Каплан Г. И., Сэдок Б. Дж. К20 Клиническая психиатрия. В 2 т. Т. Пер с англ



жүктеу 8.79 Mb.
бет38/48
Дата20.04.2019
өлшемі8.79 Mb.
түріКнига
1   ...   34   35   36   37   38   39   40   41   ...   48

РОДИТЕЛИ

Психотерапия у детей сопровождается необходимостью рабо­ты с родителями. Это не обязательно означает, что у них всегда имеется чувство вины за эмоциональные нарушения, развившиеся у ребенка, но отражает реальность, в которой имеет место зависи­мость ребенка. Этот факт не следует слишком подчеркивать из-за того, что называется «профессиональной опасностью», которую признают многие врачи, работающие с детьми. Эта опасность за­ключается в мотивации к спасению ребенка от негативного влия­ния родителей, иногда связанной с бессознательным соперниче­ством и жалением быть лучшим родителем для ребенка, чем на­стоящие родители.

Имеются разные уровни вмешательства по отношению к ро­дителям в детской психотерапии. Для детей дошкольного возра­ста все психотерапевтические усилия могут быть направлены на родителей, без непосредственного лечения самого ребенка. На другом полюсе можно проводить психотерапию детям без всякой работы с родителями, кроме того, что они платят по сче­там и привозят детей туда, где проводится лечение. Большинство

415


врачей придерживаются единого мнения о том, что только изредка дети, страдающие неврозом, которые достигли фазы развития эдипового комплекса, могут обойтись в процессе лечения без под­держки родителей. Даже в этих случаях, однако, большинство врачей считают необходимым поддерживать союз с родителями и обмениваться информацией о ребенке.

Большинство случаев включает лечение детей в специальных больницах, т.е. отношение родителей сосредоточивается на ре­бенке или на взаимоотношениях родитель — ребенок, или на лече­нии родителей одновременно с терапией, проводимой ребенку. Родителей может наблюдать тот же врач, который лечит ребенка. За последние годы предпринимаются попытки изменить отноше­ние, где первичным является положение о том, что главный паци­ент— ребенок, приняв положение, что ребенок является послан­ником семьи в клинику. В такой семейной терапии все или избран­ные члены семьи лечатся одновременно в семейной группе. Хотя неизбежно предпочтение, оказываемое определенными клиника­ми или врачами либо индивидуальной, либо семейной терапии, окончательное решение о характере терапевтической стратегии (комбинированная стратегия) принимается после тщательного клинического анализа.



КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ

Вопрос о включении родителей является вопросом о конфиденциальности врача, проводящего психотерапию. Создание атмосферы, в которой ребенок чув­ствует, что врач относится к нему одновременно и серьезно, и с исследовательским интересом, имеет большие преимущества. Другими словами, общение с ребенком не связывает его какими-то обязательствами; тем не менее, они слишком важ­ны, чтобы их можно было употребить для третьих лиц без разрешения больного. Хотя такое отношение может быть само собой разумеющимся, бывают случаи, в которых разумно недвусмысленно обсудить конфиденциальный вопрос с ребен­ком. Обещать ребенку, что врач ничего не скажет родителям о том, что происхо­дит в курсе лечения, может быть рискованным. Хотя врач не имеет намерения от­крывать эту информацию родителям, то, что обычно большинство детей выска­зывает врачу, известно родителям. Поэтому, если так сказать ребенку, легко со­здать ситуацию, которой ребенок сможет манипулировать, чтобы создать види­мость, что врач якобы предал его конфиденциальность. Соответственно, если кон­фиденциальность требует специального обсуждения в курсе лечения, врач может не захотеть пойти дальше, чем сказать ребенку, что он не собирается ничего го­ворить родителям о том, что происходит в курсе терапии, поскольку его задача со­стоит в том, чтобы понять ребенка и помочь ему.

Важно также попытаться заручиться сотрудничеством родителей в области молчания о том, что ребенок будет говорить в личной беседе с врачом. Это иногда не очень приветствуется родителями, поскольку родителям, вполне естественно, не только интересно, о чем там говорят, но они еще и боятся привилегированного положения врача в этой ситуации. Обычно, когда врач сообщает ребенку о сути его переговоров с третьими лицами, ребенок акцентирует надежность врача и его ува­жение к независимости ребенка. При некоторых видах терапии это сообщение мо­жет сочетаться с расспросами ребенка относительно его мнения, что же происхо­дит на переговорах с родителями. Кроме того, может оказаться полезным пригла­шать детей, особенно старшего возраста, участвовать в дискуссии с третьими ли­цами.

416

ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПСИХОТЕРАПИИ

Имеющийся уровень знаний не позволяет составить значимый список показаний к детской психотерапии. Существующая диаг­ностическая классификация не может служить основой для такого списка из-за неизбежного дефицита нозологической специфично­сти и ясности. В целом, психотерапия показана, когда у детей имеют место эмоциональные нарушения, достаточно устойчивые для того, чтобы препятствовать нормальному созреванию и раз­витию. Психотерапия может быть показана, когда развитие ре­бенка не страдает, но его реакция на окружающую обстановку является патологической. Обычно с такими дисгармониями ребе­нок пытается справиться с помощью родителей, но если это не удается, можно назначить психотерапию.

Психотерапия должна применяться только в тех случаях, когда имеются позитивные указания на ее потенциальную полезность. Если психотерапия, несмотря на противопоказание, все же ре­комендуется после осмотра ребенка психиатром, этот факт свиде­тельствует не только о непрофессионализме психиатра и плохом ведении больных, но и о том, что в данном случае пользы от пси­хотерапии не будет. Психотерапия противопоказана, если эмо­циональное расстройство не поддается лечению и резистентно к нему. Это очень трудное решение, но признание такого факта играет существенную роль, если принять во внимание высокие требования, предъявляемые к проведению психотерапии. Из-за возможности ошибок в таких прогнозах врач должен с профес­сиональной скромностью отнестись к решению этого вопроса и быть готовым оказать помощь. Иногда большую роль в рези-стентности к терапии играет сам врач. У некоторых больных бы­вает реакция на врача, которая является противопоказанием к психотерапии с данным врачом, но не с другим врачом.

Другим противопоказанием является угроза, что терапевтиче­ский процесс будет мешать восстановительным процессам. Труд­ный вопрос касается предположения, что силы, мобилизованные в результате психотерапии, могут иметь тяжелые социальные или соматические последствия. Примером является случай, когда пси­хотерапия может разрушить непрочное семейное равновесие, обу­словив еще большие трудности, чем были до нее.



СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Adams P.L. Primer of Child Psychotherapy. Little, Brown, Boston, 1982.

Berline I. N. Some transference and countertransference issues in the playroom.— Am.

Acad. Child. Adol. Psychiatry, 1987, 26, 101. Dulcan M. K. Brief psychotherapy with children and their families: The state of the art.—

J. Am. Acad. Child. Adol. Psychiatry, 1984, 25, 544. Glenn J., editor Child Analysis and Therapy. Jason Aronson, New York, 1978.

417

Looney J. G. Treatment planning in child psychiatry.—J. Am. Acad. Child. Psychiatry,

1984, 23, 529. McDermott J. F., Harrison S. /., editors Psychiatric Treatment of the Child. Jason Aron-

son, New York, 1977. Omstein A. Making contact with the inner world of the child.— Compreh. Psychiatry,

1976, 17, 3. Rutter M. Psychological therapies in child psychiatry: Issues and prospects.— Psychol.

Med., 1982, 12, 723. Shapiro Т., Esman A. H. Psychotherapy with children and adolescents.— Psychiat. Clin.

No. Am., 1985, 8, 909.



38.2 ГРУППОВАЯ ТЕРАПИЯ У ДЕТЕЙ

ВВЕДЕНИЕ

Главным фактором, стимулирующим рост групповой терапии у детей, являются особенности стадий развития.



ГРУППЫ ДОШКОЛЬНОГО И МЛАДШЕГО ШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА

Работа с группой дошкольного возраста обычно структури­руется врачом с помощью применения определенных методов, та­ких, как работа с куколками или рисование, или же она покоится на все позволяющей атмосфере игры. При терапии с помощью ку­кол дети проецируют на кукол свои фантазии другим образом, чем при обыкновенной игре. Основное значение лежит в предо­ставлении возможности ребенку обнаружить чувства поступками, особенно если ему трудно выразить свои чувства словами. Здесь группа помогает ребенку не столько путем взаимодействия с другими членами, сколько путем взаимодействия с куклами.

В игровой группе акцент делается на качестве взаимодействия детей друг с другом и с врачом, который находится в комнате для игр. Врач должен быть лицом, которое может позволить детям фантазировать вербально и в процессе игры, но может также ак­тивно воспротивиться, если дети начинают чрезмерно возбуждать­ся. Игрушки традиционны и используются в индивидуальной игровой терапии. Дети используют эти игрушки, чтобы отрегули­ровать свои агрессивные импульсы и возвратиться в нормальную жизнь с членами группы и с врачом после домашних неприятно­стей. Дети катализируют друг друга и получают либидо-активирующую стимуляцию от этого катализа и от материалов для игры. Врач «переводит» слова и поступки ребенка для членов группы в контексте переноса по отношению к врачу и другим чле­нам группы.

Дети, выбранные для групповой терапии, в целом обнаружи­вают социальный голод, потребность быть такими же, как их

418

сверстники и быть признанными ими. Обычно врач исключает ребенка, который никогда не имел первичной связи, такой, как связь с матерью, поскольку такому ребенку лучше поможет инди­видуальная психотерапия. В группу обычно включают детей с фо-бическими реакциями, женоподобные мальчики, застенчивые и аутичные дети, а также дети с первичными нарушениями поведе­ния.



В групповой терапии для аутичных детей эти критерии моди­фицированы, так же как терапия для родителей и терапия искус­ством.

Модификация групповой терапии проводится также для детей с физическими дефектами, только начинающими ходить, которые обнаруживают задержку развития речи и языковых способностей. Опыт групповой деятельности с частотой два раза в неделю объ­единяет матерей и их детей в общую ситуацию преподавания — обучения. Опыт показал пользу работы с матерями, которые по­лучали поддерживающую психотерапию в группе; их ранее скры­тые иллюзии, касающиеся детей, исчезли, и они поняли, что нуж­но лечение.



ГРУППЫ ЛАТЕНТНОГО ВОЗРАСТА

Групповая терапия исходит из того, что тяжелые, отклоняю­щиеся от нормы переживания приводят к дефициту развития нор­мальной личности и нарушению поведения ребенка; поэтому, кор­рективные мероприятия в терапевтически воздействующей ситуа­ции могут изменить это. Некоторые дети в латентном возрасте имеют глубокие нарушения, включающие невротические особен­ности (страхи с высоким уровнем тревожности и чувства вины); поэтому надо прибегать к групповой терапии с модификацией в виде активных бесед. Техника бесед включает вербальное изло­жение переживаний, групповую игру, работу и другие виды обще­ния. В этом типе групповой терапии, как и с группами пубертат­ных детей и подростков, дети вербализуют свои переживания, осознают всю проблему, сопоставив все ее части, а группа помо­гает изменить их. Они говорят как о снах, фантазиях и мечтах, так и о травматизирующих и неприятных переживаниях, и эти обоюд­ные старания затем объединяются в общей дискуссии. Их приме­няют в разное время, проводят в присутствии других врачей и с различными материалами.

Большинство групп собирается после школы по меньшей мере на 1 ч, хотя некоторые предпочитают 90 мин. В течение 10 мин врач предлагает еду, причем одни считают, что это надо делать в последние 10 мин, а другие—когда дети наиболее общительны и расположены к совместной беседе. Конечно, еда — не основное занятие и никогда не играет центральной роли в групповой ак­тивности.

419


ПУБЕРТАТНЫЕ И ПОДРОСТКОВЫЕ ГРУППЫ

Могут использоваться сходные группы терапевтических мето­дов при моносексуальном подборе участников группы. Их про­блемы имеют много общего с группой латентного возраста, но они уже начинают чувствовать, особенно девочки, проблемы и давление подросткового возраста. Некоторым образом эти группы являются помощью во время переходного периода. Они как-то справляются с чувствами детей предподросткового возра­ста, которые компенсируют чувство неполноценности и сомнения в себе с помощью группы. Эта форма терапии обнаруживает преимущества влияния процесса социализации в течение этих лет. Из-за того, что дети данного возраста испытывают трудности в концептуализации, группы пубертатной терапии используют игру, рисунки, психодраму и другие невербальные способы выра­жения. Роль врача в этом случае является активной и директив­ной, в отличие от роли его по отношению к более старшим.

Активность групповой психотерапии является рекомендуе­мым типом групповой терапии для детей латентного и пубертат­ного возраста, у которых нет значительно выраженных невроти­ческих проявлений. Дети, обычно одного пола и сгруппирован­ные не более чем по 8 человек, свободно ведут себя в обстановке, специально разработанной и предназначенной для данной цели по своим физическим и функциональным особенностям. Samual Slav-son, один из пионеров групповой психотерапии, обрисовал группо­вую терапию как замену семьи, где пассивный, нейтральный врач становится заменой родителям. Врач принимает разные роли, ча­ще невербальным образом, так что каждый ребенок взаимодей­ствует с ним и с другими членами группы. Современные врачи, однако, рассматривают группу как форму группы сверстников, с ее процессами социализации, а не измененную семью. Старшие подростки от 16 лет и более могут быть включены в группу взро­слых, если это необходимо. Групповая терапия часто бывает по­лезна в лечении нарушений, связанных со злоупотреблениями. Комбинированная терапия (использование групповой и индиви­дуальной терапии) у подростков также целесообразна.

РОДИТЕЛЬСКИЕ ГРУППЫ

В групповой терапии, как и в большинстве лечебных программ для детей, трудности с родителями вызывают серьезные осложне­ния. Иногда родители не желают сотрудничать и отказываются приводить ребенка на сеансы терапии или участвовать в ней. Крайним случаем этой ситуации является тот, когда родители боль­ны и используют детей как канал общения для удовлетворения своих потребностей. При этих обстоятельствах ребенок попадает в невыносимое положение, когда он получает позитивные ощу-



420

щения в группе, но они же становятся причиной хаоса дома. Родительские группы поэтому могут оказать ценную помощь для групповой терапии детей. Родитель ребенка, получающего те­рапию, часто затрудняется понять природу недомогания ребенка, провести границу между нормальным и патологическим поведе­нием, установить связь с медицинским учреждением и справиться с чувством вины. Группа родителей помогает в этих аспектах, а также помогает членам группы выработать руководство к дей­ствию.



ДРУГИЕ СИТУАЦИИ ГРУППОВОЙ ТЕРАПИИ

Некоторые стационарные и дневные учреждения часто исполь­зуют методы групповой терапии в своей работе. Групповая тера­пия в школе для плохоуспевающих и неблагополучных детей ос­новывается на подкреплении и на теории моделирования, кроме традиционных методов, и это добавляется к групповой терапии родителей.

Если есть возможность лучше контролировать ситуацию, ста­ционарные терапевтические учреждения используют специальные методы, такие как поведенческие контракты. Поведенческие кон­тракты с подкреплением вознаграждением/наказанием обеспечи­вают позитивное подкрепление мальчикам предподросткового возраста, которые не верят никому, имеют низкую самооценку и конфликты, связанные с зависимостью. Некоторым образом сходные группы работают и дома. Перед включением в группы дети переживают много социальных ударов, так что поддержи­вающая групповая терапия обеспечивает облегчение и катарсис, но чаще она позволяет детям осознать радость общения и со­вместной деятельности со сверстниками.

Общественные школы также могут создать, хотя и не самую лучшую, обстановку для групповой терапии. Групповая терапия в виде групповых консультаций обычно проводится в школах. В одной такой группе проводился гомогенный по полу и пробле­мами подбор из шести или восьми учащихся, которые встреча­лись раз в неделю в школьное время в течение 2—3 лет.

Из изложенного можно сделать вывод, что есть много показа­ний для использования групповой психотерапии как специальной модальности. Некоторые показания можно обозначить как ситуа­ционные; врач может работать в исправительном учреждении, где групповая психотерапия лучше действует на подростков, чем ин­дивидуальная. Другим показанием является нехватка времени: в одно и то же время можно охватить больше больных, чем при индивидуальной психотерапии. Использование группы наиболее подходит для оказания помощи детям данного возраста и данной стадии развития, а также с определенным кругом проблем. В группах детей раннего возраста социальный голод ребенка и

421


его потенциальная потребность быть принятым сверстниками делают эти группы подходящими для достижения целей группо­вой терапии. Противопоказания противоречивы и постепенно уменьшаются.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Abramowitz С. V. The effectiveness of group psychotherapy with children.— Arch. Gen. Psychiatry, 1976, 33, 320.

Blotcky M., Sheinbein M., Wiggins K., Forgotson J. A verbal group technique for ego-disturbed children: Action to words international.— J. Psychoanal. Psychother., 1980, 8, 203.

Kraft I. A. Group therapy.—In: Basic Handbook of Child Psychiatry/Ed. J. D. Nosh-pitz, vol. 3, p. 159. Basic Books, New York, 1979.

Kraft I. A. Some special considerations in adolescent group psychotherapy.— Int. J. Group Psychother., 1961, 2, 196.

Rose S. D. Treating Children in Groups. Jossey/Bass, San Francisco, 1972.

Scheidlinger S. Group treatment of adolescents.—Am. J. Orthopsychiatry, 1985, 55, 102.

Scheidlinger S. Short-term group psychotherapy for children: An overview.— Int. J Group Psychother., 1984, 34, 573.

Slavson S. R., Schiffer M. Group Psychotherapies for Children. International Univer­sities Press, New York, 1985.

Sugar M., editor The Adolescent in Group and Family Therapy. Brunner/Mazel, New York, 1975.

Yalom I.D. Inpatient Group Psychotherapy. Basic Books, New York, 1983.

38.3. СТАЦИОНАРНЫЕ И ДНЕВНЫЕ УЧРЕЖДЕНИЯ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ

СТАЦИОНАРНЫЕ УЧРЕЖДЕНИЯ

Введение

В стационарных учреждениях США лечат более 20000 детей с эмоциональными нарушениями и их число все время увеличи­вается. Такие центры действительно удовлетворяют реальные ну­жды, обеспечивая детям необходимую обстановку и поддержку персонала. Обязанностью персонала является также специальное образование для этих детей и лечение их родителей.



Персонал и учреждения

Персонал состоит из лиц, осуществляющих обслуживание ре­бенка, учителей, социальных служащих, психиатров, педиатров, сестер и психологов, что делает плату за стационарное лечение очень высокой.

Объединенная комиссия Психического здоровья детей реко­мендовала следующую структуру стационарных учреждений:

422

Кроме помещения для групповых программ, должна быть возможность для преподавания на уровне начальной школы и обширная вечерняя программа, необ­ходимо достаточно места для игры как в помещении, так и на открытом воз­духе.

Всего должно быть немного детей, редко более 60, максимальный предел — 100; и дети должны жить малыми группами. Центры должны быть расположены возле места проживания семей, которых они обслуживают, и к ним должны быть близко расположены остановки общественного транспорта. Они должны быть также расположены в местах, легко доступных для оказания медицинской помо­щи, где можно обеспечить детям специальное обучение, а также различные со­циальные мероприятия, включая консультации. Они, по возможности, должны быть открытыми учреждениями, запертые палаты и здания или комнаты требуют­ся очень редко. При разработке программ для таких учреждений, основной прин­цип должен быть следующий: в пространстве, во времени и в психологической структуре переживаний дети должны быть удалены от своей нормальной жизнен­ной обстановки как можно меньше.

Показания

Большинство детей направляется в стационарные учреждения для лечения, если их уже осматривали ранее, например, школьный психолог, педиатр или члены шефской больницы, детский суд или агентство благосостояния штата. Безуспешные предыдущие по­пытки амбулаторного лечения и пребывания в воспитательном доме и других учреждениях часто предшествуют помещению на стационарное лечение. Возрастной диапазон детей варьирует в разных учреждениях, но обычно средний возраст детей от 5 до 15 лет. Мальчики направляются чаще, чем девочки.

Первый осмотр может показать, будут ли пребывание в данном учреждении и лечебная программа полезны для ребен­ка. Следующим шагом является беседа с ребенком и его родителя­ми, которую проводят разные служащие — врач, работник, об­служивающий групповое проживание, учитель. Психологическое тестирование и неврологическое исследование делаются по пока­заниям, если они уже не были сделаны ранее. Ребенка и родителей надо подготовить к предстоящим беседам.

Групповое проживание

Большую часть времени ребенок проводит в обстановке груп­пового проживания. Персонал состоит из лица, обслуживающего детей, который отвечает за структурированное воздействие окру­жающей среды, составляющей терапевтическую обстановку. Окружение ограничивает и сдерживает ребенка. Задания даются те, которые по силам ему выполнить; стимулы, например, доба­вочные похвалы способствуют скорее прогрессу, чем регрессу. В терапии обстановкой окружение структурировано, задаются определенные пределы и поддерживается терапевтическая атмо­сфера.

Дети часто выбирают одного человека (или более) из персона­ла, с кем они поддерживают более тесные отношения, в которых

423


ребенок выражает, сознательно или бессознательно, свои чувства к родителям. Персонал должен быть обучен распознавать такие реакции переноса и реагировать на них по-другому, чем ожидают дети, основываясь на своих отношениях с родителями. Чтобы под­держивать устойчивость и баланс, персонал должен легко обща­ться между собой и регулярно поддерживать связь с представите­лями других служб и администрации, особенно с учителями и вра­чами. Лица, ухаживающие за детьми, должны уметь распознать любое стремление и стать лучшим (или худшим) родителем в от­вет на соответствующее поведение ребенка. Эта тенденция может проявляться как обвинение других лиц, ухаживающих за ребен­ком, в его плохом поведении, также персонал должен уметь рас­познать и избежать таких индивидуальных и групповых реакций взаимного переноса, как садомазохистские, и карающего поведе­ния по отношению к ребенку.

Структурированная обстановка должна предоставлять возмо­жности коррекции эмоциональных переживаний и облегчения и улучшения адаптивного поведения ребенка, особенно таких его нарушений, как нарушения речи и языковых возможностей, пло­хой почерк, плохие навыки, связанные с едой, интеллектуальная заторможенность, неадекватные отношения со сверстниками и де­фицит внимания. Некоторые из этих нарушений связаны с плохой успеваемостью ребенка в школе, отсутствием социализации в по­ведении, включая вспышки гнева, драки и замкнутость.

Принципы модификации поведения также используются, осо­бенно в групповой работе детей. Поведенческая терапия является частью общей терапевтической программы стационарного цен­тра.

Образование

У детей в стационарном лечебном центре обнаруживают тяже­лые нарушения способности к обучению, а также деструктивное поведение. Обычно они не могут учиться, как в обычной школе, и поэтому нуждаются в специально разработанном обучении. Процесс образования при стационарном лечении сложен (табл. 29).

Основной целью такой школы является повышение мотивации к учебе.




Достарыңызбен бөлісу:
1   ...   34   35   36   37   38   39   40   41   ...   48


©kzref.org 2019
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет