Каплан Г. И., Сэдок Б. Дж. К20 Клиническая психиатрия. В 2 т. Т. Пер с англ


Глава 22 НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ В ПСИХИАТРИИ



жүктеу 8.79 Mb.
бет2/48
Дата20.04.2019
өлшемі8.79 Mb.
түріКнига
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   48
Глава 22

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ В ПСИХИАТРИИ

22.1. СУИЦИДЫ

ВВЕДЕНИЕ

Наиболее часто неотложную помощь в психиатрии приходи­тся оказывать суицидальным больным. В большинстве случаев этих больных нельзя лечить амбулаторно, и в то же время они со­противляются госпитализации, потому что являются субъектами, у которых имеют место повторные кризисы. Полное знание демо­графии суицидальных больных может помочь клиницисту распо­знать потенциальную жертву.



ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Заболеваемость и распространенность

В 1985 г. около 25 000 смертей в США произошли в результате суицидов. В эту цифру входят завершенные суициды; число суици­дальных попыток превышает эту цифру в 8—10 раз. Невозможно подсчитать количество смертей, вызванных такими причинами, как намеренное утаивание истинной причины смерти, несчастные случаи с неясными причинами и так называемые хрЪнические суи­циды — например, алкоголизм, наркомания и сознательное невы­полнение указаний врача при диабете, ожирении и гипертонии.

За период между 1970—1980 гг. в США было совершенно бо­лее 230000 суицидов — приблизительно 1 каждые 20 мин. Общий уровень суицидов оставался постоянным на протяжении этих лет. В 1970 г. 11,6 смертей из 100000 человек приходилось на суициды; в 1980 г.— 11,9 на 100000, а в 1985 г.—около 12,5 на 100000. В 1977 г. суициды достигли своего максимума—13,3 на 100000. С тех пор произошел небольшой спад. В настоящее время суициды являются восьмой по счету причиной смерти в стране, после сер­дечных заболеваний, рака, инсульта, несчастных случаев, пневмо­нии, сахарного диабета и цирроза.

Как свидетельствуют данные Организации Объединенных На­ций, уровень суицидов в США является средним уровнем для раз­витых стран. На международном уровне количество суицидов колеблется от очень высокого —более чем 25 на 100000 чело-



18

век в Скандинавии, Швейцарии, Германии, Австрии и стра­нах Восточной Европы и Японии до более низкого — менее чем 10 на 100000 в Испании, Италии, Ирландии, Египте и Нидерлан­дах.

Анализ суицидов, произведенный в период с 1979 по 1981 г. в различных штатах, показал, что в возрастной категории от 15 до 44 лет в штате Нью-Джерси отмечался самый низкий уровень и для мужчин, и для женщин. У женщин в Неваде самоубийство отмечалось чаще, чем у мужчин в Нью-Джерси.

Пол. Мужчины совершают суициды более чем в три раза ча­ще, чем женщины,— уровень, остающийся стабильным для всех возрастов. Женщины, с другой стороны, в четыре раза чаще пред­принимают суицидальные попытки.

Способы. Более высокий уровень суицидов у мужчин связан с используемыми ими методами. Мужчины используют оружие, повешение или бросаются вниз с высоты. Женщины более склон­ны прибегать к большим дозам лекарств или яду, но начинают все чаще пользоваться оружием. Применение ружей для самоубий­ства наблюдается реже в тех штатах, в которых хранение оружия контролируется законом.

Возраст. Уровень суицидов возрастает в кризисном возрасте, наступающем в середине жизни. У мужчин максимум суицидов наблюдается в возрасте после 45 лет, и продолжает с возрастом увеличиваться; у женщин наибольшее число суицидов имеет ме­сто после 55 лет. У мужчин в возрасте 65 лет и старше уровень суицидов составляет 40 случаев на 100000 населения. Пожилые люди реже предпринимают суицидальные попытки, чем молодые, но у первых они чаще бывают завершенными.

Суициды, предпринимаемые пожилыми людьми, составляют 25% всех суицидов, хотя это составляет всего 10% для всего насе­ления. Уровень суицидов у людей старше 75 лет более чем в три раза превышает таковой у молодых людей.

Уровень суицидов быстро увеличивается у молодых людей. Для мужчин от 15 до 24 лет имеет место рост уровня суицидов на 40% между 1970 и 1980 гг., и он все еще повышается. При этом у женщин той же самой возрастной группы отмечается лишь не­большое возрастание. Для мужчин от 25 до 34 лет уровень суици­дов за этот .период увеличился почти на 30%. Суициды состав­ляют третью по счету причину смерти молодых людей в возрасте от 15 до 24 лет, после смерти от несчастных случаев и в результате убийства. В этом возрасте предпринимается от 1 до 2 млн попы­ток самоубийств ежегодно. Большинство суицидов сейчас прояв­ляется среди тех, кому от 15 до 44 лет.

Раса. Уровень суицидов среди белых почти в два раза выше, чем среди небелых, но сейчас эти данные подвергаются пересмо­тру, так как уровень суицидов среди негров возрастает. Среди мо­лодежи гетто и некоторых коренных жителей Америки и индей-

19

ского населения Аляски уровень суицидов значительно превы­шает национальный уровень. Суициды среди эмигрантов выше, чем у коренного населения. Два из каждых трех суицидов совер­шаются белыми мужчинами.



Религия. В историческом аспекте суицидальные попытки сре­ди католиков ниже, чем среди протестантов и евреев. Возможно, что ортодоксальность и интеграция более сильно влияют на сте­пень риска в этой категории, чем простая религиозность.

Семейный статус. Брак, скрепленный детьми, существенно уме­ньшает риск суицидов. Среди лиц, состоящих в браке, уровень суицидов составляет 11 на 10000. У одиноких лиц, которые никог­да не были в браке, зарегистрированный уровень суицидов почти вдвое превышает таковой у лиц, состоящих в браке. Однако у лиц, ранее состоявших в браке, отмечается более высокий уровень суи­цидов, чем у лиц, никогда не состоявших в браке: 24 на 100 000 сре­ди вдов; 40 на 100000 среди разведенных, причем у разведенных мужчин он составляет 69 суицидов на 100 000 по сравнению с 18 на 100000 у разведенных женщин. Суициды чаще наблюдаются у лиц, в семейном анамнезе которых имеют место суициды (или суицидальные попытки) и которые находятся в социальной изо­ляции. Так называемые юбилейные суициды — это суициды, кото­рые совершаются субъектами в день совершения суицида членом их семьи.

Профессия. Наиболее часто суициды совершаются лицами с высоким профессиональным уровнем, особенно врачами, число суицидов среди которых обычно бывает наибольшим. При этом группу самого высокого риска представляют психиатры, за ними следуют офтальмологи и анестезиологи, но отмечается тенденция к уравниванию всех специальностей. Группу риска составляют также музыканты, зубные врачи, низшие офицерские чины, юри­сты и страховые агенты. Число суицидов выше среди безработ­ных, чем среди работающих. Во время экономического спада, де­прессий и во времена сильной безработицы уровень суицидов по­вышается. Во время высокой занятости и во время войны уровень снижается. Уровень суицидов высок также среди заключенных, особенно тех, к которым никто не приходит.

Климат. Никаких корреляций с временем года для суицидов не обнаружено. Отмечается их небольшое повышение весной, а за­тем спад, но, вопреки существующему мнению, повышения числа суицидов в декабре и в период праздников нет.

Физическое здоровье. Связь между физическим здоровьем и болезнью и суицидами очень велика. Обращение за медицин­ской помощью положительно коррелирует показаталем риска в отношении суицидов. Примерно 32% лиц, совершивших суицид, лечились в течение 6 мес перед смертью; 70% жертв страдали ак­тивными или хроническими заболеваниями ко времени смерти. Среди исследованных суицидов более '/з ЛИД были активно боль-

20

ны ко времени суицидальной попытки, и более 90% попыток и бы­ло спровоцировано болезнью. В частности, группу риска пред­ставляют больные с искусственной почкой. Факторами, связанны­ми с болезнью и вносящими вклад как в завершенные суициды, так и в суицидальные попытки, являются утрата способности пере­двигаться среди тех лиц, для которых физическая активность ва­жна в профессиональном отношении или для восстановления здо­ровья; ухудшение фигуры, особенно для женщин, и хронические, непереносимые боли. Кроме прямого влияния болезни, отмечены ее вторичные влияния — например, утрачивание прежних связей и потеря прежнего профессионального статуса—которые также имеют прогностическое значение в отношении суицидов.

Некоторые вещества вызывают депрессию, которая иногда может приводить к суицидам. К ним относятся резерпин, корти-костероиды, антигипертензивные средства (например, пропрано-лол) и некоторые противораковые препараты.

Психическое здоровье. Высоко значимыми факторами в отно­шении суицидов являются также алкоголизм, наркомания, де­прессия, шизофрения и другие психические заболевания.

Почти 95% больных, которые совершают суицидальные по­пытки, диагностируются как психически больные. Депрессивные расстройства составляют 80% от этой цифры; шизофрения — 10%, деменция или делирий—5%. Наиболее высок риск у боль­ных, страдающих бредовой депрессией. Риск суицидов у больных с депрессивными расстройствами составляет около 15%, 25% из всех суицидов, совершаемых лицами с импульсивным поведением или склонностью к насилию, также составляют группу высокого риска. Наличие в прошлом госпитализации в психиатрические бо­льницы также увеличивает риск суицидов.

Суицидальные попытки. Суицидальных попыток совершается в восемь раз больше, чем завершенных суицидов, и около 70% из этих попыток совершается женщинами. Большинство совершае­тся депрессивными молодыми людьми. Около 1% лиц, которые совершают суицидальные попытки, в конце концов завершают суи­цид, примерно 30% предпринимают повторные суицидальные по­пытки. Риск, что больной предпримет повторную суицидальную попытку, особенно высок в течение 3 мес после первой попытки.

Суицидальная попытка часто представляет собой вид психо­логической драмы. Осуществление суицидального намерения ча­сто является составной частью применяемого метода. Осуществ­ление его может быть вынужденным, может представлять собой крик о помощи или игру со смертью, причем другой человек вы­нужден решать вопрос: жить или не жить потенциальному само­убийце. Дезорганизованные или множественные методы само­убийства или суициды, осуществляемые хаотическим образом и продолжающиеся несколько дней, обычно осуществляются дезор­ганизованными, шизоидными или шизотимальными больными.

21

ТЕОРИИ СУИЦИДОВ Социологические факторы



Теория Даркгейма (Durkheim). Первый и основной вклад в ис­следование суицидов внес в конце прошлого столетия француз­ский социолог Эмиль Даркгейм. Пытаясь объяснить статистиче­ские паттерны, Даркгейм разделил суициды на три основные ка­тегории: эгоистические, альтруистические и аномические. Эгои­стические суициды применимы к тем, кто в сущности не принадле­жит к одной из социальных групп. Отсутствие семейной сплочен­ности можно использовать для объяснения, почему не состоящие в браке более подвержены суицидам, чем состоящие в браке, и по­чему супружеские пары, имеющие детей, лучше всего защищены от суицидов. Сельские сообщества более социально объединены, чем городские районы, и поэтому там меньше суицидов. Проте­стантство менее объединяющая религия, чем католицизм, поэто­му у протестантов отмечается более высокий уровень суицидов, чем у католиков.

Альтруистические суициды характеризуют группу, у которой склонность к суицидам происходит из чрезмерного объединения в группу.

Аномические суициды применимы к лицам, чья интеграция с обществом нарушена, что препятствует развитию привычных норм поведения. Аномия (нарушение закона) может объяснить, почему наиболее часто суициды совершаются разведенными по сравнению с состоящими в браке и почему те, у кого изменилось экономическое положение, значительно больше подвержены им. Аномия относится также к социальной нестабильности с наруше­нием общественных стандартов и ценностей.

Психологические факторы

Теория Фрейда. Наиболее важное психологическое проникно­вение в сущность суицидов было предпринято Фрейдом. Он опи­сал только одного больного, который совершил суицидальную попытку, но он видел много суицидальных больных. В своем тру­де, изданном в 1917 г., называемом «Печаль и меланхолия», Фрейд пишет, что ненависть к самому себе, наблюдаемая при де­прессии, возникает как гнев по отношению к любимому человеку, который субъекты направляют назад против самих себя. Фрейд рассматривал суициды как крайнюю форму этого явления и вы­сказал сомнение в существовании суицидов без наличия более раннего подавленного желания убить кого-либо еще.

Теория Менингера. Основываясь на концепции Фрейда, Карл Менингер в труде «Человек против самого себя» говорит о суици­де как об отодвинутом назад убийстве, инвертированном гомици-

22

де, вызванном гневом субъекта против другого лица, который ли­бо повернут внутрь или используется как прощение за наказание. Он описал также инстинкт, направленный на собственную смерть (концепция Фрейда о танатосе).

Связь между суицидом и депрессией лучше всего объяснима за счет необходимости в искуплении, которое может лежать в основе и того, и другого. Депрессивные личности могут предпринимать суицидальные попытки как раз в тот момент, когда они начинают выздоравливать от депрессии. А суицидальная попытка может обусловливать исчезновение длительно наблюдавшейся депрес­сии, особенно если она играла роль удовлетворения потребности больного в наказании. Иными словами, одна форма искупления замещает другую. Настолько же значимым является одержи­мость суицидальными мыслями как средство избавления от непе­реносимой депрессии и безнадежности. Действительно, как пока­зало исследование Aaron Beck, безнадежность является наибо­лее точным индикатором степени риска для упорных суицидаль­ных попыток.

Лица, которые пережили суицидальные попытки, дали важные ключи; к пониманию динамики суицидов. Edwin Schnedman и Neal Farberow, два знаменитых суицидолога, разделили суицидальных больных на 4 группы: 1) больные, которые совершают суициды для обретения лучшей жизни; 2) больные, совершающие самоу­бийство в результате заболевания психозом; 3) больные, совер­шающие самоубийство в качестве акта мести любимому чело­веку; 4) больные старые, немощные, для которых суицид — избавление.



Другие теории. Суициды могут также отражать потребность в искуплении за реальное или воображаемое преступление. Неко­торые больные совершают самоубийство, чтобы воссоединиться с любимым, который умер. Другие надеются наказать или заста­вить тех, кого они покидают, почувствовать свою вину.

Физиологические факторы

Генетика. Предполагается, что генетический фактор при суи­циде играет определенную роль. В одной работе проводилось об­следование,монозиготных близнецов (51 пара), в ходе которого обнаружено девять суицидов, тогда как у дизиготных близнецов конкордантности к суицидам не обнаружено. При лонгитудиаль-ном исследовании Amish сообщества выявлено 25 суицидов, со­вершенных всего в четырех семьях, причем в этих семьях обнару­жена значительная генетическая отягощенность униполярными, биполярными и другими расстройствами настроения. Вопрос о том, связаны ли эти суициды с генетической отягощенностью или с расстройствами настроения, остается открытым.



Нейрохимия. Дефицит серотонина, измеренный по снижению

23

в метаболизме 5-гидроксииндолуксусной кислоты (5-HIAA), об­наружен в подгруппе депрессивных больных, совершавших суици­дальные попытки. Те из больных, которые совершали суицидаль­ные попытки более насильственными способами (например с по­мощью ружей, бросаясь вниз с высоты), имели более низкий уро­вень 5-HIAA в спинномозговой жидкости, чем те депрессивные больные, которые не совершали суицидальных попыток или со­вершали их с помощью менее насильственных методов (напри­мер, принимали слишком большие дозы снотворных). В некото­рых исследованиях показано наличие увеличения желудочка моз­га и патологической ЭЭГ у некоторых суицидальных больных.

Анализ моноаминоксидазы тромбоцитов плазмы, проведен­ный у группы здоровых добровольцев, показал, что у тех лиц, ко­торые имели самый низкий уровень этого фермента в тромбоци­тах, в семейном анамнезе отмечалось наличие суицидов в восемь раз больше, чем у тех, у кого уровень тромбоцитов в плазме был высоким. Факты свидетельствуют о том, что при депрессивных расстройствах активность МАО в тромбоцитах плазмы значите­льно нарушена.

ПРЕДСКАЗАНИЕ СУИЦИДОВ

Врачу приходится делать предсказания в отношении риска суицидов для каждого больного, основываясь на тщательном клиническом анализе. Наиболее важные для предсказания факто­ры перечислены в табл. 1. Среди факторов высокого риска отме­чаются возраст более 45 лет, мужской пол, алкоголизм (у алкого­ликов уровень суицидов выше в 50 раз); поведение, включающее насилие; суицидальные попытки в прошлом и госпитализация в психиатрические учреждения в прошлом.

На основе анализа 3800 суицидальных попыток Tuckman и Youngman разделили категории высокого риска и низкого риска суицидов на факторы, связанные с высоким риском, и факторы, связанные с низким риском (табл. 2).

Врач всегда должен спрашивать о суицидальных мыслях при исследовании психического статуса, особенно если у больного от­мечается депрессия. Больного надо спрашивать прямо, есть ли у него суицидальные намерения, хочет ли он умереть. Восемь из десяти лиц, которые в конце концов совершают самоубийство, подтверждают свои намерения, 50% открыто говорят, что они хо­тят умереть. Если больной излагает план, как он намерен это сде­лать, это особенно серьезный повод для беспокойства. Кроме то­го, если больной, который пугает тем, что совершит суицид, ста­новится тихим и менее ажитированным, это тоже может быть зловещим признаком. Врач должен особенно учитывать следую­щие факторы: 1) реальные или выдуманные суицидальные попыт­ки; 2) тревога, депрессия, истощение; 3) знание о способах совер-



24

шения суицида; 4) мысли о том, как члены семьи совершали суи­цид; 5) вербализация суицидальных измерений; 6) подготовка за­вещания, спокойствие после ажитированной депрессии; 7) близкий кризис, например траур или предстоящая операция; 8) наличие суицидов в семейном анамнезе.



Таблица 1. Факторы, коррелирующие с суицидальным риском

Величина в воз­растающем порядке

Факторы

1

Возраст (45 лет и старше)

2

Алкоголизм

3

Возбуждение, насилие, агрес­сия

4

Суицидальное поведение в прошлом

5

Пол (мужской)

6

Нежелание принимать по­мощь

7

Затяжное течение предше­ствующего приступа де­прессии

8

Госпитализация и лечение в психиатрической больнице

9

Потеря близкого человека или развод в недавнем про­шлом

10

Депрессия

11

Плохое здоровье (сомати­ческое заболевание)

12

Потеря работы (выход на пенсию)

13

Одиночество, потеря су­пруга/супруги, проживание в разводе

ДЕТСКИЕ И ПОДРОСТКОВЫЕ СУИЦИДЫ

Число детей до 15 лет, совершивших самоубийство, возросло от менее 40 в 1950 г. до 300 в 1985 г. Однако суициды у детей младше 12 лет встречаются крайне редко. Суицидальные мысли (например, ребенок говорит о том, что хочет нанести поврежде­ние самому себе или самой себе) или суицидальные угрозы (на­пример, ребенок говорит, что он или она собирается броситься под машину) встречаются более часто, чем завершенные самоу­бийства. В США ежегодно госпитализируется около 12000 детей из-за угрозы самоубийства.

Согласно одному обследованию, проведенному на случайно выбранной группе нормальных детей, около 12% иногда выска­зывают суицидальные мысли.

25

Таблица 2. Количество суицидов (доля на 1000 человек) из 3800 суицидальных попыток среди высокой и низкой категории факторов риска, связанных с суицидом



Фактор

Категория высокого риска

Доля суицидов

Категория низкого риска

Доля суицидов

Возраст

45 лет и старше

24,0

До 45 лет

9,4

Пол

Мужчины

19,9

Женщины

9,2

Раса

Белая

14,3

Небелая

8,7

Семейное положение

Разошедшиеся, разведенные, вдовые

12,5

Одинокие, женатые

8,6

Условия проживания

Одинокие

48,4

С другими членами семьи

10,1

Рабочий статус'

Безработные, пенсионеры

16,8

Работающие2

14,3

Физическое здоровье

Плохое/острые или хронические болезни в период 6 мес до по­пытки

14,0

Хорошее2 В основном нормальное, вклю-

12,4

7,2


Психическое состояние

Нервные или психические рас­стройства или нарушения по­ведения, включая алкоголизм

19,1

чая кратковременные ситуа­ционные реакции




Обращение за медицинской помощью

Да

16,4

Нет2

10,8

Способ

Повешение, применение ору­жия, спрыгивание, попытки уто­питься

28,4

Попытка зарезаться, отравиться газом, ядом, комбинация других способов

12,0

Время года

Теплое (апрель—сентябрь)

14,2

Холодное (октябрь—март)

10,9

Время дня

6.00—17.59

15,1

18.00—5.59

10,5

Где была попытка

Свой или чей-то дом

14,3

В других местах, вне дома

11,9

Промежуток времени между попыткой и ее обнаружением

Почти сразу, по сообщению ли­ца, совершившего попытку

10,9

Позже

7,2

Намерение убить (со слов са­мого лица)

Нет2

14,5

Да

8,5

Заявление о суициде

Да

16,7

Нет2

12,3

Предыдущие попытки или угрозы

Да

16,7

Нет2

12,3

1 Не включает домохозяек и студентов.

2 Включает случаи, когда информация об этом факторе не была в полицейском докладе.
Таблица из Тукмана Дж., Янгмена У. Ф.

Среди подростков (в возрасте от 15 до 20), суициды состав­ляют третью из основных причин смерти, и каждый год подрост­ками совершается около 60% суицидов. Мальчики совершают суицид в три раза чаще, чем девочки, но девочки в три раза чаще, чем мальчики, предпринимают суицидальные попытки.

Среди детей и подростков, которые предпринимают суицида­льные попытки, часто встречаются такие, с которыми плохо обращаются родители — бранят, бьют или не заботятся о них. Суициды выше у детей в неполных семьях, где в результате разво­да или разъезда ребенка воспитывает один родитель, 60% под­ростков, совершающих суицид, живут с одним из родителей, и суицидальный риск выше, когда один или более из членов семьи хронически больны.

Согласно большинству исследований, суициды у детей и под­ростков связаны с депрессивными заболеваниями. Чувство поки­нутости, желание воссоединиться с любимыми, а также чувство отчаяния и безнадежности являются типичными для этих состоя­ний. Всех детей, которые попадают к психиатру, следует спраши­вать о наличии суицидальных мыслей. Наиболее важными факто­рами риска в отношении суицидов является депрессия, а также одержимость мыслями о смерти и наличие суицидальных тенден­ций в семье ребенка. Ребенок, который потерял родителя в возра­сте до 13 лет, имеет больший риск в отношении развития аффек­тивных расстройств и суицида.

Имеются данные о групповом суициде у подростков, которые знают друг друга и ходят в одну и ту же школу. Суицидальное по­ведение может распространяться среди группы сверстников через идентификацию — так называемые копируемые суициды. В 1986 г. David Shaffer указывал, что после телевизионных программ, в ко­торых основной темой являются суициды у подростков, число этих суицидов увеличивается. В целом, здесь играют роль многие факторы, включая психопатологию.

Стремление молодых людей, у которых отмечаются неудачи в любви, подражать суицидам, описанным в классической литера­туре, называется «синдром Вертера», по имени героя романа Гете «Страдания молодого Вертера». Этот роман, в котором герой убивает себя, был запрещен около 200 лет тому назад из-за вспы­шки суицидов, совершенных молодыми людьми, которые читали его, причем некоторые в момент самоубийства были одеты как Вертер или оставляли книгу открытой на той странице, где описы­вается его смерть.





Достарыңызбен бөлісу:
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   48


©kzref.org 2019
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет