Каплан Г. И., Сэдок Б. Дж. К20 Клиническая психиатрия. В 2 т. Т. Пер с англ



жүктеу 8.79 Mb.
бет46/48
Дата20.04.2019
өлшемі8.79 Mb.
түріКнига
1   ...   40   41   42   43   44   45   46   47   48

ОБСУЖДЕНИЕ

В настоящее время у Сюзанны обнаруживается несколько пси­хотических симптомов. Она явно обнаруживает бред, состоящий в том, что она полагает, что сделала изобретение и общается «с такими же созданиями». У нее слуховые галлюцинации в виде го­лоса, говорящего с ней и задающего ей вопросы. Наличие бреда и галлюцинации при отсутствии органического фактора и развер-

492

нутого аффективного расстройства позволяет предполагать ши­зофрению.



Критерии DSM-III-R для шизофрении требуют наличия нару­шений нормальной жизни по сравнению с предыдущей в таких областях, как социальные связи и обслуживание самого себя. По­следний критерий, в частности, введен для того, чтобы исключить случаи, в которых заболевание было бы обусловлено любыми на­рушениями способности осуществлять нормальную жизнедеятель­ность. Например, бывают изредка случаи, когда субъект может иметь причудливый бред в течение многих лет, без значительного нарушения этих способностей, и разумно было бы не считать это нарушение шизофренией. Такие необычные состояния, по-видимому, в конце концов следует определять как атипичные пси­хозы. Проблема в данном случае заключается не в том, что отсут­ствуют нарушения способности осуществлять нормальную жиз­недеятельность, а в том, было ли или нет ухудшение. Мать Сю­занны говорит, что она была «другой» с самого рождения, с за­держкой основных вех развития, и не говорила ни одного слова до 4—5-летнего возраста. Является ли ее настоящее психотическое поведение ухудшением по сравнению с уровнем, о котором гово­рилось? Такое заключение сделать трудно или даже невозможно, если с раннего возраста имела место серьезная психопатология. Следует ли в таких случаях ставить диагноз шизофрении, даже если в более позднем возрасте имеются симптомы, характерные для шизофрении? Некоторые скажут, что шизофрению надо диаг­ностировать только, если психоз развивается у личности, ранее нормальной. Согласно этой точке зрения, Сюзанне нельзя было бы ставить диагноз шизофрении. Другие возразят, что часто, так же, как в случае с Сюзанной, продромальная фаза некоторых тяжелых форм шизофрении может иметь место уже с детства. Мы придерживаемся этой последней точки зрения, так как думаем, что история тяжелых психических нарушений в раннем детстве не является необычной в случаях, в которых на более поздних ста­диях развивается типичная шизофрения. Поэтому мы ставим Сю­занне диагноз «шизофрения, хроническая форма». Хотя ее бред носит характер грандиозности, он слишком диффузен для пара­ноидной формы. При отсутствии выраженных кататонических черт и значительной спутанности мы ставим диагноз недифферен­цированный тип. Диагноз DSM-III-R: Ось I: Шизофрения, хроническая, недифференцированный тип.

ИСТОРИЯ 9: АЛКОГОЛЬНАЯ ДЕМЕНЦИЯ

Студент-медик, находящийся на временной работе в больнице для хроников, был вызван для осмотра 56-летнего шефа малень­кого офиса, находящегося в данное время на пенсии. Больной

493

длительное время очень много пил. Задолго до настоящего време­ни, после развода, его пьянство становилось все более тяжелым, и имели место изменения личности. Он часто бывал драчлив, да­же в трезвом состоянии, и иногда нападал на членов семьи. Эти нарушения привели к двум госпитализациям. Больной продолжал пить, и еще несколько раз поступал в больницу по поводу тремора и галлюцинаций во время абстиненции. У него никогда не было травмы головы или инсульта. В конце концов, из-за неспособно­сти самому себя обслуживать как следует, он был отправлен в спе­циальное заведение, но из-за драчливости и деструктивного поведения был госпитализирован в эту больницу 7 лет тому назад.



При осмотре студент отметил, что больной был несколько раздражителен и невнимателен. Сознание не затуманено, однако галлюцинации отсутствуют. Он знает название больницы, в ко­торой находится, но не знает точную дату. Не может запомнить пяти названий различных предметов, забывает их через короткое время. Вспоминает события своей молодости, но не помнит о по­следних событиях. Помнит спор между президентом Труменом и генералом Мак Артером, но не помнит об Уотергейте. Речь нор­мальная, но он не мог срисовать копию двух- и трехмерных ри­сунков. Не может произвести даже простейших подсчетов, но пра­вильно объясняет смысл пословиц (слишком буквально). При не­врологическом обследовании обнаружено небольшое снижение локтевых рефлексов и небольшая нестабильность походки. Лабо­раторные анализы не выявили каких-либо нарушений, которые могли бы свидетельствовать об этиологии заболевании.

ОБСУЖДЕНИЕ

Нарушения кратковременной и непосредственной памяти го­ворят об амнестическом синдроме, но выраженные нарушения ин­теллекта, изменения личности, плохая критика и другие наруше­ния высших корковых функций (например, неспособность справи­ться с рисунками и выполнить простые подсчеты, конкретное объ­яснение поговорок), все это указывает на наличие более гло­бального нарушения — деменции.

Дифференциальный диагноз с деменцией включает поиск спе­цифических факторов, таких, как травма (что особенно важно в истории алкогольной зависимости) или опухоль мозга. В этом случае отсутствие травмы в анамнезе и отрицательные лабора­торные анализы на какой-либо специфический фактор деменции позволяет остановиться на том, что длительное тяжелое пьянство является наиболее вероятным этиологическим моментом; таким образом, диагноз—деменция, связанная с алкоголизмом. Диагноз DSM-III-R: Ось I: Деменция, связанная с алкоголизмом.

494


ИСТОРИЯ 10: АЛКОГОЛЬНАЯ АБСТИНЕНЦИЯ

43-летний плотник, разведенный, был обследован в отделении неотложной помощи, в палате с особым наблюдением. Сестра боль­ного смогла дать некоторые сведения. Она сообщила, что боль­ной пил очень много дешевого вина ежедневно в течение 5 лет. Очевидно, больной жил относительно нормально и стабильно до тех пор, пока его жена ушла к другому 5 лет тому назад. Сестра сказала, что больной выпивает больше пяти литров вина в день и что он это делает ежедневно со дня развода. У него наблюда­лась временная потеря сознания из-за пьянства, он иногда пропу­скал работу; в результате он был уволен. К сожалению для него, плотники очень нужны, и ему удавалось добывать себе деньги. Однако 3 дня тому назад у него кончились деньги и вино, и он вы­нужден был на улице просить милостыню, чтобы купить еду. Он был истощен, питался, видимо, один раз в день и, очевидно, пола­гался на вино как единственный источник питания.

Утром того дня, когда он в последний раз выпил (3 дня тому назад), он почувствовал усиленное дрожание, руки тряслись так сильно, что было трудно зажечь сигарету. Это сопровождалось повышенным чувством внутренней паники, которое практически лишило его сна. Сосед обратил на него внимание, когда он уже не соображал и явно не мог заботиться о себе. Сосед обратился к се­стре больного, а она доставила его в больницу.

При обследовании чередование состояния между непонятли­востью и болтливостью, поверхность кожи теплая. Он возбужден и почти все время говорит. Периодически он узнает врача, но за­тем принимает его за своего старшего брата. Дважды за время беседы назвал врача именем своего брата и спросил, когда он при­ехал, очевидно, потеряв к этому моменту нить беседы. Сильно дрожат руки в покое, а иногда он пытается ловить «клопов», кото­рых он видит между простынями. Дезориентирован во времени и думает, что находится в супермаркете, а не в больнице. Говорит, что чувствует, как он борется против ужасного чувства, что мир находится на грани гибели. Каждые несколько секунд всматри­вается и вслушивается в «звуки и картины сталкивающихся ма­шин». Попытки тестировать память и счет не успешны, так как внимание очень неустойчиво. Электроэнцефалограмма показы­вает признаки диффузной энцефалопатии.



ОБСУЖДЕНИЕ

Этот плотник, при наличии в анамнезе длительного тяжелого пьянства, обнаруживает серьезный абстинентный синдром после прекращения потребления алкоголя. У него грубый тремор рук, тревога, дезориентация в месте и времени, неправильная трактов­ка (думает, что врач это его брат), зрительные галлюцинации —

495

ловля клопов на простыне, трудности в поддерживании внимания и синестезии (видит сцены крушения автомобилей, спровоциро­ванные звуком катания колясок в зале).



Хотя лечение вначале должно быть направлено на алкогольный делирий, дополнительный диагноз алкогольной зависимости так­же ставится в связи с патологическим потреблением алкоголя (по­требность каждый день пить более пяти литров алкоголя в день, провалы памяти) и нарушениями в области социальной и профес­сиональной деятельности больного (был уволен с нескольких ра­бот).

Диагноз DSM-III-R:

Ось I: Делирий в результате алкогольной абстиненции. Алкогольная зависимость.

ИСТОРИЯ 11: КОДЕИНОВАЯ ЗАВИСИМОСТЬ

42-летний служащий фирмы по изучению общественных отно­шений был доставлен на консультацию к психиатру хирургом, ко­торый обнаружил, что больной спрятал большое количество ко-деинсодержащего лекарства от кашля, когда поступил в больни­цу. Больной очень много курит в течение последних 20 лет и стра­дает хроническим сухим кашлем.

При операции на спине 5 лет тому назад врачу пришлось про­писать ему кодеин, чтобы облегчить боли, невыносимые в это время из-за кашля. Через 5 лет, однако, он продолжал употре­блять кодеинсодержащие таблетки и повысил дозу с 60 до 90—95 таблеток ежедневно. Он заявил, что «часто берет их просто так, чтобы были под рукой и можно было бы принять, если надо, а не для получения особых ощущений». Несколько раз он пытался прекратить принимать кодеин, но не мог. К этому времени он был уволен с двух работ из-за небрежности в работе и находился в раз­воде с женой в течение 11 лет.

ОБСУЖДЕНИЕ

Наличие толерантности к кодеину, т.е. выраженное увеличение количества, необходимого для достижения желаемого эффекта (прием от 60 до 90 таблеток в день) позволяет поставить диагноз лекарственной зависимости. Диагноз кодируется как опиоидная зависимость, так как кодеин классифицируется как опиоид. Одна­ко, записывается название реального вещества, кодеина, а не клас­са веществ, опиоидов. Течение характеризуется как хроническое, поскольку имеет место более или менее регулярное употребление более чем в течение 6 мес. Диагноз DSM-III-R: Ось I: Кодеиновая зависимость, хроническая.

496

ИСТОРИЯ 12: ПСИХОГЕННАЯ АМНЕЗИЯ

Врач отделения неотложной помощи попросил психиатра про­консультировать 18-летнего мужчину, который был доставлен в больницу полицией. Молодой человек выглядел утомленным и обнаруживал признаки длительного пребывания на солнце. Не­правильно назвал текущую дату. Было трудно заставить его со­средоточиться на определенных вопросах, но если ему помогали, мог изложить некоторые факты. Помнит, что поехал кататься со своими друзьями примерно 25 сентября на выходные дни на побе-бережье во Флориде, когда наступила плохая погода. Не в состоя­нии вспомнить дальнейших событий и не знает, что случилось с его товарищами, и как он попал в больницу. Ему пришлось не­сколько раз напоминать о том, что он в больнице, поскольку он чувствует беспокойство по поводу того, где он находится. Каж­дый раз, когда ему об этом говорили, испытывает удивление.

Следов травмы головы или дегидратации нет. Обследования черепа не выявили патологии. Из-за явного истощения больного, ему дали поспать 6 ч. После пробуждения, он стал более вниматель­ным, но все же не мог вспомнить, что случилось после 27 сентя­бря, включая и то, как он оказался в больнице. Больше уже не со­мневался, что находится в больнице, однако он не мог вспомнить, о чем говорилось в прошлой беседе, и тот факт, что он спал. Он сумел вспомнить, что является студентом колледжа, учится сред­не и имеет нескольких друзей и хорошие отношения с членами своей семьи. Он отрицал в прошлом посещения психиатра, упо­требление наркотиков или алкоголя.

В связи с хорошим физическим состоянием больного ему сде­лали амитал-натриевое растормаживание. Во время беседы он рассказал, что ни он, ни его друзья не были хорошими моряками, чтобы могли справиться со штормом, когда он наступил. Хотя он принял меры предосторожности, привязавшись к лодке поясом и галстуком, его друзья не сделали этого и были смыты в море. Он полностью потерял контроль за лодкой и понимал, что зави­сит только от случайностей и своей судьбы. Через три дня он смог съесть немного пищи, спрятанной за кабиной. Он никогда больше не видел никого из товарищей, с которыми ушел в море. Был по­добран 1 октября службой береговой охраны и доставлен на бе­рег, а затем полицейский отвез его в госпиталь.



ОБСУЖДЕНИЕ

Дифференциальный диагноз острой потери памяти начинается с рассмотрения органического психосиндрома, такого, как дели­рий, деменция или амнестический синдром, который может быть связан с травмой головы, цереброваскулярными нарушениями или злоупотреблением некоторыми веществами. Нормальный

497

физический и неврологический статус и отсутствие в анамнезе употребления наркотиков исключает эти предположения у данно­го больного. При амитал-натриевой беседе становится очевид­ным, что амнестический период развился вслед за очень травма-тизирующим и опасным для жизни событием. Амнезия (потеря памяти, слишком обширная, чтобы ее можно было назвать «за­бывчивостью»), которая не связана с органическим психосиндро­мом, указывает на то, что можно поставить диагноз психогенной амнезии. В тгом случае, описанная амнезия и приводящая в не­доумение дезориентация во время амнестического периода, обе наступающие вслед за травматизирующим событием, вполне ти­пичны для данного диагноза. Диагноз DSM-III-R: Ось I: Психогенная амнезия.



ИСТОРИЯ 13: КОНВЕРСИВНОЕ РАССТРОЙСТВО

46-летняя замужняя домохозяйка была доставлена мужем на консультацию к психиатру. Во время конфликта с женой муж заметил «припадки» головокружения, которые, как говорила жена, полностью лишают ее трудоспособности.

Во время консультации жена рассказывает, что ее измучили очень сильные головокружения, сопровождающиеся легкой тошнотой, четыре или пять вечеров в неделю. Во время этих приступов она ощущает, что вся комната вокруг нее становится «мерцающей» и ее охватывает чувство, что она «плывет» и не в состоянии поддер­живать равновесие. Всегда припадки начинаются в 4 ч вечера. Она обычно вынуждена ложиться на кушетку и часто улучшения не наступает до 7—8 ч вечера. После того как это пройдет, она обыч­но проводит время у телевизора, а еще чаще в такие вечера сразу засыпает в гостиной, не дойдя до постели, и так продолжается до 2—3 ч утра.

Терапевт характеризует физическое состояние больной как впол­не нормальное, невропатолог тоже. Гипогликемия исключается теста­ми толерантности глюкозы.

Когда ее спросили о браке, больная описала мужа как тирана, час­то оскорбляющего ее и их четверых детей, предъявляющего неве­роятные требования и часто бранящего ее. Она признала, что боялась его возвращения домой, зная, что он скажет, что дом запу­щен и обед, если он приготовлен, совсем не соответствует его вку­су. Недавно, когда у нее появились приступы, не смогла гото­вить обед, и он с четырьмя детьми должен был идти в закусочную или местную пиццерию. После этого он улегся в постель и стал смотреть игру в мяч, не разговаривая с ней. Несмотря на такие от­ношения, больная заявила, что любит его и очень нуждается в нем.

498


ОБСУЖДЕНИЕ

Женщина предъявляет целый ряд жалоб (головокружение, тошнота, нарушения зрения, утрата равновесия), которые указы­вают на соматическое заболевание. Однако при обследовании многими специалистами заболевания не обнаружено. При исклю­чении физической причины, которая могла бы обусловить все эти нарушения, проводится дифференциальный диагноз между необ­наруженным соматическим расстройством и психическим заболе­ванием.

Контекст, в котором проявляются эти нарушения, свидетель­ствует о роли психологического фактора в их развитии: они воз­никают практически в одно и то же время каждый день, тесно связаны с возвращением мужа с работы; они не позволяют боль­ной ни избежать столкновения с мужем и его гневного обвинения по поводу плохого ведения домашнего хозяйства, ни приготовить обед. Поскольку нет фактов, которые могли бы указывать на то, что она специально вызывает эти нарушения, например, прини­мает лекарство, которое вызывает такие симптомы, или утвер­ждает, что они есть, когда их нет (диагноз симуляции исключа­ется). Имеет место соматоформное расстройство — психическое нарушение с физическими жалобами, напоминающими соматиче­ское заболевание.

Так как жалобы больной не являются частью обширного по­лисимптоматического расстройства, включающего много систем и органов, расстройство в виде соматизации исключается. Симп­томы ограничены нарушением физических функций, поэтому ста­вится диагноз конверсивного расстройства. Диагноз DSM-III-R: Ось I: Конверсивное расстройство.



ИСТОРИЯ 14: СОМАТОФОРМНОЕ БОЛЕВОЕ РАССТРОЙСТВО

29-летняя замужняя женщина поступила на обследование в специализированное психиатрическое учреждение. Три месяца тому назад она ехала в машине, которую вел ее муж и которая по­пала в легкую автомобильную катастрофу. Ее бросило вперед, но она избежала удара о стекло, так как была привязана ремнем. Че­рез три дня она начала жаловаться на напряжение в области шеи и острые иррадиирующие боли в обеих руках, позвоночнике и обеих ногах, а также в спине. Ортопедическое обследование не обнаружило какого-либо поражения, которое могло обусло­вить эти боли, поэтому ее направили в неврологическую кли­нику.

499

Больная привлекательная, стройная женщина, явно переживаю­щая отчаяние и описывающая свое нарушение и симптомы живо, в подробностях, показывая направление своих болей по рукам и ногам. Часто улыбается молодому психиатру и еще двум вра­чам, принимающим участие в обследовании, выполняет все тесты точно и, по-видимому, получает удовольствие от проявления к ней внимания. Неврологическое исследование не обнаруживает никаких отклонений от нормы.



Психиатр расспрашивает ее о прошлой и настоящей жизни. Ра­нее признаков эмоциональных нарушений не было. Больная рабо­тает компьютерным программистом. Замужем в течение 4 лет, детей нет. До настоящего времени семейная жизнь была спокойной, за ис­ключением того, что муж иногда жаловался на то, что они «не соот­ветствуют» друг другу в сексуальном плане, а именно в том, что он более заинтересован в частых сношениях и «с большим воображени­ем», а ее устраивают сношения один раз в неделю без предваритель­ных ласк.

За две недели до аварии больная обнаружила номер телефона женщины у своего мужа в бумажнике. Когда она стала его рас­спрашивать, он сказал, что встречался с этой женщиной в про­шлом году, а также еще с некоторыми с целью «сексуального облегчения». Больная была жестоко обижена и удивлена; это про­должалось несколько дней, после чего она стала злиться и бра­нить его за измену. Ко времени аварии они спорили в машине по дороге к дому друзей, куда ехали на обед. После аварии решили стараться больше удовлетворять друг друга в брачной жизни, включая сексуальный аспект, но из-за болей больная вообще не могла иметь половых сношений.



ОБСУЖДЕНИЕ

Отсутствие физических нарушений и очевидная причина нару­шений исключают физическое заболевание, симуляцию и ис­кусственно демонстрируемое расстройство. Очевидна роль пси­хологических факторов в возникновении данного расстрой­ства.

Трудно не сделать вывода о том, что боли у этой женщины вы­полняют функцию, помогающую ей избежать сношений с мужем, которые ей неприятны, а ей приходится иметь дело и с возросши­ми сексуальными потребностями супруга, и с их сексуальной не­совместимостью. Дальнейшим подтверждением роли психологи­ческих факторов является временная связь между началом нару­шений и открытием, что ее муж имеет внебрачные сексуальные связи.

Диагноз DSM-III-R: Ось I: Соматоформное болевое расстройство.

500

ИСТОРИЯ 15: ИПОХОНДРИЯ

28-летний радиолог был осмотрен после пребывания в 10-дневном диагностическом центре, куда он обратился по поводу желудочно-кишечных нарушений, из-за которых «дошел до преде­ла». Он говорит, что подвергся тщательному соматическому и ла­бораторному исследованию, включая рентгенодиагностику всего желудочно-кишечного тракта, эзофагоскопию, гастроскопию и колоноскопию. Хотя ему сказали, что результаты обследования отрицательные на наличие соматического заболевания, вместо облегчения почувствовал удивление и недоверие. Его бегло осмо­трел психиатр в диагностическом центре, после чего направил его в более квалифицированное психиатрическое учреждение из-за трудностей в диагностике.

При дальнейшем исследовании он описал случайные приступы боли в желудке, чувство «переполнения», «урчание» в кишечнике и «твердое образование», которое он ощущал в левом нижнем квадранте живота. В течение последних нескольких месяцев он все больше убеждался в том, что у него имеются эти неприятные ощу­щения, которые могут быть симптомами рака кишечника. Прове­рял стул на наличие скрытой крови каждую неделю и каждый день по 15—20 мин тщательно пальпировал живот, лежа дома в постели. Тайно делал сам себе рентген после работы.

Хотя с работой он достаточно хорошо справлялся, у него от­личная характеристика и он активен в общественной жизни, боль­шую часть времени больной проводит один, лежа в постели. Его жена, инструктор в школе медсестер, очень огорчена и недовольна его поведением, которое она характеризует как «ограбление всего того, что мы с таким трудом заработали и лишение радостей на длительное время». Хотя они с больным имеют вместе много об­щего и любят друг друга, его поведение вызывает напряжение в семейной жизни.

Когда больному было 13 лет, при обследовании в школе у него прослушали шум в сердце. После того как его младший брат умер в раннем детстве от врожденной болезни сердца, больной пере­стал посещать гимназию до тех пор, пока шум не прекратился. Медицинская оценка была обнадеживающая, но больной начал беспокоиться, что «они что-то пропустили», и обнаруживал вре­менами неприятные ощущения со стороны сердца и считал это подтверждением своих предположений. Он продолжал испыты­вать страхи в течение следующих 2 лет, но и в дальнейшем они полностью никогда не покидали его.

На втором году обучения в медицинском институте он обсу­ждал свои болезни с коллегами, которые также боялись, что стра­дают некоторыми заболеваниями, которые они изучали в Инсти­туте. Он, однако, понимал, что гораздо больше, чем они, одержим своими болезнями. Окончив медицинский институт, пери-



501

одически испытывал одни и те же ощущения: замечал симптом, который начинал занимать все его внимание, и при этом прохо­дил обследование, результаты которого были отрицательны. Иногда он возвращался к «старому» симптому, но стеснялся обращаться к врачу, который его уже хорошо знал, например ког­да открывал «подозрительный» невус, только что пройдя обсле­дование у дерматолога и сделав биопсию, показавшую полное от­сутствие патологии.

Больной излагает свой анамнез очень искренне, только сли­шком увлекается рассказом о подробностях своих небольших на­рушений со стороны уретры, которые клинически не удавалось обнаружить, и это удалось сделать только с помощью внутривен­ной пиелограммы. В конце беседы он сообщил, что поступил на обследование по своему настоянию, чему предшествовало стол­кновение с сыном, 9-летним мальчиком. Сын случайно увидел, как он пальпирует живот в поисках «образования», и спросил: «Папа, что ты делаешь?» Когда он это описывал, его переполняли стыд и гнев (в основном на самого себя) за этот инцидент, и глаза наполнялись слезами.

ОБСУЖДЕНИЕ

Очевидно, что симптомы, имеющие место у этого доктора, не связаны с соматическим заболеванием. Одержимость своим физи­ческим состоянием без органической основы наблюдается при психотических расстройствах, таких, как шизофрения или тяжелая депрессия с психотическими чертами, но здесь нет указаний на на­личие психотических расстройств. Таким образом, отмечается со-матоформное расстройство — психическое расстройство, которое проявляется в виде соматических жалоб без наличия физи­ческой причины и при сильном влиянии психологических фак­торов.

Целый ряд физических симптомов без реальной основы имеет место при расстройстве в виде соматизации. В данном случае симптомов несколько, тогда как при расстройстве в виде сомати­зации их огромное множество, и они касаются различных органов и систем.

Более того, при расстройстве в виде соматизации имеет место одержимость самими симптомами. В данном случае преобладает страх наличия серьезного заболевания и нереалистическая трак­товка признаков и ощущений. Упорный иррациональный страх, несмотря на медицинские освидетельствования, мешающий нор­мальной социальной и профессиональной деятельности, указы­вает на ипохондрию. Диагноз DSM-III-R: Ось I: Ипохондрия.

502




Достарыңызбен бөлісу:
1   ...   40   41   42   43   44   45   46   47   48


©kzref.org 2019
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет