Каплан Г. И., Сэдок Б. Дж. К20 Клиническая психиатрия. В 2 т. Т. Пер с англ



жүктеу 8.79 Mb.
бет3/48
Дата20.04.2019
өлшемі8.79 Mb.
түріКнига
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   48

КЛИНИЧЕСКИЙ ПОДХОД

Наиболее важным вопросом, который стоит перед врачом в отношении больного с суицидальными мыслями, это вопрос о том, надо ли госпитализировать этого больного. Не всем таким больным нужна госпитализация; некоторых можно лечить амбу-

27

латорно. Но отсутствие сильной поддерживающей социальной системы, наличие в анамнезе импульсивного поведения или плана совершения суицида являются показаниями к госпитализации.



Для определения того, может ли больной лечиться амбулатор-но, лучше всего применять прямой клинический подход. Надо спросить больного, считающегося суицидальным, согласен ли он или она позвонить, когда станет невозможно контролировать свои суицидальные импульсы. Если больной согласен, значит он или она может контролировать свои импульсы и обратиться за помо­щью.

В ответ на такое соглашение врач должен быть доступен для больного все 24 ч в сутки. Если больной, который рассматривае­тся как серьезно суицидальный, не может заключить такое согла­шение, неотложная госпитализация необходима, и это следует со­ветовать как самому больному, так и его семье. Если, однако, бо­льной лечится амбулаторно, полезно, чтобы врач имел домашний и рабочий телефон больного для оказания неотложной помощи; иногда, однако, больной неожиданно кладет телефонную трубку во время позднего телефонного звонка или просто называет свое имя медицинской службе, которая отвечает на его звонок. Если больной отказывается от госпитализации, члены его семьи берут всю ответственность на себя и должны наблюдать за больным все 24 ч.

Согласно Edwin Schneideman, имеется несколько практиче­
ских превентивных мер для того, чтобы помочь суицидальному
больному: 1) ослабить психологическую боль, влияя на стрессо­
вое окружение больного, привлекая к этому супруга, начальника
или друга; 2) организовать реалистическую поддержку, признав,
что больной имеет законное право жаловаться; 3) предложить
альтернативы суициду. ?

Многие психиатры полагают, что каждый больной, совершив­ший суицидальную попытку, независимо от ее завершения, дол­жен быть госпитализирован. Хотя большинство из этих больных добровольно хотят поступить в клинику, опасность, грозящая жи­зни, является одним из немногих показаний к срочной госпитали­зации против воли больного, по поводу которой все единодушны.

В клинике больного можно лечить антидепрессантами или ан-типсихотдческими препаратами; можно проводить индивидуаль­ную, групповую и семейную терапию; в клинике также осуществ­ляется социальная поддержка и вырабатывается чувство защи­щенности. Другие терапевтические меры зависят от заболевания, которое лежит в основе состояния больного. Например, если оно вызвано алкоголизмом, лечение должно быть направлено на бо­рьбу с ним.

Хотя больной, рассматриваемый как остро суицидальный, мо­жет иметь хороший прогноз, больные с хроническими суицидами трудно поддаются лечению и приводят врачей в отчаяние. По-



28

стоянный надзор со стороны персонала, изоляция и содержание в больнице не могут предотвратить запланированного суицида. В некоторых случаях показана электросудорожная терапия (ЭСТ), и если депрессия тяжелая, может потребоваться много се­ансов.

Больные, которые выздоравливают после суицидальной де­прессии, составляют группу особенного риска. При усилении де­прессии больные становятся более заряженными и, таким обра­зом, способными к претворению в жизнь своих суицидальных пла­нов. Иногда депрессивные больные в ходе лечения (или без лече­ния) вдруг кажутся успокоившимися, поскольку они решили поти­хоньку от других совершить суицид. Врач должен особенно вни­мательно отнестись к подобным резким переменам, которые мо­гут предвещать суицидальную попытку. И, наконец, больной мо­жет совершить суицид даже находясь в клинике. Согласно дан­ным одной работы, приблизительно 1% суицидов происходит у больных, которые лечились в терапевтических, хирургических или психиатрических больницах; однако ежегодный уровень по­добных суицидальных попыток составляет только 0,003%.

ЮРИДИЧЕСКИЕ И ЭТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ

Надежными факторами, на которые следует опираться при определении риска совершения самоубийства в психиатрической клинике, являются выяснение вопроса о степени нарушения пси­хического состояния, наличие во время госпитализации клиниче­ских признаков, указывающих на риск, и умение врача и персона­ла справиться с этими нарушениями.

Приблизительно половина случаев, в которых суицидальные попытки появляются при нахождении больного в психиатриче­ской больнице, относится к судебной ситуации. Суд не требует, ко­нечно, чтобы никогда не случались суициды, однако он может требовать, чтобы периодически больной подвергался обследова­нию на степень суицидального риска, чтобы было назначено необ­ходимое лечение, обеспечивающее безопасность, и чтобы персо­нал его правильно проводил.

В настоящее время суициды и суицидальные попытки рассма­триваются по-разному — от грубого правонарушения до неправи­льного поведения. Роль лица, помогавшего при совершении суи­цида или подстрекающего к нему, прибавляет еще один аспект к проблеме законности; некоторые суды выносят решение, что хотя ни суициды, ни суицидальные попытки не являются наказуе­мыми, каждый, кто им способствовал, должен быть наказан.



ОБЩЕСТВЕННЫЕ УЧРЕЖДЕНИЯ

В общественных учреждениях возникает меньше проблем, чем у отдельных врачей в отношении этики и законности при оказании

29

помощи суицидальным больным. Превентивные центры, посты для приема сообщений о кризисах и так называемые суицидаль­ные телефонные горячие линии — формы вмешательства и осла­бления изоляции, замкнутости и одиночества суицидального бо­льного. Программы дальнейшего действия рассчитаны на то, что сотрудники откликнутся на крик о помощи и окажут ее разными способами. Но будет неправильно полагать, что такая помощь ослабляет общий кризис, высокосуицидальные больные обра­щаются за подобной помощью менее чем в 10% случаев, и боль­шинство этих обращений относятся к молодым женщинам в горе. В отношении того, понижают ли эти программы национальный уровень суицидов, убедительных,статистических данных нет; одна­ко имеются некоторые примеры, когда суицидальные личности с высоким суицидальным риском в результате работы этих служб вовремя госпитализируются.



СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Barraclough В., Bunch J., Nelson В., Sainsbury P. A hundred cases of suicide: Clinical

aspects.— Br.J. Psychiatry, 1974, 125, 355.



Beck A.T. Hopelessness and eventual suicide.— Am.J. Psychiatry, 1985, 142, 559. Braverman E.R., Pfeiffer С. С Suicide and biochemistry.— Biol. Psychiatry, 1985, 20,

123. Farberow N.L., Shneidman E., editors The Cry for Help. McGraw-Hill, New York,

1961. Fawcett J., Scheftner W., Clark D. et al. Clinical predictors of suicide in patients with

majoraffective disorders. A controlled prospective study.— Am. J. Psych., 1987,

144, 35. Fishbain D.A., Fletcher J. R., Aldrich T E., Davis J.H. Relationship between Russian

roulette deaths and risk-taking behavior: A controlled study.— Am. J. Psych., 1987,

144, 563. Hawton K.. Catalan J., editors Attempted Suicide. Oxford University Press, New York,

1975. Holinger P. C, Offer D., Ostrov E. Suicide and homicide in the United States: A epide-

miologic study of violent death, population changes, and the potential for predic­tion.—Am.J. Psych., 1987, 144, 215.

Murphy G.E., Robins E. Social fa ors in suicide.—JAMA, 1967, 199, 303. Perlin S., editors A Handbook for the Study of Suicide. Oxford University Press, New

York, 1975.



Roy A., editor Suicide. Williams and Wilkins, Baltimore, 1986. Shaffer J. W., Perlin S., Schmidt C. W., Jr, Stevens J.A. The prediction of suicide in

schizophrenia.—J. Nerv. Ment. Dis., 1974, 150, 349. Shneidman E. Definition of Suicde. Wiley, New York, 1985.



22.2. ДРУГИЕ ВИДЫ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ В ПСИХИАТРИИ

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Случаи, когда требуется неотложная помощь в психиатрии, включают расстройство мышления, ощущений или действий, ко­торые следует немедленно лечить. Наиболее часто больные сами



30

сообщают о своих расстройствах. Однако о том, что больной на­ходится в состоянии, когда ему требуется неотложная психиатри­ческая помощь, могут сообщать семья больного, учителя или просто случайные люди. Этот раздел посвящен обсуждению об­щих состояний, при которых больные обращаются за неотложной психиатрической помощью или их доставляют в пункты, оказы­вающие психиатрическую помощь.



ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

В пункты оказания неотложной психиатрической помощи оди­наково часто обращаются и мужчины, и женщины, причем более часто одинокие люди, чем состоящие в браке. Около 20% боль­ных суицидальны, и около 10% применяют насилие. Наиболее ча­стые диагнозы — расстройства настроения, шизофрения и алкого­лизм. Около 40% всех больных, которым оказывают помощь в пунктах неотложной психиатрической помощи, нуждаются в го­спитализации. Большинство обращений приходится на ночные часы, но разницы между обращениями в различные дни недели или месяцы года нет. В противоположность тому, как обычно пола­гают, исследфвания не показали, что наиболее высокая нагрузка пунктов неотложной помощи приходится на время полнолуния или на время рождественских каникул.



ОТНОШЕНИЕ ВРАЧ —БОЛЬНОЙ

Врачи пункта неотложной психиатрической помощи должны понимать, что иногда их собственные чувства и отношения могут отрицательно влиять на взаимоотношения с больными и таким образом нарушать правильность клинического анализа больных. Например, врач может относиться отрицательно к больным, пси­хическое состояние которых ухудшается под влиянием алкоголя или наркотиков или психическое состояние которых приводит к социальному падению и отсутствию личной чистоплотности. Многие больные в остром состоянии беспокойны, требовательны, враждебны и возбуждены. Врач может испытывать к ним отри­цательное отношение, и это понятно, но надо тщательно следить за тем, чтобы это не отразилось на оценке клинического состоя­ния больного. Если больной вызывает сильную тревогу у врача, врач должен постараться понять ее причину. Часто она возника­ет из страха, что больной может проявить агрессию. В этих случа­ях имеет смысл, чтобы больной осматривался в присутствии со­провождающего или санитара, которые должны находиться по­близости, если больной совершит нападение. Около 25% всех сотрудников, работающих в службе психического здоровья, сообщают, что они иногда при исполнении своих служебных обя­занностей подвергались нападению. Много врачей и психиатров было убито в результате нападений больных.



31

ПСИХИАТРИЧЕСКАЯ БЕСЕДА

Комната, где проводится беседа при оказании неотложной по­мощи, не должна отличаться от комнаты, где проводится обыч­ная психиатрическая беседа и исследование психического статуса, за исключением тех случаев, когда имеют место трудности в связи с тем, что своей очереди ожидают другие больные, которым так­же надо уделить внимание. В целом, врач должен сконцентриро­ваться на предъявляемых жалобах и причинах, которые заставили больных, страдающих хроническими психическими заболевания­ми, обратиться в настоящий момент за психиатрической помо­щью.

Недостаток времени ограничивает клиническую структуру беседы, особенно с больными, которые страдают хроническими эмоциональными расстройствами и склонны к длительному бес­связному изложению своих жалоб. Если больного сопровождают друзья, родственники или полиция, у них собирают дополнитель­ные сведения. Это особенно необходимо, если больной проявляет негативизм, неконтактен или находится в таком состоянии, что не может дать о себе сведения.

Наиболее грубая ошибка, которая может быть допущена в пункте оказания неотложной психиатрической помощи, это — не определить имеющегося соматического заболевания, являю­щегося причиной заболевания с эмоциональными наруше­ниями.

Травма головы, наркомания (включая алкоголь), инсульт, на­рушения обмена веществ и употребление лекарственных веществ— все может обусловить патологическое поведение, и необходимо создать сжатую историю болезни, сконцентрировавшись на этих вопросах.

Исследования показали, что от 5 до 30% больных в пунк­тах оказания неотложной психиатрической помощи имеют сома­тические расстройства, которые лежат в основе психической пато­логии.

Иногда контакт больного с врачом из пункта неотложной по­мощи осуществляется по телефону. В таких случаях врач должен записать номер телефона, с которого делается вызов, а также точ­ный адрес. Это важно на случай, если разговор вдруг прервется, и врач все же может оказать непосредственную помощь в зависи­мости от обстановки. Если больной одинокий, нужно вызвать по­лицию. Если есть возможность, помощник должен позвонить в полицию по другой линии, в то время как врач занимает больно­го разговором. Больному не надо говорить, чтобы он один доби­рался до клиники. Напротив, надо послать медицинский персонал на дом к больному, чтобы его доставили в больницу.

32

СОСТОЯНИЕ НЕОТЛОЖНОЙ ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

Суициды

Суицидальная депрессия является единственной наиболее ва­жной категорией в неотложной психиатрии, и оценка суицидаль­ного риска представляет собой наиболее важную задачу, стоящую перед врачом.

Необходимо уметь распознать опасные признаки суицидаль­ной депрессии, а именно, суицидальные мысли, бессонницу ран­ним утром и ажитацию, полную потерю аппетита и интересов, ощущение безнадежного отчаяния, неспособность выразить со­бственные мысли или чувства и прогрессирующую социальную изоляцию. Появление бреда, такого как совершение непростите­льного греха или галлюцинаций, подстрекающих больного к на­несению себе вреда, является особенно грозным признаком. Го­спитализация показана, если больной активно суицидален и если имеется много факторов риска (например, предыдущие попытки, разработанный план, командные галлюцинации). Многие врачи считают, что каждый больной после суицидальной попытки дол­жен быть госпитализирован (см. раздел 22.1, где приводится бо­лее подробная информация о клиническом подходе к суицидаль­ным больным).

Применение больными насилия и нападения

Поведение с применением насилия и нападением очень трудно предвидеть. Однако страх, с которым некоторые люди относятся ко всем психическим больным, преувеличен, поскольку лишь не­большая группа больных представляет подлинную опасность для окружающих. Наиболее надежными признаками, указывающими на возможность проявления насилия, являются: 1) чрезмерное употребление алкоголя; 2) наличие в анамнезе актов насилия с арестами или преступной деятельности; 3) плохое обращение в детстве. Хотя больные, применяющие насилие, могут вызывать реальный страх у врача, они вызывают также иррациональные страхи, которые мешают врачу сделать правильное заключение и могут привести к тому, что врач назначит слишком рано или слишком много седативных средств или физических ограничений. Больные с t насилием обычно сами боятся своих собственных агрессивных импульсов и в отчаянии ищут помощи, чтобы не по­терять над собой контроль. Тем не менее, если имеется серьезный риск в отношении применения насилия, следует применить меры физического ограничения.



Клинический подход

Больные, находящиеся во власти приступа насилия, не обра­щают внимания на то, что говорят другие, и, может быть, даже не слышат их. Если они вооружены, они особенно опасны и способ-



33

ны на убийство. Таких больных необходимо обезоружить с помо­щью квалифицированных исполнителей закона, не нанося боль­ным повреждений, если только это возможно. Невооруженных больных следует обезвредить с оказанием необходимой помощи и преобладающими силами персонала, так, чтобы не было борь­бы. В пункте оказания неотложной помощи вооруженная полиция должна удалить пули из оружия. Имеются многочисленные слу­чаи похищения больными оружия и убийства других.

Лучше всего воздействовать на подобных больных, оказываю­щих сопротивление, седативными или антипсихотическими пре­паратами [диазепам 5—10 мг или лорезепам 2—4 мг можно вво­дить внутривенно (в/в) медленно в течение 2 мин]. Наиболее ва­жно делать в/в вливания с большой осторожностью, так чтобы не было остановки дыхания. Больным, которым можно делать вну­тримышечные (в/м) вливания, следует вводить галоперидол 5—10 мг или аминазин (25 мг). Если ярость обусловлена алкоголем или составляет часть постпридаточных психомоторных расстройств, сон, вызванный относительно небольшой дозой препарата, вве­денного в/в, может длиться часами. При пробуждении эти боль­ные часто в состоянии полностью контролировать себя и обычно обнаруживают полную амнезию на период насилия.

Если ярость является результатом текущего психотического процесса и возвращается как только проходит эффект в/в введе­ния, можно назначать длительный курс лечения. Иногда лучше применять в/м или пероральное введение препарата, с получасо­выми или часовыми интервалами—например, галоперидол, 2—5 мг или диазепам, 10 мг — до тех пор, пока к больному не вернется способность контролировать свои импульсы, чем использовать большие дозы в начале, а в конце иметь опасность передозировки. По мере того, как к больному возвращается способность контро­лировать свое поведение, постепенно дают все меньшие дозы и более редко. Во время предварительного лечения следует тщате­льно контролировать артериальное давление и другие показатели жизнедеятельности организма. Медикаментозное лечение проти­вопоказано больным, имеющих травму головы, поскольку лечение может спутать клиническую картину. В целом, наиболее часто применяемым методом лечения при оказании неотложной пси­хиатрической помощи больным с проявлениями насилия является в/м введение галоперидола.

В случаях психически обусловленного насилия применяется также ЭСТ. Применение одного или нескольких курсов ЭСТ в те­чение нескольких часов обычно ведет к прекращению действий, связанных с насилием.

Психотическим больным с насилием иногда приходится про­изводить насильственное удержание. Следует знать, что эта про­цедура сопряжена с опасностью. Она не только создает порочный круг, усиливая психотический страх у больного, но, если механи-



34

ческое удержание длительное, создается опасность гипертермии, а в некоторых случаях кататонического возбуждения, которое мо­жет вызвать смерть. Механическое удержание следует применять с согласия местных властей и под контролем физического состоя­ния больного. Результатом расстройства во всех возрастных группах могут явиться взрывоподобные вспышки гнева. Эти вспышки особенно ярко проявляются в семейных ссорах. Соседи часто вызывают полицию, поскольку из дома слышны крики, сви­детельствующие о применении насилия. К таким семейным ссо­рам следует относиться с большой осторожностью, поскольку они могут осложняться употреблением алкоголя и наличием опасного оружия. Семейная пара часто поворачивает свой гнев против неосторожного постороннего человека. Большую пробле­му составляет раненое самолюбие. Поэтому следует избегать по­кровительственного или презрительного отношения, и необходи­мо применять доброжелательное отношение, свидетельствующее о полном уважении и искреннем желании достигнуть примирения.

При применении насилия в семье можно отметить избиратель­ное отношение со стороны близких родственников. Жена или муж могут обнаруживать любопытное мазохистское отношение к су­пругу и провоцировать насилие насмешками и другими унижения­ми самолюбия партнера. Такие отношения часто кончаются убий­ством провоцирующего партнера и иногда суицидом другого партнера; это так называемые суицидальные пакты.

Как суицидальные больные, так и больные с насилием обыч­но требуют госпитализации и обычно принимают предложение лечь в клинику с чувством облегчения.



Амнезия

Иногда в пункт неотложной помощи доставляют больных с выражением ужаса на лице. Несмотря на отрицательные резуль­таты физического и лабораторных обследований, такие больные обнаруживают амнезию на события предшествующих несколь­ких часов или дней. Часто больные говорят, что забыли все даты, связанные с их личной жизнью. В военных учреждениях эти боль­ные регистрируются как бродяги. Эти больные обычно страдают диссоциативными расстройствами или состояниями, характери­зующимися реакцией бегства.

Такие больные нуждаются в госпитализации, и следует тщате­льно проанализировать жизненные обстоятельства, предше­ствующие состоянию бегства. В истории болезни обычно обнару­живается, что больной бежал из невыносимой ситуации. Травма-тизирующие обстоятельства часто включают персональное отно­шение, наполненное яростью, угрожающее самолюбию, и опасно­сть утратить контроль над своими импульсами. Таких больных часто гипнотизируют и в состоянии транса они способны воссоз­дать недостающие детали в своей личной биографии, в том числе

35

и свои ощущения. Беседа под воздействием амитал-натрия также помогает восстановить память.

Амнезия после травмы (например, травмы головы) или вто­ричная по отношению к органическому повреждению (например, эпилепсия или опухоль) всегда должны быть исключены.

Паника

Панические реакции без психотического содержания могут появляться изолированно или как часть агорафобии. Эти эпизоды могут проявляться как страх перед надвигающимся фатальным сердечным приступом. Они могут быть связаны с болями в ни­жней части груди и ощущением комка в горле (истерический ко­мок).

Обычно в анамнезе отмечается наличие тревоги и депрессии в течение предшествующих месяцев, возникающее в результате стрессовых жизненных обстоятельств, связанных с трудностями в работе, в школе или дома. Некоторые больные с пролабирова-нием створок митрального клапана также страдают психически­ми реакциями.

Лечение острых приступов состоит в простом убеждении. По­скольку приступ проходит приблизительно в течение 30 мин, аль-празолам (AlprazoJam, Xanax) и анаприлин (Propranolol, Inderal) также оказывают хороший эффект в купировании паники. Соот­ветствующее длительное лечение зависит от тщательного диагно­стического обследования. При агорафобии хороший эффект ока­зывают трициклические антидепрессанты и ингибиторы моно-аминооксидазы.



Гомосексуальная паника. Гомосексуальная паника является расстройством, имеющим место во взрослом периоде жизни, ха­рактеризующимся сильной тревогой, бредом и галлюцинациями, обвинениями больного в насмешливой и презрительной манере, в том, что он занимается гомосексуализмом. Паника обычно во­зникает у гетеросексуальных мужчин, которым трудно справля­ться с гомосексуальными импульсами или мыслями. Срыв может произойти в ситуации вынужденной интимности, например, в спа­льне колледжа или в военных бараках. Часто острой вспышке предшествует прием алкоголя или наркотиков. Если доминирует тревога, состояние может улучшиться под влиянием бензодиазе-пинов. Если больной страдает бредом и галлюцинациями, хоро­ший эффект наблюдается под влиянием антипсихотических ве­ществ.

Если только возможно, желательно, чтобы врач был проти­воположного больному пола, особенно если требуется длитель­ное общение. Прикосновение к больному или его физическое об­следование могут быть ошибочно истолкованы как гомосексуаль­ные намерения и вызвать агрессию.

36

Посттравматические стрессогенные расстройства

Посттравматическими расстройствами называются острые -нмптомы тревожности, которые возникают после того, как боль-)й избежал смерти в бою, при несчастном случае или в катастро­фе. Обычно больной сохраняет самоконтроль в течение острого периода опасности. Но некоторые лица в это время обнаружи­вают панические реакции, характеризующиеся ужасом и неэффек­тивными попытками убежать, которые могут усилить панические реакции остальных. Такие охваченные паникой больные чрезвы­чайно подвержены внушению и их легко загипнотизировать, поэтому они могут четко выполнять инструкции, диктующие ну­жное поведение. Лечение должно быть направлено на то, чтобы они немедленно восстановили свое предыдущее состояние и чув­ство ответственности. Важнее всего избегать длительных диагно­стических и терапевтических больничных приемов и, таким обра­зом, усиления регрессивного поведения и хронической инвалиди-зации.



Мания

Маниакальное возбуждение появляется в маниакальной фазе биполярного расстройства. В пункте оказания неотложной помо­щи обычно бывает возможно успокоить таких больных на доста­точно длительный срок, чтобы провести лечение и госпитализиро­вать их, если это необходимо. Галоперидол (2—20 мг) применяе­тся для ослабления ажитации, и больного помещают в клинику. После госпитализации врач должен провести лечение, начиная с применения лития карбоната внутрь в достаточном количестве, чтобы достигнуть необходимой концентрации в крови.

Манию можно вызвать лечением антидепрессантами у бипо­лярных больных, поэтому надо тщательно собирать сведения, чтобы определить причину мании.

Параноидная шизофрения

Больные параноидной шизофренией иногда обнаруживают психотическое возбуждение, при котором они защищаются от во-ображаемцх врагов или заявляют, что они — важнейшие участни­ки грандиозных заговоров — политических, религиозных или еще каких-либо. Они могут наносить повреждения самим себе или другим, если находятся в состоянии ажитации. Иногда с ними мо­жно установить контакт и убедить их принимать лекарство и го­спитализироваться. Некоторые находятся в таком состоянии, что им приходится вводить лекарство в/м (галоперидол от 2 до 10 мг). Почти всегда показана госпитализация. Параноидная ажитация может быть также обусловлена хроническим употреблением ко­каина и фенамина или другими видами интоксикации.



37

Кататоническая шизофрения

Больные шизофренией, находящиеся в кататоническом ступо­ре, могут нуждаться в неотложной помощи. Такие больные сейчас встречаются все реже. Они обычно мало говорят и автома­тически подчиняются любым приказам. Имеет место восковая гибкость (каталепсия). Эти симптомы легко исчезают под влия­нием антипсихотического лечения, но таких больных надо госпи­тализировать, чтобы изучать дальнейшее течение заболевания. Иногда кататонический ступор спонтанно и неожиданно перехо­дит в кататоническое возбуждение, во время которого больной ажитирован, гиперактивен и склонен к нападению. Если не при­нять мер, больные изнуряют себя и могут погибнуть. Госпитали­зация и антипсихотическая терапия, например галоперидолом, обычно улучшают состояние. Для прекращения фазы возбужде­ния применяется также ЭСТ.

В редких случаях больного доставляют в пункт неотложной помощи полностью неподвижным в состоянии ригидности — он не разговаривает, иногда держит глаза крепко зажмуренными и не отвечает на вопросы и команды. Это вариант кататонической шизофрении, и такие больные опасны, так как могут иногда впа­дать в состояние возбуждения с агрессией. Их надо госпитализи­ровать в психиатрическую клинику и как можно быстрее лечить антипсихотическими средствами. Это состояние надо дифферен­цировать с акинетическим мутизмом, обусловленным пораже­нием диэнцефальной области. Такие больные неподвижны и не­мы и не могут осуществлять произвольных реакций. Они, одна­ко, не негативистичны и иногда следят глазами за окружающими, стараясь осуществить контакт. Возможность органического пора­жения мозга как причину кататонического ступора следует исклю­чить тщательным лабораторным и клиническим обследованиями.

Бессонница

Бессонница может быть относительно безобидным симпто­мом, связанным с периодом необычного для данной личности стресса. Но она может быть началом более тяжелой депрессивной реакции, в случае которой она проявляется в ажитации ранним утром и наличии других признаков и симптомов депрессии. Боль­ной иногда боится засыпать из-за страшных снов, вызванных не­врозом после травмы, связанной со сражением, несчастным слу­чаем или другой катастрофой, пережитой им. Дифференциальный диагноз зависит от тщательно собранной истории болезни. Одна­ко накопление усталости от бессонных ночей может осложнять клиническую картину, каким бы ни был диагноз. Нарушения сна и клинический подход к ним обсуждаются в главе 15.

В целом назначение снотворных не показано, за исключением

38

-оротких периодов времени. Можно применять седативные веще-гва, относящиеся к классу бензодиазепинов, такие, как триазо-лам (Triazolam, Halcion) от 0,25 до 0,5 мг на ночь в течение 10 дней. Следует лечить психическое расстройство, лежащее в основе бессонницы.



Нервная анорексия и булимия

Ключевым симптомом нервной анорексии является навязчи­вая одержимость стремлением быть худым. Она обычно обнару­живается у женщин. Жертва этого состояния может становиться физически очень хрупкой и кахектичной. Анорексия может сочета­ться с булимией, также нервного характера, при которой жертва пытается похудеть с помощью искусственно вызванной рвоты или поноса от приема слабительного средства или клизмы. Ком-пульсивное избегание пищи может вызвать у больного такое си­льное истощение, что он умирает. Больной может оказаться в пункте неотложной помощи в состоянии голодания, дегидрата­ции и электролитического дисбаланса. В связи с этим показана го­спитализация и насильственное питание.



Головная боль

У больных с головной болью, поступающих в пункт неотло­жной помощи, следует исключить органический фактор. Психиа­трический диагноз, целиком основанный на головной боли, стави­тся только при расстройстве в виде соматизации ипохондрии и де­прессии. Обезболивания с помощью наркотических средств сле­дует избегать, поскольку имеется риск появления зависимости. Больные с искусственно демонстрируемыми расстройствами при­творяются, что у них имеют место различные соматические симп­томы, в том числе и головная боль, чтобы добиться4 чего-то.



Дисменорея

Больная, которая обращается в пункт неотложной психиатри­ческой помощи по поводу дисменореи, обычно страдает депрес­сией. В этом случае могут иметь место суицидальные мысли. В DSM-III-R имеется новая противоречивая категория—дисфори-ческие расстройства поздней лютеиновой фазы (глава 19), опи­сывающая больных, которые могут быть тяжело депрессивны, враждебны и ажитированы во время менструации. Могут на­блюдаться суицидальные попытки или кратковременные реак­тивные психозы. Если диагностируется суицидальная депрессия и имели место суицидальные попытки в прошлом и суицидаль­ная одержимость, показана госпитализация.

39

Гипервентиляция

Тревожные больные часто задыхаются от ужаса. После неско­льких секунд усиленного дыхания возникает состояние алкалоза, обусловленное чрезмерной выработкой двуокиси углерода. Со­знание сужено, отмечается головокружение, онемение конечно­стей, карпопедальный спазм, обморочное состояние и ухудшение зрения. Эти симптомы еще больше пугают и так уже испуганных больных. Усиленное дыхание продолжается автоматически и не поддается контролю. Во время приступа наблюдаются изменения на электрокардиограмме и электроэнцефалограмме, которые от­ражают нарушение обмена веществ.

Классический способ лечения заключается в том, чтобы заста­вить больного дышать в бумажный пакет, что восстанавливает уровень двуокиси углерода в крови вследствие вдыхания СО2. Бо­лее эффективным является подход, направленный на изменение поведения больного, при котором больного убеждают дышать в приемной врача, в присутствии друга или родственника. Однако отдаленные результаты зависят от последующего подкрепления, когда приступы возникают вне лечебного учреждения. Понима­ние больным механизмов симптома (т. е. гипервентиляции) пред­ставляет собой наилучший фундамент для эффективной терапии.

Горе и реакция на него

Симптомы нормальной реакции на случившееся горе вклю­чают чувство вины, раздражительности, бессонницу и соматиче­ские жалобы. Больной, который поступает в пункт неотложной помощи, должен проанализировать свои чувства, и его надо убе­дить, что они нормальны. Антидепрессанты блокируют нормаль­ные процессы, связанные с реакцией горя, и поэтому противопока­заны. Легкие транквилизаторы, такие как триазолам (Triazolam, Halcion) — 0,25 мг или флуразепам (Flurazepam, Dalmane) — 0,15 мг дают на ночь в течение 3—4 дней. Реакцию горя следует дифференцировать с депрессией, которая характеризуется чувст­вом безнадежности, вегетативными реакциями и суицидальными мыслями и которая требует более серьезного лечения.



ОРГАНИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ, ТРЕБУЮЩИЕ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

Делирий и деменция

Делирий и деменция являются органическими заболеваниями мозга, характеризущимися глобальными когнитивными наруше­ниями, расстройством эмоциональной сферы и импульсивно­стью, а также нарушениями сна и бодрствования. Причины мно-



40

гофакторны, и первой задачей психиатра в пункте неотложной по­мощи является убедиться в том, что больной физически крепок, а после этого — обнаружить причину дезорганизации мозговых функций. Ажитированного, беспокойного, испуганного или агрес­сивного больного надо успокоить с помощью седативных средств, чтобы предотвратить осложнения и несчастные случаи. Можно назначить галоперидол в дозах от 2 до 10 мг в/м и давать его каждый час, если больной остается ажитированным. Бензо-диазепины используются в связи с их седативным эффектом и противосудорожными свойствами (диазепам, от 5 до 10 мг внутрь или в/м, лоразепам—от 2 до 4 мг). Важно, однако, чтобы лечение обоих заболеваний было направлено на устранение ос­новной причины. Помещение в клинику показано как при дели­рии, так и при деменции. Таким больным показано введение глю­козы (при гипогликемии), тиамина (при энцефалопатии Вернике) и налорфина (при передозировке опиоидов), чтобы исключить уг­розу острого делирия. Психоорганические расстройства (их при­чины и лечение) подробно рассматриваются в главе 4.



Алкоголизм

Алкоголики, возможно, являются группой больных, которых хуже всего лечат в пункте неотложной помощи. Они часто грязные, с дурным запахом и либо нападают на окружающих, ли­бо провоцируют их. Они вызывают негативное отношение к себе со стороны персонала пункта неотложной помощи, которые часто не уделяют им должного внимания. Тщательное соматическое об­следование этих больных чрезвычайно важно, поскольку алкоголь может маскировать патологическое поведение, обусловленное шизофренией, гипогликемией или субдуральным кровоизлия­нием. Аналгезирующее действие алкоголя может маскировать на­личие перелома костей и другие серьезные повреждения.

Врач должен помнить о возможности смешанного привыкания к веществам: алкоголик может злоупотреблять также барбитура­тами и транквилизаторами. Кроме того, антидепрессанты, фено-тиазины и другие подобные психотропные вещества усиливают действие алкоголя. Таким образом, необходим тщательно собран­ный анамнез в отношении употребления препаратов. Начинать лечение лучше всего с абстиненции, вызванной барбитуратами.

Когда подозрение на наличие тяжелого соматического заболе­вания отпадает, лечение острой алкогольной интоксикации в пункте неотложной помощи направлено на то, чтобы больной как можно быстрее был способен лечиться амбулаторно.



Острая интоксикация. Это состояние, известное также как опья­нение, характеризуется нетвердой походкой, смазанной речью, ослаблением внимания и аффективной лабильностью. Уровень содержания алкоголя в крови варьирует между 100 и 200 мг/дл.

41

Никакого специфического лечения не требуется, так как большин­ство больных засыпают и просыпаются через 3—4 ч без послед­ствий. Могут иметь место нарушения памяти на период опь­янения. Патологическая интоксикация лечится галоперидолом.



Алкогольная абстиненция. Когда исчезнут явные признаки ин­токсикации, необходимо следить за симптомами интоксикации: грубый тремор, гиперфиксия, тенденция к старт-реакции на небо­льшие стимулы и тошнота. В это время обычно повышается ча­стота пульса и артериальное давление.

Тяжесть абстинентного синдрома зависит от хронизации и тяжести предшествующего алкогольного состояния. При нали­чии сомнений больного следует госпитализировать. Назначаются внутрь бензодиапины, повторно, с промежутками от 1 до 6 ч, в за­висимости от состояния больного. Нет смысла назначать препа­раты парентерально, если с больным сохранен контакт. Когда со­стояние больного сохраняется устойчивым от 24 до 36 ч, следует прекратить введение лекарственного препарата, постепенно сни­жая дозу в течение нескольких дней. Если симптомы абстиненции не появляются, хотя ожидались, следует вводить бензодиазепины каждые 6 ч в течение 24 ч. Если симптомы не проявились после 24 ч, лечение следует постепенно в течение нескольких дней пре­кратить.



Делирий при алкогольной абстиненции. При делирии, обуслов­ленном алкогольной абстиненцией, называемом также белой го­рячкой (delirium tremens), уровень смертности колеблется от 5 до 20%, если не проводится лечение. Эти случаи подлежат неотло­жной психиатрической помощи, поскольку имеется возможность сердечного или сосудистого коллапса. Лечение включает госпита­лизацию, поддержание нормального уровня гидратации, питания и баланса электролитов, особенно магния и калия. При делирии применяют седативные средства, например диазепам, от 10 до 20 мг внутрь или в/м каждые 1—4 ч, что имеет также значение для предотвращения абстинентных припадков. Белую горячку сле­дует дифференцировать от алкогольного галлюциноза, при ко­тором слуховые галлюцинации наблюдаются при частом сенсо-риуме. Эти галлюцинации хорошо поддаются антипсихотической терапии.

Энцефалопатия Вернике. Энцефалопатия Вернике, наблюдаю­щаяся у больных хроническим алкоголизмом, характеризуется де-менцией, офтальмоплегией и атаксией. Тамин (100 мг в день) из­лечивает это заболевание в течение нескольких месяцев.

Неотложная помощь при наркомании

Опиоиды. Больные с передозировкой опиоидов выглядят блед­ными и цианотичными. Зрачки у этих больных «как острие булав­ки» и рефлексы ослаблены. У них может прекращаться дыхание

42

или наблюдаться два—три поверхностных вдоха в минуту. Следу­ет обращать внимание на жизненно важные признаки, такие как уровень сознания, глубокие сухожильные рефлексы, размер зрач­ка и реактивность, артериальное давление, скорость сердечных сокращений и дыхания. Следует всегда поддерживать открытый доступ воздуха.

Необходимо брать кровь для изучения уровня содержания ле­карств, и надо вводить больному внутривенно гидрохлорид на­локсона (Nacn) в количестве 0,4 мг в 1 мл. Налоксон является антагонистом наркотиков, который прекращает действие опиои-дов, включая подавление дыхания, через 2 мин после инъекции. Если желаемый уровень противодействия и улучшения дыхатель­ной активности не достигается, дозу можно повторить через 2—3 мин. Если после 2 или 3 таких доз не удается достигнуть значите­льного улучшения, можно предполагать, что это состояние ча­стично или полностью обусловлено другим патологическим про­цессом или воздействием ненаркотических седативных препара­тов. Больные, которые реагируют на налоксон, нуждаются в тща­тельном наблюдении, иначе они могут снова впасть в коматозное состояние.

Если состояние обусловлено передозировкой метадона, дыха­ние надо контролировать в течение 24 ч из-за того, что токсич­ность может продолжаться долго, а действие налоксона достаточ­но кратковременное. В случае передозировки метадона бывает не­обходимость введения налоксона постоянно, капельно в течение всей ночи (0,2 мг налоксона на 500 мг 0,45-нормального раствора со скоростью 0,4 мг каждые 30 мин).

Члены семьи или друзья, которые доставляют больного в пункт неотложной помощи, должны дать сведения о том, что принимал больной и в каких дозах. Если в распоряжении имеется сам препарат, его следует направить в лабораторию на анализ. Сразу же по получении результатов надо сделать анализ мочи. Важно рассмотреть возможность наличия соматических заболе­ваний, которые могут напомнить реакцию на наркотическое веще­ство, таких, как диабет, или состояние после припадка. Для более подробного обсуждения опиоидов см. раздел 13.4. «Абстиненция, вызванная седативными и снотворными». Применение барбитура­тов, небарбитуратов и так называемых малых транквилизаторов распространено чрезвычайно широко. Первые симптомы абсти­ненции могут начинаться через 8 ч после приема последней та­блетки и проявляются тревогой, спутанностью и атаксией. Иног­да появляется значительный тремор с головной болью, тошнотой и рвотой. Припадки, включая эпилептический статус, могут иног­да появляться после первых 12 ч абстиненции; они представляют собой серьезное осложнение, так как могут быть результатом по­вреждения головы. Когда бы ни появились припадки у взрослого человека, ранее не страдавшего эпилепсией, абстиненция должна

43

рассматриваться как симптом, требующий дифференциальной диагностики.

По мере того, как абстиненция продолжается, возникает пси­хотическое состояние, характеризующееся галлюцинациями, па­никой и дезориентировкой. Почти всегда имеется нистагм. Са­мым простым способом, с помощью которого можно устранить наличие абстиненции, это спросить больного относительно дозы, которую он обычно принимает, разделить цифру, которую ему сообщат, пополам и вводить эту дозу в четыре приема каждые 8 ч. В случае смешанного привыкания абстиненцию проще всего ку­пировать барбитуратами, поскольку при этом имеет место пере­крестная толерантность ко всем анксиолитическим и подобным веществам. За больными надо тщательно наблюдать и снижать дозу, если больной впадает в сонливое состояние, и увеличивать, если появляются признаки абстиненции. С этого времени дозу по­степенно редуцируют, незначительно уменьшая через день количе­ство вводимого вещества; это продолжается в течение 7—10 дней, заканчиваясь тем, что больной получает по 1 таблетке в день. Та­кая доза остается в течение 2 дней, после чего седативная терапия прекращается.

Если у больного невозможно узнать, какова его или ее обычная дневная доза, вводят минимальную тест-дозу 200 мг фенобарби­тала натрия перорально; спустя час производится обследование. Если больной дремлет или спит, делают вывод, что он или она принимают минимальную дозу, равную 200 мг/сут; если имеет место нистагм, атаксия и опущение век при отсутствии вербаль­ной реакции, предполагается, что принимается средняя доза, 500 мг/сут; если больной в состоянии говорить, но речь дизартрична, можно предполагать максимальную дозу — 600—700 мг в день; если больной обнаруживает лишь минимальный эффект, доза, по-видимому, чрезвычайно большая — 900 мг или более в день. В со­ответствии с этим следует планировать лечение.



Амфетамин и кокаин. Больные, злоупотребляющие амфетами­ном и кокаином и находящиеся в состоянии интоксикации, могут быть ажитированными, психотическими или делириозными. Эти вещества вызывают расширение зрачков, которые реагируют на свет, повышение артериального давления и температуры, сухость во рту, тахикардию и сердечную аритмию и повышение сухожиль­ных рефлексов. Больные часто параноидны, имеют тактильные галлюцинации, раздражительны и склонны к насилию и агрессии. Бред и галлюцинации, вызванные кокаином, обычно более крат-ковременны, чем вызванные фенамином. Лечение направлено на снижение вегетативной гиперактивности сибазоном (Diazepam, от 5 до 10 мг внутрь или в/м) и бреда и галлюцинаций антипсихоти­ческими веществами (галоперидол, от 2 до 10 мг).

Галлюциногены. К галлюциногенам относится ЛСД (LSD), фенциклидин (Phencyclidine, РСР), псилоцибин и мескалин. Спо-

44

радически появляются новые препараты. Эти вещества вызывают расширение зрачков, которые реагируют на свет, повышение ар­териального давления, повышение сухожильных рефлексов, лихо­радку, тахикардию, потливость и нистагм. Психотические реак­ции связаны с перцептивными расстройствами и галлюцинация­ми. Может возникать паника с импульсивными побегами и суици­дами. Иногда наблюдаются импульсивные агрессивные действия.

После алкоголя наиболее частой причиной неотложной госпи­тализации является фенциклидин (РСР, «порошок ангела», hog). Наличие диссоциативных феноменов, нистагма (горизонтально­го, вертикального, ротационного), мышечной ригидности и повы­шенного артериального давления у больного, который ажитиро-ван, находится в психотическом или коматозном состоянии и у которого нет расстройств дыхания, позволяет предположить на­личие интоксикации, вызванной РСР. Лечение этого состояния транквилизаторами фенотиазинового ряда противопоказано. Воздействие с помощью разговора (talking down process) не эффективно, так как больной недоступен контакту с окружающей действительностью. Рекомендуются следующие меры: I) сенсор­ная изоляция; причем больной помещается в тихой комнате на по­лу, на подушке; 2) промывание желудка, чтобы удалить наркотик; 3) диазепам для снижения тревожности; 4) назначение диуретиче­ских средств; хлорида аммония и фуросемида (Lasix), что позво­ляет увеличить экскрецию РСР; и 5) лечение гипертензии пропра-нололом (Inderal). Механическое удерживание не следует приме­нять в связи с опасностью гипертермии.

Центральный антихолинергический синдом (ЦАС). Атропин, скополамин, белладонна и антигистаминные препараты являются активными ингредиентами не прописываемых таблеток от бес­сонницы и антипаркинсонических средств. В результате передози­ровки или гиперсенситивности эти так называемые антихолинер-гические вещества могут вызывать острую психотическую реак­цию. Этот синдром может быть также обусловлен лечением анти­депрессантами и антипсихотическими препаратами. Кроме психо­тических симптомов, которые можно спутать с шизофренией, у больного имеют место расширение зрачков, покраснение кожи, расплывчатое зрение, лихорадка, делирий и задержка мочи.

Основываясь на полученных сведениях, врач может назначить физостигмин (4,0 мг в/м) для диагностических целей и быстрого улучшения состояния. В психотических состояниях, обусловлен­ных антихолинергическими веществами, улучшение после одной инъекции продолжается от 2 до 3 ч. В любом случае психотиче­ские реакции обычно прекращаются в течение 3 ч. Возможно, наи­более важным аспектом этой психотической категории является то, что использование фенотиазинов противопоказано; больные обнаруживают непереносимость к этим транквилизаторам из-за их антихолинергического действия, что усиливает делирий и иног-

45

да вызывает опасное понижение давления. Когда имеются сомне­ния, лучше избежать фенотиазинов и вместо этого использовать хлордиазепоксид (Lithium), диазепам (Valium) или фенобарбитал. Физостигмин обычно не применяют, если ЦАС обусловлен три-циклическими препаратами в связи с кардиотоксическими эффек­тами.



Ингибиторы МАО. Лечение депрессий ингибиторами (МАО) может вызвать гипертензивный криз, если больные употребляют в пищу продукты с высоким содержанием тирамина (сыр, копче­ную или маринованную рыбу, мясо со специями, красные вина, куриную печень, дрожжевые экстракты, слишком много кофе) или если они получают симпатомиметические вещества, особенно в инъекциях. Гипертонический криз характеризуется тяжелыми головными болями в области затылка, которые могут иррадииро-вать в лоб, сердцебиением, ригидностью и болезненностью шеи, тошнотой, рвотой, потливостью, светобоязнью, сжимающими болями в груди и расширением зрачков. При гипертоническом кризе часто наблюдается интракраниальное кровоизлияние, иног­да со смертельным исходом.

При появлении гипертонического криза следует сразу отме­нить ингибиторы МАО и назначить средства, понижающие арте­риальное давление. Хлорпромазин, таблетки по 50 мг можно да­вать перорально, если после погрешностей в диете появляются го­ловные боли. В случае тяжелого криза, если больного доставляют в пункт стационарной неотложной помощи, следует ввести 5 мг фентамина внутривенно, медленно, чтобы избежать чрезмерного гипотензивного эффекта.

Между ингибиторами МАО и промедолом возникает токсиче­ское взаимодействие, которое может приводить к смерти. Когда больные принимают комбинацию из этих двух типов препарата, они становятся ажитированными, дезориентированными, циано-тичными; у них имеют место гипертермия, гипертензия и тахикар­дия. При появлении этих признаков целесообразно назначать хлорпромазин. Относительно других наркотиков и о подобном пси­хическом взаимодействии клинических сообщений нет. Если боль­ному, находящемуся на лечении ингибиторами МАО, требуются наркотики, следует избегать промедола. В пункте неотложной по­мощи нужно тщательно собирать сведения о приеме ингибиторов МАО, прежде чем назначать наркотики.

Истощение и гипертермия

Начиная с первого сообщения, сделанного в 1932 г., появилось описание синдрома, известного как летальная (или фатальная, смертельная или пернициозная) кататония, делириозное состоя­ние, гипертоксическая шизофрения или синдром истощения. Это состояние характеризуется наличием крайне выраженного возбу-

46

ждения или кататонического ступора или тем и другим, с подъе­мом температуры. Такая гипертермия может быстро приводить к смерти. Гиперажитированное состояние с агрессией может пере­ходить в истощение, от которого через 1,5—14 дней наступает смерть, если не проводить эффективной терапии. Рекомендуется электросудорожная терапия. Причина этого состояния неизвест­на. Вследствие того, что больные обязательно получают химиоте­рапию, часто ошибочно назначаются различные препараты без вызванной причинной необходимости. Тот факт, что данный синдром возникал и до 1952 г., свидетельствует о том, что он не обусловлен воздействием нейролептиков, но, скорее всего, вы­зывается вирусом неизвестной природы.



Гипотермия

В пункт неотложной помощи могут попадать люди, страдаю­щие гипотермией. Это состояние часто проходит незамеченным или ставится неправильный диагноз психического заболевания, что обусловлено спутанностью, летаргией и агрессивностью, являющихся наиболее ранними симптомами заболевания.

Диагноз ставится на основании низкой температуры тела (34,4° С) и дрожания. Больные с очень низкой температурой тела (ниже 33,3° С) могут не чувствовать холода; иногда появляется па­радоксальное ощущение тепла, которое обусловливает желание некоторых больных раздеться (патологическое раздевание). Лече­ние в пункте неотложной помощи состоит во внутривенном введе­нии жидкости и согревании организма с погружением всего тела в теплую воду от 32,2—41,1° С или с помощью одеял. Надо тща­тельно контролировать состояние сердечной деятельности, так как в результате переохлаждения тела возникает иногда фибрилляция желудочков. Следует избегать алкоголя, поскольку его употре­бление приводит к периферическому сосудорасширяющему дей­ствию.

Примечание автора. Ради краткости и для того, чтобы избежать повторов, в данном разделе приведены не все случаи психиатрической неотложной помощи (например, злокачественный нейролептический синдром, акатезия, отдаленная акатезия и др.). Читатель может сам найти соответствующий раздел, посвящен­ный этим и другим случаям неотложной помощи, где они излагаются более под­робно.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Bellak L., Siegel H. The Handbook oflntensive, Brief, and Emergency Psychiatry. CRS,

Larchmont, New York, 1983. Hanke N. Handbook of Emergency Psychiatry. Health, Boston, 1984.



47

McNiel D.E., Binder R.L. Predictive validity of judgments of dangerousness in emer­gency civil commitment.— Am.J. Psych., 1987, 144, 197.

RundD.A., Hutzler J.C. Emergency Psychiatry. Mosby, St. Louis, 1983.

Slaby A.E. Crisis-oriental therapy.— In: Emergency Psychiatry at the Crossroads: New Directions for Mental Health Services/Eds. F. R. Lipton, S. M. Goldfinger, p. 21. Jos-sey-Bass, San Francisco, 1985.

Slaby A. E. Emergency psychiatry in the general hospital: Staffing, training, and leaders­hip issues.—Gen. Hosp. Psych., 1981, 3, 306.

Slaby A.E. Emergency psychiatry: An update. H and С Psych., 1981, 32, 687.

Slaby A.E., Glicksman A.S. Adapting to Life-threatening Illness. Praeger, New York, 1985.

Slaby A.E., Lieb J., Tancredi L. Handbook of Psychiatric Emergencies, ed. 3. Medical Examination Publishing, New York, 1985.

Weissman A. Coping Capacity: On the Nature of Being Mortal. Human Sciences Press, New York, 1984.



Достарыңызбен бөлісу:
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   48


©kzref.org 2017
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет