Каплан Г. И., Сэдок Б. Дж. К20 Клиническая психиатрия. В 2 т. Т. Пер с англ



жүктеу 8.79 Mb.
бет5/48
Дата20.04.2019
өлшемі8.79 Mb.
түріКнига
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   48

Поддерживающая психотерапия

Поддерживающая психотерапия (называемая также психоте­рапией связей или поверхностной психотерапией) предлагает под­держку лицу, пользующемуся авторитетом во время болезни, смятения или временной декомпенсации. Она имеет целью восста­новить защитные силы и интегрировать нарушенные функции. Она обеспечивает период признания и зависимости для больного, который остро нуждается в помощи, чтобы справиться с чувством вины, стыда и тревоги, а также с фрустрацией или внешним давле­нием, которое слишком тяжело для него.

Поддерживающая терапия использует также такие средства, как теплота, сильное руководство, удовлетворение потребностей

59

Таблица 3. Психоанализ и психоаналитическая терапия









Психоаналитическа

ая психотерапия

Особенности

Психоанализ

ориентированная на критику (экспрессивная)

поддерживающая (отношения)

Базисная теория

Психоаналитическая психология

Психоаналитическая психология

Психоаналитическая психология

Частота и длительность

4—5 раз в неделю, от 2 до 5 лет. Сеансы обычно длятся около 50 мин. Новая модификация: более короткие сеансы

1—3 раза в неделю, от неско­льких сеансов до нескольких лет. Сеансы обычно длятся от 20 до 50 мин

От ежедневных сеансов до од­ного в несколько месяцев: один сеанс пожизненно. Сеансы могут быть короткими, от нескольких минут до 1 ч

Активность пациента и врача

Свободное внимание у анали­тика, свободные ассоциации у пациента. Интерпретация пере­носа и сопротивления. Аналитик играет нейтральную роль

Свободное внимание у врача, но с большей фокусировкой, чем у аналитика. Меньший акцент на свободных ассоциациях, боль­ший на обсуждении пациента. Аналитик более активен.

Экспрессивная техника, как пра­вило, не применяется, кроме ка­тартических эффектов. Врач ак­тивно вмешивается, советует, навязывает обсуждение, выби­рает фокус. Врач реально уча­ствует в теме

Акцент на интерпрета­ции

Фокус на сопротивлении и пере­носе на аналитика

Больший акцент на межлич­ностных явлениях, меньший на переносе на аналитика, чем в анализе, но интерпретация пере­носа бывает эффективной. Перенос на других лиц, кроме врача, часто эффективно ин­терпретируется

Интерпретации переносов вра­чом обычно не делается, если только не надо вмешаться для создания терапевтических от­ношений

Перенос

Невроз переноса создается на ос­нове терапевтического альянса. На внешних явлениях—мини­мальная ориентация

С неврозом переноса борются, создается терапевтический альянс. Значительно большая ориентация на реальности

С неврозом переноса борются. Акцент на реальных отношениях и терапевтическом альянсе. Поч­ти полная ориентация на реаль­ности

Регрессия

Формируется в виде невроза переноса

Обычно с ней борются, кроме случаев, когда необходимо до­стичь материала фантазий и дру­гой продукции подсознания

С регрессией обычно борются

Обстановка

Кушетка. В отношении психо­тропных средств — имеются противоречия; одни психоте­рапевты применяют, другие нет. Не видятся с членами семьи, не участвуют в групповой терапии

Кушетка применяется реже. Ча­ще при терапии — лицом к ли­цу. Психотропные препараты применяются при необходимо­сти. Можно комбинировать групповую и индивидуальную терапию

Всегда лицом к лицу с врачом. Кушетка противопоказана. Групповые методы, семейная те­рапия или семейные контакты по плану. Можно включать дру­гих врачей и служащих. Часто используются психотропные препараты

Конфиденциальность

Абсолютная. Может быть ском­прометирована третьими лица­ми

Абсолютная. Может быть ском­прометирована третьими лица­ми

Абсолютная. Может быть ском­прометирована третьими лица­ми

Необходимые условия

Относительно зрелая личность, благоприятная жизненная ситуа­ция, мотивация к длительному курсу, способность к стабильно­му терапевтическому альянсу, психологический интерес

Относительно зрелая личность, способность к терапевтическому альянсу, некоторая способность переносить фрустрацию, адек­ватная мотивация и определен­ный психологический интерес

Способность к заключению те­рапевтического альянса, лич­ность, не слишком небла­гоприятная, Организация лич­ности может быть от психоти­ческой до зрелой

Показаны при заболе­ваниях

Невроз, расстройства личности, парафилии, сексуальные рас­стройства

Невроз, расстройства личности (особенно пограничные и нар­циссические), парафилии, сексу­альные расстройства, латентная шизофрения, циклотимия, пси­хосоматические расстройства

Психоз, нарушения адаптации, импульсивные расстройства, психофизиологические состоя­ния, психосоматические рас­стройства

Цели

Реорганизация структуры лич­ности с уменьшением патоло­гической защиты, интеграцией или ультимативным отверга­нием отраженных усилий и мы­слей. Понимание, а не облегче­ние симптоматики является це­лью, но результатом обычно яв­ляется и облегчение симптома­тики. Коррекция нарушений раз­вития у зрелой в остальном лич­ности

Разрешение выбранных конф­ликтов и ограниченное удаление патологической защиты. Пони­мание первичной цели, обычно со вторичным облегчением сим­птоматики

Развитие относительно незрелой личности через каталитическую связь с врачом противодействует неврозогенным эффектам ранее значимых отношений. Восстановление прежнего рав­новесия, редукция тревоги и страха перед новыми ситуа­циями. Помогает переносить не­переносимые ситуации

в зависимости, если это удается сделать, не вызвав чувства стыда, поддержка в достижении юридической независимости, помощь в развитии хобби и вызывающих удовольствие, но не деструктив­ных сублимаций, адекватных отдыху и отвлечению, борьбе с чрез­мерным внешним напряжением, и если это необходимо, нужно го­спитализировать больного и применять лекарства, ослабляющие патологическую симптоматику, а также руководить и давать бо­льному ответы по текущим проблемам. При этом используются методы, позволяющие больному чувствовать себя в безопасно­сти, ощущать, что их признают, защищают, вдохновляют; это снижает их тревогу и чувство одиночества.

Одна из главных опасностей заключена в возможности выра­ботки слишком сильной регрессии и зависимости. С самого нача­ла врач должен планировать «отнятие от груди». Но некоторым больным определенно требуется поддерживающая терапия, це­лью которой является поддержка во время пребывания в кли­нике.

Вербализация невыраженных сильных эмоций может принести сравнительное облегчение. Цель таких вербализаций состоит не только в достижении проникновения в бессознательные динами­ческие паттерны, которые могут усилить текущие проблемы. На­против, в результате выражения эмоций может возникнуть осла­бление внутреннего напряжения и тревоги и привести к лучшему пониманию объективного значения существующей проблемы. Связь между врачом и больным дает врачу возможность вызвать поведение, отличающееся от деструктивного или непродуктивно­го, которое имело место у родителей больного. Иногда также ощущения нейтрализуют или смещают эффекты неправильных реакций больного. Если у больного были родители, державшиеся внешне авторитарно, врач дружески, гибко и ненавязчиво, но тем не менее крепко, направляет установки больного на то, что он мо­жет приспособиться, и подводит больного к идентификации с но­вым типом родителей. Франц Александер назвал этот процесс коррективным эмоциональным ощущением.

Этот метод лечения применим для многих психогенных забо­леваний. Например, его можно использовать, когда больной ока­зывает большое сопротивление экспрессивной психотерапии или рассматривается как слишком эмоциональный для такой мето­дики.

Поддерживающая терапия может быть выбрана в том случае, когда есть указания на то, что процесс постепенного созревания, основывающийся на выработке новых фокусов для идентифика­ции, окажется самым позитивным на пути к улучшению состоя­ния.

Суммируя сказанное в данном разделе, можно посоветовать читателю ознакомиться с табл. 3 для сравнения и описания раз­личных видов терапии.

62

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Alexander F., French T.M. Psychoanalytic Therapy. Ronald Press, New York, 1956.

Blum H.P., editor Psychoanalytic explorations of Technique. Discourse on the Theory of Therapy. International Universities Press, New York, 1980.

Brenner C. Psychoanalytic Technique and Psychic Conflict. International Universities Press, New York, 1976.

Fenichel O. The Psychoanalytic Theory of Neurosis. W. W. Norton, New York, 1945.

Freud S. The Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud. 24 vols. Hogarth Press, London, 1953—1974.

Hartmann H. Ego Psychology and the Problem of Adaptation. International Universi­ties Press, New York, 1959.

Jones E. The Life and Work of Sigmund Freud, 3 vols. Basic Books, New Yokr, 1953— 1957.

Karasu T.B. Psychotherapies: An overview.— Am. J. Psychiatry, 1977, 134, 851—873.

Kohut H. H. The Analysis of the Self. International Universities Press, New York, 1984.

Perry S., Cooper A. M., Michels R. The psychodynamics formulation: Its purpose, structure, and clinical application.— Am. J. Psych., 1987, 144, 543.

Sullivan H.S. Interpersonal Theory of Psychiatry. Norton, New York, 1953.

Wylie H. W. Jr. Wylie W. L. An effect of pharmacotherapy on the psychoanalytic pro­cess: Case report of a modified analysis.— Am. J. Psych., 1987, 144, 489.

23.2. КРАТКОВРЕМЕННАЯ ДИНАМИЧЕСКАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ И ВМЕШАТЕЛЬСТВО ПРИ КРИЗИСАХ

ВВЕДЕНИЕ

Кратковременная психотерапия приобрела важнейшее значе­ние по нескольким причинам: долговременное лечение, продол­жающееся годами, стало слишком дорогим для многих больных; и этот тип терапии оказался эффективным при различных психи­ческих расстройствах.

Большинство основных характеристик кратковременной дина­мической психотерапии было описано Franz Alexander и Thomas French в 1946 г. Они описали лечебные воздействия, которые при­носят больному облегчение, включают манипуляции и перенос, и позволяют объяснить эффект гибким образом. Акцент направ­лен на развитие коррективных эмоциональных ощущений, спо­собных заключить травматизирующие события прошлого и убе­дить больного; что возможно мыслить и чувствовать и вести себя по новому.

Приблизительно в это же самое время Eric Lindemann органи­зовал консультативный отдел в Главной клинике Массачусетса для лиц, переживающих кризис. Новые методы лечения направле­ны на ситуации и применяются к лицам, которые не находят­ся в состоянии острого кризиса, а переживают постоянные эмоциональные потрясения в результате действия разных при­чин.



63

ПРИНЦИПЫ КРАТКОВРЕМЕННОЙ ДИНАМИЧЕСКОЙ ПСИХОТЕРАПИИ

Критерии селекции

Большинство критериев хорошего прогноза — мотивация бо­льного на лечение. Кроме того, больные должны быть в состоя­нии вникать в психологические концепции, отвечать на интерпре­тацию и концентрироваться на разрешении конфликта вокруг центрального пункта или фокуса, который лежит в основе их глав­ной проблемы. Больные должны уметь вступать в терапевтиче­ский союз и работать с врачом, чтобы достигнуть эмоционально­го здоровья.



ТИПЫ КРАТКОВРЕМЕННОЙ ДИНАМИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

Кратковременная психотерапия

Методы кратковременной психотерапии начали развиваться группой Michael Balint в клинике Тавистока в Лондоне в 1950-х го­дах. Один из членов этой группы, Daniel Malan, сообщил о резуль­татах терапии в трех своих выдающихся книгах. Критерии Malan для отбора на лечение ограничены абсолютными противоречия­ми; отклоняются больные, для которых определенная опасность неизбежна; необходима точная оценка психопатологии больного; и определяются способности больного рассматривать свои про­блемы в эмоциональных терминах и иметь дело с материалами, вызывающими неприятные переживания, отвечать на интерпрета­ции и переносить стресс, связанный с лечением. Malan обнаружил, что высокая мотивация всегда коррелирует с успешным лечением. Противопоказаниями к лечению являются серьезные суицидаль­ные попытки, наркомания, хронический алкоголизм, хронические симптомы навязчивости, лишающие трудоспособности, хрони­ческие фобические симптомы, нарушающие трудоспособность и значительные разрушительные действия или действия, направлен­ные на саморазрушение.



Требования к методу н метод. Malan подчеркнул преимущества следующего метода: делать перенос рано и интерпретировать его. Интерпретируется также не­гативный перенос. Необходимо связать перенос с отношением больного к род­ственникам или родителям. Как больной, так и врач должны хотеть глубоко по­грузиться в эти проблемы и переносить вытекающее из них напряжение. В этом случае успешная динамика взаимодействия гарантируется. Описанный фокус фор­мулируется и определяющие данные задаются заранее. Горе и ярость по пово­ду прекращения преодолеваются.

Около 20 сеансов предлагаются как средняя длительность для терапии этого типа, для опытного врача, и около 30 сеансов—для практиканта. Однако Malan не рекомендует использовать более 40 бесед.



64

Ограниченная во времени психотерапия

Психотерапевтическая модель, состоящая из 12 бесед, фокуси­рующихся на специальном центральном Bqnpoce, развивалась в Бостонском университете Mann и его коллегами в начале 1970-х годов. В отличие от методики Malan, в которой акцентируются от­четливая селекция и критерии отвергания, Mann не настолько ис­ключительно строг в отношении отбора больных, подходящих для проведения ограниченной во времени психотерапии. Основ­ными вопросами, которые Mann считает важными, являются: рас­познавание действительного центрального конфликта у больно­го, а у молодых лиц — кризиса повзросления со множеством пси­хологических и соматических жалоб.

Mann отметил также ряд исключений, которые сходны с кри­териями отвергания Malan. Этими исключениями является серье­зная депрессия, которая препятствует заключению соглашения, необходимого в лечении, острое психотическое состояние и со­стояние отчаяния, при котором больному требуются объективное отношение, но он не всегда способен его выдержать.

Требования к методу и метод. Требования к методу у Mann следующие: стро­гое ограничение 12 сеансами: как можно более ранний позитивный перенос; специ­фикация и строгое соблюдение фокусировки на центральном вопросе, включаю­щем перенос; позитивные идентификации; выделение для больного события (свя­занного с повзрослением), избегания развития зависимости; разъяснение настояще­го и прошлого опыта и сопротивление; активность врача, который поддержи­вает и вдохновляет больного, и обучение больного прямой информацией, перевоспитанием и манипуляцией. Часто встречающиеся конфликты — и резуль­тат борьбы с ними—-независимость вместо зависимости; активность вместо пас­сивности, неразрешившиеся конфликты или задержанное горе и адекватная ус­тановка.

Краткосрочная динамическая психотерапия

Проводимая Habib Davanloo в Университете Мак Гилла крат­ковременная динамическая психотерапия сочетает все варианты короткой динамической психотерапии и кризисные вмешатель­ства. Больных, которых лечат по методу Davanloo, можно разде­лить на 3 группы: имеющие преимущества психологические конф­ликты, в основе которых лежит эдипов комплекс; не имеющие эдипова комплекса и имеющие более одного фокуса.

Кроме того, Davanloo разработал специфическую психотера­певтическую методику для больных, страдающих от тяжелых, длительных невротических нарушений, особенно для тех, которые страдают нарушающими трудоспособность обсессивно-компульсивными и фобическими расстройствами.

Критерии Davanloo подчеркивают оценку тех эго функций, которые имеют первостепенную важность для психотерапевтиче­ской работы: установление психотерапевтического фокуса, психо­динамическая формулировка психологических проблем больного;

65

способность быть вовлеченным в эмоциональное взаимодействие с врачом; история взаимоотношений со значимыми лицами в жи­зни больного; протяженность, до которой эмоциональная жизнь больного близка к осознанному восприятию; способность боль­ного ощущать и переносить тревогу, вину и депрессию; мотива­ция больного к изменениям; психологическое мышление больно­го и способность больного отвечать на интерпретацию и связы­вать врача с людьми из своего настоящего и прошлого.



Как Malan, так и Davanloo делают акцент на способности бо­льного к интерпретации и рассматривают ее как важный критерий отбора и как прогностический критерий.

Требования и методы. На первый план в этом психотерапевтическом подходе выдвигается гибкость (врач должен адаптироваться к своему методу в соответ­ствии с потребностями больного); контроль регрессивных тенденций больного; ак­тивное вмешательство, так чтобы не позволить развиться чрезмерной зависимо­сти от врача, а также интеллектуальный инсайт плюс эмоциональные ощущения больных во время переноса. Эти эмоциональные ощущения становятся корректив­ными в результате интерпретации.

Кратковременная вызывающая тревогу психотерапия

Кратковременная вызывающая тревогу психотерапия, или КВВТТ, впервые была разработана в Главной Массачусетской больнице Peter Sifneos в 1950-е годы. Использовались следующие критерии отбора: описание основной жалобы (здесь подразуме­вается способность выбрать одну из множества проблем, по отно­шению к которой у больного приоритетное отношение и которую он или она хотят разрешить во время лечения); одна значимая связь в период раннего детства; способность гибко взаимодей­ствовать с врачом и выражать чувства соответственно: способно­сть к софистикации выше среднего уровня (т.е. не только интел­лект должен быть выше среднего, но также и способность, отве­чать на интерпретацию); специфическая психодинамическая фор­мулировка (это обычно означает ряд психологических конфлик­тов, лежащих в основе трудностей больного и центрирующихся на эдиповом комплексе), контракт между врачом и больным для работы в специальном фокусе и формулировка минимальных ожиданий выхода и очень стойкая мотивация к изменению, а не только к1 облегчению, симптомов.



Требования и методика. Лечение можно разделить на четыре основные фазы: 1) встреча больной—врач, 2) ранняя терапия, 3) наивысшая точка в лечении, 4) наличие изменений и окончание. Во время этих 4 фаз врач пользуется следую­щими методами.

Встреча больной—врач. Врач устанавливает рабочий союз, используя быстрый контакт (рапорт) и свои собственные позитивные чувства, появляющиеся в этой фазе. Благоразумное использование открытых вопросов и вопросов с выну­жденным выбором ответа дает возможность врачу выделить и сконцентрирова­ться на терапевтическом фокусе. Врач определяет минимальные ожидания, кото­рые можно достигнуть с помощью терапии.



66

Ранняя терапия. При переносе чувства врача выясняются сразу же, как они только появляются, что ведет к установлению истинного терапевтического союза.

Высшая точка лечения. Эта фаза подчеркивает активную концентрацию эдипальных конфликтов, которые выбраны как терапевтический фокус для данно­го вида терапии; повторное применение провоцирующих вопросов и положений, избегание прегенитальных характерологических проблем, которые больной испо­льзует защитным образом, чтобы избежать метода врача — справляться с прово­цирующими тревогу факторами; избегание любой ценой невроза переноса; пов­торная демонстрация больному его или ее невротических особенностей или дез-адаптивных паттернов поведения; концентрация на материале даже до того, как будут выяснены защитные механизмы; повторная демонстрация звеньев родите­ль— перенос путем использования вовремя сделанных интерпретаций, базирую­щихся на материале, данном больным; установление коррективного эмоциональ­ного ощущения; подбадривание и поддержка больного, который становится тре­вожным, борясь за понимание своих конфликтов; обучение новым паттернам обу­чения и решения проблем; повторное предъявление и восстановление психодина­мики больного до тех пор, пока защитные механизмы, используемые для того, чтобы справиться с эдиповым комплексом, будут поняты.

Факты об изменении и окончании психотерапии. Эта фаза под­черкивает осязаемую демонстрацию изменений в поведении больного вне терапии, наличие и использование более адаптивных паттернов поведения, а также начало разговора об окончании лечения.



РЕЗУЛЬТАТЫ

Все методы короткой динамической психотерапии имеют как общие, так и отличающиеся друг от друга черты. Они включают терапевтический союз или динамическое взаимодействие между врачом и больным, применение переноса и активную интерпрета­цию терапевтического фокуса или центральной проблемы, повто­ряющиеся звенья между родительской проблемой и переносом, и раннее окончание терапии.

Больше, чем в какой-либо другой форме психотерапии, резу­льтаты этого короткого динамического лечения интенсивно ис­следуются. В отличие от преобладающих идей, что терапевтиче­ские факторы в психотерапии являются неспецифическими, кон­тролируемые исследования и другие методы оценки (например, беседы с врачами, находящимися вне влияния этого метода и са­мооценки больного) указывают на важность используемых специ­фических методов. Malan суммировал эти результаты в пяти ос­новных выводах: 1) способность к самостоятельному выздоров­лению у некоторых больных значительно больше, чем думали ра­ньше; 2) определенный тип больного, получающий кратковре­менную психотерапию, может сильно выигрывать от практиче­ской работы через его внутренний «ядерный» конфликт в перено­се; 3) таких больных можно распознать заранее через процесс ди­намического взаимодействия, так как они способны к реакции, мотивированы и способны столкнуться с неприятными ощуще­ниями в жизни независимо от терапии, и выделенный фокус мо­жет быть для них сформулирован; 4) чем более радикальны мето­ды в терминах переноса, глубины интерпретации и связь с дет-

67

ством, тем более радикальными будут результаты лечения; 5) для некоторых тяжелобольных тщательно избранный определен­ный фокус может быть терапевтически эффективным.



В отношении этой последней генерализации успешный психо­терапевтический метод Davanloo в лечении больных хронической утратой трудоспособности с множественными фобиями отчетли­во указывает на возможность психотерапевтических результатов при благоразумном использовании этого метода. Это также ука­зывает на то, что пределы кратковременной динамической психо­терапии еще не достигнуты.



Достарыңызбен бөлісу:
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   48


©kzref.org 2017
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет