Каплан Г. И., Сэдок Б. Дж. К20 Клиническая психиатрия. В 2 т. Т. Пер с англ


ОБНАРОДОВАНИЕ ИНФОРМАЦИИ РАДИ БЕЗОПАСНОСТИ БОЛЬНОГО И ДРУГИХ ЛЮДЕЙ



жүктеу 8.79 Mb.
бет43/48
Дата20.04.2019
өлшемі8.79 Mb.
түріКнига
1   ...   40   41   42   43   44   45   46   47   48

ОБНАРОДОВАНИЕ ИНФОРМАЦИИ РАДИ БЕЗОПАСНОСТИ БОЛЬНОГО И ДРУГИХ ЛЮДЕЙ

В некоторых случаях психиатру приходится обнародовать ин­формацию ради спасения больного или других людей.

Бывают случаи, хотя их и немного, когда важным может ока­заться сообщение психотерапевта, но иногда возникает конфликт между ответственностью врача по отношению к данному больно­му и по отношению к другим лицам.

В некоторых ситуациях врач обязан сделать сообщение властям, как это требует закон. Классическим примером обязательности сообщения властям является случай, когда больной эпилепсией водит автомобиль. Другой пример, в котором за сокрытие пола­гается наказание, например, когда имеет место злоупотребление ребенком. По закону врач обязан сообщить о случаях, когда зло­употребление ребенком наблюдается со стороны служащих соот­ветствующих организаций. Расширенное определение того, что представляет злоупотребление ребенком, по закону в некоторых судопроизводствах включает и эмоциональные, и физические оскорбления. По этим законам врач, который узнает, что его бо­льной совершает сексуальные действия с ребенком, обязан сооб­щить об этом, хотя ничем нельзя помочь, поставив в известность власти. Другими примерами обязательности сообщения являю­тся опасная или заразная болезнь, огнестрельные или нанесенные холодным оружием раны, а также лечение больных по поводу наркомании. При отсутствии обязательности сообщения оно де­лается по ситуации, оптимизирующей полезность. Общим прин­ципом является то, что нет необходимости прибегать к помощи другого лица, если некоторые специфические особенности не де­лают это обязательным.

462

Обязывает ли врача установление связей врач — больной забо­титься о безопасности не только больного, но и других? Этот во­прос был поднят в деле Tarasoff против магистра Калифорний­ского Университета в 1966 г. В этом случае студент Poddar добро­вольно обратился в амбулаторию клиники психического здоровья Калифорнийского Университета и сказал своему врачу о намере­ниях убить девушку, которую звали Tatyana Tarasoff. Осознав се­рьезность этих намерений, врач, с согласия своего коллеги, при­шел к выводу, что Poddar следует поместить под надзор в судеб­ную палату неотложной психиатрической помощи Калифорний­ского Университета. Врач поставил в известность Университет­скую полицию, в устной и в письменной форме сообщив, что Poddar опасен и его надо арестовать.



Зная о том, что здесь нарушена конфиденциальность, лицо, осуществляющее надзор за врачом, запретило это осуществить и потребовало, чтобы все записи, имеющиеся в деле и касающиеся лечения Poddar, были уничтожены. В то же самое время универси­тетская полиция временно задержала Poddar, но затем освободи­ла его, когда он заверил, что «будет держаться далеко от девуш­ки». Poddar перестал ходить в клинику, когда узнал о том, что врач рекомендовал его арестовать. Два месяца спустя, он выпол­нил свою угрозу, о которой говорил ранее, убив Tatyana. Родите­ли девушки возбудили дело против Университета за халатность.

В результате Верховный Суд Калифорнии, который рассма­тривал дело в течение 14 мес, поскольку это был беспрецедентный случай, вынес решение, что психиатр или психотерапевт, которые имеют основание считать, что больной осуществит свое намере­ние ранить или убить кого-то, должны сообщать об этом потен­циальной жертве, его или ее родственникам или друзьям, или вла­стям.

Выполнение служебных обязанностей, возложенных на врача, защищать намеченную жертву от опасности, может состоять из нескольких ступеней в зависимости от случая. Суд заключил, та­ким образом, что врач обязан предупредить возможную жертву или других заинтересованных лиц об опасности, сообщить полиции или предпринять еще какие-то шаги, необходимые при данных обстоятельствах.

Решение по делу Tarasoff не изменило значительно психиатри­ческую службу, поскольку до этого случая длительное время пси­хиатры считали обязательным предупреждать соответствующих лиц или судебные власти, когда имела место явная и близкая угроза для кого-нибудь. По мнению Американской Психиатриче­ской Ассоциации, конфиденциальность может при тщательно взвешенных обстоятельствах быть нарушена в следующих слу­чаях с помощью следующих мер: 1) больной намерен совершить убийство, и это можно предупредить, только если психиатр сооб­щит полиции; 2) больной может совершить самоубийство, и это

463

можно предупредить, только если врач сообщит полиции; 3) боль­ные, например, водитель автобуса или пилот, которые несут от­ветственность за жизнь других людей, обнаруживают выражен­ные нарушения критики.



Решение суда по делу Tarasoff не требует от врача, чтобы он что-то придумывал; напротив, оно просто означает, что, когда врач убежден, что может быть совершено убийство, его обязан­ность проверить способности к суждению, наличие критики.

ПОСТАНОВЛЕНИЕ СУДА О ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Гражданское постановление суда об изоляции

Предпочтительно, чтобы больной добровольно поступил в психиатрическую больницу или психиатрическое стационарное отделение больницы общего типа; причина этого в том, что про­гноз лучше, если пациент добровольно получает психотерапию в амбулатории, так как нуждается в помощи.

Во всех штатах существует одинаковая система принудитель­ной госпитализации. Это обычно делается, когда психические бо­льные опасны для самих себя и для окружающих в такой степени, что необходимость их лечения в закрытых учреждениях очевидна.

Санкционирование госпитализации психически больных обычно осуществляется постановлением суда о задержании. Од­нако психиатры давно считают это название неудачным, поско­льку постановление о задержании юридически означает ордер на арест. Американская Ассоциация Адвокатов и Американская Психиатрическая Ассоциация поэтому рекомендуют заменить этот термин на менее оскорбительный и точный — «о госпитали­зации», который принят большинством штатов. Хотя это измене­ние в терминологии не исправит того, что имело место.в про­шлом, акцент на госпитализации и лечении более соответствует точке зрения психиатров.



Процедура поступления

Существуют четыре процедуры поступления в психиатриче­скую больницу, которые одобрены Американской Ассоциацией Адвокатов, как поддерживающие гражданскую свободу и гаран­тирующие, что никто не будет засажен в сумасшедший дом оши­бочно. Хотя каждый из 50 штатов имеет полномочия принять свои собственные законы относительно психиатрической госпита­лизации, эти процедуры получили всеобщее одобрение.



Неофициальная госпитализация. Неофициальное поступление основано на мо­дели больницы общего типа; в этой модели больной поступает в психиатрическое отделение больницы общего типа так же, как поступают все остальные на лечение или на операцию. При таких обстоятельствах возникает нормальная связь врач —

464


больной, при которой больной может по своему желанию поступить или выписа­ться даже вопреки советам врача.

Добровольная госпитализация (действует в психиатрических больницах). При добровольном поступлении больные обращаются письменно с просьбой о госпи­тализации. Они могут обращаться за помощью по совету своего личного врача или на основании своего собственного решения. В любом случае больного обсле­дует психиатр из персонала больницы, и его принимают, если при обследовании будет обнаружена необходимость оказания психиатрической помощи.

Временная госпитализация (неотложная госпитализация или госпитализация по рекомендации одного врача). Временная госпитализация применяется по отноше­нию к больным, которые не в состоянии сами за себя принимать решение, или к больным, у которых имеются настолько выраженные острые нарушения, что они должны быть немедленно госпитализированы в психиатрическую больницу (неот­ложная госпитализация).

При этой процедуре больной поступает по письменной рекомендации одного психиатра. После того, как его доставили в больницу, он должен быть обследован двумя врачами, и, если они подтвердят необходимость госпитализации, больного принимают.

Эта процедура называется временной, так как больной не может удержива­ться в больнице против своей воли более 15 дней.

Принудительная госпитализация (рекомендация двух врачей). При принудите­льной госпитализации затрагивается вопрос о том, представляют ли эти больные опасность для самих себя, например, суицидальные больные, или опасность для других; принудительной госпитализации подлежат также больные, замышляющие убийство. Поскольку эти лица не осознают, что им необходимо лечиться, обраще­ние за психиатрической помощью может исходить от родственников или дру­зей.

После того, как это обращение сделано, такого больного должны обследовать два врача, и, если они подтвердят необходимость госпитализации, больного мо­жно госпитализировать.

Имеется установленная процедура письменного извещения ближайших род­ственников в случае принудительной госпитализации. Более того, больной в лю­бое время должен быть доступен юридическому совету, который может доложить о нем судье. Если судья не считает госпитализацию необходимой, он может потре­бовать освобождения больного.

Принудительная госпитализация разрешается на 60 дней. После этого времени, если необходимость в госпитализации сохраняется, случай должен периодически рассматриваться Советом (коллегией), состоящим из психиатров, юристов и дру­гих граждан, не связанных с данным учреждением. В штате Нью-Йорк этот Совет называется Информационной Службой Психического Здоровья. В полномочия штата входит обязанность судить о необходимости заботы о психически боль­ных людях, что называется «parens patrial», или полицейская служба, зада­ча которой — предотвращать опасные действия психически больных в отношении самих себя и в отношении других лиц.

Несмотря на четко очерченные процедуры, обеспечивающие при госпитализа­ции гарантии для больных и для их семей, а также для врачей и юристов, прину­дительная госпитализация рассматривается многими, как нарушение прав че­ловека.

Лица, подвергшиеся принудительной госпитализации, которые считают, что их надо освободить, имеют право сделать обращение с просьбой о «holeas corpus» («Английский закон о неприкосновенности личности» 1679 г.), т.е. с просьбой об освобождении лица, подвергнутого принудительной госпитализации и рассмотре­нии вопроса о ее законности. По закону распоряжение об освобождении может быть провозглашено от имени кого-то, кто заявляет, что он или она лишены сво­боды незаконно. Это юридическая процедура, с которой обращаются в суд, а суд должен решить произведена ли данная госпитализация с должным соблюдением закона; случай должен быть сразу же заслушан судом, независимо от способа или формы, в которой представлена жалоба. Больницы обязаны представлять эти жа­лобы на рассмотрение суда немедленно.

465

Выписка вопреки желанию больного, насильственные прекращение лечения и выписка

При целом ряде обстоятельств больных можно выписывать из больницы без их согласия, если они намеренно нарушают основные больничные правила (напри­мер, тайно проносят наркотики, обижают других больных), отказываются от лече­ния или уже выздоровели, но хотят оставаться в психиатрической больнице. Неко­торые больные предпочитают больничную обстановку обычному окружению — улицам, тюрьме или своему дому. Хотя в основном это относится к больнице, сходные вопросы возникают при прекращении лечения в амбулаторных условиях.



Как разрешают осложнения, которые возникают при насильственной выписке. Серьезной потенциальной ошибкой врача при насильственной выписке является возможное привлечение его к ответственности за совершение необдуманных дей­ствий. Эта претензия может представить богатую почву для судебных процессов о противозаконных действиях, и тогда у врача неизбежно возникают тяжелые чув­ства как по поводу неудачного лечения, так и по поводу неудовлетворительного исхода. Поэтому в подобных ситуациях врач должен быть особенно осторожен.

Разрыв отношений: угроза союзу с больным. Насильственная выписка влечет за собой боль по поводу прекращения процесса лечения с резким снижением возмо­жностей для перспективных оздоровительных и продуктивных отношений. Наибо­лее важно, что в этой ситуации врач прямо противостоит желаниям, выражаемым больным, что сильно ставит под угрозу терапевтический союз.

Документация и консилиум. Консилиум врачей и документация, как обоснова­ние их действий, являются двумя предосторожностями против ответственности за ошибки.

Меры, направленные в будущее. Эти меры, или «достижения следующей ми­ли», являются способом сглаживания пути для обеспечения заботы о больном в будущем. Прекращение лечения не означает необдуманного поступка «в поры­ве», если осуществлен надежный перенос через подходящее лицо в другую больни­цу или к другому лицу. Более того, если возможно, больному нужно сказать, что дверь всегда открыта для переговоров о возвращении в будущем, после того, как будет восстановлено здоровье и пересмотрена проблема во всех других аспектах.

Исключение для неотложных случаев. Единственным обстоятельством, при котором врач не может прекратить лечение, является случай, когда необходимо неотложное лечение. Типичным примером является случай, когда больной напа­дает на врача. Врач не может прекратить лечение, как бы ни были тяжелы эти на­падения, до тех пор, пока неотложность ситуации сохраняется (например, с помо­щью госпитализации больного или обеспечения изоляции, или ограничения свобо­ды, «удерживания» больного). Только тогда, когда необходимость неотложного лечения отпадает, врач может прервать отношения и перевести больного.

ПРАВО НА ЛЕЧЕНИЕ

Среди прав больного основным является право на оказание высококвалифицированной помощи. Оно в настоящее время про­возглашается на многих процессах в лозунге «право на лечение».

В 1966 г. судья David Bazelon, выступая в Колумбийском Ап-пеляционном Суде по делу «Роуз против Камерона», отметил, что цель принудительной госпитализации — лечение, и заключил, что, если лечение отсутствует, то возникает вопрос о соответствии принудительной госпитализации и Конституции. Лечение в обмен на свободу является логикой этого правила. В этом случае осво­бождение больного на основании обращения по поводу неприкос­новенности личности является основным юридическим средством для обеспечения свободы.

466


Frank Johnson—судья Федерального Суда по гражданским делам в штате Алабама, выступавший по делу «Уайтта против Стикни», высказался еще более рискованно в решении, которое он вынес в 1971 г. по этому делу. Дело Уайтта — лица, совершившего по­ступок, нарушающий общественный порядок, представлено в но­вом виде, правонарушитель представлен не как нуждающийся в освобождении, а как нуждающийся в лечении. Судья Johnson установил такой порядок судебного производства, что лица, в от­ношении которых принято решение о том, что они должны быть помещены в психиатрическую больницу, имеют конституционное право на получение такой индивидуальной терапии, которая дает им возможность вылечиться или улучшить свое психическое со­стояние. Johnson выдвинул минимальные требования в отношении обслуживания, специальных физических условий, стандартов пи­тания и необходимых программ для индивидуального лечения. Вскоре после этого Техасский Федеральный судья по граждан­ским делам William Justice разработал стандарты для обучения в государственных школах, готовящих специалистов по этой про­блеме.

Новый свод законов, более подробный, чем старый, включает право быть свободным от чрезмерного и ненужного лечения; пра­во на тайну и достоинство; право на меньшее ограничение в окру­жении; неограниченное право на посещение властей и личных вра­чей и право не быть подвергнутым лоботомии, электросудо­рожной терапии или другим процедурам без полной информации об их содержании. У больных могут потребовать, чтобы они вы­полняли задания врача, но не подсобную работу в больнице, если только они не хотят делать это добровольно и если им за это пла­тят хоть минимальное жалование. Это требование является по­пыткой ограничить практику «подневольного труда пеонов», при которой психически больных принуждают выполнять черную ра­боту бесплатно, на благо государства.

В ряде штатов на сегодня нельзя насильно проводить электро­шоковую терапию без того, чтобы не получить одобрение суда, на что может потребоваться 10 дней. Право отказаться от лечения является нормальной доктриной, согласно которой лицо нельзя принудить к лечению против его воли, если только нет угрожаю­щей жизни опасности.

В 1976 г. в деле «Коннор против Дональдсона» Американский Верховный Суд вынес решение о том, что безобидных психически больных нельзя заключать под стражу против их воли, если не требуется неотложное лечение, и они могут жить вне больницы. Суд постановил, что обнаружение психического заболевания само по себе не может оправдать насильственную госпитализацию ли­ца против его воли. Напротив, для этого необходимо, чтобы бо­льные представляли угрозу для самих себя или для других. Может возникнуть вопрос о том, способен ли психиатр точно предска-

467

зать эту опасность так же, как риск для самого психиатра, кото­рый может быть подвергнут судебному преследованию и обязан возместить денежный ущерб, если лицо будет таким образом уще­млено в своих гражданских правах.



Этическое противоречие в этих аспектах закона по отношению к психически больным становится очевидным из книги Thomas Szasz, профессора психиатрии Нью-Йоркского Государственного Университета. Szasz утверждает, что разные психиатрические диагнозы полностью лишаются смысла, и настаивает на том, что психиатрам нет места в суде и что все насильственные ограниче­ния свободы лицам в связи с их психическим заболеванием не­справедливы. Эта позиция Szasz по отношению к предотвраще­нию суицидов у больных и по отношению к насильственному лечению с или без лишения их свободы, представляет интерес, но психиатры относятся к этому с большими опасениями.

ИЗОЛЯЦИЯ И ФИЗИЧЕСКОЕ УДЕРЖИВАНИЕ

Изоляция означает помещение и удерживание госпитализиро­ванного больного в пустой комнате с целью создания медицин­ской обстановки, требующейся по состоянию больного. Физиче­ское удерживание является мерой, предназначенной для ограниче­ния физических движений больного, такой, как использование ко­жаных ремней и «ножных браслетов» или смирительных рубашек. Применение изоляции и удерживание поднимает важные вопросы о безопасности.

В сообщении Американской Психиатрической Ассоциации по изоляции и удерживанию силой указаны стандарты по использо­ванию этих приспособлений. Врачи, работающие в учреждениях, где применяют эти меры, должны ознакомиться с данным сооб­щением так же, как и с местным законодательством. И, наконец, врачи, сталкивающиеся с подлинными случаями, требующими не­отложного вмешательства, должны действовать консервативно; т.е. прежде всего соблюдать правила безопасности. Больного всегда можно освободить от изоляции и удерживания, тогда как вред, нанесенный не удерживаемым насилием, может быть необра­тимым.

ОСВЕДОМЛЕННОСТЬ БОЛЬНОГО В ЛЕЧЕНИИ И ЕГО СОГЛАСИЕ НА ЛЕЧЕНИЕ

Юристы, представляющие лицо, предъявившее иск, теперь всегда добавляют к иску о халатном выполнении обязанностей или неправильном лечении иск об осведомленности больного в лечении и согласии на это лечение, как другую возможную фор­му ответственности. Иронизируя, можно сказать, что это иск, при котором можно избежать экспертизы. Обычный иск о неправиль-

468

ном отношении к больному требует, чтобы затеявшие тяжбу обратились к эксперту для установления, что имело место на­рушение врачебных правил. Но в случае, когда не было осведом­ленности у больного о лечении и согласия его на это лечение, тот факт, что процедура была выполнена технически правильно и по­влияла на весь курс лечения, является несущественным. Однако практически, за исключением случаев, когда наблюдались отри­цательные последствия, истец не достигнет успеха в попытке по­влиять на присяжных, если его действия основаны только на ут­верждении, что лечение проводилось без его согласия.



В классической теории правонарушения (правонарушение — это неправильное действие) намеренное причинение страдания, на которое не было получено согласие, является оскорблением действием. Таким образом, проведение электросудорожной тера­пии или химиотерапии, хотя и может быть лечебным, является оскорбление действием, если они были сделаны без согласия бо­льного. Действительно, каждое не разрешенное вмешательство, выходящее за пределы нормальных общественных взаимоотно­шений, представляет собой оскорбление действием. Это оскор­бление достоинства личности, вмешательство в его право самому решать свою судьбу, за которое следует подвергать наказанию. Судья Benjamin Cardozo писал: «Каждый взрослый нормальный человек имеет право определить, что можно сделать с его телом; хирург, оперирующий больного против его согласия, совершает оскорбление действием, за которое он должен быть наказан».

По мнению Cardozo, лечение, о котором заботится другой и на которое нет согласия больного, не приносит пользы и представ­ляет собой потерю времени. Таким образом, психически нормаль­ный взрослый может отказаться от лечения, даже если оно прине­сло бы ему пользу и не представляет опасности. Но, например, когда возникает гангрена у психически больного, лечение, даже если это ампутация, должно быть санкционировано, чтобы спасти жизнь больного. Государство должно быть также заинтересовано в предотвращении суицидов у граждан.

Для несовершеннолетних родитель или опекун является персо­ной, обладающей юридическими полномочиями решать вопрос о согласии на лечение.

Однако в большинстве штатов существуют списки определен­ных болезней и состояний, когда это меньшинство должно под­вергаться лечению — венерические болезни, беременность, преду­преждение беременности, наркомания, алкоголизм и заразные бо­лезни. Ив случае необходимости оказания неотложной помощи врач также может лечить представителей этого меньшинства без согласия родителей. Сейчас наблюдается тенденция, согласно ко­торой «правила для взрослых должны применяться и для несовер­шеннолетних», и лечение их должно осуществляться в стандарт­ных для всех условиях. В результате принятого решения теперь

469

все несовершеннолетние должны предстать перед советом, могут иметь очную ставку со свидетелями и им надо объяснять все пред­принятые действия. Эмансипированные несовершеннолетние те­перь имеют права взрослых, если будет показано, что они могут вести взрослый образ жизни и сами отвечать за свою жизнь.



В прошлом, чтобы избежать обвинения в оскорблении дей­ствием, врачам требовалось только объяснить, что они предпола­гают делать, и получить согласие больного. Однако одновремен­но с ростом ответственности за результаты и законом о штрафе, суды стали требовать, чтобы врачи излагали также достаточную информацию, которая бы позволила больному решить, приемле­ма ли для него эта процедура в свете соотношения вероятности риска и вероятности излечения и имеющейся альтернативы, вклю­чая полный отказ от лечения. Эта обязанность полной открыто­сти лежит в основе возникновения выражения «согласие после по­лучения информации есть отсутствие согласия». В целом, согла­сие на основе информированности требует: 1) понимания приро­ды возможного риска и эффекта от лечения; 2) знаний относитель­но альтернативных возможностей; 3) осознания последствий свое­го согласия и 4) осознания, что согласие — дело добровольное.

Формы согласия

Основная форма согласия — письменный документ, который удостоверяет согласие после получения информации. Однако имеется несколько проблем, присущих разным формам согласия и их использования. Формы согласия обычно разрабатываются властями, чья цель — защитить это мероприятие от ответственно­сти. Поэтому такие формы часто бывают изнурительными и тре­буют высокого уровня понимания того, что написано, а это отсут­ствует у многих больных. Парадоксально звучит, но если такая форма действительно охватит все возможные случаи, потребуется слишком много времени, чтобы все понять, а если понять все можно было бы достаточно быстро, форма была бы неполной. Некото­рые теоретики рекомендуют заменить форму стандартизирован­ным обсуждением и улучшением записи.





Достарыңызбен бөлісу:
1   ...   40   41   42   43   44   45   46   47   48


©kzref.org 2019
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет