Каплан Г. И., Сэдок Б. Дж. К20 Клиническая психиатрия. В 2 т. Т. Пер с англ


Глава 34 РАССТРОЙСТВА, СВЯЗАННЫЕ С ЭКСКРЕЦИЕЙ



жүктеу 8.79 Mb.
бет34/48
Дата20.04.2019
өлшемі8.79 Mb.
түріКнига
1   ...   30   31   32   33   34   35   36   37   ...   48
Глава 34

РАССТРОЙСТВА, СВЯЗАННЫЕ С ЭКСКРЕЦИЕЙ

ВВЕДЕНИЕ

Контроль за кишечником и мочевым пузырем обычно разви­вается постепенно и последовательно. Нормальная последовате­льность контроля этих отправлений следующая: 1) развитие спо­собности воздерживаться от опорожнения кишечника ночью; 2) развитие способности воздерживаться от опорожнения кишеч­ника днем; 3) развитие контроля над мочевым пузырем днем; 4) развитие контроля над мочевым пузырем ночью.

Достижение этих вех в развитии определяется физиологиче­ским созреванием, интеллектуальными способностями, степенью культуры, влияющей на обучение пользованию туалетом, вклю­чая возраст, когда оно начинается, и специфические особенности этого обучения, а также психологическим складом и отношения­ми в каждой паре родитель—ребенок.

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ ЭНКОПРЕЗ

Определение и диагностические критерии

Функциональный энкопрез — недержание кала в том возрасте, когда контроль за деятельностью кишечника физиологически уже должен быть выработан, и когда обучение пользования туалетом уже должно быть завершено. Ниже приводятся диагностические критерии DSM-III-R для функционального энкопреза:

A. Повторяющееся выделение экскрементов в места, не пред­
назначенные для этой цели (например, одежда, пол), либо непрои­
звольное, либо намеренное. (Недержание может быть результа­
том переполнения вторичным по отношению к функциональной
задержке опорожнения кишечника, т. е. к запору.)

Б. По крайней мере одно такое проявление в месяц в течение не менее 6 мес.

B. Хронологический и умственный возраст, самое меньшее
4 года.

Г. Не связано с соматическим заболеванием, таким как аган-глиоз толстой кишки.

Определите, первичный или вторичный тип.

358


Первичный тип: расстройству не предшествовал период, когда больной страдал задержкой опорожнения кишечника, продол­жающейся не менее 1 года.

Вторичный тип: расстройству предшествовал период, когда больной страдал задержкой опорожнения кишечника, продол­жающейся по меньшей мере 1 год.

Каловые массы могут быть нормальной, почти нормальной или жидкой консистенции. Это позволяет отнести некоторые, но не все случаи, за счет недержания кала, связанного с переполне­нием кишечника, как считают большинство педиатров и относят их в рубрику функционального энкопреза. Согласно DSM-III-R, хронологический и психический возраст ребенка должен быть по меньшей мере 4 года, а эти неприятные происшествия с калом должны появляться не реже чем 1 раз в месяц в течение последних 6 мес.

Согласно DSM-III-R, также требуется, чтобы было определе­но, является ли энкопрез первичным или вторичным. Энкопрез, развивающийся в любое время после периода, когда больной страдал задержкой опорожнения кишечника длительностью в год, относится ко вторичному типу.



Эпидемиология

Наличие функционального энкопреза может диагностирова­ться у 1% 5-летних детей. Он чаще обнаруживается у представите­лей социально-экономических классов, и в три—четыре раза чаше у лиц мужского пола. У примерно '/з детей, страдающих энкопре-зом, имеется также и энурез. Наиболее часто энкопрез наблюдае­тся в дневные часы; если энкопрез происходит ночью, прогноз значительно ухудшается.

Хотя в большинстве случаев при энкопрезе не бывает значите­льной задержки каловых масс в кишечнике, приблизительно у */4 больных энкопрез связан с запорами, в результате которых и на­блюдается энкопрез, относящийся к типу, связанному с наруше­нием функции кишечника.

Этиология

Отсутствие или недостаточно эффективное обучение пользова­ться туалетом может приводить к задержке навыка сдерживать опорожнение кишечника. Имеются также данные, что некоторые дети, больные энкопрезом, всю жизнь страдают недостаточно­стью сократительной функции кишечника. Это само по себе или, особенно, в сочетании создает возможность для возникновения борьбы между ребенком и родителем, и исход этой борьбы зави­сит от анатомических особенностей ребенка и способностей к вы­работке контроля.

359

Такая борьба часто усиливает патологическое состояние и обу­словливает вторичные нарушения поведения. Иногда может раз­виваться страх перед туалетом, который нужно преодолевать.



Если энкопрез отмечается у лиц, которые явно способны кон­тролировать функцию своего кишечника, и которые выделяют фе­кальные массы относительно нормальной консистенции в неполо­женных местах, эти лица обычно страдают также какими-то пси­хическими расстройствами. Энкопрез может быть связан с други­ми проблемами развития нервной системы, включая легкую от-влекаемость, неспособность длительно поддерживать внимание, низкую толерантность к фрустрации, гиперактивность и плохую координацию.

Психогенный мегаколон. Многие дети с энкопрезом также удерживают длительно каловые массы либо произвольно, либо из-за болезненной дефекации, в связи с чем возникают запоры. В результате из-за объемных твердых каловых масс может разви­ться хроническое растяжение прямой кишки, потеря тонуса ее сте­нок и нечувствительность к давлению. Таким образом, многие из этих детей перестают осознавать позывы к дефекации, и энкопрез, обусловленный переполнением, может иметь место при относите­льно небольшом количестве вытекающих жидких или мягких ис­пражнений. Обонятельное привыкание может способствовать снижению или исчезновению сенсорных сигналов, которые в нор­ме играют дополнительную роль в выработке нормальной функ­ции.

Вторичный энкопрез иногда является регрессией, связанной с такими стрессами, как рождение сиблинга, развод у родителей, изменение места жительства или начало школьного обучения.



Клиническое описание

Естественным ходом событий является самопроизвольное прекращение энкопреза, и он обычно редко наблюдается позднее раннего и среднего подросткового возраста.

Энкопрез обычно отвратителен для большинства людей и мо­жет приводить к возникновению сильного напряжения в семье и социальному остракизму. Ребенок с энкопрезом часто является козлом отпущения. Над ним обычно смеются сверстники, и его избегают взрослые. Психологически у больного может быть при­туплённая реакция на тот эффект, который он оказывает на дру­гих, но большинство страдающих энкопрезом имеют крайне низ­кую самооценку и понимают, что к ним плохо относятся.

Кроме этих психологических осложнений, большинство не­приятностей связано со снижением функции желудочно-кишеч­ного тракта, вторичным по отношению к удерживанию каловых масс, включая ущемление и трещины ануса.

360

Дифференциальный диагноз

Основываясь на критериях DSM-III-R, недержание кала, связанное с нарушением функции кишечника, являющееся вторич­ным по отношению к периоду задержки выделения каловых масс, должно рассматриваться как «функциональный энкопрез». Ха­рактерными особенностями этого расстройства являются частый жидкий стул и твердые каловые массы в толстом кишечнике и прямой кишке, обнаруживаемые при пальпации и исследовании прямой кишки. У некоторых детей также имеют место трещины ануса в настоящем или в прошлом, появление крови и боли при дефекации. Хотя эти дети нуждаются в помощи и педиатра, и пси­хиатра, и в лечении, однако наличие у них органического фактора исключает диагноз функционального энкопреза. Следует также исключить органические причины энкопреза. Главная дифферен­циально-диагностическая трудность состоит в том, чтобы исклю­чить аганглиоз толстой кишки или болезнь Гиршпрунга, при ко­тором прямая кишка может быть пустой, позывы к дефекации у больного отсутствуют, а переполнение кишечника каловыми массами все же наблюдается.



Лечение

К тому времени, когда ребенка приводят к врачу, в семье обычно уже достаточно раздоров и отчаяния. Следует ослабить внутрисемейное напряжение и создать атмосферу, в которой нет места наказаниям. Точно так же надо предпринять усилия, чтобы облегчить страдания ребенка в школе. Необходимо обеспечить смену нижнего белья так, чтобы это никому не бросалось в глаза.

Психотерапия эффективна для ослабления напряжения в се­мье, облегчения реакции лица, страдающего энкопрезом, на свою неполноценность (т.е. низкую самооценку и социальную изоля­цию), для обращения к психодинамической причине, имеющейся у тех детей, которые могут контролировать свой кишечник, но продолжают выделять испражнения в неподходящих местах, а также для лечения случаев вторичного энкопреза, являющихся реакцией на психологический стресс.

С большим успехом используются поведенческие методы, включая «звездные карты», когда ребенок наносит на карту слу­чаи, когда он или она «остаются сухими», и другие методы пове­денческого подкрепления.

В случаях недержания кала, связанного с нарушением функции кишечника, вторичного по отношению периоду задержки каловых масс (запору), надо обучать больного правилам гигиены, а также принимать меры к ослаблению боли при дефекации, обусловлен­ной трещинами или твердым стулом; это надо делать, проконсу­льтировавшись с педиатром.

361


ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ ЭНУРЕЗ

Определение и диагностические критерии

Энурез проявляется в повторяющихся мочеиспусканиях в не­подходящих местах. Мочеиспускание может быть непроизволь­ным или произвольным. Например, некоторые лица с дневным энурезом могут намеренно не тормозить рефлекс мочеиспуска­ния, а некоторые признают, что просыпались и принимали реше­ние помочиться в постели вместо того, чтобы идти в туалет. Кроме того, минимальный хронологический возраст для энуреза должен быть 5 лет, а минимальный умственный возраст 4 года. Ниже приводятся критерии DSM-III-R для функционального эну­реза:

A. Повторяющиеся мочеиспускания в течение дня или ночи
в постель или в одежду, либо произвольные, либо непроизволь­
ные.

Б. По меньшей мере два события в месяц для детей в возрасте от 5 до 6 лет, и по меньшей мере одно событие в месяц для более старших детей.

B. Хронологический возраст по меньшей мере 5 лет, а ум­
ственный по меньшей мере 4 года.

Г. Не связано с физическим заболеванием, таким как диабет, инфекция мочевых путей или расстройство в виде припадков.

Определите, первичный или вторичный тип.

Первичный тип: нарушению не предшествовал период на­рушения регуляции функции мочевого пузыря, продолжающийся по меньшей мере один год.

Вторичный тип: нарушению предшествовал период нару­шения регуляции функции мочевого пузыря, продолжающийся по меньшей мере один год. Определите, только ночной, только дневной или и ночной, и дневной энурез.

Энурез характеризуется как «первичный», если больные не имели нормальной функции сфинктера мочевого пузыря, мини­мум в течение 1 года, и как «вторичный», если у больных энурез начинался после 1 года нормального функционирования. Врач должен далее отметить, является ли энурез дневным, ночным или и дневным и ночным. Эти субклассификации имеют практическое диагностическое и терапевтическое применение.



Эпидемиология

Энурезом страдает больше мужчин, чем женщин в любом воз­расте. Заболевание встречается в 7% у мальчиков и в 3% у девочек в возрасте 5 лет, у 3% мальчиков и 2% девочек в возрасте 10 лет, у 1 % мальчиков и почти полностью отсутствует у девочек в воз­расте 18 лет.

362

Дневной энурез встречается значительно реже, чем ночной. То­лько приблизительно у 2% 5-летних детей имеет место дневной энурез не реже 1 раза в неделю. В отличие от ночного энуреза, дневной энурез чаще наблюдается у девочек, чем у мальчиков.



Психические нарушения имеются лишь у 20% детей, больных энурезом, и они наиболее часто отмечаются у девочек, страдаю­щих энурезом, и у детей, которые страдают энурезом и днем и но­чью.

Этиология

В норме контроль над мочевым пузырем развивается посте­пенно, и на него влияют особенности нейромышечной системы, когнитивной функции, социально-экономические факторы, обуче­ние пользоваться туалетом и, возможно, генетические факторы. Нарушения одного или более из этих факторов могут вызывать задержку в развитии способности удерживаться от мочеиспуска­ния. Хотя наличие органического поражения не дает возможности поставить диагноз хронического энуреза, коррекция анатомиче­ского дефекта или лечение инфекции не всегда излечивает энурез, что указывает на наличие в некоторых случаях функционального этиологического фактора. В лонгитудинальном исследовании развития детей показано, что те дети, которые страдали энурезом, примерно вдвое чаще имеют задержки развития.

Около 75% детей больных энурезом имеют родственников первой степени родства, также страдающих энурезом. Уровень конкордантности выше у монозиготных близнецов, чем у дизи-готных. Хотя генетический компонент может вносить свой вклад, большая роль принадлежит наличию толерантности к энурезу в этих семьях, а также другим психологическим факторам.

Большинство страдающих энурезом имеют анатомически нор­мальный мочевой пузырь, но он «функционально мал». Таким образом, дети, страдающие энурезом, ощущают потребность по­мочиться при менее наполненном мочевом пузыре, чем это имеет место в норме, и, следовательно, они мочатся более часто и в ме­ньшем количестве, чем нормальные дети.

Психологический стресс может в некоторых случаях усиливать вторичный энурез. У маленьких детей это расстройство бывает, в частности, связано с рождением сиблиига, госпитализацией ме­жду 2 и 4 годами, началом учебы в школе, распадом семьи (из-за развода или смерти) или переездом на новое место жительства.

Клиническая картина

Функциональный энурез обычно прекращается сам по себе. Ребенок в конце концов приучается контролировать себя и психи­ческие нарушения, как правило, не развиваются. Большинство боль-

363

ных отмечают, что имеющиеся у них нарушения вызывают дисто-нию Эго, и когда энурез прекращается, у них повышается само­оценка и уверенность в себе.



В 80% случаев энурез является первичным, и такие дети не мо­гут поддерживать контроль над своим мочевым пузырем в тече­ние года. Вторичный энурез обычно начинается в возрасте между 5 и 8 годами; если он появляется намного позже, особенно в зре­лом возрасте, следует искать органический фактор. Имеются не­которые данные о том, что вторичный энурез у детей более часто связан с имеющимися психическими нарушениями, чем первич­ный энурез.

Энурез не связан с какой-либо определенной стадией сна или временем ночи, а, наоборот, наблюдается в случайном порядке. В большинстве случаев качество сна остается нормальным. Имеются также некоторые данные, что страдающие энурезом во сне производят больше звуков, чем здоровые дети. Рецидивы мо­гут иметь место как у детей, которые излечились спонтанно, так и у тех, которые получали терапию. Значительные эмоциональ­ные и социальные проблемы, которые возникают при энурезе, обычно являются результатом первичного расстройства и вклю­чают низкую самооценку, чувство собственной неполноценности, скованность и ограничения в социальном плане и внутрисемейные конфликты.



Дифференциальный диагноз

Хотя большинство случаев энуреза являются функциональны­ми, необходимо исключить возможные органические причины. Органические факторы наиболее часто обнаруживаются у детей, у которых имеет место и ночной и дневной энурез, сочетающиеся с частым мочеиспусканием и срочной необходимостью опоро­жнить мочевой пузырь. Они включают 1) нарушения мочеполо­вой системы — структурные, неврологические и инфекционные — например, уропатию с закупоркой, скрытую расщелину позво­ночника и цистит; 2) другие органические расстройства, которые могут обусловливать полиурию и энурез, например, сахарный диа­бет или несахарный диабет; 3) расстройства сознания и сна, на­пример, припадки, опьянение и сомнамбулизм, во время которых больной теряет мочу, и 4) побочные эффекты лечения антипсихо­тическими препаратами, например тиоридазином.



Лечение

Из-за того, что причина функционального энуреза неизвестна, и в связи с его спонтанным излечением, даже без терапии, улучше­ние может наблюдаться при применении различных методов.



Обучение пользованию туалетом. Во-первых, необходимо, что-

364


бы родители предприняли попытку, как следует научить ребенка пользоваться туалетом, особенно в случае первичного энуреза. Если этого не было сделано, надо обучить, как это сделать и роди­телей, и больного. Полезно делать записи, чтобы знать, на каком фоне начиналось обучение, и следить за его успешностью, которая сама по себе может быть подкреплением. «Звездная карта» также может дать хороший эффект. К другим методам относится огра­ничение потребления жидкости перед сном и ночная побудка для посещения туалета.

Поведенческая терапия. Классическое обусловливание со звон­ком (или гудком) и специальным аппаратом является наиболее эффективным и совершенно безопасным методом лечения энуре­за. Эффект обеспечивается более чем в 50% случаев. Лечение оди­наково показано детям и с наличием психических нарушений, и без них; «замещающий симптом» также отсутствует. Препятствия могут возникать в виде несогласия ребенка или семьи и неумения правильно пользоваться аппаратом, а также рецидивов.

Также применяются тренировка мочевого пузыря — похвала или вознаграждение за более длительный период воздержания от мочеиспускания во время бодрствования. Хотя этот метод иногда приносит успех, он менее эффективен, чем звонок и аппарат.



Фармакотерапия. Лекарства редко применяются для лечения энуреза, и только в тех случаях, когда необходимо облегчить со-циоэмоциональные страдания больного, и это не удается сделать с помощью других методов. Имипрамин оказался эффективен и рекомендован для лечения энуреза у детей, желательно на ко­роткий период времени. У 30% больных энурез полностью пре­кращается, а у 85% — ослабевает. Однако эффект не всегда про­должителен. Через 6 мес лечения обычно развивается толерант­ность, а если лечение прерывается, энурез возобновляется с преж­ней частотой в течение нескольких месяцев. Более серьезную про­блему составляют побочные действия, из которых главным явля­ется кардиотоксичность.

Психотерапия. Хотя существует множество психологических и психоаналитических теорий энуреза, в исследованиях с хорошим контролем показано, что сама по себе психотерапия при энурезе неэффективна. Однако психотерапия может оказать хороший эффект в отношении эмоциональных и семейных проблем, возни­кающих вторично к основному нарушению, или в отношении имеющихся психических нарушений.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Anders T.F., Freeman E.D. Enuresis.— In: Basic Handbook of Child Psychiatry/Ed.

J. Nospitz, vol. 2, p. 546. Basic Books, New York, 1979. Fleisher D. R. Diagnosis and treatment of disorders of defecation in children.— Pediatr.

Ann., 1976, 5, 72.

365


Foxman В., Valdez R. В., Brook R. H. Childhood enuresis: Prevalence perceived impact,

and perscribed treatments.— Pediatr., 1986, 77, 482. Hersov L. Faecal soiling.— In: Child and Adolescenct Psychiatry: Modern Approaches,

ed. 2/Eds. M. Rutter, L. Hersov, p. 482. Blackwell Scientific Publications, Oxford,

England, 1985. Kisch E. H., Pfeffer C. R. Functional encopresis: Psychiatric in patient treatment.—Am.

J. Psychother., 1984, 38, 264. Kohin I., Mac Keith R. C, Meadow S. R., editors Bladder control and enuresis. Clinics in

Developmental Medicine nos. 48/49. Spastics International Medical Publications,

London, 1973. Landman G. B. Locus of control and self-eseem in children with encopresis.—J. Dev. Be-

hav. Pediatr., 1986, 7, 11.



Levine M. D., Mazonson P., Bakow H. Behavioral symptom substitutions in children cu­red of encopresis.—Am. J. Dis. Child, 1980, 134, 663. Schmitt B. D. Daytime wetting (diurnal enuresis).— Pediatr. Clin. North Am., 1982, 29,

9. Shaffer D. Enuresis.— In: Child and Adolescent Psychiatry: Modern Approaches,

ed. 2/Eds. M. Rutter, L. Hersov, p. 465. Blackwell Scientific Publications, Oxford,

England, 1985.



Глава 35

РАССТРОЙСТВА РЕЧИ, НИГДЕ БОЛЕЕ

НЕ КЛАССИФИЦИРУЕМЫЕ

(ДРУГОЕ НАЗВАНИЕ ОТСУТСТВУЕТ, ДНО)

35.1. НЕВНЯТНАЯ РЕЧЬ

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

DSM-III-R определяет невнятную речь как расстройство бе­глости речи, включающее нарушение и скорости, и ритма речи, в результате чего речь становится непонятной. При этом рас­стройстве речь беспорядочная и неритмичная, состоящая из бы­стрых и резких вспышек, которые обычно состоят из неправильно составленных фраз (например, чередующиеся периоды пауз и вспышек речи, не связанные с грамматической структурой пред­ложения). Невнятная речь впервые введена в классификацию DSM-III-R, где она отнесена к категории расстройств развития и речи.



ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Исследования этого расстройства единичные, и точных сведе­ний о его распространенности нет. Однако установлено, что дан­ное расстройство встречается менее часто, чем заикание. Оно ча­ще встречается у мужчин, чем у женщин.

этиология

Причина возникновения невнятной речи неизвестна. У лиц, страдающих этим расстройством, как правило, наблюдаются слу­чаи аналогичных расстройств среди членов семьи. Имеются неко­торые данные о том, что это нарушение может возникать в нача­льной школе, где английский изучается как второй язык.



КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Расстройство начинается в возрасте между 2 и 8 годами. Оно развивается в течение нескольких недель или месяцев и ухудшает­ся в ситуациях эмоционального стресса или давления. Речь бы­страя, иногда слишком быстрая и резкие речевые вспышки де­лают ее совершенно непонятной. Между быстрыми вспышками



367

вереницы слов имеют место паузы, которые не связаны с заверше­нием предложения, что делает предложение фрагментарным и не­завершенным.

Около 2/з детей спонтанно выздоравливают к подростковому возрасту. При невнятной речи наблюдается не так много сопут­ствующих нарушений, таких, как социальная изоляция, тики и де­прессия, как при заикании. В небольшом числе тяжелых случаев из-за плохих речевых контактов могут иметь место вторичные эмоциональные расстройства или отрицательные реакции в семье на имеющееся у ребенка нарушение.

ДИАГНОЗ И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

За исключением детей младше 2 лет, диагностическими крите­риями для детей с невнятной речью являются следующие.

Расстройство беглости речи, включающее нарушение как ско­рости, так и ритма речи, в результате которого речь становится непонятной. Речь беспорядочная и дизритмичная, состоит из бы­стрых и резких вспышек, которые обычно включают неправильно составленные фразы (например, чередующиеся паузы и вспышки речи, которые содержат группы слов, не связанных с грамматиче­ской структурой предложения).

Невнятную речь следует дифференцировать от заикания, дру­гого расстройства развития речи, которое характеризуется ча­стым повторением или удлинением произнесения звуков или сло­гов, что значительно нарушает беглость речи. Основной диффе­ренциально-диагностической особенностью является то, что при невнятной речи субъект обычно не осознает своего расстройства, тогда как в начальной стадии развития заикания субъект очень болезненно относится к своему дефекту.



ЛЕЧЕНИЕ

В большинстве случает при умеренной и сильной степени тяжести показана речевая терапия. Психотерапия показана, когда у ребенка имеются фрустрация, тревога, депрессия и затруднения в социальной адаптации, в общении со сверстниками и в школе. Семейная терапия показана, чтобы помочь родителям понять свою реакцию на имеющееся у ребенка расстройство и помочь ему.

Данных о длительности эффекта речевой терапии и различных психотерапевтических подходов пока нет, однако такая терапия помогает облегчить состояние.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Bloom L., Lahey M. Language Development and Language Disorders. Wiley, New York, 1978.

Chess S., Rosenberg M. Clinical differentiation among children with initial language co­mplaints.—J. Autism Child. Schizoph., 1974, 4, 99.

368


Templin M., Darley F. The Templin Darley Tests of Articulation. Bureau of Education Research and Service, Univers ty of Iowa, Iow^ City, 1969.

Wylie H. L., Franchack P., McWilliams B.J. Characteristics of children with speech di­sorders seen in a child guidance center.—Percept. Motor Skills, 1955, 20, 1101.

35.2. ЗАИКАНИЕ

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Согласно DSM-III-R, заикание является расстройством разви­тия речи, характеризующимся частым повторением или удлине­нием произнесения звуков или слогов, что значительно нарушает беглость речи. Необычные запинки и паузы прерывают ритмиче­скую плавность речи. Причина этого расстройства неизвестна. По-английски заикание обозначается двумя терминами-синонимами «stuttering» и «stammering».



ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Заиканием страдает около 5% детей, у которых оно проходит к подростковому возрасту. Это расстройство в три раза чаще встречается у мальчиков, чем у девочек; у мальчиков оно также более устойчивое. В разных культурных особенностях частота этого расстройства разная; оно встречается несколько чаще в условиях, связанных со стрессами из-за конкуренции.



ЭТИОЛОГИЯ

Хотя точно этиологические факторы неизвестны, выдвигается множестно теорий: 1) теории, которые выдвигают идею суще­ствования «блока заикания», 2) теории, объясняющие заикание условиями, при которых расстройство начинается, 3) теории нау­чения, 4) теория кибернетической модели и 5) теории, связываю­щие заикание с определенным функциональным состоянием мозга.



Теории «блока заикания»

Теории «блока заикания» можно разделить на три типа: геногенные, психоген­ные и семантогенные.

Основной предпосылкой геногенной модели является то, что заикающийся биологически отличается от незаикающегося. Примером может служить теория церебральной доминантности, согласно которой у детей существует предрасполо­женность к заиканию в связи с конфликтом между двумя половинами мозга за контроль над активностью органов речи. Все мнения совпадают относительно то­го, что имеется определенный тип, конституционально предрасположенный к заи­канию, но развитию его также способствуют внешние стрессы.

Большинство психогенных теорий подчеркивает обсессивно-компульсивные механизмы и целый ряд психосоциальных факторов, например, негармоничная

369

семья. Заикание рассматривается как невроз, обусловленный проникновением в более поздний период жизни ранних прегенитальных орально-садистических и садистических компонентов.



Согласно семантогенным теориям, заикание есть выученная патологическая реакция на неправильное повторение слогов и слов в раннем возрасте.

Теория начала

Теории начала делятся на три категории: срыв, потребности, связанные с ре­прессией, и теории антиципации — борьбы.

Теории срыва рассматривают заикание как мгновенную утрату сложной коор­динации, участвующей в речи. Большинство таких теорий рассматривает консти­туциональные или органические факторы — т.е. геногенные факторы, обсуждае­мые выше,— как причины срыва.

Теории потребностей, связанных с репрессией, основываются на психоанали­тической концепции и описывают заикание как невротический симптом, корнями глубоко уходящий в подсознательные потребности. Согласно ранним теориям, заикание дает оральное удовлетворение или отражает орально-агрессивные или анально-агрессивные интересы.

Теория антиципация — борьба постулирует, что заикающиеся не могут хоро­шо говорить, так как они считают, что говорить трудно, т. е. они предвидят труд­ности в речи.

Теория научения

Теории научения используют модели обратной связи. Теории обучения типа стимул — реакция применяют довольно точный язык поведенческой науки для определения процессов, участвующих в выучивании и поддерживании заикания, идентификации мотивационных факторов, стимульных переменных и подкре­пляющих условий. Одной из центральных проблем является применение принци­пов теории научения к заиканию для объяснения природы подкрепления, которое обусловливает устойчивость заикания, несмотря на наказание.



Кибернетическая модель

В кибернетической модели речь рассматривается как автоматическийпроцесс, который регулируется от обратной связи. Заикание может обусловливаться сры­вом в обратной связи или в сенсорных рецепторах этой обратной связи. Наблюде­ние, что заикание уменьшается при белом шуме и что задержанная слуховая обратная связь вызывает искусственное заикание у здоровых в процессе речи, подтверждает эту точку зрения.



Теория изменения функционального состояния мозга

Исследование мозговой латерализации и специализации показывает, что заи­кание может быть результатом неполной латерализации в отношении языка. В не­которых работах, где применялась электроэнцефалография, отмечается, что при заикании у мужчин имеет место подавление альфа-ритма справа при предъявлении словесных стимулов и заданий, а не в левом полушарии, как у незаикающихся мужчин и у женщин. Выдвинутая давно гипотеза о развитии заикания у детей-левшей, переученных в правшей, не подтвердилась.

Недавно проведенные семейные исследования и исследования близнецов ука­зывают на то, что заикание является генетически наследуемым неврологическим расстройством. Однако в настоящее время убедительных данных на этот счет нет.

370


КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ И ТЕЧЕНИЕ

Заикание обычно начинается в возрасте до 12 лет, в большин­стве случаев между 18 мес и 9 годами; имеется два острых типа на­чала между 2—3 и 5—7 годами. Заикание начинается не внезапно, оно обычно развивается в течение нескольких недель или месяцев, начинаясь с повторения начальных согласных, целых слов, кото­рые обычно являются первыми словами предложения или длин­ными словами. По мере того, как расстройство прогрессирует, повторения становятся все более частыми с постоянным заика­нием на более важных словах и фразах. Даже после того, как оно разовьется, заикание может отсутствовать при чтении вслух, пе­нии или разговоре с домашними животными или неодушевленны­ми предметами.

В заикании выделены четыре последовательные фазы.

Фаза 1 появляется в дошкольном периоде. В начале расстройство отмечает­ся эпизодически в течение нескольких недель или месяцев между длительными пе­риодами нормальной речи. После этого периода наблюдается значительный про­цент выздоровления.

Во время этой фазы дети заикаются более часто, будучи взволнованными или огорченными, когда им хочется сказать много или в ситуации коммуникативного давления.

Фаза 2 обычно возникает в начальной школе. Расстройство является хрони­ческим, с очень небольшими периодами нормальной речи, если они вообще бы­вают. Такие дети осознают свой недостаток речи и смотрят на себя как на заик. В этой фазе заикание касается основных частей речи—существительных, глаго­лов, прилагательных и наречий.

Фаза 3 обычно наступает после 8 лет и длится до подросткового возраста. Ча­ще всего она наступает в конце детского и начале подросткового возраста. Во время этой фазы заикание возникает и усиливается при определенных ситуациях, например, когда вызывают к доске в школе, когда ведут беседу с незнакомыми, де­лают покупки в магазине и разговоре по телефону. Некоторые слова и звуки являются более трудными, чем остальные.

Фаза 4 обычно бывает в позднем подростковом возрасте и у взрослых. Заи­кающиеся обнаруживают выраженное ожидание заикания со страхом. Они боятся слов, звуков и ситуаций. Типичными являются подмена слов и многословие. Заи­кающиеся избегают ситуаций, требующих речи, и обнаруживают другие признаки страха и смущения.

Течение заикания обычно хроническое с некоторыми периода­ми частичных ремиссий, продолжающихся неделями или месяца­ми, и обострений, появляющихся наиболее часто при необходи­мости общаться. От 50 до 80% детей с заиканием, особенно в лег­ких случаях, спонтанно выздоравливают.

В хронических случаях у детей школьного возраста могут иметь место нарушения отношений со сверстниками в результате того, что их дразнят, и из-за социального остракизма. У этих де­тей может ухудшаться успеваемость, если они пытаются избегать разговаривать в школе. Более поздние основные осложнения включают ограничения у этих детей в выборе профессии и про­грессе.



371

Это расстройство чаще поражает детей, в семьях которых оно уже имеется, чем население в целом.

Заикающиеся могут страдать сопутствующими нарушениями: отчетливое ожидание заикания со страхом заикания, с избеганием определенных слов, звуков или ситуаций, в которых ожидается заикание; моргание глазами; тики и тремор губ или челюсти. Для страдающих хроническим заиканием типичны фрустрация, трево­га и депрессия.

ДИАГНОЗ

Диагноз заикания нетруден, когда клиника очевидна, и каж­дую из четырех фаз можно распознать. Могут возникнуть диагно­стические трудности, если пытаются установить наличие заикания у маленьких детей, которые находятся в дошкольном возрасте, когда речь не очень беглая. Могут возникнуть трудности при определении, является ли это отсутствие беглости частью норма­льной речи или развития языка у некоторых детей или же пред­ставляет собой начальную стадию в развитии заикания. Так как от 50 до 80% заикающихся выздоравливают спонтанно, лучше всего действовать убеждениями и не фокусировать внимание на нарушениях раннего периода развития. Диагностический крите­рий DSM-III-R для заикания следующий:

Частые повторения или удлинение произнесения звуков или слогов, которые значительно нарушают беглость речи.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Спастическая дисфония является расстройством речи, подоб­ным заиканию, и отличается от заикания наличием патологиче­ского паттерна дыхания.

Нечеткость речи является другим нарушением развития речи, характеризующимся беспорядочными и дизритмичными речевы­ми паттернами в виде быстрых и резких вспышек слов и фраз. При нечеткости речи осознание своего недостатка обычно отсут­ствует, тогда как заикающиеся уже после начальной фазы рас­стройства остро ощущают свои нарушения речи.

ЛЕЧЕНИЕ

До конца XIX в. наиболее типичным лечением для заикаю­щихся было отвлечение внимания, внушения и релаксация. Са­мым частым приемом для отвлечения внимания является обуче­ние заикающихся говорить одновременно с ритмическими движе-

372

ниями руки или пальцев. Заикающимся также советуют говорить медленно, нараспев или монотонно. Эти подходы, однако, осла­бляют заикание только временно. Методы внушения, такие, как гипноз, также прекращают заикание, но опять-таки только вре­менно. Методы релаксации основываются на предпосылках, что почти невозможно расслабиться и в то же время продолжать заи­каться. В настоящее время методы отвлечения внимания, внуше­ние и релаксации из-за их кратковременного эффекта не приме­няются.



Классический психоанализ, психотерапия, ориентированная на критику, групповая терапия и другие психотерапевтические мода­льности не эффективны в лечении заикания. Однако, если заикаю­щиеся страдают низкой самооценкой, тревогой, депрессией или обнаруживают признаки невроза или другого эмоционального расстройства, индивидуальная терапия показана и эффективна для лечения сопутствующих нарушений.

Семейная терапия также должна применяться, если имеются признаки нарушения отношений в семье и эти нарушения отрица­тельно влияют на заикание или если семья испытывает стресс, связанный с попытками примириться с заиканием или помочь заикающемуся.

Большинство современных методов лечения заикания основы­вается на точке зрения, что заикание в значительной мере являет­ся формой выученного поведения, которое не обязательно связа­но с невротическими нарушениями или неврологической патоло­гией. Эти подходы направлены непосредственно на речевые нару­шения с целью минимизировать факторы, поддерживающие и усиливающие заикание, модифицировать или понизить тяжесть заикания путем ликвидации вторичных нарушений и убедить заи­кающегося разговаривать, даже с заиканием, достаточно свобод­но и без усилий, чтобы избежать страха и блока.

Одним из примеров такого подхода является самотерапия, предложенная Американской организацией речи. Самотерапия основывается на предпосылке, что заикание является не симпто­мом, а поведением, которое можно видоизменить. Заикающимся говорят, что они могут научиться контролировать себя, частично модифицируя свое отношение к заиканию и частично видоизме­няя девиантное поведение, связанное с «блоком заикания». Этот подход включает десенсибилизацию, снижающуюся эмоциональ­ную реакцию и страхи перед заиканием и замещающую их на по­ложительные действия по контролю над моментом появления заикания. Основной принцип состоит в том, что заикание есть то, что человек делает, и заикающийся может научиться изменять то, что он делает. Какой бы терапевтический подход не применялся, индивидуальная и семейная поддержка всегда полезны. Коллек­тивная и семейная поддержка ребенка или подростка должна на­чаться до начала лечения.

373

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Andrew G., Guitar В., Howie P. Meta-analysis of the effects of stuttering treatment.—J.

Speech Hear Disord., 1980, 45, 287. Kavanaugh J., Strange W. Speech and Language in the Laboratory School and Clinic.

MTP Press, Cambridge, MA, 1978. Koller W.C. Dysfluency (stuttering) in extrapyramidal disease.— Arch. Neurol., 1983,

40, 175. Metier J. E. Speech Disorders: Clinical Evaluation and Diagnosis. S. P. Medical and

Scientific Books, New York, 1985. Ryan B. P. Programmed Therapy for Stuttering in Children and Adults. Thomas,

Springfield, IL, 1974.



Schwartz M.F. Stuttering Solved. Lippincott, Philadelphia, 1976. Shames G. Dysfluency and stuttering.— Pediatr. Clinics North Am., 1968, 15, 691. Sheehan J. Stuttering: Research and Therapy. Harper and Row, New York, 1970. Travis L., editor Handbook of Speech Pathology and Audiology. Appleton-

Century-Crofts, New York, 1971. Van Riper С The Nature of Stuttering. Prentice-Hall, Englewood Cliffs, NJ, 1971.






Достарыңызбен бөлісу:
1   ...   30   31   32   33   34   35   36   37   ...   48


©kzref.org 2019
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет