Каплан Г. И., Сэдок Б. Дж. К20 Клиническая психиатрия. В 2 т. Т. Пер с англ

28.1. НАРУШЕНИЕ РАЗВИТИЯ СПОСОБНОСТИ К АРИФМЕТИЧЕСКОМУ СЧЕТУ

Нарушение развития способности к арифметическому счету является одним из нарушений, относящихся к способности к обу­чению, которое в DSM-III-R обозначено как категория специфи­ческих расстройств развития. В прошлом это расстройство было известно под разными названиями: акалькулия, дискалькулия и нарушение способности к арифметическому счету.

Нарушение способности к арифметическому счету имеет сле­дующие клинические особенности и критерии: ежедневные дела, связанные с выполнением арифметических действий, выполняю­тся субъектом ниже его или ее интеллектуальных возможностей, и это нарушение подтверждается стандартизированными теста­ми. Ниже приведены диагностические критерии при нарушении способности к арифметическому счету: А. Выполнение арифмети­ческих действий, как показывают стандартизированные, индиви­дуально предъявляемые тесты, значительно ниже ожидаемого уровня, принимая во внимание уровень образования субъекта и интеллектуальные возможности, тестируемые по индивидуаль­но предъявляемому IQ. Б. Нарушение, отмеченное в А, значитель­но препятствует успеваемости или прогрессу в повседневной жи­зни, требующей выполнения арифметических действий. В. Не связано с дефектами в области зрения или слуха или с неврологи­ческим расстройством.

В соответствии с DSM-III-R имеется множество способностей, которые могут быть нарушены при специфическом нарушении арифметического счета, включая лингвистические способности (такие, как понимание или называние математических терминов, понимание или называние математических операций или концеп­ций и превращение письменных задач в математические симво­лы), перцептивные способности (такие, как распознавание или

246

чтение цифровых символов или арифметических знаков и объеди­нение предметов в группы), способность к концентрации внима­ния (например, правильно переписать цифры, запомнить цифры, которые были «в уме», и следить за знаками действий, которые следует выполнить) и математические способности (такие, как по­следовательность выполнения математических операций, счет предметов и выучивание таблиц арифметических действий).

Частота возникновения нарушений способности к арифмети­ческому счету неизвестна, но они встречаются реже, чем наруше­ние способности к чтению. Неизвестно также, у кого они чаще встречаются — мальчиков или девочек. Общепринято, что некото­рые дети рождаются с исключительно выраженным талантом к математике и обнаруживают значительные способности к мате­матике с раннего детства. Это указывает на возможность рожде­ния детей также с плохими способностями к овладению арифме­тикой.

Причина нарушений способности к арифметическому счету не­известна. В более ранних теориях высказывалось предположение, что в правом полушарии мозга, в частности, в затылочной доле, имеет место неврологическое нарушение. Эти области «ответ­ственны» за переработку зрительно-пространственных стимулов, которые в свою очередь «ответственны» за математические спо­собности. Однако эта теория не подтвердилась в последних ней-ропсихиатрических исследованиях.

Современная точка зрения на этиологию — много­факторность. Зрелость, когнитивные, эмоциональные, социально-экономические факторы и образование играют свою роль в раз­витии данного расстройства и его выраженности.

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

В большинстве случаев нарушение способности к арифметике может быть диагностировано во втором и третьем классе школы. У пораженных детей способность к овладению простыми арифме­тическими действиями, например счетом или прибавлением даже единиц, значительно ниже ожидаемых норм, тогда как в других областях дети обнаруживают нормальные способности.

Во время первых трех лет средней школы ребенок с наруше­нием способности к арифметическому счету может обнаружить определенный прогресс, опираясь на свою механическую память. Но вскоре, по мере того, как арифметика становится более сло-

247

Некоторые исследователи подразделяют расстройство на не­сколько субкатегорий: 1) трудности в осознанном овладении сче­том; 2) трудность в овладении кардинальными и ординарными системами; 3) трудность в выполнении арифметических операций; 4) трудность в объединении предметов в группы. Кроме того, трудности могут иметь место в понимании вербальных и зритель­ных символов, запоминании последовательных шагов арифмети­ческих операций, понимании устойчивости количества и нахожде­нии принципов решения задач. При этом у детей сохраняются хо­рошие слуховые и вербальные способности.

Связь между нарушением способности к счету и другими, язы­ковыми нарушениями и нарушениями общей успеваемости еще не вполне ясна. Хотя дети с нарушением развития языковых способ­ностей, рецептивных или экспрессивных, не обязательно страдают нарушением способности к счету, оба эти расстройства часто со­существуют, поскольку оба связаны с нарушением процесса коди­рования и декодирования.

У некоторых детей с нарушениями арифметических способно­стей отмечаются также трудности в обучении чтению и правопи­санию. Дети с церебральным параличем могут иметь нарушение арифметических способностей при сохранности интеллекта в дру­гих сферах.

Сопутствующие особенности включают расстройства разви­тия в определенных областях, в успеваемости, не связанной с арифметическими способностями, и вторичные поведенческие и эмоциональные нарушения. Еще имеют место рецептивные рас­стройства языка, нарушения способности к чтению, нарушение развития экспрессивной памяти и дефицит внимания. Часто у де­тей младшего школьного возраста с нарушением арифметических способностей эти сопутствующие нарушения являются основной жалобой. При обследовании таких детей надо выяснять, действи­тельно ли нарушение арифметических способностей является пер­вичным расстройством или оно сопутствует другому расстрой­ству развития.

ТЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ

Нарушение арифметических способностей обычно становит­ся явным примерно у детей 8-летнего возраста (третий класс). У некоторых детей это расстройство проявляется раньше (первый класс) или может не обнаруживаться до 10 лет (пятый класс) или даже позже. На сегодня немного исследований посвящено изуче­нию особенностей нарушения развития определенных способно­стей и академической успеваемости у детей, которым ставится

248

этот диагноз в младшем школьном возрасте. Однако нелеченые дети с умеренным нарушением арифметических способностей или те, у которых не удается преодолеть это нарушение занятиями с репетиторами, могут обнаруживать осложнения, которые вклю­чают значительное отставание в успеваемости, слабую выражен­ность концепции своего «Я», депрессию и фрустрацию. Это может приводить к отказу от посещения школы, прогулам или наруше­ниям поведения.

В типичных случаях нарушения развития арифметических спо­собностей тщательное исследование успеваемости в школе позво­ляет выявить это расстройство в раннем детском возрасте. Точ­ный диагноз можно поставить после того, как будут проведены арифметические тесты и их показатели окажутся намного ниже ожидаемого уровня, причем даются стандартизированные тесты на интеллект для определенного школьного возраста. Первазив-ное расстройство личности или умственная отсталость должны быть исключены, прежде чем подтвердится первичный диагноз нарушения развития арифметических способностей.

Нарушение арифметических способностей имеет место при умственной отсталости, где оно сопровождается глобальным на­рушением интеллекта в целом. В обычных случаях, при легкой ум­ственной недостаточности, арифметические способности могут быть значительно ниже ожидаемого уровня, если учесть возраст ребенка и его обучение. В таких случаях требуется дополнитель­ное исследование нарушения арифметических способностей, по­скольку лечение нарушения арифметических способностей очень важно для дальнейшей жизни ребенка — в том смысле, что помо­жет ему найти лучшую работу, чем при плохих способностях. Од­нако и при неадекватном обучении способности ребенка к ариф­метике остаются на низком уровне, о чем можно судить по пока­зателям тестов. В этих случаях дифференциальному диагнозу по­могает обследование других детей этого же класса: если и у них плохие успехи по арифметике — виновато преподавание. При на­рушении арифметических способностей могут иметь место нару­шения поведения и дефицит внимания с гиперактивностыо и их следует исключить как первичное заболевание.

В настоящее время наиболее эффективным лечением наруше­ния арифметического счета является корригирующее обучение. Относительно эффективности различных методов этого обучения

249

существует много противоречий. Однако единодушное мнение от­мечается по вопросу о том, что только в том случае, если методы лечения и пособия отвечают запросам данного ребенка, они могут оказаться полезными для обучения; должен приниматься во вни­мание подтип расстройства и тяжесть имеющихся нарушений, а также конкретная программа обучения. Проект MATH с са­моинструктированием и групповым инструктированием при об­служивании обучения оказался успешным для некоторых детей, страдающих нарушением арифметических способностей. Плохая координация, которая может сопровождать это расстройство, требует физической терапии и сенсорной интеграции актив­ности.

Способность трансформировать свои мысли в письменную форму—в слова и предложения —требует мультимодальной се-нсомоторной координации с довольно раннего возраста. Это на­рушение, проявляющееся в младших классах школы, затем в выс­шей школе и, наконец, во взрослом возрасте, может становиться угрожающим в отношении возможности достижения успехов по­раженным субъектом, его способности занять выгодное место и заниматься интеллектуальной деятельностью.

Расстройство развития экспрессивного письма составляет но­вую категорию заболеваний в DSM-III-R. С клинической точки зрения, расстройство рассматривается как отчетливое и специфи­ческое нарушение развития.

250

DSM-III-R определяет расстройство развития экспрессивного письма как нарушение способности к обучению, впервые прояв­ляющееся в детстве, характеризующееся плохими успехами в области овладения письмом и композицией (правописание слов и выражение мыслей), если принять во внимание интеллектуаль­ные способности и образование субъекта. Уровень измеряется стандартизированным тестом, по которому показатели субъекта ниже ожидаемых.

Это расстройство не связано с дефектом в области слуха или зрения или же с неврологическим расстройством. Ниже приводя­тся диагностические критерии для диагностического расстройства экспрессивного письма: А. Способность к письму, измеренная по стандартному, индивидуально предъявляемому тесту, значитель­но ниже ожидаемого уровня, учитывая образование и интеллек­туальные способности ребенка (определяемые при индивидуаль­ном предъявлении теста IQ). Б. Нарушение А. значительно влияет на достижения в учебе или удовлетворение ежедневных нужд, тре­бующих составления текстов в письменной форме (правописание слов и выражение мыслей в виде грамматически верных предло­жений и организации абзацев). В. Не связано с дефектом остроты зрения или слуха или с неврологическим расстройством.

Данный диагноз может быть поставлен только если наруше­ние очень значительное и препятствует успехам в учебе или удов­летворению повседневных нужд, требующих способностей в экспрессивном письме.

Точные цифры относительно частоты нарушений экспрессив­ного письма отсутствуют. Однако клинические особенности этого расстройства часто проявляются у лиц, которые страдают также расстройством в области рецептивного или экспрессивного языка или расстройством чтения. Оказывается, что разницы в частоте этих случаев у мужчин и женщин нет. Имеются некоторые указа­ния, что пораженные субъекты более часто происходят из семей, среди членов которых отмечается это расстройство.

Расстройство развития экспрессивного письма является новым типом нарушения, которое лишь недавно стало изучаться. Пси­хиатры стали лучше знать это расстройство и больше им интере­соваться из-за его побочных действий — последствием его являе­тся некомпетентность субъекта в письме, от которой он очень страдает.

Согласно одной этиологической гипотезе, расстройство разви­тия экспрессивного письма является результатом сочетанного влияния одного или более из следующих нарушений: расстрой­ство развития экспрессивного языка, расстройство развития ре­цептивного языка и расстройство чтения. Эта теория допускает, что в центральных областях, перерабатывающих информацию, могут быть неврологические или когнитивные эффекты.

На основе эмпирических данных высказано предположение, что может иметь место наследственное предрасположение и что у большинства детей с этим расстройством имеются родственни­ки с таким же нарушением.

Характеристики темперамента могут играть определенную роль в расстройстве экспрессивного письма, особенно важна роль таких явлений, как кратковременное отключение внимания и лег­кая отвлекаемость.

Дети с расстройством экспрессивного письма обнаруживают затруднения в младших классах школы при правописании слов и выражении своих мыслей в соответствующих возрасту грамма­тических формах. Их предложения, в устной или письменной фор­ме, содержат слишком много грамматических ошибок и плохо организованы по смыслу. Во время учебы во втором классе и поз­же эти дети, как правило, делают ошибки в написании коротких предложений. Например, они часто не могут, несмотря на по­стоянные напоминания, писать первое слово предложения с за­главной буквы и заканчивать предложение точкой.

По мере того как они становятся старше и учатся в более стар­ших классах, предложения, которые эти дети произносят Или пи­шут, становятся подозрительно короткими, примитивными, странными и не достигают уровня, который от этих детей ожидае­тся. Выбор слов у них ошибочный и неадекватный, абзацы дезор­ганизованы и непоследовательны, и им становится все труднее правильно писать слова, по мере того как словарный запас стано­вится более абстрактным и большим по числу и сложности.

Сопутствующими особенностями являются нарушение экспрессивного письма, включающее отказ или нежелание ходить в школу и выполнять домашние задания в письменной форме, плохая успеваемость в других областях (например, математике), общая утрата интереса к школе, прогулы и расстройства поведе­ния.

Большинство детей с этим расстройством обнаруживает фру­страцию и гнев по отношению к своей неспособности и неуспеху в школе. Поэтому у них может развиваться хроническая депрес­сия как результат повышения чувства изоляции, отчуждения и от­чаяния.

252

В тяжелых случаях расстройство становится очевидным в воз­расте 7 лет (второй класс); в менее тяжелых случаях его можно не распознать до 10 лет (пятый класс) или позже. Большинство су­бъектов с легкой и умеренной степенью расстройств экспрессив­ного письма успевают неплохо, если они вовремя получают кор­ригирующую терапию. Тяжелые расстройства требуют обширной корригирующей терапии; соответствующее обучение должно про­водиться длительно в старших классах школы, а иногда и в кол­ледже.

Прогноз зависит от тяжести расстройства, возраста и класса, когда начато корригирующее обучение, продолжительности и по­следовательности лечения, наличия или отсутствия сопутствую­щей патологии или вторичных поведенческих или эмоциональных расстройств.

Те субъекты, которые впоследствии обнаруживают хорошую компенсацию, или те, которые полностью избавляются от рас­стройства экспрессивного письма, обычно относятся к семьям с более высоким социально-культурным уровнем.

Диагноз ставят на основании плохих успехов в составлении пи­сьменного текста. Возможности субъекта значительно ниже его интеллектуальных способностей, что подтверждается при пре­дъявлении стандартизированного теста на экспрессивное письмо. Наличие основного расстройства, такого, как первазивное рас-

253

строиство развития или умственная отсталость, делает постанов­ку диагноза легче. Другие расстройства, которые следует диффе­ренцировать с расстройством развития способности к письму, это расстройство развития экспрессивного и рецептивного языка, рас­стройство чтения и нарушение слуха и зрения.

Самое лучшее лечение на сегодня—корригирующее обучение, хотя относительно эффективности различных способов обучения имеются противоречия. Интенсивно и длительно проводимая в индивидуальном порядке терапия экспрессивным и творческим письмом оказывает наилучший эффект.

Терапия этого расстройства включает выработку оптималь­ных отношений врач — больной, как и в психотерапии. Успех или неудача в поддержании мотивации у субъекта сильно влияют на эффективность терапии.

Сопутствующие и вторичные эмоциональные и поведенческие проблемы надо также учитывать и при необходимости назначать психиатрическое лечение и консультацию родителям.

Расстройство развития способности к чтению, которое вклю­чает задержку и нарушение этой способности, определяется раз­личными терминами, что иногда вносит изрядную путаницу:

254

алексия, дислексия, расстройство развития письма, отсталость в чтении, специфические трудности при чтении и развитие слепо­ты на слова. Несмотря на десятилетия исследований, относитель­но патогенеза, природы и эффективности лечения этого заболева­ния все еще существует много противоречивых мнений.

Расстройство развития письма характеризуется выраженным нарушением в развитии распознавания слов и понимания письма, которое нельзя объяснить за счет умственной отсталости или не­адекватного обучения и которое не является результатом дефекта слуха или зрения или же неврологического расстройства. Соглас­но DSM-III-R диагноз ставят только в том случае, если это нару­шение значительно влияет на успеваемость или на нужды повсед­невной жизни, требующие навыков чтения. Это расстройство на­зывается также дислексией.

Установлено, что в США от 2 до 8% детей школьного возра­ста страдает этим расстройством. Нарушение способности к чте­нию в 2—4 раза чаще встречается у мальчиков, чем у девочек. У взрослых (в форме нарушения способности к чтению или отста­вании в области чтения) в числе случаев данного расстройства у мужчин и женщин разницы нет.

Расстройство развития способности к чтению чаще встречае­тся у членов отдельных семей, чем у населения в целом, что позво­ляет сделать заключение, что это расстройство может быть гене­тически обусловленным. Однако исследования семей и близнецов еще не предоставили достаточно убедительных данных, которые могли бы подтвердить эту гипотезу.

Еще в 1930-х годах исследователи пытались объяснить нару­шение развития способности к чтению на модели функции мозго­вых полушарий, которая указывала на положительные корреляции нарушения способности к чтению с леворукостью, преоблада­нием левого глаза или смешанной латерализацией. Но последую­щие эпидемиологические исследования не подтвердили значимых корреляций между расстройством способности к чтению и доми­нированием правой или левой руки или глаза. Однако можно убедиться в том, что дети, страдающие нарушением способности к чтению, часто путают правую и левую стороны. В результате обратного характера церебральной асимметрии может иметь место перемещение языковой латерализации в мозговое полуша-

255

Отмечаются частые нарушения способности к чтению у детей, перенесших це­ребральный паралич и имеющих нормальный интеллект. Несколько более часто это расстройство встречается также у детей, страдающих эпилепсией. Осложнения во время беременности, пренатальные и перинатальные осложнения, включающие недоношенность, малая масса тела при рождении являются типичными для детей, у которых в дальнейшем отмечаются расстройства развития способности к чте­нию.

Вторичные нарушения чтения могут быть у детей с постнатальными органи­ческими поражениями в левом полушарии, в результате которых имеет место сле­пота в правом поле зрения. Они могут быть также у детей с нарушениями в обла­сти мозолистого тела, которые блокируют передачу зрительной информации из непораженного правого полушария в «языковое» левое полушарие.

Нарушение развития способности к чтению может быть одним из проявлений задержки развития или задержки в созревании. С расстройством развития способ­ности к чтению тесно связаны нарушения темперамента. По сравнению с детьми, у которых нет задержки развития чтения, дети с наличием такой задержки часто отвлекаются, и у них иногда бывают кратковременные отключения внимания.

В некоторых исследованиях высказывается предположение о связи нарушения питания с нарушениями когнитивных функций. Дети, которые в течение длитель­ного времени недостаточно питаются в раннем возрасте, обнаруживают более низкие показатели по тестам на когнитивные функции. Их когнитивные функции снижены по сравнению с теми сиблингами, которые росли в той же семье, но кото­рые не испытывали такого влияния недостаточности питания.

Тяжелые нарушения развития способности к чтению часто сочетаются с пси­хическими нарушениями.