M., editors Report of the NIMH-NIH consensus development conference on electroconvulsive therapy.— Psychopharm. Bull., 1986, 22, 445.

Fink M. Meduna and the origins of convulsive therapy.— Am. J. Psychiatry, 1984, 141, 1034.

Home R. L., Pettinati H. M., Sugerman A. A.. Varga E. Comparing bilateral to unilateral electroconvulsive therapy in a randomized study with EEG monitoring.— Arch. Gen. Psychiatry, 1985, 42, 1087.

Hyram V., Palmer L.H., Cernik J. ЕСТ: The search for the perfect stimulus.— Biol. Psychiatry, 1985, 20, 634.

Kanamatsu Т., McGinty J. F., Mitchell C. L. Dynorphin and enkephalin-like immunorea-cxivity is altered in limbic-basal ganglia regions of rat brain after repeated electro­convulsive shock.— J. Neurosci, 1986, 6, 644.

186

Lerer B. Studies on the role of brain cholinergic systems on the therapeutic mechanisms and adverse effects of ЕСТ and lithium.-—Biol. Psychiatry, 1985, 20.

'falitz S., Sackeim H.A., editors: Electroconvulsive Therapy: Clinical and Basic Res­earch Issues. Annals of the New York Academy of Sciences, 1986, 1, 462.

^ackheim H., Decina P., Prohovnik I., Malitz S. Seizure threshold in electroconvulsive therapy.—Arch. Gen. Psych., 1987, 44, 355.

Squire L.R., Zouzounis J.A. ЕСТ and memory: Brief pulse vers s sinewave.— Am. J. Psychiatry, 1986, 143, 596.

Thompson J. W., Blaine J. D. Use of ЕСТ in the United States in 1975 and 1980.— Am. J. Psych., 1987, 144, 557.

iVeiner R.D. Does electroconvulsive therapy cause brain damage?—Behav. Brain Sci, 1984, 7, 1.

24.7. ДРУГИЕ ВИДЫ ОРГАНИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

ПСИХОХИРУРГИЯ

Введение и история

Психохирургия является методом хирургического воздействия на мозг для уменьшения психических нарушений у тяжелобольных, которые резистентны к бо­лее традиционным методам лечения психических заболеваний. Психохирургия разрушает либо определенные области мозга (например, лоботомия, цингулото-мия), либо связующие пути (например, трактотомии, лейкотомии). Оба эти вида и вживление стимулирующих электродов используются при нейрохирургическом лечении боли и эпилепсии.

В 1935 г. после того, как Jacobsen и Fulton показали, что удаление фронталь­ной доли у обезьян вызывает успокаивающее действие, Moniz и Lima, работающие в Португалии, отделили белое вещество лобной доли у 20 психотических больных и сообщили, что у этих больных наблюдалось снижение напряжения и уменьшение психотической симптоматики. В 1936 г. Freeman и Watts из Университета имени Георга Вашингтона ввели в США психохирургический метод лоботомии. Хотя ранний метод требовал проделывания отверстий или других способов обнажения мозга, Freeman в конце концов разработал технику трансорбитальной лейкото­мии — введение и латеральное движение острого инструмента (обычно криохирур­гического) через глазницу, как способ отделения белого вещества лобных долей. В конце 1940-х годов психохирургия получила всемирное распространение, и каж­дый год, по подсчетам, было оперировано по 5000 больных. В 1949 г. Moniz полу­чил Нобелевскую премию за свою работу по развитию психохирургического мето­да. Вскоре после этого введение антипсихотических препаратов и возросшее обще­ственное мнение относительно этических проблем, связанных с психохирургией, привело к почти полному прекращению использования этого метода. Хотя психо­хирургический метод как средство борьбы с болью и эпилепсией продолжает испо­льзоваться, интерес к этому методу как способу лечения психических болезней то­лько сейчас начинает возрождаться. Этот возрожденный интерес основывается на нескольких факторах, включая значительное усовершенствование техники, кото­рая позволяет нейрохирургу более точно стереотаксически удалять намеченный участок мозга, более высокий уровень предоперационной диагностики, более ква­лифицированный психологический анализ пре- и постоперационного состояния и более полную оценку состояния в будущем.

Показания

Основным показанием к психохирургии является наличие тяжелого, хрониче­ского психического заболевания, которое не поддается лечению другими способа­ми. Разумным критерием для назначения этого метода является наличие этого за-

187

болевания не менее 3 лет, в течение которых были испробованы все имеющиеся средства лечения. Наиболее хорошая реакция на психохирургию отмечается при хронической депрессии и обсессивно-компульсивных расстройствах. Наличие на­рушений со стороны вегетативной нервной системы и выраженная тревога также могут означать, что психохирургия окажет хороший эффект. Относительно того, является ли психохирургия адекватным методом лечения неподдающейся другим методам выраженной агрессии, мнения противоречивы. Психохирургия не показа­на для лечения мании или шизофрении.



Современные методы психохирургии

Стереотаксическое хирургическое оборудование теперь позволяет точно лока­лизовать участки мозга, подлежащие удалению. Для разрушения этих участков используются радиоактивные имплантанты, циропробы, электрокоагуляция, про-тоновые лучи и ультразвуковые волны. Наиболее часто производится передняя цингулотомия, которая, как предполагают, прерывает таламофронтальные пути. Считается, что таламотомия является наиболее действенным психохирургическим методом лечения депрессии. Этот метод разрушает дорсомедиальное ядро тала-муса. Третьим методом является разрушение безымянной субстанции. С точки зрения самых современных нейрохирургических позиций, для оптимальных резу­льтатов нужны билатеральные вмешательства.



Терапевтический и побочные эффекты

При тщательном подборе больных в 60—90% случаев наблюдается значите­льное улучшение. Ухудшение встречается менее чем в 3%. После хирургического вмешательства улучшение продолжается 1—2 года; улучшается реакция больных на фармакологические препараты, хотя до психохирургии она почти отсутствова­ла; становится возможным также применение поведенческих подходов. Постопе­ративные припадки имеют место менее чем в 1 % случаев и легко устраняются ди-фенилгидантоином. Как показывают измерения IQ, после хирургии улучшаются также когнитивные способности; возможно, это связано с возрастанием интереса к предъявляемым когнитивным заданиям. При современной очень щадящей тех­нике нежелательных изменений личности не отмечается.



СВЕТОТЕРАПИЯ

Светотерапия, которая называется также фототерапией, состоит в том, что больного подвергают воздействию искусственных источников света. Главным по­казанием для этого вида терапии является сезонное аффективное расстройство (САР), называемое также сезонным расстройством настроения, которое включает сочетание депрессивных симптомов, появляющихся у некоторых больных осенью и зимой.



Механизм действия

Циркадные ритмы человека являются результатом того, что эндогенные пейс-мекеры заводятся экзогенными «таймерами». Предполагается, что супрахиазма-льное ядро гипоталамуса является главным эндогенным пейсмекером; основным «таймером» считается цикл «свет—темнота». Воздействие света в начале ночи обусловливает задержку фазы, т.е. ритмы сдвигаются на более позднее время, а воздействие света во время второй половины ночи обусловливает ускорение фа­зы, т.е. ритмы сдвигаются на более раннее время. Поэтому, когда эндогенные пейсмекеры заводятся светом, наблюдается ускорение фазы на рассвете и задерж­ка фазы в сумерки. В течение ночи шишковидная железа выделяет мелатонин. Это прекращается под действием света, но не стимулируется темнотой в течение дня.



188

Механизм действия светотерапии неизвестен, хотя выдвинуты три гипотезы. Во-первых, подавление секреции мелатонина может быть активным средством воздействия на настроение. Во-вторых, подвергание воздействию света по утрам может вызвать ускорение фазы, что таким образом снимает синдром задержки фа­зы, проявляющийся в сезонном расстройстве настроения. В-третьих, поскольку данные относительно оптимального времени действия света противоречивы, само воздействие большим числом фотонов (через кожу и глаза) может быть ключевым механизмом.



Показания

Основным показанием к светотерапии в настоящее время являются сезонные расстройства настроения, наблюдающиеся преимущественно (80%) у женщин. Средний возраст составляет 40 лет, хотя при лучшей диагностике этого заболева­ния возраст может оказаться меньше. Нарушения возникают зимой и спонтанно прекращаются весной. Наиболее частыми симптомами являются депрессия, уто­мляемость, сонливость, гиперфагия, повышенная потребность в углеводах, раз­дражительность и интерперсональные трудности. От одной трети до половины бо­льных с сезонными расстройствами настроения ранее не обращались за помощью к психиатру. Остальные расценивались как страдающие расстройствами настрое­ния. Более 50% этих больных имеют ближайших родственников с расстройствами настроения.



Указания к клиническому применению

Лечение должно проводиться ярким светом (2500 люкс), что приблизительно в 200 раз ярче обычного света. В начале исследования больных подвергали воздей­ствию света на 2—3 ч перед рассветом и на 2—3 ч после наступления сумерек каж­дый день. Больным давалась инструкция не смотреть прямо на свет, но иногда бросать на него взгляды. В некоторых исследованиях было высказано предполо­жение, что подвергать воздействию света по утрам и необходимо, и достаточно для получения терапевтического эффекта. В отличие от этого, в других работах со­общалось, что хороший эффект достигается, если воздействие светом происходит 2—3 ч в любое время в течение дня. Больные обычно положительно реагируют на лечение спустя 2—4 дня после его начала, а после прекращения лечения через 2—4 дня наступает рецидив. Единственным побочным эффектом является раздражите­льность. С этим можно бороться, снизив время действия света.



ДЕПРИВАЦИЯ СНА И НАРУШЕНИЕ РЕЖИМА СНА

Другой метод лечения заключается в том, что больного лишают ночного сна. Вариантом этого метода является лишение лишь ФБС. Нарушение режима сна означает, что больного укладывают спать либо раньше, либо позже обычного вре­мени каждую ночь. Предполагается, что этот метод лечения разрушает фазовые отношения между различными циркадными ритмами. Выдвинута гипотеза, что состояние, при котором циркадные ритмы выбиваются из фазы, само по себе па­тогенно, и что, нарушая ритм бодрствование—сон, возможно восстановить нор­мальные фазовые отношения.

Основным показанием для этого способа лечения является депрессия. Ускоре­ние фазы цикла сна может также способствовать более успешному применению фармакотерапии при депрессии. Однократное лишение ночного сна оказывает хо­роший эффект; однако этот эффект обычно продолжается лишь один день. Если, напротив, ограничивать сон больного тремя — четырьмя часами в течение 2—4 дней, терапевтический эффект может продолжаться в течение недели.

189


БЕСЕДА С ПОМОЩЬЮ ВОЗДЕЙСТВИЯ ЛЕКАРСТВ

Введение

Для того чтобы облегчить сбор информации во время психиатрической бе­седы, некоторые врачи рекомендуют специальные способы, облегчающие беседу. Беседа под влиянием внутривенного введения амитал-натрия привела к появле­нию общеизвестного термина амиталовое интервью «amytal interview». Беседа, на­зываемая наркотерапией или наркоанализом, состоит из серии психотерапевтиче­ских сеансов, проводимых с помощью фармакологических препаратов. Исполь­зуются как седативные средства (например, барбитураты, бензодиазепины), так и стимуляторы (например, метилфенидат). Предполагается, что наркотерапия дает больным возможность катарсиса путем выведения репрессированного мате­риала из памяти и доведения его до уровня сознания. Хотя в современной психиа­трии очень редко используется наркотерапия, в настоящее время интерес к ней воз­рождается. Некоторые врачи отмечают хороший эффект МДМА («экстаза»), испо­льзуемого в качестве препарата, облегчающего беседу.



Показания

Хотя вопросу о беседах с помощью лекарств посвящена большая литература, в основном сообщения сделаны на основе исследований, проведенных без надле­жащего контроля и иногда носят анекдотический характер, поэтому трудно опре­деленно говорить о показаниях. Более того, некоторые исследования, проведенные с хорошим контролем, показали, что применение препаратов не гарантирует того, что больные скажут правду, несмотря на очень распространенное ложное утвер­ждение, что амитал-натрий есть «правдивая жидкость». В нескольких исследова­ниях показано, что действительно, беседы, проводимые под воздействием ле­карств, не лучше, чем беседа на повышенном эмоциональном фоне, гипноз или введение плацебо.

Наиболее часто в настоящее время поводом для проведения беседы под воз­действием лекарств является невозможность получения информации у неразгова-ривающих больных, больных с кататонией и конверсивными реакциями. Хотя бе­седы с помощью лекарств позволяют собрать информацию быстрее, факты, ука­зывающие на то, что эта методика оказывает положительное терапевтическое воз­действие, отсутствуют. Больные иногда молчат потому, что у них имеет место из­быточная тревога по поводу травматизирующих событий, о которых их просят рассказать (например, изнасилование, несчастный случай), и в этих случаях приме­няется беседа под действием лекарств. Но гипноз, успокаивающие препараты в те­чение дня, эмоциональная и доброжелательная беседа и само время также помо­гают собрать информацию без риска, связанного с проведением беседы под дей­ствием лекарств.

Молчащие больные с психическими расстройствами либо страдают кататони­ческой шизофренией, либо конверсивными реакциями, либо симулируют. Барби­тураты помогают временно активировать кататонических больных, поэтому при кататонической шизофрении показана беседа под действием препаратов. Больные с любым типом конверсивных расстройств и симуляцией могут обнаружить улуч­шение при беседе под влиянием препаратов, но могут и не обнаружить. Общепри­нято, но не доказано мнение, что больные, страдающие функциональными рас­стройствами, лучше поддаются беседе под влиянием препаратов, чем больные ор­ганическими заболеваниями, которые могут в этих случаях даже обнаружить ухуд­шение. Если у таких больных наступает улучшение, нет никаких доказательств, что это связано с применением данного метода, а если улучшения нет, а имеется даже ухудшение, информация, приобретенная в беседе, очень мало помогает в том, что­бы назначить больному правильное лечение.

Другим показанием к беседе, проведенной под влиянием лекарств, является дифференциальный диагноз спутанности; основанием для этого является мнение о том, что, если спутанность обусловлена функциональным заболеванием, она

190


пройдет во время такой беседы, а если органическим — нет. Ложные позитивные результаты получаются, когда больной со спутанностью испытывает абстинен­цию по поводу лишения алкоголя или барбитуратов или когда у больного имеет место эпилептическое расстройство. Ложные негативные результаты получаются, когда при беседе применяется слишком много препарата, а иногда, если больной страдает конверсивными расстройствами или является симулянтом. Другим реко­мендуемым ранее показанием к применению лекарств для проведения беседы бы­ли случаи, когда требовалось провести дифференциальный диагноз между шизо­френией и депрессией. Предполагалось, что, когда вводился амитал-натрий, боль­ные шизофренией воспроизводили причудливый материал, а депрессивные боль­ные— депрессивный. Эта гипотеза не была подтверждена в исследованиях с хоро­шим контролем. Считалось, что амитал-натрий может также подкреплять под­держивающую терапию. При этой методике его использовали для подкрепления внушения (например, «Вы перестанете курить»). Однако в этой методике более эффективным оказался гипноз. Более того, мышечная релаксация оказалась более сильной, чем при поведенской терапии, в курсе которой использовался амитал-натрий как средство подкрепления.

Указания к клиническому использованию

10% раствор амитал-натрия вводят со скоростью от 0,5 до 1,0 мл/мин. Скорость введения и общая доза должны быть подобраны для каждого больного. Общая доза может варьировать между 0,25 и 0,5 г, хотя иногда некоторым боль­ным вводится до 1,0 г. Конечный момент введения — состояние легкого седатив-ного эффекта, но не сон. Бензодиазепины (например, диазепам) могут быть столь же эффективны и менее опасны, чем барбитураты.

Барбитураты нельзя вводить больным с заболеваниями печени, почек и сердеч­но-сосудистой системы, а также больным с порфирией или наличием зависимости к седативным препаратам в анамнезе. Во время действия барбитуратов могут иметь место аллергические реакции или подавление дыхания, и нужно быть гото­выми к борьбе с этими осложнениями. Более того, использование того, что боль­ные могут принимать «за правдивую жидкость», может приводить к усилению их паранойи и препятствовать переносу и противопереносу.

ДРУГИЕ МЕТОДЫ ОРГАНИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

Плацебо

Плацебо — это вещества, не обладающие фармакологической активностью. Хотя обычно считают, что плацебо действуют через внушение, а не биологическим путем, эта идея основывается на искусственном подразделении на ум и тело. Фак­тически любой метод лечения сопровождается рядом факторов, которые еще не нашли своего объяснения и которые влияют на результат лечения (например, вкус лекарства, эмоциональная реакция на врача). Действительно, оба эти плохо пони­маемые фактора и эффекты плацебо лучше называть неспецифическими терапев­тическими факторами. Например, недавно было показано, что налоксон, опиоид-ный антагонист, может блокировать аналгезирующие эффекты плацебо, на основа­нии чего можно .предположить, что высвобождение эндогенных опиоидов может лежать в основе некоторых плацебо-эффектов.

Хроническое лечение с помощью плацебо не следует проводить, если больные возражают против такого лечения. Более того, обманная терапия с помощью пла­цебо серьезно подрывает доверие больного к врачу. И наконец, плацебо не сле­дует применять, если возможна эффективная терапия, так как это может привести как к зависимости от препаратов, так и к побочным эффектам.

Акупунктура и акупрессура

Древний китайский метод акупунктуры представляет собой стимуляцию неко­торых специфических точек тела электрическими стимулами или иглоукалыва­нием. Акупрессура представляет собой стимуляцию этих же самых точек давле-

191

нием; однако акупрессура не является законной частью традиционной китайской медицины. Стимуляция специфических точек вызывает ослабление некоторых на­рушений и идентифицируется с определенными органами. Многие китайские вра­чи добивались терапевтического эффекта с помощью этих методов в сочетании с лечением травами (даваемыми через рот, локально или внутрикожно) при целом ряде расстройств, включая психические заболевания. По данным ряда американ­ских исследователей, акупунктура — эффективный способ лечения некоторых бо­льных с депрессией или с привыканием к какому-либо веществу (например, нико­тину, кофеину, кокаину, героину). Хотя трудно адаптировать эти восточные под­ходы к европейскому мышлению, правда и то, что многие способы народной ме­дицины имеют прочную биологическую основу.



Ортомолекулярная терапия

Мегавитаминная терапия представляет собой способ лечения большими доза­ми никотиновой кислоты, аскорбиновой кислоты, пиридоксина, фолиевой кисло­ты, витамина В|2 и различных минералов. Специфическая диета и лечение гормо­нами иногда являются составной частью этого метода лечения. Сообщения об успешной терапии никотиновой кислотой (без соответствующих контрольных ис­следований) имеются и в отношении шизофрении, причем контрольные исследова­ния не подтвердили этого. Несмотря на призывы использовать мегавитаминную и диетотерапию, эти виды лечения не получили большого распространения в пси­хиатрии. Однако сбалансированная диета с разумным добавлением витаминов должна быть рекомендована каждому психически больному и врачу.



Гемодиализ

Из-за анекдотических сообщений об успешном лечении шизофрении гемодиа­лизом было предпринято исследование влияния этого вида лечения с примене­нием двойного слепого метода и плацебо. Это тщательно проведенное исследова­ние, так же как и другие попытки воспроизвести первоначальные результаты, не обнаружило никаких положительных эффектов при проведении гемодиализа боль­ным шизофренией.



ИСТОРИЧЕСКИЕ ВИДЫ ЛЕЧЕНИЯ

До внедрения психофармакологии существовало множество методов лечения. Хотя большинство из них никогда не проводилось в условиях контролируемого исследования, многие врачи отмечали, что лечение, действительно, было успеш­ным. Однако поскольку большинство из этих методов было связано с неприятны­ми, а иногда и опасными побочными эффектами, их практически вытеснила психо­фармакология.



Субкоматозная инсулинотерапия

Психиатры применяли введение небольших доз инсулина, чтобы вызвать лег­кую гипогликемию и в результате этого — седативный эффект. Из-за возможных при этом методе осложнений, а также в связи с появлением седативных средств этот метод был оставлен.



Коматозная терапия

Терапия инсулиновыми комами была введена в 1933 г. Manfred Sakel после то­го, как он отметил, что больные шизофренией, перенесшие кому, обнаруживали меньше тяжелых психических нарушений. Инсулин применяли для того, чтобы вы­звать кому, продолжающуюся от 15 до 60 мин. Риск смерти, а также возникнове-

192

ние интеллектуальных расстройств привели к тому, что этот метод в США с появ­лением антипсихотических препаратов перестал использоваться.



Сульфат атропина был впервые введен в 1950 г. для того, чтобы вызвать кому у психически больных. Эта вызванная атропином кома продолжается 6—8 ч, а по­сле пробуждения больные принимают теплый и холодный душ. В настоящее время атропиновая кома в США больше не применяется.

Терапия двуокисью углерода

Терапия двуокисью углерода была впервые использована в 1929 г. и включала вдыхание больным двуокиси углерода, в результате которого происходила эмо­циональная разрядка с тяжелым двигательным возбуждением после снятия дыха­тельной маски. Этот вид терапии применялся в основном невротическим боль­ным, и даже в те времена, когда он применялся, возникал вопрос об его эффектив­ности. Сейчас в США этот метод не используется.



Терапия электросном

Терапия электросном заключается в применении слабого электрического тока через электроды, расположенные на голове. Больные обычно ощущают пощипы­вание в области расположения электродов, но сон возникает не всегда. Этот вид терапии применяется к широкому кругу больных с различными расстройствами; сообщения об эффективности разноречивы, но сейчас этот метод в США не испо­льзуется.



Лечение длительным сном

Лечение длительным сном является симптоматическим методом лечения, при котором больному дают ряд препаратов для достижения седативного эффекта, ко­торый обусловливал сон в течение 20 ч в день; иногда у сильно ажитированных бо­льных сон продолжался до 3 нед. Klaesi в 1922 г. ввел название этого метода и использовал барбитураты для того, чтобы достигнуть достаточно глубокого наркоза. Этот вид терапии в настоящее время в США не применяется.



СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Brody H. The lie that heals: The ethics of giving placebos.—Ann. Int. Med., 1982, 97,

112. Dysken M.W., Chang S.S., Casper R.C. Berbiturate-facilitated interviewing.— Biol.

Psychiatry, 1979, 14, 21. Lewy A.J., Sack R. L. Light therapy and psychiatry.— Proc. Soc. Exp. Biol. Med., 1986,

183, 11. Lewy A.J., Sack R. L., Miller S. Antidepressant and circadian phase-shifting effects of

light.—Science, 1987, 235, 352. Pflug B. The effect of sleep deprivation on depressed patients.—Acta Psychiatr. Scand.,

1986, 53, 148. Rosenthal N. E., Sack D. A., Gillin J. C. Seasonal affective disorder: A description of the

syndrome and preliminary findings with light therapy.— Arch. Gen. Psych., 1984,

41, 72. Sack D. A., Nurnberger J., Rosenthal N.E. Rotentiation of antidepressant medications

by phase advance of the sleep-wake cycle.— Am. J. Psychiatry, 1985, 142, 606. Sweet W.H., Obrador S., Martin-Rodriguez J.G., editors: Neurosurgical Treatment in

Pain and Epilepsy. University Park Press, Baltimore, 1975.



Tippin J., Henn F. A. Modified leukotomy in the treatment of intractable obsessional ne­urosis.—Am. J. Psychiatry, 1982, 139, 1601. Wehr T.A., Wirz-Justice A., Goodwin F.K. Phase advance of the circadian sleep-wake

cycle as an antidepressant.— Science, 1979, 206, 710.

193



Достарыңызбен бөлісу:
1   ...   15   16   17   18   19   20   21   22   ...   48


©kzref.org 2017
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет