Каплан Г. И., Сэдок Б. Дж. К20 Клиническая психиатрия. В 2 т. Т. Пер с англ



жүктеу 8.79 Mb.
бет39/48
Дата20.04.2019
өлшемі8.79 Mb.
түріКнига
1   ...   35   36   37   38   39   40   41   42   ...   48

Терапия

В центре стационарного лечения имеет место традиционная психотерапия, включая интенсивную индивидуальную терапию ребенка, групповую терапию с отобранными детьми, индивидуа­льную или групповую терапию или оба вида с родителями и в некоторых случаях семейную терапию. Однако нужно помнить

424

Таблица 29. Образование по месту жительства



о необходимости некоторой модификации. Ребенок общается со всем персоналом заведения и поэтому должен знать, что общего у кабинета врача с другими комнатами персонала. Врач сообщает ребенку, что все, что они делают и обсуждают, не будет известно семье или другим детям стационарного центра, но будет знать пер­сонал.



Родители

Одновременно важно проводить работу с родителями. Ребе­нок обычно тесно связан с родителями, независимо от того, на­сколько тяжелое расстройство у родителя. Иногда ребенок идеа­лизирует родителя, который все время делает не то, что нужно для ребенка. Иногда у родителя амбивалентные или нереалисти­ческие ожидания, что ребенок вернется домой. В некоторых слу­чаях родителю надо помочь дать ребенку возможность пожить в другом учреждении, если это наилучшим образом отвечает ин­тересам ребенка. Большинство стационарных терапевтических центров предлагает индивидуальную или групповую терапию ро­дителям, или семейным парам, или же проводит брачную терапию, а в некоторых случаях — объединенную семейную терапию.



ДНЕВНОЙ СТАЦИОНАР

Введение

Концепция дневного лечения без лишения ребенка домашней обстановки и семьи берет свое начало от имевшихся в прошлом успехов в специальных лечебных школах. Развитие программ дневных госпиталей для детей и число программ продолжают ра­сти.

Основное преимущество дневной терапии в том, что дети остаются со своими семьями, так что семьи могут больше уча­ствовать в лечении. Дневное лечение также значительно дешевле, чем стационарное. В то же время риском, связанным с дневным лечением, является угроза социальной изоляции детей и их при­вычка к узким социальным контактам со сверстниками, предус­мотренным программой для имеющих отклонения детей.

Показания

Первичным показанием для дневного лечения является по­требность более структурированного, интенсивного и специали­зированного лечения, чем это можно осуществить амбулаторно. В то же время дом, в котором живет ребенок, должен обеспечи­вать окружение, которое, по меньшей мере, не будет деструктив­ным для развития ребенка. У детей, которым показано лечение

426

в дневном стационаре, может быть ряд диагнозов, включая ин­фантильный аутизм, пограничные состояния, расстройство пове­дения, гиперактивность с нарушением внимания и задержка ум­ственного развития. Исключение составляют нарушения, которые могут принести вред самому ребенку и другим детям, находя­щимся на лечении. Таким образом, некоторые дети, которые гро­зят убежать, поджечь, совершить суицид, ударить других или ве­дут значительно дезорганизованную жизнь, не подходят для днев­ного стационара.



В дневную программу лечения входят те же составные части, которые входят в программу стационара. Они включают четкое руководство со стороны персонала, сотрудничество со сверстни­ками в группе, открытое общение и понимание поведения ребенка.

Действительно, имеются преимущества в том, чтобы одна контора управляла и стационарным, и дневным лечением.

Основной функцией персонала, ухаживающего за детьми в дневном стационаре, является лечение детей с психическими на­рушениями, чтобы дать им позитивные ощущения и структуру, делающую возможной выработку у больного способности к вну­треннему контролю и более разумным действиям в отношении са­мих себя и окружающих, чем дома. И снова методы существенно не отличаются от тех, которые применяются в стационарах.

Из-за разного возраста, потребностей и целого ряда диагно­зов исход у разных детей различен, и, чтобы помочь как можно большему числу детей, необходимо разработать широкий спектр программ. Некоторые программы специализированы в отноше­нии определенных потребностей в образовании и воспитании ум­ственно осталых детей. Другие направляют терапевтические уси­лия на лечение аутичных детей и больных шизофренией. Другие программы обеспечивают целый спектр лечения, пригодный обычно для всех больных, находящихся на стационарном лече­нии, частью которых иногда являются программы дневного лече­ния. Детям можно менять метод лечения, беря части из разных программ, или проводить лечение, как в стационаре, так и днев­ное лечение, в зависимости от их состояния. В дневном лечении видное место всегда занимает школьная программа, а психиат­рическое лечение варьирует в зависимости от потребностей ре­бенка и диагноза.



Результаты

Результаты дневного лечения трудно оценить. Оценка долго­временной эффективности встречает значительные трудности, смотря на какую точку зрения встать: как развивается ребенок, по его собственному мнению, как он, по мнению врача, справляется со своими задачами, или как общество оценивает такие вещи, как соотношение цены и практических результатов.

427

В то же время преимущество дневного лечения воодушевляет на дальнейшее развитие таких программ. Более того, уроки, ус­военные из дневных программ, приближают программы психиче­ского здоровья к тому, чтобы дети обслуживались в развитии, а не осуществлялась просто стереотипная забота о них. Опыт дневного лечения психических нарушений у детей и подростков также подействовал на детские больницы и учреждения, помог адаптировать эту модель для сестринского ухода за детьми с фи­зическими недостатками, особенно за теми, которые имеют хро­нические соматические заболевания.



СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Dingman P. R. Day programs for children: A note on terminology.— Ment. Hyg., 1969,

53, 646. Evangelakis M. G. A Manual for Residential and Day Treatment of Children. Thomas,

Springfield, IL, 1974. Hunger D.S., Webster CD., Konstantereas M.M., Sloman L. Ten years later: What

becomes of the psychiatrically disturbed child in day treatment.— J. Child. Care,

1982, 1, 45. LaVietes R., Cohen R., Reems R., Ronall R. Day treatment center and school: Seven

years' experience.—Am. J. Orthopsychiatry, 1965, 35, 160. Lewis M., Brown Т. E. Child care in the residential treatment of the borderline child.—

Child Care Q, 1980, 9, 41. Lewis M., Lewis D.O., Shanok S.S. et al. The undoing of residential treatment.—J.

Am. Acad. Child. Psychiatry, 1980, 19, 160.



Prentice-Dunn S., Wilson D. R., Lyman R. D. Client factors related to outcome in a res­idential and day treatment program for children.— J. Clin. Psychol., 1981, 10, 188. Vaughan W.J., Davis F. E. Day hospital programming in a psychiatric hospital for

children.—Am. J. Orthopsychiatry, 1963, 35, 542. ZangL.D. The antisocial aggressive school-age: Day hospitals.— In: Handbook of

Treatment of Mental Disordersand Adolescence/Eds. B. Wolman, J. Egan,

A. Ross, p. 317. Prentice-Hall, Englewood Cliffs, NJ, 1978.



38.4. ОРГАНИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ВВЕДЕНИЕ

Органическая терапия у детей и подростков возникла из тени взрослой психиатрии. Больше внимания когнитивным перемен­ным и большой поиск психостимуляции у детей оказали свое влияние и внесли вклад в область, касающуюся родителей. Распо­знавание и лечение таких расстройств, как тяжелая депрессия, ко­торые, как ранее предполагалось, поражают более старшие воз­растные группы, теперь распространило диапазон общей психиа­трии и на детскую.



ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

Вначале надо произнести полную диагностическую оценку. Она проводится следующим образом поэтапно:

1) постановка диагноза; 2) исследование симптомов; 3) уро-

428

вень соотношения риск/преимущество; 4) установление порядка терапии; 5) периодический пересмотр; 6) окончание/прекращение применения препарата. Имеется ли у ребенка расстройство того типа и такой тяжести, которое требует органической терапии? Также следует рассмотреть другие медицинские или социальные условия, вызвавшие эти нарушения. Также важными являются оцен­ка и понимание социального и семейного контекста больного, ко­торый может влиять на выбор терапии. Психические расстрой­ства у одного или обоих родителей могут требовать одновремен­ного вмешательства или даже более раннего, чем лечение ребенка. Оппозиция по отношению к лечению со стороны школы или роди­телей может помешать осуществлению терапии, и тщательный анализ должен включать и этот аспект. Идеи членов семьи и соб­ственные мысли ребенка о причине его заболевания могут окра­шивать их отношение к лечению, что также надо учитывать. Изу­чение реакции на медикаментозное влияние у членов семьи может помочь при оценке выбора уровня предпочтительной дозы. Фар­макотерапия всегда используется в процессе лечения только в комплексе с другими видами лечения.



ДЕТСКАЯ ФАРМАКОКИНЕТИКА

Дети лучше метаболизируют психоактивные препараты, чем взрослые, и поэто­му им требуется слегка более высокая доза в милиграммах на 1 кг массы тела, чем взрослым. Это относится к литию, что может отражать более высокий клиренс по­чек у детей. Одним из объяснений другого отличающего эффекта является боль­шее соотношение массы печень — тело у детей (например, на 30% больше у 6-летних, чем у взрослых). Стимуляторы у детей имеют несколько более короткую продол­жительность жизни у детей, чем у взрослых. Дети превращают имипрамин в дез-метилимипрамин более активно, чем взрослые. У детей ожидается, что дезметили-рованный метаболит является активной частью. Хотя дети очищают имипрамин быстрее через дементилацию, их клиренс всего имипрамина и дезметилимипрами-на после введения имипрамина находится на уровне, близком к имеющемуся у взрослых.

Исследования уровня сыворотки в обоих этих классах препаратов демонстри­рует широкий набор уровней среди субъектов, получающих одну и ту же дозу в мг/кг массы тела. Подобное же разнообразие имеет место у взрослых при этих дозах, как и в случае введения других психотропных препаратов. В случае с ими-прамином депрессивные дети должны иметь такой же уровень препарата в плазме, какой дает наилучший эффект у взрослых.

ПОКАЗАНИЯ

Расстройство в виде гиперактивности с дефицитом внимания

Наиболее выраженным показанием к фармакологическому ле­чению в детской психиатрии является расстройство в виде гипер­активности с дефицитом внимания. Его симптомы угрожают раз­виться в сильное и неподдающееся терапии нарушение внимания и импульсивность.

429

Предпочтительными препаратами являются такие стимулято­ры, как метилфенидат (Ritalin), декстроамфетамин (Dexedrine) или пемолин (Cylert). Доза стимулятора титруется каждые 3—5 дней (каждую неделю при использовании пемолина) либо до по­лучения терапевтического эффекта, либо при невозможности дальнейшего увеличения дозы из-за побочных эффектов. Врач дол­жен применять самую низкую из возможных эффективных доз. Дозы назначаются на день, исходят из полупериода жизни лекар­ства. По сравнению с длительными полупериодами антидепрес­сантов и антипсихотических препаратов все стимуляторы имеют кратковременное действие. Их этих трех препаратов метилфени­дат имеет самый короткий полупериод (2,5 ч в среднем). В резуль­тате его часто вводят два раза в день. Полупериод амфетаминов средний, а у пемолина — наибольший (около 12 ч).



Преимуществами лечения являются снижение беспокойства и импульсивности, а также повышение способности удерживать внимание, концентрироваться и выполнять распоряжения. Около 75% больных с этим диагнозом реагирует на амфетамин или ме­тилфенидат. Некоторые дети реагируют на один, но не реагируют на другой стимулятор. Хотя многие из фармакологических свойств этих препаратов известны, механизм действия еще не ясен. Следует подчеркнуть, что действие стимуляторов не специ­фическое для гиперактивных детей. Нормальные дети так же ре­агируют на них, поэтому эффект стимуляторов не может служить подтверждением диагноза расстройства в виде гиперактивности с нарушением внимания.

Стимуляторы противопоказаны детям с нарушениями мышле­ния или психозом, так как могут усиливать эти состояния. Стиму­ляторы также противопоказаны при задержке умственного разви­тия, тиках и у высоко тревожных детей. Они могут вызвать усиле­ние синдрома Туретта. Типичные побочные действия стимулято­ров следующие: 1) бессонница, 2) снижение аппетита, 3) раздра­жительность или нервозность, 4) снижение массы тела.

Если стимуляторы неэффективны или дают тяжелые побочные эффекты, второе место занимают трициклические антидепрессан­ты. Если реакция на них есть, она наступает быстро (например за 1—2 дня); однако реакция может быть непродолжительной и не такой сильной как у стимуляторов. Применяемая доза ниже, чем для получения антидепрессирующего эффекта. Также пытаются применить такие антипсихотические вещества, как галоперидол, но надо учитывать риск поздней дискинезии.

Много внимания уделяется вопросу о диете для гиперактив­ных больных, но исследования с хорошо поставленным контро­лем пока не дали определенных результатов. Также в таких иссле­дованиях не обнаружено преимущественное действие кофеина по сравнению с плацебо для лечения расстройства в виде гиперактив­ности с дефицитом внимания.

430

Синдром Жиля де ла Туретта

СЖТ, характеризующаяся наличием множественных тиков скелетных мышц и голосовых тиков, является показанием к фар­макотерапии. Хотя больные иногда могут подавлять эти движе­ния произвольно, в большинстве случаев требуется дополнитель­ное лечение га л опери до л ом. Доза для 3—12-летних детей состав­ляет 0,02—0,2 мг/кг массы тела в день. Галоперидол в настоящее время является предпочтительным препаратом для лечения этого расстройства по сравнению с другими. Недавно появились сооб­щения о хорошем эффекте пимозида—антипсихотического ве­щества, действующего на связывание кальциевых каналов, и кло-нидина — вещества, блокирующего пресинаптические а-адре-нергические системы.



Инфантильный аутизм

Гиперактивность, ажитированность, плач, вскрикивание и не­устойчивость настроения у аутичных детей делают их очень труд­ными, а лекарство помогает только уменьшить некоторые нару­шения. Антипсихотические вещества не могут облегчить наруше­ния, обусловленные выраженным дефицитом в коммуникабельно­сти и социальном общении. Небольшие дозы относительно менее седативных антипсихотических веществ (например, галоперидол от 0,5 до 16 мг/сут) облегчают вторичные проявления.

Фенфлурамин, симпатомиметический амин, оказался эффек­тивным, но это не было проверено в исследованиях со специаль­ным контролем, где бы его эффект превышал плацебо. В некото­рых случаях его все же следует применять. Налтрексон— опиоидный антагонист, также рассматривается как перспектив­ный препарат для лечения этих расстройств.

Шизофренические расстройства

Дети с проявлениями и симптомами, сопоставимыми с теми, которые обнаруживаются при шизофрении взрослых, положите­льно реагируют на антипсихотические препараты, но исследова­ний с надлежащим контролем в этой области нет. Имеются также данные о том, что антипсихотики вызывают токсический эффект у детей, так же как у взрослых, включая позднюю дискинезию. Поэтому соотношение риск/положительный эффект высокое и на­до тщательно следить за состоянием, чтобы решать, продолжить ли лечение или нет.

Шизофрения, начавшаяся в позднем подростковом возрасте, лечится как заболевание у взрослых.

431


Расстройства настроения

Как было недавно обнаружено, тяжелая депрессия бывает в детском и подростковом возрасте, а не только у взрослых. Пра­вила для проведения фармакологической терапии при этом рас­стройстве еще не выработаны. Депрессивные дети с чертами эндо-генности могут хорошо реагировать (улучшение настроения) на применение имипрамина в дозах от 1—2 мг/кг массы тела в день. Побочные эффекты сходны с теми, которые имеют место у взро­слых. При проведении контрольных исследований с плацебо столь отчетливых преимуществ действия препарата, как у взро­слых, не отмечается. Являются ли ингибиторы МАО лучшими препаратами, неизвестно. Проведение ЭСТ у детей в настоящее время не рекомендуется.

Биполярные больные, как выявилось при ретроспективном ис­следовании, оказались в меньшинстве (30%) среди заболевших в подростковом возрасте или раньше. Хотя литий очень плохо ис­следован, показано, что больным, отвечающим критериям DSM-III-R для этого заболевания и не реагирующим на более консерва­тивное лечение, он рекомендуется. Рекомендуются такие дозы ли­тия, чтобы достичь уровня артериального давления 0,6—1,2 Ед/л литр, а для получения этого уровня обычно требуются те же дозы, что и для взрослых больных. Побочные эффекты и осложнения те же, что и у взрослых.

Нарушения поведения

Об органической терапии нарушений поведения известно ма­ло. Имеется значительное перекрытие (наложение) проявлений, относящихся к нарушению поведения и расстройству в виде ги­перактивности с дефицитом внимания, если рассмотреть неясности многих исследований, в которых говорится о положительной ре­акции на лечение. Роль органической терапии в лечении чистых нарушений поведения еще не определена. Недавние исследования с литием и галоперидолом у госпитализированных детей с нару­шением поведения показали хороший эффект.

Ранее применяемые противосудорожные препараты неэффек­тивны, даже в случае наличия расстройств в виде припадков. Имеются данные, что хороший эффект оказывают карбамазепин и пропранолол, но нужны дальнейшие исследования для более полного представления о них. Стимуляторы могут быть эффек­тивны в случаях агрессии у больных с гиперактивностью и дефи­цитом внимания, но неэффективны при тяжелых нарушениях на­строения, и у этих больных могут быть осложнения или привыка­ние. Антипсихотики снижают тяжесть агрессии, но их примене­ние ограничено седативным эффектом и, возможно, уменьшением когнитивных нарушений.

432


Энурез

Трициклические антидепрессанты, в частности имипрамин, снижают проявление энуреза, но не вызывают полного излечения. Они показаны в комплексной терапии в некоторых ситуациях у де­тей старше 6 лет. Сначала дается доза 25 мг/сут внутрь за 1 ч до сна. Затем доза может быть увеличена до 50 мг у детей до 12 лет и до 75 мг у детей старше 12 лет, но она не должна превышать 2 мг/кг/сут. Механизм действия облегчения нарушений не изве­стен. Известно только, что антипсихолинергический эффект нере­левантен снижению энуреза, как и другие периферические дей­ствующие антихолинергические вещества. К концу недели при адекватной дозе у 60% детей или более наступает улучшение, но этот эффект может быть непродолжительным или же у половины больных вырабатывается толерантность.



Задержка умственного развития

Недавно сделанные обзоры показывают, что приблизительно половина госпитализированных лиц с задержкой умственного развития получают антипсихотические препараты, что скорее все­го означает слишком расширенное применение. Умственная ре­тардация сама по себе не является показанием для психотропных препаратов, хотя у некоторых лиц при таких проявлениях, как ги­перактивность или стереотипия, появляется облегчение от приема антипсихотических препаратов или стимуляторов. Низкие дозы галоперидола оказываются самыми эффективными при наличии небольших когнитивных нарушений.

Тиоридазин и галоперидол могут оказаться эффективными для снижения нежелаемых проявлений в поведении, таких как само­стимуляция, агрессия и двигательная активность. Однако, кроме риска отдаленной дискинезии, имеется другой риск: антипсихоти-ки могут нарушать эффективность поведенческого обучения и другие реабилитационные усилия, такие, как работоспособность в мастерской, если у больного наблюдаются побочные эффекты, вызывающие сонливость.

Расстройство в виде тревожности в детском и подростковом возрасте

Для лечения детей школьного возраста с фобиями эффективен имипрамин в качестве дополнения к комплексу, а также для лече­ния тревоги, связанной с разлукой. И еще нет достаточно данных, чтобы судить об эффективности хлордиазепоксида и амфетамина в клинической практике. Анксиолитики обычно при этих рас­стройствах назначаются чересчур широко.

433

Ночные кошмары

Расстройство сна проявляется в повторных приступах внезап­ного пробуждения с сильной тревогой и выраженными вегетатив­ными проявлениями. Они возникают во время IV стадии сна. Ре­бенок, который выглядит спутанным и дезориентированным, обычно не реагирует на попытки утешить его во время этих при­ступов. Диазепам в дозах 2—5 мг снижает пропорцию стадии IV сна и оказывает положительное действие.



Обсессивно-компульсивное расстройство

Обсессивно-компульсивное расстройство встречается редко у детей. Оно характеризуется навязчивыми мыслями и компуль-сивными действиями, которые могут сильно влиять на трудоспо­собность. Хломипрамин, которого в настоящее время в США нет, оказывает облегчающее действие на обсессивно-компульсивные нарушения, независимо от того, имеется или нет сопутствующая депрессия.



Специфические расстройства развития

Ни один из фармакологических препаратов не вызывает кли­нического улучшения ни одного из специфических расстройств развития. Однако у многих детей с психическими расстройствами отмечается также нарушение способности к обучению, а у тех, у которых имеются нарушения способности к обучению, наблю­даются также и расстройства поведения. Это, так же как и важность школы и обучения в жизни ребенка, детей, поднимает вопрос о когнитивном эффекте психотропных препаратов. В табл. 30 приводятся данные о влиянии этих лекарств на когнитивные те­сты, характеризующие способность к обучению.

У детей с нарушением способности к обучению, но без других психических нарушений, выявлен хороший эффект применения метилфенидата, который улучшает способность выполнять зада­ние по ряду стандартных когнитивных, психолингвистических те­стов и тестов на память и внимание, но не влияет на уровень ака­демической успеваемости или обучаемости. При лечении психо­тропными препаратами, особенно антипсихотическими вещества­ми, у умственно отсталых могут возникать когнитивные наруше­ния, осложнения, которые бывают более серьезными, чем эффек­тивность лечения этими веществами.

Расстройства, связанные с едой

Расстройства, связанные с едой, характеризуются компульсив-ными эпизодами прожорливости или анорексии. В настоящее время имеются данные о том, что в этих случаях может быть хо­роший эффект от антидепрессантов.



434





Таблица 30. Эффект психотропных препаратов по когнитивным тестам на функции обучения*

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ И ОСЛОЖНЕНИЯ

Антидепрессанты

Побочные эффекты действия антидепрессантов у детей обычно сходны с теми, которые имеют место у взрослых; причиной их являются антихолинергические свойства имипрамина. Они вклю­чают сухость во рту, запор, пальпитации, тахикардию, нарушения аккомодации и потливость. Наиболее серьезными побочными эффектами являются сердечно-сосудистые, хотя у детей наиболее часто наступает диастолическая гипертензия, а постуральный ги­потензивный эффект наступает реже, чем у взрослых. Изменения на ЭКГ у детей наиболее часто бывают при использовании высо­ких доз. Замедление проводимости сердца (интервал Р(?) 0,20 с или интервал QRS} 0,12) требует снижения дозы. Максималь­ная доза определяется 5 мг/кг/ в день. При передозировке препа­рат может быть очень токсичным, и у маленьких детей получение 200—400 мг может оказаться смертельным. Когда доза снижается слишком быстро, может быть симптом отнятия; его проявле­ния—желудочно-кишечные: колики, тошнота, рвота, а иногда и апатия и, вялость. Лечение состоит в медленном снижении дозы.




Достарыңызбен бөлісу:
1   ...   35   36   37   38   39   40   41   42   ...   48


©kzref.org 2017
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет