Каплан Г. И., Сэдок Б. Дж. К20 Клиническая психиатрия. В 2 т. Т. Пер с англ



жүктеу 8.79 Mb.
бет42/48
Дата20.04.2019
өлшемі8.79 Mb.
түріКнига
1   ...   38   39   40   41   42   43   44   45   ...   48

Истерические неврозы. Истерические неврозы не типичны для

452


настоящего времени. Классическая картина истерии с наруше­нием функции какой-либо части тела — как при истерическом па­раличе, слепоте или глухоте — тогда как остальные части тела мо­гут продолжать функционировать без нарушений, у пожилых лю­дей наблюдается редко. Что можно видеть часто, так это обостре­ние небольших нарушений физического характера.

Расстройства сна. В противоположность популярному мифу, старикам нужно спать так же много, как они спали в более моло­дые годы, если не больше. Однако жалобы на бессонницу являют­ся типичными. В некоторой степени эти жалобы больше отра­жают нарушения сна, чем бессонницу. Нарушения сна могут быть связаны с более частой потребностью помыться, после чего труд­но опять заснуть. Более того, многие старики (пенсионеры, безра­ботные, неактивные и неучаствующие в жизни окружающих) лю­бят «поклевать носом» в кресле во время бодрствования — привычка, которая может препятствовать тому, что называется хорошим ночным сном.

Когда бессонница не сопровождается делирием или психоти­ческой реакцией, эти трудности можно преодолеть с помощью обычных снотворных. Когда бессонница сопровождается психо­тической реакцией или депрессией, можно улучшить сон с по­мощью фенотиазинов или трициклических антидепрессантов.



ТЕРАПИЯ Психотерапия

Лечебные мероприятия при большинстве нарушений должны включать получение удовольствия. Следует принимать во внима­ние снижение бодрости, подвижности и способности к обучению в позднем возрасте, но, кроме этого, терапия должна проводиться по тем же правилам, что и для других возрастных групп.

Тип терапии, который будет применен у пожилых, зависит от ряда факторов. Во-первых, следует оценить физическое состояние больного, чтобы узнать, какой объем лечения можно проводить. Во-вторых, надо оценить, может ли больной получать терапию с точки зрения его или ее предшествующей адаптации и уровня ее нарушений, способности установить необходимый контакт с вра­чом и степени, до которой состояние больного можно изменить. В-третьих, следует определить, являются ли имеющиеся наруше­ния чем-то новым в жизни больного или продолжением длитель­но существующей невротической структуры личности. Все эти определения могут быть сделаны только опытным специалистом, на котором лежит ответственность решить, какой тип лечения на­значить и кто будет проводить его.

Общая цель лечения всех гериатрических больных — улучшить их психические, физические и социальные способности. Техника изменения мотивации направлена на сдвиг желания больного со

453

смерти на желание жить. Их поощряют установить новые социа­льные отношения и восстановить старые, а также возродить или завести новые интересы к церкви, выздоровлению, играм и до­машней деятельности в тесной близости к другим людям. Их вдохновляют также начать взаимопомощь и принять активное участие в жизни других.



Фармакотерапия

При проведении фармакотерапии пожилым людям следует со­блюдать определенные правила.

Прежде чем прописать антипсихотическое вещество, врач дол­жен точно установить показания, а для этого необходимо изучить соматический и психиатрический анамнез; стрессы, имеющиеся в настоящее время; какие лекарства принимает больной — ре­комендованные врачом или свободно продающиеся; результаты исследования психического статуса и физического состояния, а также данные лабораторных анализов. Особенно полезно, что­бы члены семьи сообщили обо всех препаратах, которые прини­мает пациент, так как взаимодействие этих препаратов может вы­звать усиление ряда нарушений. Если больной принимает психо­тропные средства ко времени, когда проводится исследование, имеет смысл, если можно, прекратить их прием и произвести пов­торный осмотр больного вне терапии. Дело в том, что психотроп­ные препараты сами по себе, а также в сочетании с другими лекар­ствами могут вызывать ряд нарушений.

Необходимо отметить наличие стрессов, например, смерть ко­го-то из членов семьи, которая может обусловливать поведение больного. В таких случаях состояние можно улучшить с помощью психотерапии, чем с помощью малых транквилизаторов. Боль­шинство антипсихотических препаратов следует назначать в дробных дозах три или четыре раза в день в течение 24-часового периода, поскольку пожилым больным трудно бывает перенести внезапный подъем артериального давления после высокой дозы препарата.

Все изменения артериального давления, скорости сердечных сокращений и другие побочные действия надо фиксировать. Для больных с бессонницей, однако, желательно давать основную до­зу антипсихотиков и антидепрессантов на ночь, чтобы получить седативный и усыпляющий эффект. Жидкие препараты показаны старым больным, которые не хотят или не могут глотать таб­летки.

Больных надо часто обследовать, чтобы определить необходи­мость в поддерживающей терапии, изменении дозы и развитии побочных эффектов. Антипаркинсонические средства, препят­ствующие развитию экстрапирамидных побочных действий, воз­никающих при лечении большинством больших транквилизато­ров, следует применять только по показаниям, а не как профилак-

454

тические средства, поскольку они могут усиливать развитие анти-холинергических побочных действий. Если требуется использо­вать антипаркинсонический препарат, его надо отменять после 4—6 нед, поскольку лишь 18—20% больных, у которых явления паркинсонизма прекращаются, имеют рецидивы экстрапирамид­ных расстройств. Если экстрапирамидные расстройства легкие, повышение дозы антипсихотиков может спровоцировать их уси­ление, и появится необходимость в применении антипаркинсони-ческого препарата.



Если антипсихотики показаны при таких нарушениях, как ажи­тация, бред и галлюцинации, предпочтительным препаратом является тот, который не вызывает серьезных физических осло­жнений. Например, пожилой психотический больной, у которого имеются нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы, может быть особенно чувствительным к гипотензивным побоч­ным действиям препаратов фенотиазинового ряда, таким, как аминазин. Галоперидол, который вызывает меньшую гипотен-зию, чем фенотиазины, для такого больного является предпочти­тельным. Напротив, фенотиазин, а не галоперидол, лучше для по­жилого больного, у которого имеются нарушения координации движений, поскольку галоперидол вызывает больше экстрапира­мидных нарушений, чем фенотиазины.

Пожилые люди, особенно те, которые имеют органические бо­лезни, очень подвержены влиянию побочных эффектов антипси­хотиков. Два характерных побочных эффектов будут обсужда­ться. Первый, поздняя дискинезия, характеризуется уродующими непроизвольными щечными и язычными жевательными движе­ниями. Акатизия, хореиформные движения туловища и ритмиче­ские движения сгибания и разгибания пальцев также могут иметь место. Исследование высунутого языка больного на тремор и че­рвеобразные движения также полезно для постановки диаг­ноза.

Вторым побочным эффектом является токсическое состояние спутанности, появляющееся в результате антихолинергических свойств одного препарата или их комбинации, такой как антипси-хотик, антипаркинсонический препарат и трициклический антиде­прессант. За счет центрального антихолинергического синдрома иногда наблюдается выраженное кратковременное расстройство памяти, нарушение внимания, дезориентация, тревога, зритель­ные и слуховые галлюцинации, усиление психотического мышле­ния и периферические антихолинергические побочные действия. Этот синдром иногда трудно распознать, особенно у больных с психотической симптоматикой, спутанностью и ажитацией до тех пор, пока не разовьются побочные эффекты. Начало может ознаменоваться ухудшением психотического состояния, в резуль­тате чего синдром может быть ошибочно принят за обострение психоза, что, в свою очередь, иногда приводит к увеличению дозы

455


и еще большему нарастанию нарушений. Антихолинергические свойства антипаркинсонического препарата могут быть причин­ным фактором. Из-за того, что многие пожилые люди прини­мают и антипсихотик, и антипаркинсоническии препарат, наибо­лее разумно отменить антипаркинсоническии препарат и снизить дозу или отменить антипсихотический или оба препарата. Со­стояние спутанности обычно проходит в течение 1—2 дней после отмены препарата или препаратов.

Пожилым людям с тревогой в легкой или умеренной степени можно рекомендовать анксиолитики. Эффективная доза обычно меньше, чем у других взрослых людей. Хлордиазепоксид или диа-зепам в дозах 5—10 мг два или три раза в день часто оказывают хорошее действие. Эти препараты можно также назначать перед сном в связи с их снотворным эффектом. По сравнению с барби­туратами, бензодиазепины имеют более высокое соотношение те­рапевтического эффекта и побочных действий и поэтому считают­ся более безопасными. Однако они также могут вызывать привы­кание и вызвать парадоксальные эффекты, характеризующиеся спутанностью, дезориентировкой, возбуждением и усилением психотической симптоматики.

Депрессия — наиболее частое психическое расстройство у по­жилых людей; действительно, по уровню суицидов первое место занимают люди пожилого возраста. Депрессии очень типичны для пожилого возраста, и, как правило, они хорошо поддаются психотерапии. Трициклические антидепрессанты, так же как ами-триптилин и имипрамин, могут использоваться вначале в дозах 50—75 мг/сут, а затем доза постепенно увеличивается в соответ­ствии с реакцией больного и побочными эффектами. Тем не менее необходимо тщательно следить за состоянием сердечно­сосудистой системы. Трициклические антидепрессанты, подобно другим психотропным препаратам, имеют больше побочных эффектов у пожилых больных, чем у более молодых. Это относится и к антихолинергическим побочным действиям: обострению пси­хотической симптоматики, экстрапирамидным симптомам и тре­мору, центральному антихолинергическому синдрому и кардио-токсичности. Оптимальная доза у разных пожилых больных ва­рьирует; варьирует также и доза, при которой развиваются побоч­ные действия. Больные, не чувствительные к одному трицикличе-скому антидепрессанту, могут реагировать на другой. Если боль­ной все еще депрессивен, несмотря на интенсивную психотерапию и на курс лечения одним или более антидепрессантами, надо рас­смотреть вопрос о госпитализации. В больнице надо решить, чем лечить такого больного — ингибитором моноаминооксидазы, таким как фенелзин (Phenelzine), или электросудорожной тера­пией.

Читатель может обратиться к главе 31, в которой приводится обзор по органической терапии.

456

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Butler R. N.. Lewis M.I. Aging and Mental Health, Positive Psychosocial Approaches. Mosby, St. Louis, 1973.

Committee on Leadership for Academic Geriatric Medicine Academic Geriatrics for the Year 2000. Division of Health Promotion and Disease Prevention, Institute of Me­dicine, National Academy Press, Washington, DC, 1986.



Eslinger P., Damasio A., Benion A., Van Allen M. Neuropsychologic detection of abnor­mal mental decline in older persons.—JAMA, 1985, 253, 670.

Greenblatt D.J., Abernethy D. R., Shader R.I. Pharmacokinetic aspects of drug therapy in the elderly.— Therapeutic Drug Monitoring, 1986, 8, 249.

Jarvik L. F., editor АРА Task Force on Treatment of Organic Mental Disorders. Ameri­can Psychiatric Association, Washington, DC, 1987.

Lazarus L. W., Growes L. Brief psychotherapy with the elderly: A study of process and outcome.— In: Treating the Elderly with Psychotherapy: The Scope for Change in Later Life/Eds. J. Sadavoy, M. Lescz. International Universities Press, New York, 1987.

Lazarus L. W., Newton N., Cohler B. Frequency and presentation of depressive symp­toms in patients with primary degenerative dementia.— Am. J. Psych., 1987, 144, 41.

Osgood N.J. Suicide in the Elderly. Aspen Systems Corp. Rockville, MD, 1985.

Plotkin D. A., Geislum S. C, Jarvik L. F., Meltzer H. Y. Antidepressant Drug Treatment in the Elderly in Psychopharmacology: The Third Generation of Progress. Raven Press, New York, 1987.

Roth M. Multidimensional diagnosis in gerontopsychiatry.— In: Geropsychiatric Diag­nostics and Treatment/Ed. M. Bergener, p. 125. Springer, New York, 1983.

Глава 40


СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ

ВВЕДЕНИЕ

Единство закона и психиатрии, называемое судебной психиа­трией, включает следующие проблемы: доверие свидетельским показаниям; виновность обвиняемых лиц; способность составить завещание, заботиться о своем имуществе, а также способность предстать перед судом; возмещение ущерба потерпевшим; опека над детьми.

Другие заслуживающие внимания области: помощь в выборе присяжных и подготовка экспертных заключений для лиц, имею­щих условный приговор. Кроме того, является важным для пси­хиатров и других врачей вопрос о профессиональной непригодно­сти или об уголовно наказуемых противозаконных действиях.

СУДЕБНЫЙ ПРОЦЕСС

Перед рассмотрением специфических вопросов, возникающих в связи с отношениями между психиатрией и законом, нужно вспомнить правила судебного производства и дачи свидетельских показаний, которые относятся ко всем юридическим вопросам.

Во-первых, судебный процесс ведется в обстановке противо­стояния противнику, а не в обстановке содружества, как это имеет место в медицине. В системе противостояния ожидается, что каж­дая сторона будет настаивать на своей правоте, а судья или прися­жные должны решить на основе свидетельских показаний кто прав. Стороны разбиваются на противоположные лагеря. Факти­чески, адвокат становится подобным продавцу, продающему «ко­та в мешке». Если же эксперты решат присоединиться к защите, они также становятся защитниками на процессе, хотя иногда поль­зуются нейтральными выражениями. Адвокаты обращаются к экспертам или другим свидетелям, дающим показания, только если они представляют интересы своих клиентов.

Правила дачи свидетельских показаний представляют собой правила исключения. Возражения могут быть высказаны либо к форме, в которой задан вопрос, либо к существу высказываемо­го показания. Свидетель, как правило, выступает в пользу той или другой стороны. Следовательно, адвокату не обязательно зада-

458

вать наводящие вопросы — вопросы, которые подразумевают же­лаемый ответ — людям, которых они пригласили в свидетели, но адвокаты противоположной стороны могут устроить перекрест­ный допрос, если свидетель рассматривается, как недружествен­ное лицо. Таким образом, в перекрестном допросе по отношению к психиатру, проводящий его обычно старается оспаривать пси­хиатрические методы сбора информации и составления заключе­ния.



ПСИХИАТР В СУДЕ

Наиболее часто в суде психиатр выступает как эксперт, специа­лист-медик по психическим расстройствам. Поэтому психиатра могут попросить пройти проверку на компетенцию, способность к проведению экспертизы, спросить о диагнозе, лечении или вме­няемости.



Психиатр как эксперт-свидетель

Когда психиатры-эксперты дают показания, они должны пред­ставить свою информацию в трех различных аспектах. Во-первых, они должны представить и обсудить свои психологические тео­рии, которые они связывают с настоящим судебным делом. Во-вторых, они должны описать во всех подробностях свои наблюде­ния, включая такие вещи, как точное цитирование того, что сказал больной, информацию, обнаруженную в документах, и сведения, полученные со слов членов семьи пациента, значимые для него или для нее. В-третьих, диагностические и юридические заключе­ния, сделанные на основании исхода судебного разбирательства, надо построить так, чтобы их логика могла быть проверена пол­ностью и при проверке фактов не возникла путаница.

Во время совещаний, проводимых с адвокатом до суда, пси­хиатр должен помочь ему научиться пользоваться данными эксперта противостоящей стороны. Кроме того, путаница от внешне похожих, но на самом деле различных экспертных точек зрения, может быть уменьшена, если, хотя исследование будет проводиться разными врачами, они затем напишут общий отчет.

Суд может назначить своего собственного психиатра-экспер­та и сообщить об этом. Кроме ситуации, когда эксперты рабо­тают с одной или другой стороной, суд иногда назначает экспертов, которые делают сообщения относительно обеих сто­рон.



Показания с чужих слов. Закон запрещает использовать показания с чужих слов, т. е. заявления, сделанные вне суда, имеющие целью доказать правоту разби­раемого дела.

Но из этого правила существуют исключения. Одно такое исключение позво­ляет лечащему врачу повторить заявление больного, сделанное врачу, о наруше­нии его здоровья. Но традиционная доктрина исключает из этого допущения, как

459

не гарантирующие правдивость, заявления, сделанные врачом, приглашенным то­лько как эксперт-свидетель.



В криминальных случаях характер обвиняемого иногда привлекает внимание адвоката в том аспекте, что можно обратиться с просьбой о помиловании, и этот вопрос может быть рассмотрен судьей в пользу вынесения предварительного при­говора или приговора об освобождении подсудимого на поруки.

Обязательные заключения в суде. В некоторых судебных ситуациях врача про­сят быть консультантом в суде. Из-за того, что суду может потребоваться меди­цинская информация, врачам это не очень нравится, так как им приходиться нару­шать конфеденциальную связь с больными, имеющуюся в частной практике. Вра­чи, которые делают такие обязательные заключения, нарушают этические и в какой-то степени юридические обязательства, поэтому они должны так объяснить все больным, чтобы те поняли эту ситуацию.

Оценка достоверности показаний испытуемых. Давать согласие на проведение психиатрической экспертизы имеет право судья. Перед тем, как назначить такую экспертизу, судья ищет факты, указывающие на то, что экспертиза необходима для уточнения происшедшего и что ее проведение или беспокойство испытуемого по этому поводу не перевесят значения самой экспертизы. Многие суды ограничи­вают психиатрическую экспертизу случаями, когда потерпевшая сторона жалуется на изнасилование и другие сексуальные оскорбления, при которых подтверждаю­щие доказательства почти всегда построены на косвенных уликах. В случае кро­восмешений, например, оба, отец и дочь, могут отрицать этот факт, на котором упорно настаивает мать, а в некоторых случаях, отец отрицает, а мать поддержи­вает его отрицание; иногда дочь, обвинив вначале отца, затем отказывается от об­винения. Психиатры считают, что разобраться в этой путанице можно только с по­мощью психиатрической экспертизы всей семьи. Распознавание ложных сексуаль­ных обвинений, которые возникают из-за психологических комплексов у жертвы, которая юристу кажется нормальной личностью, иногда требуют, чтобы суд раз­решил психиатрам исследовать психические дефекты, истерию или патологиче­скую лживость в жалобах испытуемых. Либеральное отношение к этой области, возможно, связано с тяжестью обвинения, отсутствием прямых доказательств и, возможно, с распространенным ощущением, что секс является особенностью, ко­торая входит в компетенцию психиатров.

Право на привилегию. Право на привилегию — это право на сохранение тайны и конфеденциальности в случае вызова в суд. Эта привилегия принадлежит боль­ному, а не врачу, и может быть отклонена больным. В настоящее время от 38 до 50 штатов имеют статус, обеспечивающий определенные привилегии отношениям врач — больной.

Психиатры, имеющие разрешение на практическую работу, также могут по­требовать медицинской привилегии, но они находят, что этому ставится столько ограничений, что данная процедура становится практически бесполезной. Приви­легия распространяется на отношения врач — больной. Более того, привилегии не существуют и в военных судах, независимо от того, является ли врач военным или гражданским, или от того, признаются ли они в данном штате, где происходит су­дебное разбирательство. Имеются многочисленные исключения, касающиеся при­вилегий, которые часто рассматриваются как объекты предполагаемой отмены. Наиболее частым случаем является такой, когда больному говорят, чтобы он от­казался от этой привилегии, введя свои условия в судебные дело, делая таким образом эти условия элементом своего требования или защитой. Другим исключе­нием является процедура госпитализации, в которой интересы как больного, так и публики призывают к отходу от конфиденциальности. Еще одним исключением являются случаи установления опеки над детьми и процедуры защиты ребенка для соблюдения его интересов. Более того, привилегия не касается отношений между врачом и больным. При решении спора о гонораре адвокат больного может полу­чить необходимую информацию, изучая записи врача.

Резюмируя, можно отметить, что конфиденциальность связей врач — больной или психотерапевт — больной защищается в суде тем, что можно раскры­вать только тот факт, что эти связи неадекватны, или же ссылаться на материалы, имеющиеся в деле.

460


КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ

Длительно существующие принципы врачебной этики обязы­вают врача хранить в секрете всю информацию, данную ему или ей больным. Это обязательство и включает понятие, называемое конфиденциальностью. Необходимость осознать, что понятие «конфиденциальность» относится к одной части населения и не относится к другой. Т. е. можно выделить группу, находящуюся «внутри» круга конфиденциальности; владение информацией чле­нами этой группы не требует специального разрешения от боль­ного. Внутри этого круга персонал, обслуживающий больного, врачи и консультанты. Группа, находящаяся вне круга, включает семью больного, адвоката, а также прежнего лечащего врача. Чтобы поделиться информацией с этими лицами, требуется полу­чить согласие больного. Тем не менее имеются многочисленные примеры, когда психиатра могут попросить обнародовать инфор­мацию, доверенную ему больным. Психиатра особенно беспо­коит, что эта информация требуется именно суду, хотя наиболее часто это требование выдвигается одним из страховщиков, кото­рые, хотя и не могут заставить дать им информацию, но могут перестать приносить пользу без нее. Кроме поставленных зако­ном требований о раскрытии тайны и юридической необходимо­сти этого, необязательно обнародовать эту информацию даже су­дебной администрации. В целом сам больной или сама больная могут поделиться информацией с властями и психиатрами, чтобы они помогли добиться привилегий, например, получить работу, материальную помощь или страховку.



СТРАХОВКА, НАДЗОР И ОБСЛЕДОВАНИЕ

Увеличение охвата сферы здоровья страховкой усиливает оза­боченность по поводу конфиденциальности и концептуальной мо­дели психиатрической практики. На сегодня по страховке выпла­чивается около 70% всех счетов в области здравоохранения, и, чтобы обеспечить страхование, чиновники должны получить ин­формацию, которая позволила бы оценить размер налога и стои­мость различных программ социального обеспечения. По отно­шению к проблеме содержания под надзором конфиденциаль­ность, рассматриваемая как абсолют, может препятствовать каче­ству контроля над помощью. Качество контроля создает необхо­димость рассмотрения случаев, касающихся некоторых больных и врачей, а также определения случаев, когда требуется раскрытие информации. Врач, который прикреплен к больному, также дол­жен «проделывать брешь» в конфиденциальности своего больно­го, чтобы обсудить данный случай с лицом, осуществляющим надзор.

Имеется юридически обоснованное право на лечение, индиви-

461


дуализированное для больных, помещенных в специальные учре­ждения службы психического здоровья, основанное на программе этих учреждений.

ЗАПИСИ О БОЛЬНЫХ

В целом специалисты должны быть благонадежны во многих аспектах: к клиентам, к обществу и к своей профессии. С помо­щью записей они делятся знаниями и опытом, обеспечивая ин­формацию, которая может быть ценной для других специалистов и для публики. Но это нелегко написать о психически больном, не нарушив конфиденциальности своей связи с больным. В отличие от соматических болезней, которые можно обсудить без того, чтобы кто-то расспросил больного, психиатрическая история бо­лезни неизбежно включает обсуждение отличительных характери­стик данного больного.





Достарыңызбен бөлісу:
1   ...   38   39   40   41   42   43   44   45   ...   48


©kzref.org 2019
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет