Каплан Г. И., Сэдок Б. Дж. К20 Клиническая психиатрия. В 2 т. Т. Пер с англ



жүктеу 8.79 Mb.
бет24/48
Дата20.04.2019
өлшемі8.79 Mb.
түріКнига
1   ...   20   21   22   23   24   25   26   27   ...   48

ствия или инактивированного состояния печеночного фермента фенилаланингид-роксилазы, которая катализирует превращение. Недавно описаны два других типа гиперфинилаланинемии. Один связан с дефицитом фермента дигидроптеридин ре-дуктазы, а другой — с дефицитом кофактора биоптерина. Первый дефект может быть обнаружен в фибробластах, а биоптерин — в жидкостях тела. Оба этих редких нарушения связаны с большим риском для жизни.

Большинство больных с ФКУ имеют тяжелую умственную отсталость, но у некоторых интеллект пограничный или нормальный. Приблизительно у '/з боль­ных наблюдаются экзема, рвота, тошнота и припадки. Хотя клиническая картина варьирует, типичными проявлениями для детей с ФКУ являются гиперактивность, неустойчивое, непредсказуемое поведение, которым трудно управлять. Для этих детей характерны вспышки раздражения и причудливые движения тела, верхних конечностей и манерное сучение руками, и их поведение иногда напоминает пове­дение аутичных или страдающих шизофренией детей. Вербальная и невербальная коммуникация обычно серьезно нарушена. Координация и перцептивные способ­ности также значительно нарушены.

Ранее диагноз этого заболевания ставился на основании исследования мочи: фенилпирувиковая кислота в моче реагирует с раствором хлорида железа, в резу­льтате чего получается ярко-зеленый цвет. Однако этот тест имеет ограничения в связи с тем, что он не может определять наличие фенилпирувиковой кислоты в моче ранее, чем ребенку исполнится 5 или 6 нед, и он может давать положитель­ную реакцию с другими аминокислотами. Недавно был получен более надежный тест, в котором применяется бактериологическая методика для определения фени-лаланина в крови.

Ранняя постановка диагноза очень важна, так как назначение диеты с низким содержанием фенилаланина, применяемое с 1955 г., значительно улучшает как по­ведение, так и нормальное развитие. Наилучшие результаты получаются при ран­ней диагностике и начале диетотерапии до тех пор, пока ребенку исполнится 6 мес.

Однако диетотерапия не лишена известной степени риска. Фенилаланин является существенной аминокислотой, и его дефицит в диете может приводить к таким серьезным нарушениям, как анемия, гипогликемия, отек и даже смерть. Часто диетотерапию ФКУ можно прекращать в возрасте 5—6 лет, хотя никаких других способов изменения метаболизма для поддержания нормального уровня фенилаланина в крови до сих пор нет. Дети, которым поставлен диагноз до 3-месячного возраста и которые лечатся соответствующей диетой, могут иметь нормальный интеллект. Если лечение не проводилось в раннем возрасте, назначе­ние диеты детям более старшего возраста и подросткам не оказывает влияния на уровень умственной отсталости. Однако диета снизит у них уровень раздражимо­сти и патологических изменений ЭЭГ и улучшит социальную адаптацию и внима­ние.

Родители детей с ФКУ и некоторые их сиблинги нормальны и являются гете­розиготными носителями патологии. Заболевание можно обнаружить с помощью теста на фенилаланиновую толерантность, что очень важно для генетической кон­сультации, проводимой этим лицам.



Болезнь «кленового сиропа», синдром Менкеса

Клинические симптомы болезни Менкеса появляются в течение первой недели жизни. У младенцев быстро происходят нарушения и развиваются децеребрацион-ная ригидность, припадки, нерегулярное дыхание и гипогликемия. При отсутствии лечения большинство больных умирают в первые месяцы жизни, а те, которые вы­живают, страдают тяжелой умственной отсталостью. Отмечены некоторые вариа­ции, с кратковременной атаксией и только незначительной степенью умственной отсталости.

Лечение проводится по принципу, установленному для ФКУ, и состоит из дие­ты с очень низким содержанием трех аминокислот—лейцина, изолейцина и ва-лина.

219


Другие расстройства, связанные с ферментами

Некоторые расстройства, связанные с дефицитом ферментов, также вызы­вают умственную отсталость, и еще все больше заболеваний идентифицируются в настоящее время как принадлежащие к этой группе. Сюда относятся болезнь Гартнупа, галактоземия, а также заболевания, связанные с накоплением гликоге­на. Тридцать важных синдромов с врожденными «ошибками» метаболизма, на­следственными паттернами трансмиссии, дефектом ферментов, клиническими проявлениями и отношением к умственной отсталости приведены в табл. 22.



Заболевания, приобретенные в детстве

Иногда состояние развития ребенка драматически меняется в результате спе­цифического заболевания или физической травмы. Ретроспективно несколько трудно судить о том, насколько полностью нормальным было развитие ребенка перед тем, как произошли нарушения, но обратные признаки развития ребенка или потеря навыков явно имеют другое, новое происхождение.



Инфекции

Большинство тяжелых инфекций поражает интегративные способности мозга; к таким инфекциям относятся энцефалит и менингит. Коревой энцефалит своди­тся «на нет» применением противокоревой вакцины, а частота других бактериаль­ных инфекций центральной нервной системы значительно редуцируется антибак­териальными веществами. Большинство случаев энцефалита обусловлено вируса­ми. Иногда полезно рассмотреть проблему ретроспективно, чтобы оценить возмо­жный вклад энцефалита в перенесенном ранее заболевании, которое протекало с высокой температурой и длительной энцефалопатией. Поздно диагностирован­ный менингит с последующей терапией антибиотиками или значительными осло­жнениями может серьезно повлиять на когнитивное развитие ребенка. Явления тромбоза и нагноения внутри черепа, вторичные по отношению к септицемии, на сегодня встречаются редко, однако у детей они бывают довольно часто.



Травма головы

Наиболее известной причиной травмы головы у детей являются несчастные случаи с разными машинами; в результате наблюдаются нарушение умственного развития, припадки. Однако большинство травм у детей происходит дома, напри­мер падение со стола, из открытых окон или же с лестницы. Физическое наказа­ние также может явиться причиной повреждения головы.



Другие причины

Повреждение мозга в результате остановки сердца во время анестезии бывает редко. Одной из причин полного или частичного нарушения типа декортикации является асфиксия, появляющаяся, когда ребенок был близок к тому, чтобы уто­нуть. Хроническое воздействие свинца является хорошо известной причиной нару­шения интеллекта и способности к обучению. Внутричерепные опухоли различно­го типа и происхождения сами по себе или в результате влияния хирургического вмешательства или химиотерапии этих опухолей также могут оказывать отрица­тельное влияние на функцию мозга.



СОЦИОКУЛЬТУРНЫЕ ВЛИЯНИЯ И ВЛИЯНИЯ ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ

Хорошо известно, что легкая степень умственной отсталости преобладает у лиц, относящихся к отсталым в культурном отношении, более низким в социаль­но-экономическом отношении классам, и что сходные проявления умственной от-



220

Таблица 22. Тридцать важных симптомов при врожденном нарушении метаболизма

Название нарушения

Тип наследственной передачи

Какой фермент нарушен

Пренаталь-ный диагноз

Умственная ретардация

Клинические проявления

Болезнь Ниманна—Пика Группа А (младенцы) Группа Б (взрослые) Группы В и Г (промежуточные)

A.R

I. Лнпндный метаболи

Сфингомиелиназа



зм

+


± +

Гепатоспленомегалия Инфильтрация легких

Младенческая болезнь Гоше

A.R

В- Глюкози даза

+

+

Гепатоспленомегалия, псевдобульбарный пара­лич

Болезнь Тея—Сакса

A.R

Гексозаминидаза А

+

+

Изменения желтого пятна сетчатки, припадки, спа-стичность

Генерализованный ган-

ГЛИОЗИДОЗ

A.R

В- Галактозидаза

+

+

Гепатоспленомегалия, на­рушения костной системы

Болезнь Краббе

A.R

Галактоцереброзид В-Галактозидаза

+

+

Ригидность, припадки

Метахроматическая лей-кодистрофия

A.R

Цереброзид сульфаза

+

+

Ригидность, дефекты раз­вития

Болезнь Вольмана

A.R

Кислая липаза

+




Гепатоспленомегалия, на­рушение надпочечников, рвота, понос

Синдром Фарбера

A. R

Кислая керамидаза

+

+

Хрипота, артропатия, подкожные узлы

Болезнь Фабри

X.R

а-Галактозидаза

+



Ангиокератомы, наруше­ние функции почек

Продолжение

Название нарушения

Тип наследственной передачи

Какой фермент нарушен

Пренаталь-ный диагноз

Умственная ретардация

Клинические проявления

Синдром MPSI Болезнь Гунтера II Синдром Санфилиппо III

A.R X.R A.R

II. Мукополисахаридный <

Идуронидаза Идуронат сульфаза Различные сульфатазы (типы А—Д)



збмен

+

+

4-

+ +

+


Различная степень пора­жения костей, гепатоспле-номегалия, ограничение подвижности суставов и т.д.

Болезнь Моркио IV

A.R

N-Ацетилгалактозамин-6-сульфат сульфатаза

+







Болезнь Марото—Лами VI

A.R

Арилсульфатаза В

+

±







III. Олшх

кгахаридный и гликопротеи,

]ныб метабол!

I3M




Болезнь клеточных вклю­чений

A.R

Гликопротеид, N-ацетил-глюкозаминилфосфо-трансфераза

+

+

Гепатомегалия, наруше­ния костной системы, опу­хание десен

Маннозидоз

A.R

Маннозидаза

+

+

Гепатомегалия, наруше­ния костной системы, огрубение лица

Фукозидоз

A.R

Фукозидаза

+

+

То же, что и выше







IV. Метаболизм аминок*

1СЛОТ







Фенилкетонурия

A.R

Фенилаланин гидрокси-лаза

-

+

Экзема, белые волосы, дурной запах

Гомоцистинурия

A.R

Цистатионин В-синтетаза







Эктопия, марфанподоб-ный фенотип, патология сердечно-сосудистой сис­темы

Тирозиноз

A.R

Тирозинаминтрансамина-за



+

Гиперкератотические по­вреждения кожи, конъ­юнктивит

Болезнь «кленового сиро­па»

A.R

Разветвленная цепь кето-ацидной декарбоксилазы

+

+

Рекуррентный кетоацидоз

Метилмалониевая ациде-мия

A.R

Метил-малонил-СоА му-таза

+

+

Рекуррентный кетоаци­доз, гепатомегалия, за­держка роста

Проприониевая ацидемия

A. R

Проприонил-СоАкарбо-ксилаза

+

+

То же, что и выше

Некетоническая гипер­гликемия

A.R

Глицин расщепляющий фермент

+

+

Припадки

Расстройства мочевинно-го цикла

В основном A.R

Фермент мочевинного ци­кла

+

+

Рекуррентная острая энце­фалопатия, рвота

Болезнь Хартнапа

A.R

Расстройство почечного транспорта





Нет устойчивых







V. Другие










Галактоземия

A.R

Галактоза-1-фосфат ури-дилтрансфераза

+

+

Гематомегалия, катарак­та, нарушения функции яичников

Гепатолентикулярная де­генерация Вильсона

A.R

Неизвестный фактор в ме­таболизме меди

-

±

Болезнь печени, симптом Кайзер—Флейшеринга, не­врологическая патология

Болезнь «скручивания во­лос» Менкеса

X.R

То же самое, что и выше

+

-

Нарушения волос, цере­бральная дегенерация

Болезнь Леша—Найхана

A.R

Гипоксантин гуанин фос-форибозилтрансфераза

+

+

Нарушения поведения

сталости часто наблюдаются у членов одной семьи и родственников. В этих слу­чаях биологическая причина не обнаруживается.

Во всяком случае ясно, что дети из бедных, отсталых в социокультурном от­ношении семей потенциально подвергаются влиянию потенциально патогенных и отрицательных в смысле влияния на развитие условий. Пренатальное развитие протекает в условиях плохой медицинской помощи и недостаточного питания ма­тери. Беременные подростки часто рожают без необходимой акушерской помощи, они физически не полностью развиты, и дети рождаются с очень маленькой мас­сой тела, недоношенными. Отсутствие необходимой заботы после родов, плохое питание, влияние таких токсичных веществ, как свинец, и физическая травма являются частыми явлениями. Нестабильное положение семьи, частые перемеще­ния и смена многих лиц, одинаково плохо ухаживающих за ребенком, типичны для этих случаев. Более того, матери из таких семей часто не имеют достаточного образования и не владеют методами, необходимыми для обеспечения ребенка ну­жными условиями.

Другим неразрешенным вопросом является влияние тяжелого психического заболевания у родителей. Было высказано предположение, что такие заболевания отрицательно влияют на заботу о ребенке, обеспечение его нужными условиями, включая достаточный уровень стимуляции, а также другие аспекты окружающей среды, что вместе взятое создает повышенный риск нарушения развития ребенка. Известно, что дети родителей, страдающих аффективными нарушениями, подвер­гаются высокому риску заболеть этими же заболеваниями. Недавно проведенные исследования показывают также, что у таких детей повышен риск развития двига­тельных и других нарушений развития, задержки этих функций, но это не означает неизбежности развития умственной отсталости.

ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА И УМСТВЕННАЯ ОТСТАЛОСТЬ




Достарыңызбен бөлісу:
1   ...   20   21   22   23   24   25   26   27   ...   48


©kzref.org 2019
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет