Каплан Г. И., Сэдок Б. Дж. К20 Клиническая психиатрия. В 2 т. Т. Пер с англ



жүктеу 8.79 Mb.
бет4/48
Дата20.04.2019
өлшемі8.79 Mb.
түріКнига
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   48
Глава 23 ПСИХОТЕРАПИЯ

23.1. ПСИХОАНАЛИЗ И ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ

ВВЕДЕНИЕ

Психоанализ и психоаналитическая терапия применяют при­нципы психоанализа для понимания и модификации человеческо­го поведения. Эти две формы лечения сходны в том, что в обеих ис­следуется психодинамика, которая изучает идеи, импульсы, эмо­ции и защитные механизмы, которые объясняют, как мозг рабо­тает и как он адаптируется. Психоанализ прежде всего основывает­ся на интерпретации, являющейся его технической модально­стью, и на переносе (связь между психиатром и больным). Пси­хоаналитическая терапия также использует интерпретацию, но меньше сосредоточивается на переносе, а больше — на событиях реальной жизни. Кроме того, психоаналитическая психотерапия подчеркивает текущую интерперсональную активность, тогда как психоанализ пытается восстановить события из прошлой жизни больного. Однако между двумя лечебными модальностями имеет­ся континуум, так что иногда трудно решить, относится ли дан­ный метод к психоанализу или к психоаналитической терапии.



ПСИХОАНАЛИЗ

Основы психоанализа

Психоанализ начался с лечения больных гипнозом. В 1881 г. Анна О., нецротичная молодая женщина, у которой обнаружива­лись множественные зрительные и моторные нарушения, а также расстройства сознания, прошла курс лечения у венского терапев­та Иосифа Брейера. Он наблюдал исчезновение патологических симптомов, когда больная вербализировала их под гипнозом. Фрейд пользовался этим методом вместе с Брейером, и они опи­сали полученные результаты в 1895 г. в «Исследовании истерии». Они объяснили истерию как результат травматизирующих ощу­щений, сексуальных по своей природе и связанных с повышенным аффектом, который был отделен от сознания и выразился в зама-

49

скированной форме в различных симптомах. Фрейд в конечном счете отказался вводить своих больных в гипнотический транс; вместо этого он заставлял их ложиться на кушетку и с закрыты­ми глазами концентрироваться на событиях прошлого, имеющих связь с наблюдавшимися у них в настоящее время патологически­ми проявлениями. Этот метод концентрации в конце концов стал методом свободных ассоциаций. Фрейд инструктировал своих бо­льных говорить все, что приходило им на ум, без какого-либо контроля над этими мыслями. Этот метод все еще используется и сейчас и является одним из способов, с помощью которых мы­сли и чувства, содержащиеся в подсознании, выносятся на уровень сознания.



В «Интерпретации снов» Фрейд описал топографическую мо­дель ума, как состоящего из сознания, предсознания и бессознате­льного. Сознательный уровень характеризуется как осознание; предсознание — как мысли и чувства, которые легко доступны со­знанию, а бессознательное, как мысли и чувства, которые не мо­гут стать осознанными, если не преодолеть сильного сопротивле­ния. Бессознательное содержит невербальные формы мыслитель­ной функции и лежит в основе снов, оговорок («соскальзывание с языка») и психологических симптомов. Психоанализ подчерки­вает конфликт между бессознательными побуждениями и норма­льной оценкой, которую больные дают своим импульсам. Этот конфликт лежит в основе феномена подавления, который рассма­тривается как патологический. Свободные ассоциации позволяют восстановить материал, находящийся в памяти, в подавленном состоянии и поэтому вносят вклад в лечение.

В 1923 г. Фрейд описал свою структурную теорию ума в «Эго и иды». Он рассматривал эго как группу функций, доступных со­знанию, которые опосредуют требования ид, суперэго и окружаю­щей действительности. Он рассматривал тревогу как. эго — реакцию на опасность прорыва запрещенных импульсов.

Современные достижения психоанализа сфокусировались на углубленном понимании функций эго (эго-психология), роли ран­них связей (объективных связей) и связи между аналитиком и бо­льным.

Цель психоанализа

Основное требование психоанализа — постепенная интеграция ранее подавленного материала в общую структуру личности. Это медленный процесс, который требует, чтобы аналитик поддержи­вал баланс между интерпретацией бессознательного материала и способностью больного справиться с возросшим осознанием. Если работа проходит слишком быстро, имеется опасность, что больной будет чувствовать новую травму в процессе анализа. Ра-

50

бота по анализу изначально подготавливает больного справиться с материалом, который должен быть раскрыт, а это вызывает тре­вогу.



Больного учат осознавать внутренние мысли и чувства и ра­спознавать наличие естественного сопротивления уму, желанию или способности действовать прямо с нежелаемым психическим материалом. Больной и аналитик редко следуют к инсайту (крити­ке) прямым путем. Напротив, процесс анализа более похож на складывание огромных и сложных картинок — головоломок.

Положение при психоанализе

Обычно при психоанализе больной лежит на кушетке или на диване, а аналитик сидит сзади него, частично или полностью вне поля зрения больного. Кушетка помогает аналитику вызывать контролируемую регрессию, которая способствует входу репрес­сированного материала. Положение больного полулежа в присут­ствии внимательного аналитика также способствует восстановле­нию ранней ситуации родитель — ребенок, которая у разных бо-льных1различна. Это положение помогает также больному сосре­доточиться на внешних мыслях, чувствах и фантазиях, которые могут затем стать фокусом свободных ассоциаций. Более того, использование кушетки вводит элемент сенсорной депривации, поскольку зрительные стимулы, поступающие к больному, огра­ничены, а вербализация со стороны аналитика бывает довольно редко. Это состояние способствует регрессии. Однако в отноше­нии использования кушетки как неизбежного атрибута психоана­лиза мнения психоаналитиков расходятся. Фенихель (Fenichel) ут­верждает, что лежит ли больной на кушетке или сидит и выпол­няются или нет некоторые ритуалы, не имеет значения. Наилуч­шим состоянием является такое, которое способствует аналитиче­скому заданию.



Роль аналитика

В большинстве случаев активность аналитика ограничена ин­терпретацией, ощущений больного. В идеале аналитик, который проходил курс психоанализа в процессе обучения, способен под­держивать отношение благожелательной объективности по отно­шению к больному, стараясь не навязывать свою собственную личность или систему ценностей. Тем не менее, невозможно или нежелательно для аналитика быть так называемым пустым экра­ном, tabula rasa, или аналитиком инкогнито. В основе отношений с аналитиком лежит реальная связь, и поддержание этой реальной связи может обусловить разницу между успехом и неуспехом при лечении.



51

Длительность терапии

Больной и врач должны быть готовы участвовать в этом про­цессе неопределенно долгое время. Время, необходимое для вы­полнения психоаналитического задания, составляет от 2 до 5 лет, иногда даже больше. Курсы проводятся обычно 4 раза или более в неделю в течение 45 и 50 мин каждый. Некоторые виды анализа проводятся менее часто и в течение 20—30 мин. Французский пси­хоаналитик Jackues Lacan ввел курсы различной продолжитель­ности (от 3 до 45 мин), которые, как он полагает, равно эффек­тивны.



Методология лечения

Фундаментальное правило психоанализа. Основным правилом является то, что больной согласен быть абсолютно честным с ана­литиком. Все идеи, импульсы, мысли и чувства должны вербали-зироваться. Этот принцип обусловливает, что больной избегает всех действий, базирующихся на импульсах, без адекватной пред­шествующей дискуссии с аналитиком.

Свободные ассоциации. Свободная ассоциация относится к то­му, что больной произносит все, что приходит на ум без какого-либо контроля, независимо от того, приемлемо ли это, важно или деликатно. Ассоциации направлены на три типа бессознательных сил: патогенетические конфликты невроза, желание иметь хоро­шее самочувствие и желание заслужить одобрение у аналитика. Взаимодействие между этими тремя факторами становится очень сложным. Например, мысль или импульс, которые неприемлемы для больного и которые являются частью его (ее) невроза, могут вступать в конфликт с желанием больного получить одобрение аналитика, который, как предполагает больной, также находит импульс неприемлемым.

«Свободно плывущее» внимание. В свободных ассоциациях пси­хоаналитик должен особым образом прислушиваться к «свобод­но плывущему» вниманию. Аналитик позволяет ассоциациям бо­льного стимулировать его собственные ассоциации и, таким обра­зом, оказывается в состоянии понять содержание свободных ассо­циаций больного настолько, что может отразить их обратно на больного сразу или некоторое время спустя. Тщательное внима­ние аналитика к своим собственным субъективным ощущениям является неотъемлемой частью анализа.

Правило воздержания. Правило воздержания относится к спо­собности больного задержать наступление удовлетворения и ин­стинктивных желаний поговорить о нем в процессе лечения. Напря­жение, порождаемое таким образом, вызывает релевантные ассо­циации, которые аналитик использует для усиления больным их осознания. Правило не относится к сексуальному воздержанию, а, напротив, к тому, чтобы не дать больному возможности продол-

52

жить инфантильную тоску по любви и привязанности. Другими словами, аналитик не должен играть роль всепрощающего роди­теля, если хочет, чтобы работа продвигалась успешно.



Аналитический процесс

Перенос. Основным критерием, с помощью которого психо­анализ может быть в принципе отдифференцирован от других ви­дов психотерапии, есть перенос. Действительно, психоанализ мо­жно определить как анализ переноса, чтобы подчеркнуть важно­сть этого аспекта.

Перенос был впервые описан Фрейдом и означает чувства и по­ведение больного по отношению к аналитику, которые основаны на инфантильных желаниях больного по отношению к родителям или лицам, замещающим родителей. Эти чувства являются бессо­знательными, но обнаруживаются в неврозе переноса, при кото­ром больной борется за то, чтобы удовлетворить свои бессознате­льные инфантильные желания через аналитика. Перенос может быть позитивным, при котором аналитик видится личностью ис­ключительных достоинств, способностей и характера, или он мо­жет быть негативным, при котором его презирают, не видя ника­ких положительных качеств. Обе ситуации отражают потребность больного в повторении неразрешенных конфликтов детства.

Один критерий, с помощью которого психоанализ можно от­дифференцировать в принципе от других форм психотерапии, включая психоаналитическую психотерапию, есть отношение к переносу. В общей психиатрии термин «перенос» обозначает свободное предназначение для всех аспектов чувств больного и поведения по отношению к врачу. Он включает рациональные и адаптивные аспекты, так же как аспекты иррациональных нару­шений, которые возникают из бессознательных усилий. Когда он используется в этом смысле, по-видимому, адекватно отнестись к переносу как к связи. Напротив, перенос в психоанализе пони­мается как эндопсихический феномен, который возникает исклю­чительно в мозгу.

Нарциссический перенос. Фрейд обнаружил, что у некоторых больных невроз переноса не может сформироваться, поскольку у них имела место фиксация на нарциссической стадии развития, и они не могли привязаться к какому-то другому лицу. Heinz Ko-hut разработал концепцию этих случаев и описал нарциссический перенос, который появляется при пограничных и нарциссических расстройствах личности. Такие больные имеют чрезвычайно ла­бильные чувства в отношении аналитика, которые колеблются между крайностями любви и ненависти и называются «расщеп­лением».

Интерпретация. В психоанализе аналитик дает больному ин­терпретацию относительно психологических явлений, которые

53

ранее больной не понимал и которые не имели для него смысла. Перенос образует основную рамку для интерпретации. Полная психоаналитическая интерпретация включает значимое утвержде­ние относительно настоящих конфликтов и исторические факты, которые оказывали на них влияние. Однако полная интерпрета­ция такого типа составляет относительно небольшую часть ана­лиза. Большинство интерпретаций более ограничены в простран­стве и имеют отношение к тем вопросам, которые возникают сра­зу же.



Интерпретации должны быть хорошо организованы во време­ни. Аналитик может иметь интерпретацию, но больной еще не го­тов к ней из-за ряда факторов, таких, как уровень тревожности, негативный перенос и стрессорное воздействие окружающей дей­ствительности. Аналитик может решить, что надо подождать до тех пор, пока больному станет полностью понятна интерпрета­ция. Соответствующее распределение времени для интерпретации требует большого клинического мастерства от врача.

Интерпретация снов. В своей классической работе «Интерпре­тация снов» Фрейд определил сон как «королевская дорога в бес­сознательное». Содержимое сновидения—это то, о чем сообщает спящий. Латентное содержимое представляет собой бессознатель­ное значение сновидения после завершения его сжатия, замещения и анализа символов. Сновидение возникает из того, что Фрейд на­зывает остаточными явлениями сна (т. е. события предшествую­щего дня, которые стимулируют бессознательное в уме больно­го). Сновидение может служить в качестве механизма, исполняю­щего желание, а также помогающего справиться с событиями окружающей действительности, вызывающими тревогу.

Фрейд выделил несколько технических способов для использо­вания интерпретации сновидений: 1) предложить больному связать элементы сновидения в том порядке, в котором они поя­вились; 2) предложить больному связать с определенным элемен­том сновидения то, что он (она) или врач выберет; 3) не обращая внимания на содержание сновидения, спросить больного, какое событие предшествующего дня можно ассоциировать со сновиде­нием (остаточное явление дня), и 4) не давать никакой инструкции и побудить больного рассказать о нем самому. Аналитик исполь­зует ассоциации больного, чтобы обнаружить ключ к работе бес­сознательного в мозгу.



Противоперенос. Точно так же, как перенос используется для отнесения всего диапазона ощущений больного «за» и «против» аналитика, противоперенос относится к широкому спектру реак­ций аналитика на больного. Противоперенос имеет бессознатель­ные компоненты, основанные на конфликтах, о которых аналитик не знает. В идеале аналитик должен знать вопросы, касающиеся противопереноса, которые могут помешать его способности оста­ваться доброжелательным и объективным. Аналитик должен

54

устранить такие препятствия либо путем дальнейшего анализа, либо самоанализом. Однако как бы то ни было, имеются боль­ные, или группы больных, с которыми данный аналитик не может хорошо работать, и опытный врач, осознав это, отправляет таких больных к своему коллеге.



Терапевтический союз. Кроме переноса и противопереноса имеется реальная связь между аналитиком и больным, которая представляет связь между двумя взрослыми людьми, вступивши­ми в совместное мероприятие, которое называют «терапевтиче­ским» или «работающим» союзом. Оба посвящают себя раскры­тию проблем больного, устанавливают взаимное доверие и со­трудничают друг с другом, чтобы достигнуть реальной цели — лечения или коренного улучшения состояния.

Сопротивление. Фрейд считал, что бессознательные идеи или импульсы были подавлены и не допускались до сознания, так как неприемлемы для сознания по нескольким причинам. Он называл эти феномены сопротивлением, которое преодолевалось путем анализа. Сопротивление иногда является- осознанным процес­сом, который проявляется раскрытием релевантной информации. Другие примеры сопротивления остаются «молчащими» в тече­ние длительного времени, проявляясь опозданием или пропуском свиданий, запоздалым оплачиванием счетов или вовсе неуплатой их. Таких признаков сопротивления множество, и почти любой из них в ситуации анализа может быть использован как проявление сопротивления. Фрейд однажды сказал, что любое лечение может считаться психоанализом, если оно направлено на преодоление сопротивления и интерпретацию переносов.

Показания к лечению психоанализом

Первичные показания для психоанализа — длительные психо­логические конфликты, которые вызывают патологические прояв­ления или расстройства. Связь между конфликтом и расстрой­ствами может быть прямой или непрямой. Психоанализ считает­ся эффективным в лечении тревожных расстройств (особенно фо­бий и обсессивно-компульсивных нарушений), легких депрессий (дистимий), некоторых расстройств личности, расстройств в виде импульсивности, парафилий и других сексуальных нарушений. Однако более важной, чем диагноз, является способность больно­го образовать союз с аналитиком и поддерживать прогрессивно развивающийся аналитический процесс, который вызывает вну­тренние изменения путем усиления самосознания. Фрейд считал, что больной должен также быть способным к выработке невроза переноса, без которого анализ невозможен. Этим исключалось большинство психотических больных из-за трудностей, с которы­ми они сталкивались при формировании аффективных и реали­стических обстоятельств, существенных для невроза переноса.

55

«Эго» больного в анализе должно быть толерантным к фрустра­циям его импульсов без каких-либо серьезных реакций или усиле­ния паттерна патологической активности. Это исключает боль­шинство больных, страдающих зависимостью к препаратам, ко­торые не подходят для анализа, так как их Эго не способно к толе­рантности фрустраций примитивных импульсов.



Противопоказания при психоаналитическом лечении

Различные противопоказания в психоанализе относитель­ны, но надо рассмотреть каждое, прежде чем начинать курс ле­чения:

1. Возраст. Взрослые старше 40 лет могут оказаться недо­
статочно гибкими для большинства личностных изменений, хотя
в некоторых случаях у пожилых лиц имеются хорошие результа­
ты. Идеальными кандидатами являются взрослые люди молодо­
го возраста.

Дети не способны выполнять правило свободных ассоциаций, но при модификации техники (например, игровая терапия) они могут с успехом подвергаться анализу.



  1. Интеллект. Больные должны обладать достаточным ин­
    теллектом для того, чтобы понимать процедуру и участвовать
    в процессе.

  2. Обстоятельства жизни. Если жизненную ситуацию
    нельзя изменить, анализ может только ухудшить дело. Например,
    может быть опасно ставить перед больными цели, которые они не
    в состоянии выполнить из-за внешних ограничений.

  3. Ограничение времени. Если больной не располагает
    достаточным временем для участия или для того, чтобы подо­
    ждать изменений, следует выбрать другой вид терапии. Это огра­
    ничение относится особенно часто к случаям неотложной терапии
    или к тем, когда больной больше не может терпеть, включая опас­
    ные случаи (например, сильные суицидальные импульсы).

  4. Природа связи. Следует избегать анализа друзей, род­
    ственников или знакомых, так как это может нарушить перенос
    и объективность аналитика.

И, наконец, некоторые больные лучше работают с тем, а не с другим аналитиком. Иногда этот вывод может быть сделан по­сле первой консультации, но чаще следует прибегать к повторным попыткам. Это время поможет аналитику разобраться в том, хо­чет ли он продолжать работу с данным больным. Опыт показал, что не имеет значения, является ли аналитик мужчиной или жен­щиной, хотя сначала некоторые больные предпочитают иметь де­ло с тем или другой, но постепенно, в процессе анализа приходит истинное понимание, кто из аналитиков предпочтительнее для бо­льного.

56

Динамика терапевтических результатов

Процесс лечения или улучшения включает высвобождение по­давленного материала без опасности для больного и эффективно. Структурный аппарат ума ид, эго и суперэго — изменяется. Это почти ничего не боится из репрессированных импульсов, так как оно в конце концов находится в положении принять или отказа­ться от них.

Часто при приближении конца анализа больной выявляет неко­торые позитивные материалы из памяти относительно родителя, которого он или она все ненавидели. Возможно, что, возбуждая защитные процессы для подавления памяти о некоторых ощуще­ниях детства, эго исходит как от негативной, так и от позитивной памяти. Тогда анализ может спасти от подавления нсфавмирую-щие события памяти, так же как и травмирующие. Так^й процесс может приводить к усилению функции эго.

Сами импульсы меняются. Будучи свободными от подавления, их инфантильные формы модифицируются. Анализ помогает ре­дуцировать интенсивность конфликтов и помогает найти более приемлемые пути контроля над своими импульсами, которые не­льзя редуцировать. Вместо более приемлемого метода направ­лять в нужном русле немодифицированные инфантильные усилия, качество самого первичного процесса изменяется, и улучшается способность адаптации к реальности. Цель анализа по отноше­нию к этим побуждениям перевести их путем переноса к прогрес­сирующей нейрализации. Ультимативная цель — ограничить симптомы, таким образом повысив способность больного к рабо­те, удовольствиям и самопониманию.



ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ

Определение

Психоаналитическая терапия является психотерапией, осно­ванной на аналитических настроениях, которые изменены концеп­туально и технически. В отличие от психоанализа, который всегда касается раскрытия и последующей работы через инфантильные конфликты, поскольку они могут возникать в неврозах переноса, психоаналитическая терапия фокусируется на текущих конфлик­тах и текущих динамических паттернах — это значит, анализа проблемы больного, взаимоотношения с другими и с самим со­бой. Также в отличие от психоанализа, который располагает в ка­честве техники методом использования свободных ассоциаций и анализа неврозов переноса, психоаналитическая терапия обыч­но ограничивается беседами с больным, а метод свободных ассо­циаций используется значительно реже. И опять в отличие от пси­хоанализа работа по переносу в психоаналитической терапии

57

обычно ограничивается обсуждением реакций больного на врача и других. Реакция на врача не интерпретируется до такой значите­льной степени, как при психоанализе. Тем не менее установка переноса и реакция на врача время от времени могут возникать, и их нужно продуктивно использовать. Например, спонтанные переносы в терапевтической ситуации могут обеспечить важные ключи к поведению больного в экстратерапевтических ситуациях. Эти переносы могут указать врачу на возможный фокус, актуаль­ный для больного в любой данный момент времени, внутри или вне лечебных отношений.



Техника лечения

Одно из отличий психоаналитической терапии от классическо­го анализа состоит в том, что в первой обычно не используется ку­шетка. Стимуляция кратковременных регрессивных паттернов чувств и мыслей, что очень значимо для психоанализа, менее ва­жна для психоаналитической терапии с ее более важным фокусом на текущих динамических паттернах. В психоаналитической тера­пии больной и врач обычно полностью видят друг друга, что де­лает врача более реальным и меньше способствует прожективным фантазиям. Тип терапии значительно более гибкий, и она может быть использована вместе с психотропным лечением более часто, чем в психоанализе.

Психоаналитическая психотерапия может варьировать от единственной поддерживающей беседы, центрирующейся на теку­щей проблеме, которая давит на больного, до многих лет лечения при одной или двух беседах в неделю различной продолжительно­сти. В отличие от психоанализа, число расстройств, которые под­даются психоаналитической терапии, составляет большую часть области психопатологии.

Типы психоаналитической психотерапии

Психотерапия, ориентированная на критику. Критика является пониманием больного его психологической функции и личности. Важно определить область или уровень понимания или ощуще­ния, в которых больной должен достигнуть критики. Врач подчер­кивает, что в терапии, направленной на критику (называемой так­же экспрессивной терапией и интенсивной психоаналитической психотерапией), важно, чтобы больной приобрел ряд новых кри­тических взглядов по отношению к текущей динамике своих чувств, реакций, поведения, и особенно, к новым отношениям с другими лицами. В меньшей степени ценным является появление некоторой критики относительно реакции больного на врача и ре­акций детства.

Терапия, ориентированная на критику, является предпочтитель-

58

ным лечением для больного, который имеет достаточно адекват­ную силу эго, но который, по той или другой причине, не может или не хочет подвергнуться психоанализу.



Эффективность терапии не зависит полностью от того, раз­вивается или используется критика, терапевтический эффект ос­новывается также на таких факторах, как ослабление патологи­ческой симптоматики в ситуации, когда критика не появляется, но напряжение ослабевает, возникновение идентификации с врачом и другие. Терапевтическое отношение, однако, не требует приня­тия без разбору всего, что говорит и делает больной. Напротив, врач осуществляет долговременную, так же как и непосредствен­ную на данный момент оценку, касающуюся принципов реально­сти, так же как и принципа удовольствия. Иногда врач должен вмешаться, если эго слишком слабое, для того чтобы безошибоч­но указать больному, что он, если постарается, может достигнуть лучшей адаптации или поставить реальные ограничения дезадап-тивному поведению больного. При этом врач старается направ­лять ситуацию соответственно этой динамике, но не вызывая про-тивопереноса.

Неизбежно, что отношение врача к больному сильно варьи­рует в зависимости от важнейших лиц, фигурировавших в детст­ве больного. Иногда врач обсуждает это. Больные могут прийти к заключению, что они генерализуют установки своих родителей как универсальные и генерируют свои собственные реакции, так что они становятся автоматическими реакциями йа все родитель­ские и другие более старшие лица.

Психотерапия, направленная на критику, часто осложняется спонтанными сильными переносами на врача, что иногда угро­жает прервать лечение. Врач может принять решение, работать с переносом ограниченное время, касаясь лишь самого существен­ного материала, т.е. применять психоанализ и перенос там, где материал связан с настоящей жизнью больного и его нарушения­ми, и не касается детства больного.




Достарыңызбен бөлісу:
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   48


©kzref.org 2019
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет