Каплан Г. И., Сэдок Б. Дж. К20 Клиническая психиатрия. В 2 т. Т. Пер с англ



жүктеу 8.79 Mb.
бет27/48
Дата20.04.2019
өлшемі8.79 Mb.
түріКнига
1   ...   23   24   25   26   27   28   29   30   ...   48

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Нарушение развития способности к чтению обычно станови­тся очевидным к 7-летнему возрасту (второй класс). В тяжелых случаях факты, свидетельствующие о нарушении способности к чтению, могут появляться уже в возрасте 6 лет (первый класс). Иногда нарушение развития способности к чтению может быть компенсировано в течение первых классов элементарной школы, особенно когда оно сочетается с высокими показателями по шка­ле интеллекта. В этих случаях расстройство может не быть оче­видным до 9-летнего возраста (четвертый класс).

Выработка навыков чтения представляет собой комплексную интермодальную операцию, включающую когнитивные и перцеп­тивные процессы и требующую неповрежденной и сбалансирован­ной функции всей центральной нервной системы. Эти компоненты включают неврологическую основу, которая является зрелой и неповрежденной, что необходимо для интеграции информации, поступающей через различные перерабатывающие системы и для передачи обратно импульсов, вызывающих нарушения; эмоцио­нальную зрелость, которая необходима для того, чтобы уметь от­ложить немедленную потребность в удовольствии для получения большей длительности эффекта; достаточную свободу от конф-

256


ликтов, чтобы можно было сосредоточить имеющуюся энергию на выполнении задания; достаточно хорошую защиту от тревоги и систему социокультурных ценностей, согласно которой чтение является одной из важнейших функций в жизни.

Дети с нарушением способности к чтению могут делать ошибки в устном чтении. Некачественность чтения связана с пропусками, добавлениями и искажениями слов. У таких детей отмечаются затруднения в распознавании напечатанных за­главных и маленьких букв, особенно тех, которые отличаются только по длине и пространственной ориентации. Эти нарушения разбираются в напечатанном или написанном тексте и могут относиться к отдельным буквам, предложениям или даже целым фразам и страницам. Скорость чтения невысока, часто при малом по­нимании прочитанного. Большинство детей с нарушением развития способности к чтению могут правильно, в соответствии с возрастом, копировать с написанного или напечатанного текста, но почти все они делают ошибки в правописании.

Сопутствующие нарушения включают языковые трудности, часто проявляю­щиеся в нарушении распознавания звуков и последовательности слов. Дети с нару­шениями чтения могут начинать слово с середины или с конца напечатанного или написанного предложения. Иногда дети меняют местами буквы, которые надо прочесть, так как они путают правую и левую стороны, и им трудно следить за по­следовательностью. Нарушения как воспроизведения из памяти, так и устойчиво­го извлечения из нее, сказываются на плохом воспроизведении имен и звуков.

Большинство детей с нарушениями письма и чтения пытаются избежать их. Их тревога возрастает при необходимости заниматься напечатанными текстами.



СОПУТСТВУЮЩИЕ ОСОБЕННОСТИ

Дефицит в распознавании экспрессивного языка и речи обычно сопутствует нарушению развития способности к чтению и может быть настолько тяжелым, что обусловливает дополнительный диагноз — нарушение развития экспрессивного и рецептивного языка. Нарушение развития экспрессивного письма также часто сочетается с нарушением способности к чтению. В некоторых слу­чаях имеет место расхождение между показателями в вербальном и невербальном интеллектуальных тестах. Зрительно-перцептив­ный дефицит отмечается лишь приблизительно в 10% из этих слу­чаев. Расстройства поведения со склонностью к насилию также могут иметь место, особенно у более старших детей и под­ростков.

Большинство детей с нарушениями чтения, которые не полу­чили вовремя необходимого корригирующего обучения, испыты­вают чувство стыда и унижения по поводу своего недостатка и фрустрацию. Эти чувства с течением времени становятся все бо­лее сильными. Более старшие дети становятся злобными и депрес­сивными, причем их агрессия может быть направлена против об­щества и иногда приводит к расстройствам поведения.

ТЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ

Даже и без коррекции многие дети с нарушениями чтения мо­гут в незначительной степени изучить печатный текст в течение первых двух лет обучения в школе. К концу первого класса неко-

257

торые обучаются чтению нескольких слов. Если, однако, корриги­рующего обучения не будет до третьего класса, нарушения у этих детей остаются. В лучшем случае, очень рано, еще в детском саду у ребенка можно обнаружить признаки, на основании которых он входит в состав группы риска по развитию нарушения чтения, или же это происходит в первом классе.



Когда обучение начинается рано, оно иногда может окончи­ться к концу первого или второго класса. В более тяжелых случаях в зависимости от паттернов дефицита и его силы коррекция мо­жет быть продолжена в средних и старших классах школы. Боль­шинство детей, которые либо обнаружили хорошую компенса­цию, либо полностью выздоровели от прежнего расстройства чте­ния, относятся к более высоким социоэкономическим классам об­щества.

ДИАГНОЗ

Основной диагностической особенностью расстройства разви­тия способности к чтению является выраженное снижение способ­ности к чтению, которое значительно более нарушено, чем можно было ожидать на основании общих показателей интеллекта. Дру­гая характерная черта включает нарушение воспроизведения, изв­лечения из памяти и составления последовательности печатных слов и букв, трудности в области переработки сложных грамма­тических конструкций и составлении заключения. Ниже приводят­ся диагностические критерии нарушения развития способности к чтению: А. Достижения в области чтения-, как показывают дан­ные стандартизированных, индивидуально предъявляемых те­стов, значительно ниже ожидаемых, учитывая образование и ин­теллектуальные способности субъекта (как показывают индиви­дуально предъявляемые тесты IQ). Б. Нарушение А значительно влияет на успехи в школе или на повседневные дела, требующие хороших навыков чтения. В. Не связано с дефектом в зрительной или слуховой сфере или с неврологическим нарушением.

Клинически бывает просто удивительно, насколько велико взаимодействие между эмоциональной сферой и специфическими нарушениями. Опыт школы и неудач, пережитых там, подтвер­ждает существование и до этого сомнения некоторых детей отно­сительно самих себя. Энергия этих детей настолько связана этими конфликтами, что они не в состоянии бывают развивать свои по­ложительные качества. При психиатрическом осмотре следует оценивать необходимость соответствующего лечения и прини­мать решение о его назначении.

Диагноз нарушения развития способностей к чтению не может быть поставлен без подтверждения стандартизированными теста­ми, оценивающими успехи в чтении; следует исключить первазив-ное расстройство развития и умственную отсталость.

258

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Нарушения чтения могут быть первично обусловлены генера­лизованным расстройством в интеллектуальной сфере, что прояв­ляется умственной отсталостью, и может быть проверено с помо­щью предъявления стандартизированного теста на интеллект.

Неправильное обучение в школе, обусловливающее отсут­ствие нормальных навыков чтения, можно диагностировать при оценке, как другие дети из этой школы справляются со стандарти­зированными тестами на чтение.

Нарушение способности к чтению также сопровождает другие эмоциональные и поведенческие расстройства, особенно связан­ные с дефицитом внимания и гиперактивностью, нарушением по­ведения и депрессией.



ПСИХООБРАЗОВАТЕЛЬНЫЕ ТЕСТЫ

Кроме стандартизированных тестов на интеллект, также про­водят психообразовательные диагностические тесты. Диагности­ческий комплекс тестов может включать стандартизированные тесты на правописание, написание сочинения, оценку способности к переработке и использованию устной речи, копирование текста и оценку адекватности использования карандаша. Массовые про-жективные тесты могут включать изображения человеческого те­ла; рисунки, содержащие рассказ, и завершение начатых предло­жений. При оценке необходимо опираться на систематическое на­блюдение за поведением.



ЛЕЧЕНИЕ

Согласно общепринятому мнению, предпочтительным мето­дом лечения является корригирующая терапия обучением; однако при изучении результатов при лечении нарушения развития спо­собности к чтению можно столкнуться с противоречиями, касаю­щимися степени эффективности различных стратегий корриги­рующей терапии.

Одна часто используемая методика, разработанная Samuel Ог-ton, подчеркивает важность привлечения внимания к овладению простыми фонетическими сочетаниями, за которыми следует со­ставление слов и предложений. Рекомендуется подход, который систематически объединяет несколько направлений. Смысл этого и некоторых других подходов в том, что дети, испытывающие за­труднения в овладении буквами и слогами, знают, что страдают этим недостатком в чтении, поэтому им объясняют, что если они справятся с овладением написанным, то они научатся и читать.

Как и в психотерапии, отношения врач — больной важны для успешного лечения путем корригирующего обучения.

259

Дети с расстройствами чтения должны обучаться в отдельном классе, приближенном к их социальному уровню и с помощью корригирующей работы в области чтения. Сопутствующие эмо­циональные и поведенческие нарушения должны лечиться соот­ветствующими психотерапевтическими способами. Хороший эффект оказывает консультация для родителей.



СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Bender L. Specific reading disability as a maturational lag.— Bull. Orton Soc., 1957, 7, 9.

Benton A, Dyslexia: Evolution of a concept.—Bull. Orton Soc, 1980, 30, 10.

Benton A., Pearl D. Dyslexia: An Appraisal of Current Knowledge. Oxford University Press, New York, 1978.

Doehring D., Trites R., Patel P., Fiedorowicz C. Reading Disabilities. Academic Press, New York, 1981.

Downing J., Leong C. Psychology of Reading. Macmillan, New York, 1982.

Duffy F.H., Geshwind N. Dyslexia A Neuroscientific Approach to Clinical Evalua­tion. Littele, Brown, Boston, 1985.

Gaddes W. H. Learning Disability and Brain Function: A Neuropsychological Ap­proach. Springer-Verlag, New York, 1980.

Geschwind N. Asymmetries of the brain: New development.— Bull. Orton Soc., 1979, 29, 67.

Knights R.M.. Bakker D.J. Treatment of Hyperactive and Learning Disordered Children. University Park Press, Baltimore, 1980.

Silver A. A., Hagin R.A. Scanning Instrument foi the Identification of Learning Disa­bility. Walker Educational Book, New York, 1980.

Yule W., Rutter M. Reading and other learning difficulties.-—In: Child and Adoles­cent Psychiatry: Modern Approaches, ed. 2. Blackwell Scientific Publications, Oxford, England, 1985.

28.4. РАССТРОЙСТВО РАЗВИТИЯ АРТИКУЛЯЦИИ

ВВЕДЕНИЕ

Расстройство развития артикуляции характеризуется частым и повторяющимся нарушением звуков речи, в результате чего речь становится патологической. Развитие в области языка в пре­делах нормы. Для обозначения этих явлений применяется ряд тер­минов: младенческая речь, лепетанье, дислалия, функциональные расстройства речи, инфантильная персеверация, инфантильная артикуляция, задержанная речь, шепелявость, неточность устной речи, ленивая речь, специфическое нарушение развития речи, а также неаккуратная речь. В большинстве легких случаев интел­лект сильно не нарушен, и возможно спонтанное выздоровление. В тяжелых случаях может быть полностью непонятная речь, что требует длительного и интенсивного лечения.



ОПРЕДЕЛЕНИЕ

DSM-HI-R определяет расстройство артикуляции как значите­льное нарушение овладения нормальной артикуляцией звуков ре­чи в соответствующем возрасте. Это состояние не может быть

260

обусловлено первазивным расстройством развития, умственной отсталостью, нарушением механизмов умственной речи или же неврологическими, интеллектуальными нарушениями и наруше­ниями способности слышать. Расстройство, проявляющееся ча­стыми неправильными произношениями звуков, заменой или пропуском их создает впечатление «младенческой речи». Ниже приведены диагностические критерии для расстройства развития артикуляции. А. Значительное нарушение способности правильно использовать звуки речи, которые должны были бы уже развиться в соответствующем возрасте. Например, у трехлетнего ребенка неспособность произнести звуки п, б и т, а у 6-летнего — р, ш, ч, ф, ц и «аи». Б. Не связано с первазивными расстройствами развития, умственной отсталостью, нарушением способности слышать, рас­стройством механизма устной речи или неврологическим рас­стройством.



Это расстройство не связано с какими-либо анатомическими структурами, слуховыми, физиологическими или неврологически­ми нарушениями. Это расстройство относится к ряду различных нарушений артикуляции, варьирующих от легких до тяжелых форм. Речь может быть полностью понятной, частично понятной или непонятной. Иногда нарушено произношение только одного звука речи или фонемы (наименьший объем звука) или же пора­жаются многие звуки речи.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Частота расстройств развития артикуляции установлена при­близительно у 10% детей младше 8 лет и приблизительно у 5% детей старше 8 лет. Это расстройство в 2—3 раза чаще встречае­тся у мальчиков, чем у девочек.



ЭТИОЛОГИЯ

Причина расстройств развития артикуляции неизвестна. Обычно полагают, что простая задержка развития или задержка в созревании неврологических процессов, а не органическая дис­функция лежит в основе нарушения речи.

Непропорционально высокий уровень расстройств артикуля­ции обнаружен среди детей из больших семей и низких социоэко-номических классов, что может указывать на одну из возможных причин — неправильная речь дома, и подкрепление недостатка со стороны этих семей.

Конституциональные факторы больше, чем факторы окру­жающей среды, оказывают влияние на то, что ребенок будет или не будет страдать расстройством артикуляции. Высокий процент детей с этим расстройством, у которых многие родственники страдают сходными расстройствами, может указывать на нали­чие генетического компонента.

261

Как было показано, плохая моторная координация, слабая ла-терализация и право- или леворукость не имеют отношения к рас­стройству развития артикуляции.



КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

В тяжелых случаях это расстройство распознается впервые в возрасте около 3 лет. В менее тяжелых случаях расстройство мо­жет быть неочевидным до 6-летнего возраста. Существенные осо­бенности расстройства развития артикуляции включают артику­ляцию, которая оценивается как дефектная при сравнении с гово­ром детей того же самого возраста и которая не может быть объ­яснена за счет патологии интеллекта, слуха или физиологии рече­вых механизмов. В очень легких случаях может быть нарушение артикуляции только одной фонемы. Обычно нарушаются одиноч­ные фонемы, те, которые осваиваются в более старшем возрасте, в процессе нормального овладения языком.

Согласно DSM-III-R, речевые звуки, которые наиболее часто неправильно произносятся, являются наиболее поздними в после­довательности осваиваемых звуков (г, sh, th, f, z, I, ch) (p, ш, т, ф, з, аи, ч). Но в более тяжелых случаях или у маленьких детей может быть нарушение произношения таких звуков, как b, m, t, d, n, h (б, м, т, д, н, х). Может нарушаться произношение одного или более речевых звуков, но никогда не нарушается произношение глас­ных.

Ребенок с нарушением развития артикуляции не может произносить опреде­ленные фонемы правильно и может искажать, заменять или даже пропускать фо­немы, которые он не может правильно произнести. При пропускании фонемы от­сутствуют полностью — например, «гоой» вместо «голубой» («bu» вместо «blue», «са» вместо «саг» или «whaa» вместо «what's that»). При замещении трудные фоне­мы заменяются на неправильные — например, «кволик» вместо «кролик» («wab-bit» вместо «rabbit», «fum» вместо «thumb» или «what dat?» вместо «what's that?»). При искажении подбираются примерно правильные фонемы, но произношение их неправильное. Изредка к фонемам что-то добавляется, обычно гласные «schwa» или «uh», например, «puhretty» вместо «pretty», «what's uh that uh?» вместо «What's that?»

Считается, что пропуски являются наиболее серьезным типом нарушения, за­мена— следующим по тяжести нарушением, а затем следует искажение, как наи­менее тяжелый тип нарушений.

Пропуски наиболее часто обнаруживаются в речи у маленьких детей и появ­ляются в конце слов или кластеров согласных («ка» вместо «car», «scisso» вместо «scissors»).-Искажения, которые обнаруживаются в основном у старших детей, вы­ражаются в звуках, которые не являются частью речевого диалекта. Искажения могут быть последним типом нарушения артикуляции, сохранившимся в речи де­тей, у которых нарушения артикуляции уже почти исчезли. Наиболее частым ти­пом искажения является «латеральное ускользание», при котором ребенок про­износит звуки с потоком воздуха, проходящим через язык, что производит свистя­щий эффект, а также «шепелявость», при которой формирование звука происходит при очень близком расположении языка к небу, что производит шипящий эффект. Эти нарушения часто непостоянны и случайны. Фонема в одной ситуации может произноситься правильно, а в другой — неправильно. Нарушения артикуляции особенно часто имеют место в конце слов, в длинных синтаксических комплексах и предложениях и во время быстрой речи.



262

Пропуски, искажения и замены также появляются у нормальных детей, обу­чающихся говорить, если нормальные дети быстро исправляют свое произноше­ние, дети с расстройством развития артикуляции — нет. Даже по мере роста и раз­вития ребенка, когда произношение фонем улучшается и становится правильным, это иногда касается только вновь познанных слов, тогда как ранее выученные не­правильно слова могут по-прежнему произноситься с ошибкой.

К третьему классу дети иногда преодолевают расстройство артикуляции. Од­нако после четвертого класса, если ранее недостаток не был преодолен, спонтан­ное излечение от него маловероятно, поэтому особенно важно произвести коррек­цию расстройства до развития осложнений.

В большинстве легких случаев восстановление от расстройств развития арти­куляции спонтанное, и часто ему способствует поступление ребенка в детский сад или школу. Этим детям полностью показана речевая терапия, если у них нет спон­танного улучшения к третьему или четвертому классу. Для детей со значительны­ми нарушениями произношения, с непонятной речью и особенно для тех из них, кто сильно переживает свой дефект, надо обеспечить раннее назначение терапии.

Согласно DSM-III-R, обычно имеют место и другие специфические расстрой­ства развития, включая расстройство развития экспрессивного языка, расстрой­ство развития рецептивного языка, расстройство чтения и расстройство развития координации. Может также быть функциональный энурез.

Задержка в развитии речи, достижения в этом развитии определенной вехи, например, произнесение первого слова и первого предложения также отмечается у некоторых детей с расстройством развития артикуляции, но большинство детей начинает говорить в обычном возрасте.

Дети с нарушением развития артикуляции могут обнаруживать множество со­путствующих расстройств социального, эмоционального и поведенческого харак­тера. Приблизительно у '/з из этих детей отмечается наличие психического рас­стройства, например, гиперреактивность с расстройством внимания, расстройство в виде тревожности при разлуке с близкими, расстройство в виде избегания, нару­шение адаптации и депрессия. Те дети, у которых отмечается тяжело выраженное расстройство артикуляции, или те, у которых расстройство протекает хронически, без ремиссий или повторно, составляют группу риска в отношении развития пси­хических заболеваний.

ДИАГНОЗ

Существенной особенностью расстройства развития артикуляции является де­фект артикуляции, характеризующийся устойчивой неспособностью применять в соответствии с ожидаемым уровнем развития звуки речи — некоторые соглас­ные, включая пропуски, замены и искажение фонем, которые заучены в относите­льно более старшем возрасте. Это расстройство не может быть отнесено за счет структурной или неврологической патологии и сопровождается нормальным раз­витием языковой сферы.



ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Дифференциальный диагноз расстройства развития артикуляции включает три стадии: во-первых, необходимо определить, что нарушение артикуляции является достаточно серьезным, чтобы считаться патологическим, и исключает нормальное нарушение произношения у маленьких детей; во-вторых, следует от­метить отсутствие физической патологии, которая могла бы обусловить наруше­ние произношения и исключить дизартрию, нарушения слуха или умственную от­сталость; в-третьих, надо установить, что экспрессивный язык выражен в пределах нормы и исключить расстройство развития языка и первазивные расстройства раз­вития.

Приблизительно можно руководствоваться тем, что 3-летний ребенок в норме правильно произносит м, н, нг, б, п, эйч, т, к, кью и д (m, n, ng, b, p, h, t, k, q и d); нормальный 4-летний ребенок правильно произносит ф, уай, ч, ш и з (f, у, ch, sh и z), а нормальный 5-летний ребенок правильно произносит т, с и р (th, s и г).

263


Таблица 25. Дифференциальный диагноз нарушений артикуляции

Критерии

Нарушение артикуляции, обусловленное структурной или неврологической патологией (дизартрия)

Нарушение артикуляции, обусловленное патологией

слуха


Развитие речевой функции

В пределах нормы

В пределах нормы, пато­логия слуха тяжелая

Исследование

Возможная патология губ, языка, неба, мышеч­ная слабость, нарушение координации или рас­стройство вегетативных функций, например, соса­тельной или жевательной

Нарушения слуха выяв­ляются при аудиометри­ческих исследованиях

Быстрота речи

Медленная, при увеличе­нии беглости отмечается выраженное усиление на­рушения артикуляции

В норме

Пораженные фонемы

Все фонемы, включая гласные

F, th, sh и S










Критерии

Нарушение артикуляции, связанное с патологией развития

Нарушение артикуляции, связанное с умственной ретардацией, инфантильным аутизмом, дисфазией в результате патологии развития, приобретенной афазией или глухотой

Развитие речевой функции

В пределах нормы

Выходит за пределы нор­мы

Исследование

В норме




Быстрота речи

В норме; возможное нару­шение артикуляции с уве­личением беглости речи




Пораженные фонемы

Наиболее часто поража­ются: R, sh, dg, j, f, v, s




Для исключения факторов физического характера, которые могли бы обусло­вить некоторые типы нарушения артикуляции, надо произвести неврологический, структурный и аудиометрический методы обследования.

Дети с дизартрией, у которых расстройство артиркуляции обусловлено струк­турной или неврологической патологией, отличаются от детей с расстройством развития артикуляции в том, что дизартрия крайне трудно поддается коррекции, а иногда и не поддается совсем. Бессмысленная болтовня, медленное и некоорди­нированное двигательное поведение, нарушение жевания и глотания, а также стес­ненное и замедленное высовывание и втягивание языка являются признаками диз­артрии. Малая скорость речи является другим признаком дизартрии (табл. 25).




Достарыңызбен бөлісу:
1   ...   23   24   25   26   27   28   29   30   ...   48


©kzref.org 2017
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет