Каплан Г. И., Сэдок Б. Дж. К20 Клиническая психиатрия. В 2 т. Т. Пер с англ



жүктеу 8.79 Mb.
бет41/48
Дата20.04.2019
өлшемі8.79 Mb.
түріКнига
1   ...   37   38   39   40   41   42   43   44   ...   48

Дневные стационары

В дневных стационарах, популярность которых неуклонно возрастает, подростки проводят день; там проводится терапия обычно как индивидуальная, так и групповая, а также программа образования и другие программы, а затем подросток отправляе­тся вечером домой. По сравнению с полной госпитализацией дневные стационары не так дороги, и сами больные обычно пред­почитают их.



СПЕЦИФИЧЕСКИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Атипичный пубертат

Изменения, связаные с пубертатом, которые начинаются на 2—2'/2 года рань­ше или позже среднего возраста, считаются нормой. Но своя внешность так важна для подростка, что в экстремальном случае в норме могут быть тяжелые субъек­тивные переживания либо из-за слишком раннего повзросления и связанные с эти­ми сексуальными или социальными стрессами, к которым он не готов, либо из-за запаздывающего повзросления, которое заставляет подростка чувствовать себя неполноценным и которое иногда является причиной исключения его из компании сверстников. Медицинское обследование, которое, даже если оно опровергнет предполагаемую патологию на основании необходимого клинического и лабора­торного анализа, может оказаться недостаточным. Их отчаяние может вырази­ться в сексуальной активности или правонарушениях, замкнутости или неполад­ках в школе, настолько сильных, что может потребоваться лечение. Терапия дол­жна проводиться также при сходных расстройствах у некоторых подростков, кото­рые не могут достигнуть уровня своих сверстников в психологическом или физиче­ском развитии, несмотря на нормальную пубертатную физиологию.



Употребление наркотиков

Некоторый опыт употребления наркотиков почти всегда имеется у подрост­ков, и, конечно, все пробовали алкоголь. Но большинство не начинают злоупотре­блять, особенно запрещенными веществами.

Постоянное употребление какого-либо вещества в любой степени является расстройствами. Такое употребление иногда служит защитой от депрессии или шизофренических нарушений, а иногда признаком характерологического наруше­ния у подростков, у которых возникает эго-дефицит, неадекватный пубертатным стрессам и требованиям подросткового периода. Однако многие наркотики, осо­бенно кокаин, оказывают физиологически подкрепляющее действие, не зависящее от предыдущей психопатологии. Независимо от того, почему развилась наркома­ния, она само по себе становится проблемой. Развитие эго зависит от умения встретиться и адаптивно справиться с реальностью. Наркотики становятся как за­меной избегания реальности, нарушающей развитие эго, так и средством, которое навсегда лишает их способности приобрести даже простейшие навыки управления реальной жизнью.

Когда наркотики употребляют в связи с болезнью или когда их употребление возникает как реакция на стресс или нарушения в семейной жизни, лечение соот­ветствующих расстройств может способствовать излечению от наркомании. Вне-больничная терапия, однако, обычно бывает бесполезной для хронических нарко­манов, которым требуется структурированная обстановка, где наркотики недо­ступны.



444

Суициды

Суициды в настоящее время занимают третье место в качестве причины смер­ти подростков. Это заключительный этап многих различных нарушений, и их бо­льшая распространенность отражает тяжелую психопатологию. Некоторые иссле­дователи считают, что в подростковом возрасте, в отличие от взрослого периода, больные шизофренией чаще совершают суициды, чем больные другими заболева­ниями. Среди непсихотических подростков, более высокий риск суицидов у тех, ро­дители которых совершали суициды, у которых не могут вырабатываться устой­чивые привязанности и у которых имеют место импульсивное поведение или эпи­зодические нарушения контроля над собой, а также страдающие наркоманией. При многих суицидах у подростков обнаруживаются общие проблемы — значительные нарушения в семье и в социальной жизни в детстве и усиление су­бъективного отчаяния в пубертатном и подростковом возрасте под влиянием стрессов, за которыми следует суицидальная попытка, ускоряемая внезапным чув­ством потери какого-то лица или поддержки со стороны общества, которые расс­матривались больным как что-то очень важное и близкое.

Нормальные потери в процессе развития детской зависимости, родительской заботы о ребенке в детстве также могут вызвать психогенную депрессию у под­ростков. Быстрые и экстремальные смены настроения у подростков вместе с труд­ностью справиться с окружающей действительностью в данный момент вносят вклад в катастрофический ужас и вызывают импульсивные суицидальные попытки в случае потерь, которые взрослые могут пережить. Обычно существующие у под­ростков магические элементы в мышлении нарушают у них чувство непоправимо­сти смерти, что способствует более легкому совершению суицидов.

Как во время анализа, так и во время лечения, суицидальные мысли, планы и прошлые попытки должны открыто обсуждаться, если сами пациенты доброво­льно об этом не сообщают. Хронические или повторяющиеся мысли о смерти на­до воспринимать серьезно, и следует обсуждать с подростком противоположные идеи — не совершать суицидальных попыток, а сначала сказать о них врачу и пого­ворить с ним на эту тему. Подростки обычно честно говорят об этом и либо при­нимают эту противоположную точку зрения, либо нет; если они отказываются принять ее, рекомендована госпитализация. Если имеются признаки серьезных за­щитных намерений, они могут быть так же полезны в терапевтическом плане, как и возможности провести или запланировать дальнейшее лечение в безопасной об­становке.



Тяжелые депрессивные расстройства

Тяжелая депрессия часто имеет место у подростков, но полная клинически вы­раженная картина наблюдается редко. Подростки стремятся использовать защи­ту, ориентированную на действие; они экстраполируют вовне и пытаются отреаги­ровать, чтобы избежать боли, или потери, или появления чувства беспомощности и безнадежности. Может иметь место маскировка депрессивных нарушений право­нарушениями, неразборчивостью в сексуальных связях, плохой успеваемостью в школе, злобой и раздражительностью и драками дома, а также с побегами и упо­треблением наркотиков. Вегетативных нарушений при депрессии может и не быть, даже если имеется биологический компонент.

Семейный анамнез в отношении тяжелой депрессии или алкоголизма при от­сутствии у больного в детстве психических и поведенческих нарушений указывает на то, что возникшая депрессия будет успешно поддаваться терапии антидепрес­сантами. Биполярное расстройство может проявляться вначале в подростковом возрасте, но здесь также характер развития обычно окрашивает клиническую кар­тину. Вспышки явного неповиновения, самоуверенности, величия и внезапных се­ксуальных действий являются некоторыми эквивалентами синдрома, наблюдаю­щегося у взрослых. Маскируемые проявления бывает трудно распознавать, за ис­ключением тех периодов, когда выражены проявления только одной депрессии. Депрессивные эквиваленты могут быть более хроническими, тогда как проявления

445


биполярного расстройства — более периодическими, а циклы часто бывают более быстрыми, чем у взрослых. Показано лечение антидепрессантами и литием.

На наличие расстройства настроения может указывать также и агрессия. Вспышки агрессии могут быть проявлением внезапной приступообразной потери контроля; это можно успешно лечить антидепрессантами или литием. Что касает­ся применения психотропной терапии, каким бы ни было заболевание, у подрост­ков труднее предсказать реакцию, чем у взрослых, а также дозы, которые будут эффективными. Электросудорожная терапия для лечения тяжелых депрессивных расстройств для подростков не показана.



Шизофрения

Оригинальный термин "dementia precox" возник из распознавания того, что то заболевание, которое сейчас называется шизофренией, часто возникает в под­ростковом возрасте. Заболевание существенно не отличается, когда оно начинает­ся у подростков и когда у взрослых. Некоторые считают, что чем более раннее на­чало, тем большая генетическая или конституциональная предрасположенность и меньшая сила эго, не позволяющие справиться с требованиями жизни, которые усиливаются с возрастом, будут иметь место.

В подростковом возрасте клиническая картина бывает смазанной. Как и при депрессии, подростки с шизофренией используют защиту, ориентированную на действие (например, злоупотребляют наркотиками), но как ни парадоксально, вначале также возникает депрессия. James Masterson показал, что шизофрения ока­залась наиболее трудным заболеванием в отношении возможности правильно по­ставить диагноз с самого начала. Дифференциальный диагноз между ним с тяже­лыми расстройствами личности или депрессией часто не может быть поставлен, пока заболевание не разовьется более полно. Подросткам, страдающим шизофре­нией, иногда хорошо помогает лечение основными антипсихотическими препара­тами. Осложнения особенно часто бывают связаны с тем, что подростки сопротив­ляются распоряжениям взрослых. В некоторых случаях бывает хороший эффект от длительной, интенсивной психоаналитической психотерапии.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Aichhorn A. Wayward Youth. Viking Press, New York, 1965.

Bios P. On Adolescence. Free Press, New York, 1962.

Erikson E.H. The problem of ego idenity.—J. Am. Psychoanal. Assoc, 1966, 4, 56.

Feinstein S.C., Miller D. Psychoses of adolescence.— In: Basic Handbook of Child Psychiatry/Ed. J.D. Noshpitz. Basic Books, New York, 1979.

Freud A. Adolescence. Psychoanal. Study Child, 1958, 16, 225.

Freud A. The Ego and the Mechanism of Defense. International Universities Press, New York, 1946.

Group of the Advancement of Psychiatry Normal Adolescence, vol. 6, Report 68, Fe­bruary 1968.



Masterson J.F. The Psychiatric Dilemma of Adolescence. Little Brown, Boston, 1967.

Peterson A.C., Taylor B. The biological approach to adolescence.—In: Handbook of Adolescent Development/Ed. J. Adelson. Wiley, New York, 1980.

Schowalter J. E., Any an W. R. The Family Handbook of Adolescence. Knopf, New York, 1979.

Глава 39


ГЕРИАТРИЧЕСКАЯ ПСИХИАТРИЯ

ВВЕДЕНИЕ

Физиологические изменения, возникающие с возрастом, вклю­чают такие хорошо известные особенности, как замедление мы­шления, легкое непрогрессирующее снижение памяти, редукция энтузиазма, повышение осторожности, изменение характера сна с тенденцией вздремнуть днем и сдвиг либидо от гениталий в на­правлении пищеварительного тракта и внутренних органов.



ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Старение—термин, который можно использовать для обозна­чения психопатологии и явлений, сопровождающих поздний пе­риод жизни — является кризисом в отношении замедленности дви­жений. Большинство изменений постепенные и прогрессирующие. В возрасте от 30 до 40 лет изменение нервной проводимости и ми­нутного объема сердца, например в количественном отношении, такие же как в возрасте от 60 до 70 лет. Согласно теории старения, тело понемногу умирает каждый день.

Старческий возраст можно все же рассматривать как следую­щую фазу развития в человеческой жизни — фазу развития в том отношении, что она не является статичной — и защитные реакции на различные виды физического и психосоциального дефицита могут быть как старыми, так и вновь приобретенными. Каждая фаза в жизненном цикле человека имеет специфические травмати­ческие элементы, которые подходят и соответствуют только этой определенной группе. Пожилые люди, однако, имеют много сле­дов от пережитых в течение жизни страданий.

У пожилых отмечается тенденция к отсоединенности от основ­ного потока человечества, а не стремление быть продолжением его континуума. По самой своей природе старческий возраст является отчетливо различимым и поэтому его легко обозначить как диагноз, для которого иногда лечение не применяют и им пре­небрегают.



ДИАГНОЗ

Точный психиатрический диагноз у пожилых людей может представлять значительные трудности. Психическое заболевание может проявляться физическими нарушениями и признаками, та-

447

кими как снижение массы тела, запор, сухость во рту, изменения в сердечной деятельности и артериальном давлении, а также тре­мор. Обычно имеют место расстройства осознания, настроения, восприятия, мышления.



Физическое состояние

Надо иметь в виду возможность наличия целого ряда типич­ных физических нарушений, когда проводятся обследования пси­хически больного в старческом возрасте, поскольку эти наруше­ния могут вызывать и изменения психики. Токсины бактериально­го и метаболического происхождения очень характерны для стар­ческого возраста. Бактериальные токсины обычно возникают в скрытом или неосознаваемом очаге инфекции, таком, как очаг пневмонии и инфекции мочевыводяших путей. Наиболее частая интоксикация метаболического происхождения, обусловливаю­щая психические нарушения у стариков,— это уремия. Диабет, на­рушения функций печени, подагра могут быть также нераспознан­ными причинами нарушений. Алкоголь и наркотики вызывают много психических расстройств в позднем периоде жизни, но эти злоупотребления со своими характерными особенностями легко распознавать из истории болезни.

Церебральная аноксия, являющаяся результатом сердечной недостаточности или эмфиземы, или обоих, часто ускоряют во­зникновение психических нарушений у стариков. Спутанность в результате аноксии может наступить после операции, инфаркта миокарда, желудочно-кишечного кровотечения, окклюзии или стеноза сонной артерии. Нарушение питания может быть не толь­ко результатом эмоциональных расстройств, но также вызывать психические расстройства. Часто имеет место витаминная недо­статочность. При физическом осмотре в старческом возрасте не­обходимо исключить все виды дефицитов.

Психическое состояние

При сборе психиатрического анамнеза у стариков врач должен подчеркивать те компоненты, которые особенно свойственны данной возрастной группе.

Особенности внешнего поведения могут проявляться в двига­тельной активности, ходьбе, экспрессивных движениях и в манере больного разговаривать. Иногда они могут обнаруживаться при исследовании терапевта, а история болезни составляется со слов других.

Расстройство настроения можно обнаружить и в движениях бо­льного. Но врач должен убедиться в наличии эйфории, печали, от­чаяния, тревоги, напряжения, потери чувствительности и наруше­ний в идеаторной сфере. Больной часто жалуется на соматические



448

ощущения, которые могут, в известном смысле, явиться эквива­лентом выражения эмоций.

Оценка психического состояния больного должна быть полной и подробной и включать собственное описание больным своего состояния и своих ощущений.

Патология когнитивной функции может быть результатом де­прессивных и шизофренических расстройств, но особенно часто она бывает связана с церебральными нарушениями. Во многих случаях интеллектуальные нарушения не очевидны, поэтому надо вести их целенаправленный поиск.



ПСИХИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ

Психические расстройства в старческом возрасте довольно ти­пичны. Причины разные, причем часто течение осложняется нали­чием органического поражения мозга.



Органический психосиндром

Органический психосиндром является психическим состоя­нием, связанным с нарушением функции или омертвением мозго­вой ткани. Расстройство имеет отчетливые особенности: дез­ориентировку во времени, месте и личности; нарушение интеллек­та; расстройства памяти; нарушение критики; дефект понимания; нарушение непосредственного воспроизведения и эмоциональная неустойчивость.

Частота заболевания болезнью Альцгеймера составляет 50% среди населения домов престарелых, составляющего 1,3 млн. Это частый тип сенильных нарушений, поражающих миллионы людей во всем мире; оно вызывает более 100000 смертей в год в США. Нарушения памяти при болезни Альцгеймера приводят к полной потере трудоспособности. Наиболее серьезные нарушения при бо­лезни Альцгеймера тесно связаны с накоплением в нейронных клетках протеинов, имеющих патологическую структуру, пред­ставляющую собой нейрофибриллярное сплетение, разрушенное или измененное воспалением нерва (болезнь Альцгеймера и орга­нический психосиндром обсуждаются в главе 4).

Различные лекарства также могут обусловить психические на­рушения у всех больных, но особенно у пожилых. Эти нарушения могут быть результатом применения слишком больших доз пре­парата или неправильного пользования инструкцией. Типичные признаки включают спутанность, делирий, дезориентировку и де­прессию. Если больной начинает галлюцинировать или если у не­го развивается параноид, клиническая картина становится похо­жей на шизофреническую.

449

Недавно появились исследования, в которых говорится о том, что определенные лекарства вызывают психические нарушения у пожилых людей. Эти нарушения обычно заключаются в депрес­сии, ажитации и делирии. Некоторые из этих препаратов следую­щие: скополамин, глазные капли, содержащие атропин, цимети-дин, ибупрофен, индометацин, леводопа, тимолол, тразодон и рантидин.



Психические нарушения обычно прекращаются после отмены препарата, но врач должен также помнить о реакции на отмену, особенно в том случае, если прием резко обрывается.

Шизофреническое расстройство

В отношении шизофрении, наблюдающейся у стариков и на­чавшейся в позднем возрасте, существует большая путаница. Эта путаница основана на спорах по поводу связи между парафренны-ми, параноидными и шизофреническими расстройствами. В на­стоящее время общепринятой точки зрения нет. В Европе боль­ным с параноидным симптомокомплексом ставится диагноз: поздняя парафрения, если нет признаков органической деменции или устойчивой спутанности. Бредовые и галлюцинаторные про­явления при этом не связаны и с тяжелыми расстройствами на­строения.

В целом, параноидные симптомы, как правило, являются за­щитой против постепенной утраты способностей. Таким образом, пожилые люди, особенно страдающие заболеваниями предстате­льной железы или находящиеся в постоперативном состоянии, об­наруживают бред относительно неверности жены. Женщины ча­сто жалуются, что за ними шпионят, их подвергают стимуляции спрятанными электрическими приборами, отравляют запахами. Эти симптомы — проявление защиты против постепенной утраты контроля и возникающих в результате ее страха. Они представ­ляют собой крик о помощи.

Пожилые больные шизофренией обнаруживают хороший эффект под влиянием фенотиазинов; однако, как и всегда при ле­чении стариков, их надо применять строго по инструкции. Надо начинать с малых доз и постепенно повышать их до достижения индивидуальной толерантности у больного, все время не забывая, что метаболизм пожилых и механизмы дезинтоксикации не так хорошо функционируют, как у более молодых больных шизофре­нией.

Шизофренические и параноидные симптомы у пожилых почти всегда поддаются влиянию антипсихотических препаратов. На­пример, можно лечить аминазином или тиоридазином, начиная с 10 мг три раза в день и доходя до 50 мг четыре раза в день; это обычно снижает возбуждение, беспокойство и ажитацию.

450


Расстройства настроения

Депрессия в пожилом возрасте наблюдается очень часто. Позднее начало депрессии по сравнению с более ранним началом может указывать на более благоприятный прогноз в отношении эмоциональной, социальной и психосоциальной адаптации. Боль­шинство первых депрессивных приступов, особенно тяжелых, появляется во второй половине жизни. Наибольшая частота их возникновения имеет место в возрасте 55—65 лет у мужчин и 50— 60 лет у женщин. Независимо от наличия ранее невротических или психотических симптомов, начало всегда бывает после какого-либо травматизирующего события. Все эти события могут быть классифицированы как различные виды потерь, например, горе по поводу смерти близкого человека, расставание с детьми, утрата социального положения, лишение работы и заболевание супруга. Подобные события чаще имеют место во второй половине жизни, чем в первой.

Антидепрессанты, особенно трициклические, хорошо влияют на депрессивные расстройства. В случае резистентности к медика­ментозной терапии можно лечить электросудорожной терапией.

Маниакальные и гипоманиакальные расстройства. Маниакаль­ные и гипоманиакальные состояния встречаются менее часто, чем депрессии. Тем не менее они могут возникать в позднем возрасте. Больной и члены его семьи не распознают гипоманиакальной фа­зы биполярного расстройства, поскольку она приписывается се-нильной агрессивности, гиперактивности и плохой критике. Затем обычно следует депрессивная фаза, которая может быть такой ко­роткой, что также ускользает от внимания ближайшего окруже­ния больного. Обычно имеют место враждебное или параноидное поведение. В этих случаях для лечения с успехом применяется ли­тий.

Неврозы. Широко распространено мнение о том, что большин­ство неврозов и расстройств личности проходит с возрастом. Дей­ствительно, старые люди реже направляются врачом или членами семьи к психиатру. И центры психического здоровья отмечают, что пожилые люди составляют лишь небольшой процент боль­ных.

Тем не менее неврозы занимают значительное место среди расстройств позднего периода жизни. Действительно, частота не­врозов значительно больше, чем психозов, и все же им уделяется мало внимания, поскольку при них нет полного разрыва с дей­ствительностью.



Ипохондрия. Ипохондрия — необычайная поглощенность ка­кими-то функциями организма, очень типична для пожилого воз­раста. Чрезмерная ипохондрическая озабоченность часто прово­цируется преувеличенным представлением о том, какая актив­ность была раньше, и какой она стала из-за физических ограниче-

451


нии с возрастом, а также тем, что некоторые социоэкономические группы считают чрезмерную озабоченность функциями организ­ма нормальным поведением. Однако, когда остается меньше стоящих дел, чем было в прошлом, и когда ничто не отвлекает че­ловека от мыслей о самом себе, легче замечать и разговаривать о мелких нарушениях и проявлениях. В целом, чем старше люди, тем больше у них пережитых болезней, операций, несчастных слу­чаев и тем легче им почувствовать себя больными и в опасности. Кроме того, озабоченность своим здоровьем помогает выйти из положения, когда что-то не удается. «Я болен и поэтому не мог»... является более частым объяснением, чем правдивое, но не пре­стижное «Я не мог».

Расстройства в виде тревожности. Расстройства в виде трево­жности не являются полностью новыми переживаниями для ста­рых людей. При одинаковых условиях реакции сходные, и когда наступает угроза безопасности, и когда сталкиваются с эмоциона­льными проблемами. Так как угроза безопасности и реально вы­зывающие тревогу ситуации типичны для жизни в старости, тре­вожные состояния возникают легко. Недавно полученные факты свидетельствуют, что клетки синего пятна, которые продуцируют норадреналин и серотонин (лежащие в основе биологических про­явлений тревоги), уменьшаются по своей численности. Это может обусловливать снижение симптомов тревожности у некоторых лиц по мере старения, и это также может объяснить наличие де­прессии в результате понижения количества нейротрансмиттеров.

Обсессивно-компульсивные расстройства. Обсессивно-ком-пульсивные расстройства и паттерны в позднем периоде жизни сходны с теми, которые наблюдаются в молодости. Компульсив-ных людей можно узнать по чрезмерной добросовестности, стре­млению к совершенству, порядку, повышенному вниманию к де­талям и сомнению относительно самих себя и своих способно­стей. Некоторые из этих особенностей можно рассматривать как достойные похвалы, но они в то же время преуменьшают до­стоинства людей и лишают их уверенности в себе. Такие проявле­ния могут приобретать форму чрезмерного стремления к чистоте и порядку, неизменные ритуалы, предохраняющие от ошибок, опасности и даже мыслей. Они могут бесконечно считать; компу-льсия, направленная на то, чтобы без конца выполнять какие-то действия снова и снова — такие, как проверка и перепроверка, за­крыт ли газ, замок или водопроводный кран; ритуалы в еде, оде­вании, экскреции, а также постоянное мытье рук. Любая попытка остановить эти компульсивные действия вызывает острую и непе­реносимую тревогу, так как эти проявления являются попыткой больного предотвратить полную дезинтеграцию. Терапия, таким образом, должна быть направлена как на окружающую обстанов­ку, так и на сами симптомы.



Достарыңызбен бөлісу:
1   ...   37   38   39   40   41   42   43   44   ...   48


©kzref.org 2019
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет