Каплан Г. И., Сэдок Б. Дж. К20 Клиническая психиатрия. В 2 т. Т. Пер с англ



жүктеу 8.79 Mb.
бет35/48
Дата20.04.2019
өлшемі8.79 Mb.
түріКнига
1   ...   31   32   33   34   35   36   37   38   ...   48
Глава 36

ДРУГИЕ РАССТРОЙСТВА,

НАБЛЮДАЮЩИЕСЯ

В МЛАДЕНЧЕСТВЕ, ДЕТСТВЕ

И ПОДРОСТКОВОМ ВОЗРАСТЕ

36.1. ЭЛЕКТИВНЫЙ МУТИЗМ

ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ

Элективный мутизм характеризуется устойчивым отказом го­ворить в одной или более социальных ситуациях, включая школу, несмотря на способность понимать разговорную речь и разгова­ривать. Диагностические критерии для элективного мутизма сле­дующие.

А. Устойчивый отказ говорить в одной или более основных социальных ситуациях (считая школу).

Б. Способность понимать разговорную речь и говорить.



ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Элективный мутизм встречается редко, менее чем у 1% боль­ных, посещающих детскую службу психического здоровья. Хотя большинство детей, страдающих психическими расстройства­ми,— мальчики, элективный мутизм одинаково часто или даже чаще встречается у девочек.

У многих детей отмечается задержка начала речи. У детей с элективным мутизмом чаще, чем у населения в целом и чем у де­тей с другими расстройствами речи, встречается энурез и энко-през. Компульсивные черты, негативизм, колебания настроения и поведения с противоречием и агрессией, особенно дома, также часто отмечаются у этих детей. Вне дома они часто исключитель­но стеснительные и молчаливые.

Этиология

Элективный мутизм представляет собой психологически обу­словленный отказ разговаривать. Чрезмерная опека со стороны матери может быть предрасполагающим фактором. Дети с элек­тивным мутизмом обычно свободно говорят дома; у них отсут­ствуют значительные биологические нарушения. Некоторые дети предрасположены к развитию элективного мутизма после эмо­циональной или физической травмы, перенесенных в раннем воз­расте, и некоторые врачи относят это проявление к травматиче­скому мутизму, а не к элективному мутизму.

375

КЛИНИЧЕСКОЕ ОПИСАНИЕ

Наиболее часто такие дети разговаривают почти исключите­льно со своей семьей дома, но нигде больше, особенно в школе. Отсюда у них часто наблюдается плохая успеваемость и даже полная неуспеваемость. У них иногда не налаживаются социаль­ные контакты, и тот факт, что сверстники их дразнят, делают из них «козлов отпущения», еще больше способствует их отказу по­сещать школу.

Некоторые дети с элективным мутизмом общаются с помо­щью жестов, например, кивают или качают головой или произно­сят «хм-хм» или «нет». Большинство случаев длится только неде­ли или месяцы, но иногда годы. В одной работе, где проводилось длительное наблюдение, показано, что около половины детей выздоравливают в возрасте 5—10 лет. Дети, которые не выздорав­ливают к 10 годам, относятся к хроникам, и прогноз у них хуже.

У некоторых детей развиваются негативистические и садисти­ческие отношения со взрослыми, и они используют свою немоту, чтобы наказать взрослых. Это поведение нормализуется с улуч­шением речи в ситуациях, в которых ребенок ранее был нем.



ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Очень стеснительный ребенок выражает немоту в новых, про­воцирующих тревогу ситуациях. У этих детей часто в анамнезе на­блюдались эпизоды, когда ребенок не разговаривал в присут­ствии незнакомых людей и жался к матери. Большинство детей, не разговаривающих при поступлении в школу, выздоравливает спонтанно, и у них постепенно проходит смущение.

Элективный мутизм следует также дифференцировать от пре­ходящей немоты к новой, провоцирующей тревогу, ситуации. При этом расстройстве, однако, нарушения более широко распростра­нены, и имеется не одна ситуация, в которой ребенок ведет себя нормально, может наблюдаться неспособность говорить, а не от­каз разговаривать. При мутизме, вторичном по отношению к истерии, мутизм также является более первазивным.

Дети, попадающие в окружение, в котором говорят на другом языке, могут отказываться перейти на этот новый язык. Электив­ный мутизм следует диагностировать только, когда дети отказы­ваются говорить на своем родном языке и когда они вполне уже овладели новым языком.



ЛЕЧЕНИЕ

С различным успехом применяются психотерапия, советы, по­веденческая терапия и семейная терапия. Наибольший шанс на успех имеет мультимодальный подход с использованием индиви­дуальной, поведенческой и семейной терапии.

376

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Brown J. В., Lloyd H. A controlled study of children not speaking in school.—J. Assoc. Workers Maladjusted Children, 1975, p. 49.

Cantwell P. D., Baker L. Speech and language: Development and Disorders.— In: Child and Adolescent Psychiatry. Modern Approaches/Eds. M. Rutter, L. Hersov, p. 531. Blackwell Scientific Publications, Oxford, England, 1985.

Fundudis Т., Kolvin I., Gar side R. Speech Retarded and Deaf Children: Their Psychologi­cal Development. Academic Press, London, 1979.

Hasselman S. Elective mutism in children 1877-1981. A literary summary.— Acta Pae-dopsychiatry, 1983, 49, 297.

Hayden T.L. Classification of elective mutism.—J. Am. Acad. Child. Psychiat., 1980, 19, 18.

Kolvin I., Fundudis T. Elective mute children: Psychological development and back­ground factors.—J. Child. Psychol. Psychiatry, 1981, 22, 219.

Laybourne P. C. Elective mutism.— In: Basic Handbook of Child Psychiatry, vol. 2/Ed. J.D. Noshpitz, p. 464. Basic Books, New York, 1979.

Wilkins R. A comparison ofelective mutism and emotional disorders in children.— Brit. J. Psychiatry, 1985, 146, 198.

Wright H. L. A clinical study of children who refuse to talk in school.— J. Am. Acad. Child. Psychol., 1968, 7, 603.

36.2. РАССТРОЙСТВО ОТОЖДЕСТВЛЕНИЯ

ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ

DSM-III-R определяет критерии расстройства отождествления как тяжелое субъективное потрясение по поводу неспособности интегрировать различные аспекты своего собственного «я». Рас­стройство проявляется в неопределенности своего отношения к разнообразию факторов, связанных с идентификацией, включая долгосрочные цели, выбор карьеры, паттерны дружбы и благоже­лательность. Эти расстройства продолжаются по меньшей мере 3 мес. Диагноз не относится к случаям симптоматических реакций в виде расстройства настроений или психотическим расстрой­ствам. Ниже приведены диагностические критерии для расстрой­ства идентификации:

A. Тяжелое субъективное потрясение по поводу неопределен­


ности, касающейся разнообразных факторов, связанных с ото­
ждествлением, включая три или более из следующих:

  1. долгосрочные цели;

  2. выбор карьеры;

  3. паттерны дружбы;

  4. сексуальная ориентация и поведение;

  5. религиозное отождествление;

  6. моральные ценностные системы;

  7. групповые взаиморасположения.

Б. Нарушения в социальной или профессиональной (включая успеваемость) деятельности, как результат симптомов А.

B. Продолжительность расстройства не менее 3 мес.



377

Г. Появление не только в период расстройства настроения или психотического расстройства, такого как шизофрения.

Д. Расстройство не настолько первазивное и устойчивое, что­бы были основания поставить диагноз «пограничное расстройство личности».

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Относительно предрасполагающих факторов, семейных осо­бенностей, преобладающего пола и частоты распространения на­дежных данных нет. Однако расстройство отождествления являет­ся более частым нарушением в современном обществе, чем бы­ло раньше. Причиной этого может быть то, что теперь благодаря средствам массовой информации и образованию имеются боль­шие возможности для развития большей моральности, прогрес­сивного поведения и жизненного стиля, а также благодаря возрос­шим конфликтам между ценностями, признаваемыми сверстника­ми подростками, и ценностями, признаваемыми обществом.



ЭТИОЛОГИЯ

Предполагается, что причина расстройства отождествления психологическая. Подростки не в состоянии эффективно исполь­зовать интрапсихические и социальные моратории, выдвигаемые обществом, и не могут достигнуть эго-идентификации в том смы­сле, как его понимает Эриксон. В результате нормальной ин-трапсихической трансформации, необходимой для развития эго, появляются устойчивые регрессивные явления, и если они не облегчаются адекватно возросшими реакциями, появляется «рас­плывчатость» отождествления.



КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ: ТЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ

Начало расстройства отождествления наиболее часто бывает в позднем подростковом возрасте, когда субъект отдаляется от ядра семьи и пытается установить независимость и собственную ценностную систему. Начало обычно проявляется в постепенном нарастании тревоги, депрессии, регрессивных феноменов, таких, как потеря интереса к друзьям, школе или деятельности, раздра­жительность, нарушения сна и изменение привычек в отношении еды.

Существенная особенность этого заболевания та, которая вра­щается вокруг вопроса «Кто я?» Согласно DSM-III-R, имеется тяжелое субъективное потрясение, связанное с неспособностью интегрировать аспекты своего «я» в относительное последовате­льное и приемлемое самоощущение. В частности, отмечаются пу­таница и амбивалентность относительно долгосрочных целей, се-

378


ксуальности, выбора карьеры, религиозных вопросов, морально­сти, паттернов дружбы и благожелательности к ряду близких лю­дей. Эти конфликты переживаются как непримиримые аспекты своего «Я», которые подросток не в состоянии интегрировать в связанную тождественность. Если нарушения не распознаются и не разрешаются, может наступить развернутый кризис отожде­ствления. Как описывает Erikson, подростка одолевают тяжелые сомнения и неспособность принять решение (абулия), чувство изо­ляции и внутренней пустоты, нарастающая неспособность обща­ться с другими людьми, нарушения сексуальной функции, времен­ной перспективы с чувством срочной необходимости что-то пред­принять и принятием негативного отождествления.

Сопутствующие этому заболеванию особенности включают выраженное расхождение между самовосприятием подростка и точкой зрения других на подростка; умеренная тревога и депрес­сия, обычно связанные с внутренней поглощенностью, а не с внешними факторами, а также сомнения в себе и неуверенность в будущем, сопровождающиеся либо трудностями в выборе, ли­бо импульсивными попытками установить независимое тожде­ство.

Течение обычно относительно короткое, когда по мере прео­доления отставания в развитии появляются способность к под­держиванию, одобрению и обеспечению психосоциального мора­тория. Большая длительность подросткового периода с обшир­ным расстройством отождествления может приводить к хрониче­скому состоянию расплывчатости отождествления, которая обыч­но указывает на наличие этого заболевания на ранних стадиях и на наличие пограничной патологии личности, расстройства на­строения или шизофрении. Расстройство обычно проходит к воз­расту 25 лет. Если оно сохраняется, субъект иногда не способен добиться успехов в работе и устойчивой привязанности в семье.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Расстройство отождествления не следует диагностировать, если нарушения отождествления являются вторичными по отно­шению к другому психическому расстройству (например, погра­ничному расстройству личности, шизофрении или расстройству настроения). Иногда то, что вначале кажется расстройством ото­ждествления, может оказаться продромальным проявлением других расстройств.

Предполагается, что сильные, но нормальные конфликты, та­кие как связанные с повзрослением, смятением подросткового кризиса или кризиса середины жизни, могут вызывать путаницу, но они обычно не связаны со значительными нарушениями в шко­льной, профессиональной или социальной деятельности или с тяжелыми субъективными потрясениями. Имеются, однако, об-

379


ширные данные о том, что фаза смятения у подростков не просто нормальная фаза, которая с возрастом проходит, а указание на наличие истинной психопатологии.

ЛЕЧЕНИЕ

Предпочтительным видом терапии является индивидуальная психотерапия, направленная на стимуляцию развития и роста. Подростки, особенно на регрессивной стадии расстройства ото­ждествления, одинаково реагируют при пограничных расстрой­ствах личности и обнаруживают хороший эффект на применение методов, в которых разрешается развитие переноса в контексте контролируемой регрессии без удовлетворения или инфантилиза-ции больного. Узнавая чувства и желания больного, врач вдох­новляет его далее исследовать свои желания и ощущения деприва-ции и постараться понять с его помощью, что же случилось с бо­льным.



СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Bios P. On Adolescence. Free Press, Glen Cove, NY, 1962.

Egan J. Etiology and treatment of borderline personality disorder in adolescents. Hosp. and Comm. Psychiatry, 1986, 37, 6, 613.

Erikson E. H. The problems of ego identity.— J. Am. Psychoanal. Assoc, 1956, 4, 428.

Goldberg A. On the prognosis and treatment of narcissism.— J. Am. Psychoanal. Assoc, 1974, 22, 243.

Grinker R.R., Holzman P.S. Schizophrenic pathology in young adults.— Arch. Gen. Psychiatry, 1973, 28, 168.

Masterson J.F. The Psychiatric Dilemma of Adolescence. Little, Brown, Boston, 1967.

Puig-Antich J. Major depression and conduct disorder in prepuberty.— J. Am. Acad. of Child. Psych., 1982, 21, 118.

Robson K. S. The Borderline Child. Approaches to Etiology, Diagnosis, and Treatment. McGraw-Hill, New York, 1983.

SoloffP. #., George A., Nathan R. S., Schultz P. M. Progress in pharmacotherapy of bor­derline disorders.— Arch. Gen. Psychiatry, 1986, 43, 7, 691.

Stone M.H. The Borderline Syndromes. McGraw-Hill, New York, 1980.

36.3. РАССТРОЙСТВО РЕАКЦИИ ПРИВЯЗАННОСТИ, НАБЛЮДАЮЩЕЕСЯ В МЛАДЕНЧЕСТВЕ И РАННЕМ ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ

ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ

Критерии DSM-III-R для расстройства реакции привязанно­сти следующие:

А. Выраженное нарушение общения с окружающими в боль­шинстве случаев, начинающееся в возрасте младше 5 лет, как сви­детельствуют либо 1), либо 2):

380


  1. устойчивое нежелание вступать в контакт или поддержи­
    вать общение с окружающими (например, у младенцев
    отсутствие зрительного слежения и реципрокной игры,
    отсутствие голосового подражания или шаловливости),
    апатия, снижение или отсутствие спонтанности; в более
    старшем возрасте отсутствие или недостаточность лю­
    бопытства или общительности;

  2. неразборчивая общительность, например, чрезмерная
    фамильярность с почти незнакомыми людьми, прось­
    бы о чем-то и повышенное внимание.

Б. Расстройство в А не является симптомом либо задержки умственного развития, либо первазивного расстройства развития, такого как расстройство в виде аутичности.

В. Значительные недостатки в заботе о ребенке, о чем свидете­льствует по меньшей мере один факт из следующих:



  1. постоянное пренебрежение основными эмоциональны­
    ми потребностями ребенка в комфорте, стимуляции
    и внимании. Примеры: тяжелые наказания человеком,
    заботящимся о ребенке; постоянное пренебрежение;

  2. постоянное игнорирование основных физических по­
    требностей ребенка, включая питание, уборку и защиту
    от физической опасности и нападения (включая сексуа­
    льные оскорбления);

  3. повторяющаяся смена лиц, осуществляющих уход за ре­
    бенком так, что устойчивая привязанность невозможна,
    например, частая смена отчимов.

Г. Высказывания предположения, что недостатки заботы, описанные в В, лежат в основе нарушений поведения, описанных в А; это предположение подтверждается, если расстройства, опи­санные в А, начинаются вслед за нарушением заботы в В.

Отметить: если отсутствует благополучие, кодировать, по оси III.



ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Расстройство реакции привязанности младенчества и раннего детского возраста является совершенно новым диагнозом, кото­рый включает широкий диапазон состояния и этиологических причин. По частоте, преобладанию пола или семейным паттер­нам убедительные данные отсутствуют. Хотя диагностируемые подобным образом случаи наблюдаются во всех социально-экономических классах, исследования некоторых подгрупп (на­пример, детей, которые не испытывают благополучия) позволяют предположить, что повышенная распространенность наблюдает­ся среди низших классов. Это сочетается с большей вероятно­стью психосоциальной депривации, наличием родителя-одиночки, семейными и экономическими трудностями.



381

Надо также иметь в виду, что лицо, осуществляющее заботу, может вполне удовлетворять одного ребенка и совершенно не го­дится для другого, у которого может развиться расстройство ре­акции привязанности.



ЭТИОЛОГИЯ

Этиология заключена в названии расстройства. Предполагает­ся, что очень плохая забота о младенце или о маленьком ребенке обусловливает нарушения общения, которые сразу очевидны. Этиологический момент, по-видимому, один, это — плохая забо­та о ребенке, враждебные действия по отношению к нему или пре­небрежение его основными нуждами. Однако предполагается, что, анализируя состояние больного, которому подходит этот диагноз, надо рассмотреть вклад, вносимый каждым членом се­мьи и парой в целом, а также их взаимодействием. Следователь­но, нужно взвешивать такие факторы, как темперамент младенца или маленького ребенка, нарушенные или недостаточные связи, наличие у ребенка отклонений в развитии или в сенсорной сфере, а также несоответствие в паре осуществляющий заботу—ребенок. Умственная отсталость у родителей, отсутствие у них навыков за­боты о ребенке из-за неправильного воспитания, социальная изо­ляция или депривация и отсутствие возможности изучить поведе­ние осуществляющего заботу, а также преждевременное материн­ство (во время раннего и среднего подросткового возраста) с не­способностью отреагировать и обеспечить потребности ребенка и доминированием собственных потребностей родителей над по­требностями ребенка могут увеличивать вероятность развития у ребенка расстройства реакции привязанности.

Слишком частая смена осуществляющего заботу, помещение в детское учреждение, повторные длительные госпитализации или частая смена местожительства также могут способствовать раз­витию расстройства реакции привязанности.

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

DSM-III-R определяет симптом этого расстройства как выра­женное нарушение общения в большинстве ситуаций. Оно легко определяется по устойчивому нежеланию вступать в общение и поддерживать его или по неразборчивости в общении, например чрезмерная фамильярность в общении с незнакомыми (обраще­ние к ним с просьбой или выражение повышенного внимания). Клиническая картина сильно варьирует в зависимости от физио­логического и умственного возраста ребенка.

Может быть, наиболее типичной клинической картиной у мла-

382

Рис. 11. Маразм у ребенка, лишенного материнского ухода; значительное нару­шение после легкого инфекционного заболевания.

денца с этим расстройством является не обусловленная органикой неспособность к благополучию. У этих младенцев обычно бы­вают гипокинез, немота, апатия с нарушением спонтанной актив­ности. Они выглядят печальными, несчастными, безрадостными или страдающими. Некоторые дети также выглядят испуганными и настороженными. Несмотря на это, у этих детей может быть за­держка реакции на стимул, который у нормальных детей вызы­вает страх или замкнутость.

У большинства из этих детей значительно нарушено питание и вздут живот. Иногда наблюдается жидкий стул с дурным запа­хом. В необычайно тяжелых случаях может иметь место клиниче­ская картина маразма (рис. 11). Масса тела младенца часто значи­тельно ниже соответствующего возраста и прогрессивно снижае­тся из-за фактической потери и в связи с невозможностью наби­рать массу тела по мере роста. Окружность головы обычно нор­мальная для своего возраста. Может быть отмечено нарушение мышечного тонуса. Кожа холоднее и бледнее, чем у нормальных детей. Лабораторные анализы обычно в пределах нормы, за ис­ключением патологии, наблюдающейся при любом нарушении питания, дегидратации или сопутствующих заболеваниях. Кости обычно недоразвиты. Уровень гормона роста обычно нормаль­ный или повышенный, что говорит о том, что нарушение роста у этих детей вторичное по отношению к нарушению питания и не­хватке калорий. Эти дети быстро укрепляются физически и наби­рают массу тела после госпитализации.

В социальном плане у этих детей обычно бывает аспонтан­ность и выраженное снижение как инициативы для общения, так и/или реакции взаимодействия с лицом, осуществляющим заботу, и с исследователем. И мать и ребенок могут быть индифферентны к разлуке или прекращению посещений в больнице. Эти дети ча-

383


сто не проявляют свойственных нормальным детям огорчения, беспокойства или протеста по поводу госпитализации. Более старшие младенцы выявляют мало интереса к окружающему. Они не хотят играть с игрушками, даже если их просят. Однако они сразу или постепенно начинают интересоваться и общаться с лицами, ухаживающими за ними в больнице.

Классическая психосоциальная недоразвитость или психосо­циально обусловленный малый рост является синдромом, кото­рый обычно проявляется раньше всего у детей 2—3-летнего возра­ста. Эти дети обычно очень маленького роста и часто страдают патологией гормона роста, а также тяжелыми нарушениями пове­дения. Все эти симптомы являются результатом неблагоприят­ных отношений в паре осуществляющий заботу — ребенок и про­ходят без соматического или психиатрического лечения, если де­тей забрать из дома и поместить в хорошие условия.

Имеются сведения о так называемом «бесчувственном харак­тере», когда невозможно сформировать дружественную привя­занность к 2—3 годам. При этом характере продолжительные взаимоотношения не образуются, и это сопровождается отсут­ствием чувства вины, неспособностью подчиняться правилам и формированием потребности во внимании и ласке. Некоторые из этих детей всегда выглядят дружелюбными. Это расстройство обычно необратимо.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Согласно DSM-III-R, первазивные расстройства личности, ум­ственная отсталость, тяжелая неврологическая патология и пси­хосоциальное недоразвитие в первую очередь рассматриваются в дифференциальном диагнозе. Расстройства в виде аутизма у де­тей младше 5 лет проявляются в виде тяжелых нарушений социа­льных взаимосвязей, значительных нарушений коммуникации (как вербальной, так и с помощью жестов) и сильного ограниче­ния деятельности и интересов. Эти расстройства обычно имеют место с самого рождения или становятся очевидными в умствен­ном возрасте, в котором должно развиваться специфическое пове­дение. У 50% таких детей отмечается умеренная, тяжелая и глубо­кая умственная недостаточность, тогда как у большинства детей с нарушением реакции привязанности отмечается легкая задержка умственного развития или нормальный интеллект. Фактов, свиде­тельствующих о том, что аутизм обусловлен патологией родите­лей, нет, и большинство родителей аутичных детей не отличаются значимо от родителей нормальных детей. В отличие от детей с расстройством реакции привязанности, аутичные дети не выздо­равливают быстро, если их забрать из дома и поместить в боль­ницу или другое более благоприятное окружение.

У умственно отсталых детей могут обнаруживаться задержки

384


во всех областях социальной жизни. Их можно отличить от детей с расстройством реакции привязанности, поскольку их социаль­ные связи (общительность) соответствуют их умственному возра­сту и последовательность их развития такая же, как у нормальных людей.

Следует исключить наличие у ребенка сенсорного дефицита. Если подобное нарушение лежит в основе нарушения общения, надо обеспечить ребенка необходимой стимуляцией, чтобы облег­чить общение. Это обычно благоприятно действует на наруше­ния, вторичные по отношению к сенсорному дефициту.



ПРОГНОЗ

Прогноз зависит от выраженности неправильного ухода за ре­бенком и длительности периода времени, проведенного в непра­вильном окружении. Если больной остается дома или возвращает­ся домой после осмотра, следует учитывать фактор адекватности мер коррекции, предпринятых для изменения поведения лица, осуществляющего заботу. Прогноз варьирует между крайностя­ми— от смерти до выздоровления. В целом, чем дольше ребенок остается в нездоровом окружении, тем хуже прогноз. Для тех де­тей, у которых множество нарушений объясняется неправильным уходом, выздороветь физически обычно сложнее, чем преодолеть эмоциональные нарушения и проблемы, связанные с воспита­нием.



ЛЕЧЕНИЕ

Имеются некоторые основные принципы лечения. Часто пре­жде всего приходится решать вопрос о том, необходима ли госпи­тализация младенца или ребенка или же его можно лечить дома. Стратегия здесь обычно определяется тяжестью физических или эмоциональных нарушений, имеющихся у ребенка, или степенью нарушения ухода. Вопрос решается в пользу того, что необходи­мо для безопасности ребенка. Больной должен получить необхо­димую психологическую и, если надо, педиатрическую помощь. Одновременно надо разрушать патологические неудовлетворите­льные связи, существующие между заботящимся лицом и ребен­ком. Это обычно требует обширной и интенсивной долговремен­ной психотерапии с матерью или, если есть, с обоими родителя­ми.

Возможны следующие вмешательства: 1) служба психологиче­ской поддержки, включающая работу хозяев дома, улучшение условий быта и ухода за ребенком, повышение материального благосостояния семьи и уменьшение семейной изоляции; 2) психо­терапия, в том числе индивидуальная психотерапия, лечение пси­хотропными препаратами и семейная или супружеская терапия;

385


3) воспитательно-образовательная служба, включающая группы мать — младенец или мать — ребенок, начинающий ходить, разъ­яснение родителям потребностей ребенка и повышение навыков ухода за детьми; 4) обеспечение внимательного контроля за хо­дом улучшения эмоционального состояния и физического благо­получия ребенка. Если работа оказывается безуспешной, неадек­ватной или отсутствует, следует рекомендовать помещение ребен­ка к родственникам, приемным родителям, в приют или специаль­ные учреждения для лечения.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Ainsworth M.D.S. The development of infant-mother attachment.— In: Review of Child Development Research, vol. 3/Eds. B. M. Caldwen, H. N. Ricciuhi, p. 1. Uni­versity of Chicago Press, Chicago, 1973.

Bowlby J. Attachment and Loss, 3 vols. Basic Books, New York, 1969, 1973, 1980.

Campbell M., Green W. #., Caplon R., David R. Psychiatry and endocrinology in child­ren: Early infantile autism and psychosocial dwarfism.— In: Handbook of Psychia­try and Endocrinology/Eds. P. J. Beumont, G. D. Burrows, p. 15. Elsevier, Amster­dam, 1982.

Ferholt J.B. A psychodynamic study of psychosomatic dwarfism.— J. Am. Acad. Child. Psychiat., 1985, 14, 49.

Green W. #., Campbell M., David R. Psychosocial dwarfism: A critical review of the evi­dence.—J. Am. Acad. Child. Psychiat., 1984, 23, 39.

Greenspan S.I. Psychopathology and Adaptation in Infancy and Early Childhood: Pri­nciples of Clinical Diagnosis and Preventive Intervention. International Universities Press, New York, 1981.

Klaus M.H., Kennell J.M. Parent-Infant Bonding, ed. 2. Mosby, St. Louis, 1982.

Rutter M. Maternal Deprivation Reassessed, ed. 2. Penguin Books, Middlesex, England, 1981.

Taylor P.M., editor Parent-Infant Relationships. Grune and Stratton, New York, 1980.

36.4. РАССТРОЙСТВО В ВИДЕ СТЕРЕОТИПИИ И ДУРНЫХ ПРИВЫЧЕК

Расстройство в виде стереотипии и дурных привычек является новым диагнозом, впервые появившимся в DSM-III-R; диагно­стические критерии приведены ниже:

A. Намеренные, повторяющиеся, не имеющие функциональ­
ного смысла действия, такие, как потирание или размахивание ру­
ками, раскачивание туловища, биение головой, пробование пред­
метов ртом, кусание ногтей, потирание носа или кожи.

Б. Нарушение либо причиняет физический вред ребенку, либо значительно нарушает нормальную деятельность, например, по­вреждение головы, когда ею бьются; невозможность заснуть из-за трясения туловищем.

B. Не отвечает критериям ни первазивного расстройства раз­
вития, ни расстройства в виде тиков.

Дурные привычки включают сосание большого или другого пальца, кусание ногтей, потирание носа или кожи. Имеется крите-

386

рий тяжести, а именно: расстройство должно обусловливать фи­зические нарушения или выраженные нарушения деятельности; таким образом, легкое покусывание ногтей исключается из этой категории.



Стереотипии и дурные привычки не могут быть частью перва-зивного расстройства личности или расстройства в виде тиков, но ребенок может страдать умственной отсталостью. Из-за того, что стереотипии особенно преобладают у детей с умственной отста­лостью и первазивным расстройством развития, и эти два диагно­за часто совпадают (около 75% больных с первазивным расстрой­ством развития являются умственно отсталыми), этот диагноз является отягощающим дополнением.

Действительно, по-видимому, важно и полезно в планирова­нии лечения знать, что ребенок с первазивным расстройством раз­вития одновременно страдает тяжелым расстройством в виде сте­реотипии или дурных привычек, так же как важно знать, что ум­ственно отсталый субъект имеет такое сопутствующее расстрой­ство.



ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Диагноз представляет собой набор многих различных симпто­мов и различных подгрупп (например, биения головой, повторяю­щиеся движения рукой и кусание ногтей), которое надо изучать раздельно, чтобы получить данные относительно частоты, пола и семейных паттернов. Ясно, однако, что большинство из этих стереотипии и привычек более часто наблюдаются у умственно отсталых лиц мужского пола и у лиц, имеющих серьезные наруше­ния в сенсорной сфере, такие, как слепота или глухота.

Условие, что расстройство должно вызывать физическое по­вреждение или выраженное нарушение нормальной деятельности, может вносить некоторую путаницу. В одной детской больнице до 20% детей имели в анамнезе трясение туловищем, биение голо­вой или переход из одного вида в другой. Решение о том, что мо­жет подтвердить диагноз, затруднено. Повреждения в некоторых случаях зависят больше от родительского ухода, окружающей об­становки (наличие мягких подстилок в квартире), чем от интен­сивности стереотипии.

ЭТИОЛОГИЯ

Этиология этого расстройства в значительной степени не­известна, но существует ряд теорий. Многие виды поведения связаны с нормальным развитием. Например, до 80% нормаль­ных детей обнаруживают ритмическую деятельность, которая прекращается в возрасте 4 лет. Эти ритмические паттерны являют­ся целесообразными, обеспечивая сенсомоторную стимуляцию

387

и ослабление торможения и вызывая удовлетворение и удоволь­ствие у детей. Эти движения могут усиливаться во время фрустра­ции, утомления или напряжения.



Переход от того, что может быть вариантами нормального развития к стереотипиям и расстройствам привычек, по-видимому, отражает расстройство развития, так же как умствен­ная отсталость (или первазивное расстройство развития) или пси­хологический конфликт. Высказано также предположение, что та­кое поведение, как биение головой, может явиться результатом родительского пренебрежения или недостатком ласки и физиче­ской стимуляции.

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Могут иметь место нарушения в виде одного или более симп­томов стереотипии и других привычек; таким образом, клиниче­ская картина существенно различна. Наиболее часто наблюдается один симптом. Однако наличие нескольких тяжелых симптомов, как правило, отмечается при умственной отсталости или перва-зивных расстройствах развития. У этих субъектов часто бывают другие значимые психические расстройства, особенно расстрой­ства поведения.

Согласно DSM-III-R, в экстремальных случаях после самотравмированных могут иметь место калечащие и угро­жающие жизни повреждения, вторичные инфекции и септице­мия.

Биение головой

Биение головой является примером расстройства в виде сте­реотипии. Обычно биение головой начинается в младенчестве, между 6 и 12 мес. Голова ударяется в определенной ритмической и монотонной последовательности о спинку кроватки или о дру­гую твердую поверхность. Младенцы целиком поглощены этой активностью и она может продолжаться до полного изнеможения и засыпания. У многих детей биение головой быстро проходит, но в некоторых случаях оно может оставаться до среднего детско­го возраста.

Биение головой, которое является компонентом вспышек эмо­ционального раздражения, отличается от вышеописанного и обу­словливает, если уже эти вспышки начались, регулирование «вто­ричной выгоды».

Кусание ногтей

Кусание ногтей является примером расстройства привычек; оно начинается в возрасте 1 года и усиливается по частоте до 12-летнего возраста. Кусают обычно все ногти. Большинство слу-

388

чаев не является настолько серьезными, чтобы отвечать диагно­стическим критериям DSM-III-R. Те случаи, которые отвечают, связаны с физическим повреждением самих пальцев в результате кусания надногтевой пластинки и/или вторичной инфекцией паль­ца и ногтевого ложа. Интенсивность кусания ногтей увеличивает­ся, когда субъект тревожен или утомлен. В одних, самых тяже­лых случаях больные с кусанием ногтей оказываются умственно отсталыми и иногда страдающими параноидной формой шизо­френии. В других случаях, однако, отчетливых эмоциональных нарушений у субъектов, страдающих кусанием ногтей, нет.



ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Согласно DSM-III-R, эти нарушения не могут обусловливаться более первазивным расстройством, таким, как расстройство в ви­де аутизма. Самый трудный дифференциальный диагноз — между умеренной, тяжелой и глубокой умственной отсталостью у лиц, имеющих также аутические нарушения. DSM-III-R также указы­вает, что этот диагноз не ставится, если нарушения возникают у больных, страдающих расстройством в виде тиков. Стереоти­пии и дурные привычки отличаются от тиков тем, что они со­стоят из произвольных движений и не являются спастическими. Более того, в отличие от детей с расстройством в виде тиков дети со стереотипиями и дурными привычками не огорчаются по пово­ду своих отклонений.

Стереотипии и дурные привычки могут диагностироваться од­новременно с органическим психосиндромом, вызванным употре­блением психоактивных веществ (например, амфетаминов), тяже­лыми сенсорными нарушениями, заболеваниями ЦНС и дегенера­тивными расстройствами, тяжелыми формами шизофрении или обсессивно-компульсивным расстройством.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение должно быть направлено на специфические наруше­ния или лечение соответствующих симптомов, их причин и учиты­вать психический возраст субъектов. Здесь будут рассмотрены то­лько общие, принципы.

Для тех младенцев, детей и умственно отсталых лиц, за кото­рыми нет должного ухода и мало возможностей для физического развития и самостимуляции, рекомендуется изменение окружаю­щей обстановки. В некоторых случаях улучшение ухода и усиле­ние стимуляции оказывают хороший эффект. Такие меры, как по­крытие твердых поверхностей мягкими тканями, предотвращает повреждение головы.

Поведенческие методы, включая подкрепление и формирова­ние поведения, в некоторых случаях также эффективны. По вопро-

389

су лечения умственно отсталых имеется большая специализиро­ванная литература.



Психотерапия в основном используется у пожилых, психиче­ски здоровых лиц, у которых имеют место интрапсихический конфликт или интерперсональные нарушения.

И, наконец, в тех случаях, при которых имеются тяжелые фи­зические повреждения, надо применять психофармакологическую терапию. Наиболее часто используются фенотиазины; однако врач должен знать все о возможных побочных эффектах, включая позднюю дискинезию и нарушения в когнитивной сфере.



НЕДИФФЕРЕНЦИРУЕМОЕ РАССТРОЙСТВО В ВИДЕ ДЕФИЦИТА ВНИМАНИЯ

DSM-III-R включает недифференцируемое расстройство в ви­де дефицита внимания в резидуальную категорию расстройств, в которых самой выраженной особенностью является устойчивая неадекватность развития и выраженное нарушение внимания, не являющиеся проявлением другого расстройства, такого, как ум­ственная отсталость или расстройство в виде гиперактивности с дефицитом внимания, или результатом влияния дезорганизую­щей и хаотической окружающей обстановки. Отмечается, что сю­да должны входить некоторые расстройства, иногда относимые DSM-III-R к категории дефицита внимания без гиперактивности. Далее DSM-III-R не развивает эти диагностические категории, так как для их изучения необходимы дальнейшие исследования. Для дополнительной информации см. Раздел 29.2. «Расстройство в ви­де гиперактивности с дефицитом внимания».



СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Сету R. Thumb and finger sucking.— Aust. Dent. J., 1981, 26, 167.

DeLissovoy V. Head banging in early childhood.— Child Dev., 1962, 33, 43.

Evans J. Rocking at night.—J. Child Psychol. Psychiat. Allied Discipl., 1961, 2, 71.

Malone A. J., Massler M. Index of nailbiting in children.— J. Abnormal and Social Psyc­hol., 1952, 47, 193.

Matthews L.H., Leibowtiz J.M., Matthews J.R., Tics, Habits and mannerisms.— In: Handbook of Clinical Child Psychiatry / Eds. С E. Walker, M. C. Roberts, p. 406. Wiley, New York, 1983.

Schroeder S.R., Schroeder C.S., Rojahn J., Mulick J.A. Selfinjurious behavior: And analysis of behavior management techniques.— In: Handbook of Behavior Modifi­cation with the Mentally Retarded, p. 61. Plenum. New York, 1981.

Silberstein R. M., Blackman S., Mandell W. Autoerotic head banging: A reflection on the opportunism of infants.— J. Am. Acad. Child. Psychiat., 1966, 5, 235. -

Werry J., Cortielle J., Fitzpatrick J. Rhythmic motor activities in children under five: Etiology and prevalence.—J. Am. Acad. Child. Psychiatry, 1983, 22, 329.



Достарыңызбен бөлісу:
1   ...   31   32   33   34   35   36   37   38   ...   48


©kzref.org 2017
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет