Каплан Г. И., Сэдок Б. Дж. К20 Клиническая психиатрия. В 2 т. Т. Пер с англ



жүктеу 8.79 Mb.
бет6/48
Дата20.04.2019
өлшемі8.79 Mb.
түріКнига
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   48

КРАТКОВРЕМЕННАЯ МЕЖЛИЧНОСТНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ

Специфический тип кратковременной психотерапии, называе­мый межличностной психотерапией (МПТ), описанный Murna Weissman и Gerald Klerman, используется для лечения депрессий. Терапия состоит из 45—50-минутных сеансов, которые проводя­тся более чем с 3—4-месячными перерывами. Метод называется МПТ, так как делается акцент на межличностном поведении как на причине депрессии и как на методе лечения. Больных обучают оценивать реалистически свои взаимоотношения с другими и осо­знавать свою изолированность, что вносит вклад или утяжеляет депрессию, на которую они жалуются. Врач дает прямой совет, помогает больному принимать решение и выяснять причины конфликта. Переносу уделяется мало или совсем не уделяется внимание. Врач пытается постоянно оказывать поддержку, сим­патию, быть гибким. Исследования МПТ показали, что в отдель­ных случаях депрессии она имеет преимущества перед терапией антидепрессантами.



ТЕОРИЯ КРИЗИСА

Кризис — это реакция на опасные события, которая пережи­вается как болезненное состояние. Следовательно, он вызывает необходимость сильной реакции, чтобы помочь больному облег­чить дискомфорт и вернуть его в состояние эмоционального рав­новесия, которое было до начала заболевания. Если это имеет ме­сто, кризис может быть преодолен, но, кроме того, больной обу­чается использованию адаптивных реакций. Более того, возмо­жно, что, разрешая кризис, больной может оказаться в лучшем со­стоянии в отношении психики, чем до него. Если, с другой сторо­ны, больной пользуется дезадаптивными реакциями, болезненное состояние может усиливаться, кризис усугубляться, и появятся ре­грессивные расстройства, вызывающие психические нарушения. Эти симптомы в свою очередь могут кристаллизоваться в невро­тический паттерн поведения, который ограничивает способность больного к нормальному существованию. Иногда, однако, ситуа-



68

ция не может стабилизироваться; появляются новые дезадаптив-ные реакции, впоследствии нарушения могут принять катастро­фический характер, приводя иногда к смерти или суициду.

Именно в этом смысле психологические кризисы, хотя и болез­ненны, могут рассматриваться как поворотный пункт к лучшему или к худшему.

Кризис самоограничивается и может продолжаться сколько угодно, от нескольких часов до приблизительно 6 нед. Кризис как таковой характеризуется начальной фазой, в которой возникает тревога и напряжение. За этой фазой следует фаза, в которую ме­ханизмы решения задач приводятся в движение. Эти механизмы могут быть усреднены в зависимости от того, являются ли они адаптивными или дезадаптивными.

Консервация энергии может быть другой особенностью лица в состоянии кризиса. Все имеющиеся в его распоряжении ресурсы используются для одной-единственной цели, а именно разрешения кризиса и ослабления вызвавшей его боли. Такое успешное разре­шение имеет важное применение для психического здоровья. Ли­цо, которое может успешно использовать ресурсы, само или при поддержке другого лица, не только обучается, как справиться с кризисом, знакомясь со способами, которые могут его преодо­леть, но также открывает пути предвидения его в будущем, так что удается избежать его возобновления. В этом смысле разреше­ние кризиса становится профилактическим мероприятием.

Больные во время смятения восприимчивы к самой минималь­ной помощи и достигают значительных результатов. Все виды те­рапии, таким образом, годятся для этих целей. Некоторые остаю­тся открытыми для дальнейшего лечения, другие ограничены вре­менем, имеющимся в распоряжении, или числом сеансов. Теория кризиса помогает понять нормальных здоровых людей, так же как и развивать терапевтические методы для профилактики буду­щих психологических трудностей.



Вмешательство во время кризисов

Вмешательство во время кризисов предлагается людям, кото­рые в результате кризиса теряют трудоспособность или выяв­ляют значительные нарушения.



Критерии отбора. Критерии, используемые для отбора больных, следующие: история специфических опасных ситуаций, происшедших недавно, которые вызва­ли тревогу; события, которые интенсифицировали эту тревогу; отчетливые факты, что больной находится в состоянии психологического кризиса, определение кото­рому было дано выше; высокая мотивация к преодолению кризиса; потенциал, указывающий на способность к психологической адаптации, равной или превы­шающий ту, которая существовала до развития кризиса, и определенная степень психологической умудренности и способность понять психологические причины настоящего затруднительного положения.

Методики включают уверения, внушение, манипуляции внешними факторами и психотропное лечение и могут даже сочетаться с кратковременной госпитализа-

69

цией как частью лечебного плана. Все эти терапевтические маневры предназначе­ны для снижения тревоги у больного. Длительность вмешательства во время кри­зиса варьирует от одной или двух серий до нескольких бесед в течение 1 или 2 мес. Технические требования для вмешательств во время кризиса включают более бы­строе установление контакта с больным, необходимое для создания терапевтиче­ского союза; рассмотрение событий, которые привели к кризису; понимание дез-адаптивных реакций, которые больной использует для того, чтобы справиться с кризисом; фокусирование только на кризисе; обучение пользоваться различными и более адаптивными способами, чтобы преодолеть кризис; избегание возникнове­ния патологических симптомов; использование преимущественно ощущений пози­тивного переноса для врача, так, чтобы перевести работу в обучающую процеду­ру; обучение больного, как избегать опасных ситуаций, которые могут в дальней­шем вызвать кризис и окончание вмешательства как можно скорее, как только бу­дет ясно, что кризис разрешился и что больной отчетливо понимает все шаги, ко­торые привели к его развитию и его разрешению.

Результат. Наиболее удивительный результат терапии кризиса состоит в том, что больной оказывается лучше вооруженным для избегания кризиса в дальней­шем. Кроме того, на основе объективных наблюдений некоторых больных, это те­рапевтическое воздействие позволяет им достигать уровня эмоционального функ­ционирования, который выше имевшегося ранее до начала кризиса. В этом смысле можно рассматривать вмешательство при кризисах не только как терапевтиче­ское, но и как профилактическое мероприятие.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Bellack L., Siege! H. Handbook of intensive, Brief and Emergency psychiatry. CRS, Larchmont, NY, 1983.

Binder J., Strupp H., Schacht. Counter-transference in time-limited dynamic psychothe­rapy.—Contemp. Psychoanal., 1983, 19:605.

Davanloo #., ed. Short-term Dynamic Psychotherapy. Jason Aronson, New York, 1980.

Horowitz M. Personality Styles and Brief Psychotherapy. Basic Books, New York, 1984.

Hitschowitz R. Crisis theory: A formulation.— Psychiatr. Ann., 1973, 3:33.

Malan D.H. The Frontier of Brief Psychotherapy. Plenum, New York, 1976.

Marmor J. Short-term dynamic psychotherapy.— Am. J. Psychiatry, 1979, 2—149.

Rogawski A.S. Current status of brief psychotherapy.— Bull MenningerPClin., 1982, 46:331.

Schram P. C, Burti L. Crisis intervention technique designed to prevent hospitalization. — Bull. Menninger Clin., 1986, 50:194.

Sifneos P. E. Short-term Dynamic Psychotherapy Evaluation and Technique. Plenum, New York, 1979.

23.3. ГРУППОВАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ,

КОМБИНИРОВАННАЯ ИНДИВИДУАЛЬНАЯ

И ГРУППОВАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ И ПСИХОДРАМА

ГРУППОВАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ

Определение

Групповая психотерапия — это лечение, для которого тщате­льно отобранные больные с эмоциональными нарушениями вы­деляются в группу, руководимую опытным врачом, для того, что-



70

Таблица 4. Сравнение различных типов групповой психотерапии

Параметры

Поддерживающая групповая терапия

Аналитически ориен­тированная групповая терапия

Психоанализ групп

Деловая групповая терапия

Поведенческая группо­вая терапия

Частота Длитель­ность Первичные показания

Беседа для индивиду­ального скрининга Содержание беседы

Перенос

Сны Зависимость



1 раз в неделю До 6 мес

Психотические и не­вротические рас­стройства

Обычно

Первично — факто­ры окружающей об­становки



Одобряется пози­тивный перенос для обеспечения лучшего функционирования Не анализируются

Одобряется внутри-групповая зависи­мость, члены в зна­чительной степени зависят от лидера



1—3 раза в неделю 1—3 года

Невротические рас­стройства, погра­ничные состояния, расстройства лич­ности Всегда

Жизненная ситуация в настоящем и про­шлом, внутри-групповые отноше­ния и внегрупповые отношения Вызывается пози­тивный и негативный перенос и он анали­зируется Анализируются ча­сто Одобряется внутри-групповая зависи­мость, зависимость от лидера варьирует


1—5 раз в неделю 1—3 года

Невротические рас­стройства, личност­ные расстройства

Всегда

Первично—прош­лый опыт, внегруп­повые отношения



Вызывает невроз переноса и анализи­руется

Анализируются и одобряются всегда Не одобряется вну­тригрупповая зави­симость, зависи­мость от лидера варьирует



1—3 раза в неделю 1—3 года

Невро- и психотиче­ские расстройства

Обычно

Первично — взаимо­отношения в группе, редко—события в прошлом с расста­новкой акцентов



Создаются позитив­ные отношения, не­гативные чувства анализируются Анализируются ре­дко Одобряется внутри-групповая зависи­мость, зависимость от лидера не одоб­ряется

1—3 раза в неделю До 6 мес

Фобии, пассивность, сексуальные пробле­мы

Обычно

Специфические симп­томы с фокусирова­нием на их причине



Создаются позитив­ные отношения, ис­следование переноса не проводится Не применяются

Не одобряется вну­тригрупповая зави­симость; сильная опора на лидера



Продолжение

Параметры

Поддерживающая групповая терапия

Аналитически ориен­тированная групповая терапия

Психоанализ групп

Деловая групповая терапия

Поведенческая группо­вая терапия

Активность врача

Усиление суще­ствующей защиты, активность, дает со­веты

Защита, заставляю­щая сомневаться, ак­тивность, дает со­веты или личностные реакции

Защита, заставляю­щая сомневаться, пассивность, не дает советы, без лич­ностных реакций

Защита, заставляю­щая сомневаться, ак­тивность, дает лич­ностные реакции, а не советы

Создание новых за­щит, активность и директивность

Интерпрета­ция

Интерпретация бес­сознательных конф­ликтов отсутствует

Интерпретация бес­сознательных конф­ликтов

Обширная интер­претация бессозна­тельных конфликтов

Интерпретация те­кущих поведенческих паттернов

Не используется

Основные групповые процессы

Универсализация, те­стирование реаль­ности

Связь, перенос, те­стирование реаль­ности

Перенос, обсужде­ние, катарсис, те­стирование реаль­ности

Отреагирование, те­стирование реаль­ности

Связь, подкрепление, обусловливание

Социализа­ция вне группы

Одобряется

В основном не одоб­ряется

Не одобряется

По-разному

Не одобряется

Цели

Лучшая адаптация к окружающей дей­ствительности

Умеренная рекон­струкция личностной динамики

Обширная рекон­струкция личностной динамики

Разрушение поведе­ния через механизм сознательного кон­троля

Ослабление специфи­ческой психиатриче­ской симптоматики

бы члены группы помогали друг другу воздействовать на лич­ностные изменения. Используя ряд методических приемов и тео­ретических построений, руководитель направляет взаимодействие между членами группы на то, чтобы вызвать нужные изменения.

Классификация

В настоящее время имеется много подходов к групповому ме­тоду лечения. Многие клиницисты работают в рамках психоана­литических отношений. Другие методы терапии включают дело­вую групповую терапию, описанную Eric Berne и подчеркиваю­щую взаимодействие «здесь и сейчас» («here and now») между членами группы; группы поведенческой терапии, которые опи­раются на технику обусловливания, основанную на теории обуче­ния; гештальт—терапия, которая была создана на основе теории Frederick Peres и дает возможность больным взаимодействовать со своими чувствами и выразить себя открыто и честно, и центри­рованная на личности групповая психотерапия, которая была раз­работана Carl Rogers, и основана на выражении своих чувств, не подвергающихся критике, другим членам группы. Основные под­ходы к групповой терапии представлены в табл. 4.



Отбор больных

Чтобы определить, подлежит ли больной групповой психотерапии, врачу тре­буется много информации, которая собирается в ходе специальной беседы. Врач должен тщательно собрать психиатрическую историю болезни и исследовать пси­хический статус, чтобы получить знание о динамических, поведенческих и диагно­стических факторах.



Тревога, связанная с начальством. Больные, у которых основная проблема со­стоит в отношениях с начальством, в присутствии которого они чувствуют силь­ную тревогу, могут дать, но могут и не дать хорошие результаты на групповую психотерапию. Однако часто у них наступает улучшение при лечении в группе, чем один на один с врачом, так как они чувствуют себя в группе более спокойно. Больные со значительной тревогой перед начальством могут быть заторможены, тревожны, сопротивляются и противятся просьбе вербализовать мысли и чувства при индивидуальных затяжных беседах, обычно из-за страха перед оценкой или не­одобрением врача. Таким образом, они могут радоваться предложению заняться групповой психотерапией, чтобы избежать тщательного исследования, которое имеет место при беседе один на один с врачом. И, напротив, если больной реаги­рует негативно на предложение заняться групповой психотерапией, или открыто выступает против этой идеи, надо считать, что он сильно тревожится высказыва­ться при товарищах.

Тревога перед товарищами. Такие больные как шизоидные личности, у кото­рых нарушены связи со своими сверстниками, или которые держатся крайне изо­лированно от сверстников, обычно реагируют негативно, или у них повышается уровень тревоги, когда их определяют в группу.

Если такие больные могут превозмочь свою тревогу, групповая терапия обыч­но дает очень хороший эффект.



Диагноз. Диагноз очень важен для определения наилучшего способа лечения и оценки мотивации к лечению, способности к развитию изменений и определения силы или слабости личности.

Противопоказаний к групповой психотерапии мало. Больные с антисоциаль-



73

ными тенденциями обычно плохо поддаются групповой терапии, так как они не могут, придерживаться принятых в группе стандартов. Депрессивные больные справляются лучше с групповой психотерапией, после того как установят друже­ственные доверительные отношения с врачом. Маниакальные больные, находясь под фармакологическим контролем, обычно хорошо идут на групповой терапии. Больные с бредом, которые могут включать группу в бредовую систему, не подле­жат групповой терапии, так же как и больные, которые могут представлять физи­ческую опасность для других членов группы из-за неконтролируемых вспышек агрессии.



Подготовка

Больные, которые были подготовлены врачом для групповой терапии, продолжают ее дольше и степень начальной тревоги у них меньше, чем у тех, которых не готовили. Подготовка со­стоит в том, что врач объясняет больному перед началом первого курса всевозможные детали и подробности и отвечает на вопросы больного.



Структурная организация группы

Величина группы. Групповая терапия бывает успешной, когда она проводится в группе, состоящей менее, чем из 3 и не более, чем из 15 членов группы, но боль­шинство врачей считает, что оптимальное число —8—10 больных. При очень ма­лом числе может не произойти взаимодействия, за исключением тех случаев, когда все они очень разговорчивы. Но при очень большой группе взаимодействие может быть слишком велико, так что врачу трудно управлять ими.

Частота сеансов. Большинство групповых психотерапевтов проводит группо­вые сеансы один раз в неделю. Важно поддерживать непрерывность сеансов. Ког­да используются чередующиеся сеансы, группа встречается два раза в неделю, один раз с врачом, а в другой раз без него.

Продолжительность сеансов. В целом групповой сеанс продолжается 1—2 ч, при средней продолжительности 1,5 ч. Однако продолжительность должна быть постоянной. Терапия, проводящаяся длительное время (группа марафонной тера­пии), есть метод, при котором группа занимается непрерывно от 12 до 72 ,ч. Навя­зывается близкое взаимодействие и во время сеансов большей продолжительности имеет место депривация сна, поломка некоторых систем эго-защиты, облегчение аффективных процессов и нормализация связей с окружающими. Однако труппы продленной терапии могут быть опасными для больных со слабыми эго-структурами, таких, как больные шизофренией или с пограничными состояниями. Группы марафона были наиболее популярными в 1970-х годах, но сегодня уже не так широко распространены.

Гомогенность или гетерогенность групп. Большинство врачей считает, что группа должна быть по возможности более гетерогенной, чтобы обеспечить мак­симум взаимодействия. Таким образом, группа должна состоять из членов с раз­личными диагнозами и разнообразными паттернами поведения, принадлежащих ко всем расам, социальным слоям и с разным уровнем образования, а также раз­ного возраста и пола.

В целом больные в возрасте от 20 до 65 лет могут успешно заниматься в одной группе. Возрастные различия помогают в развитии моделей родитель—ребенок и брат—сестра. Более того, у больных имеется возможность облегчить и сгладить межличностные трудности, которые казались ранее непреодолимыми.

Как дети, так и подростки лучше всего поддаются лечению в группах, со­стоящих в основном из больных своей собственной возрастной группы. Некото­рые больные подросткового возраста вполне способны усвоить материал взро­слой группы, независимо от содержания, но их не следует лишать положительного опыта общения со сверстниками.

74

Механизмы групповой психотерапии

Групповая формация. Каждый больной по-своему привыкает к группе, и в этом смысле группа является микрокосмом. Боль­ные используют типичные адаптивные способности, защитные механизмы и способы общения, которые тут же отражаются груп­пой, что позволяет больным вести самонаблюдение в отношении их собственных действий. Но процесс, свойственный групповой формации, требует, чтобы больные временно отменяли прежние способы общения. Поступая в группу, они позволяют своим исполняющим эго-функциям—тестирование реальности, адап­тация и контроль над окружающей обстановкой и восприятие — быть до некоторой степени принятыми коллективным мнением, обеспечивающимся всеми членами, включая лидера.

Терапевтические факторы. Следующие групповые процессы лежат в основе те­рапевтического эффекта.

Тестирование реальности. Группа выступает как суд для каждого чле­на относительно вербализации его мыслей и чувств по отношению с другими, ко­торые исследуются лидером и всей группой.

Перенос. Чувства, возникающие среди членов группы и между членами группы и врачом, могут переноситься, если они иррациональны и не созвучны с реальностью.

Стимуляция переноса. По мере того как больные наблюдают друг у друга взаимодействие, могут возникать чувства, которые ранее были подавлены ими. В целом, негативные чувства скорее выражаются в группе, чем при индиви­дуальном лечении. Больной из группы видит неосуждающую реакцию врача на ярость другого больного, это его воодушевляет и он осмеливается высказать и свои сходные чувства.

Множественны епереносы. Целый ряд членов группы, каждый со своими генетическими, динамическими и поведенческими паттернами, могут оказаться для людей значительными в связи с определенной жизненной ситуацией в про­шлом или настоящем. Члены группы могут брать на себя роль жены, матери, от­ца, сиблинга или начальника. Больной может тогда перерабатывать действитель­ные или воображаемые конфликты с имитирующими фигурами для успешного разрешения. Методика выполнения ролей широко использует эту концепцию.

Коллективный перенос. Патологическое перевоплощение членов груп­пы в единую фигуру переноса, обычно в мать или отца, является феноменом, уни­кальным для групповой терапии. Или же член группы может видеть врача как од­ну фигуру, а группу в целом — как другую.

Коллективный перенос может быть либо позитивным, либо негативным по ощущению. Врач должен вдохновлять больного отвечать членам группы как инди­видуумам и дифференцировать их для того, чтобы прорабатывать данное наруше­ние больного или больной.

Невроз переноса. Когда при переносе привязанность больного к врачу или, в групповой терапии, к другому больному становится чрезвычайно сильной, говорят, что имеет место невроз переноса. Сильный негативный перенос больным по отношению к врачу может требовать индивидуального сеанса психотерапии, чтобы это нарушение разрешилось. Врач не должен разрешать одному или неско­льким больным нападать на него или на нее в группе, а должен настаивать на том, чтобы негативный перенос обсуждался в индивидуальных сеансах.

Идентификация. В индивидуальной терапии многие больные пытаются обучиться новому способу адаптации, овладевая качествами врача. В группе в ра­споряжении имеется целый ряд других моделей, и больные идентифицируют с не­которыми из этих качеств других членов — процесс, который может осуществляться

75

осознанно путем простой имитации или подсознательно. Влияет ли идентифики-ция конструктивно на рост личности, зависит от того, кого больной выбирает как модель.



Универсализация. Находясь в группе, больные понимают, что они не одиноки в том, что страдают эмоциональными проблемами и что другие имеют и борются с теми же проблемами. Все согласны с тем, что процесс универсализа­ции является одним из наиболее важных в групповой психотерапии. Простой об­мен опытом, независимо от того, будет ли он расценен как патологический, являе­тся важной потребностью человека.

Сцепление. Все группы, не только психотерапевтические, испытывают не­которую степень сцепления. Члены чувствуют как «мы», развивается чувство со­причастности друг другу. Они ценят группу, что развивает лояльность и друже­ственность среди них. Они хотят работать вместе и брать на себя ответственность друг за друга в достижении своих общих целей. Они хотят также вынести опреде­ленную степень фрустрации для того, чтобы поддержать интегрированность груп­пы. Сопряженная психотерапевтическая группа является таковой, в которой члены принимают и поддерживают друг друга и дорожат своими связями. Действитель­но, «сцепление» является единственным самым мощным фактором в групповой терапии. Чем более «сцеплена» группа, тем вероятнее положительный результат, так как больной при этом становится более восприимчивым к механизмам, кото­рые предлагает групповая терапия.

Групповое давление. Все члены группы подвержены групповому давле­нию, которое изменяет их поведение, мышление или чувства; насколько они под­вержены, зависит от того, насколько они привязаны к другим членам группы и как высоко ценят свои взаимоотношения с группой.

В значительной степени эффективность поведенческого подхода к групповой психотерапии основывается на наблюдении, что больной мотивируется подкре­плением со стороны других членов и одобрением врача, позволяющего перейти к следующему паттерну поведения.

Интеллектуализация. Интеллектуализация означает когнитивное осо­знание самого себя, других и различных жизненных ситуаций — как хороших, так и плохих — которые лежат в основе деятельности больного в настоящее время. Подкрепление, в котором каждый член сталкивается с другими при своих мгновен­ных реакциях на события, служит как способ обучения. Все члены таким образом помогают оценить свои собственные защитные механизмы и другие способы справляться с ситуацией. Конфронтирующие группы полагаются исключительно на механизмы полкрепления.

Интерпретация, производное от интеллектуализации, также дает больным когнитивные рамки, внутри которых они могут лучше понять самих себя, исходит ли эта интерпретация от врача или от других членов группы.

Интеллектуализация не обязательно ведет к изменению; экспериментальные факторы должны складываться, если хотят получить эффективное обучение. Кон­цепция коррективного эмоционального опыта, впервые сформулированная Franz Alexander, объединяет оба этих фактора, интеллектуальный и экспериментальный, в функциональные теоретические рамки.

Облегчение и катарсис. В каждой группе развиваются свои собствен­ные смешанные процессы облегчения и катарсиса, причем смесь зависит от компо­зиции группы, стиля руководства и теоретических рамок. Некоторые групповые терапевты придерживаются стиля руководства, который воодушевляет эмоциона­льное облегчение почти всегда; другие, в равной степени обнаруживая свои ригид­ные позиции, активно подавляют выражение сильного эффекта. Важно, чтобы ру­ководитель проявил гибкость, идя навстречу потребностям определенной группы, и был, таким образом, в состоянии определить, кто из членов группы выигрывает, если сделать акцент на том или другом процессе. Однако в каждой группе надо оперировать обоими процессами.

Отреагирование. Отреагирование приносит осознание, часто в первый раз, степени эмоций, ранее блокированных от сознания. Часто оно представляет собой высокотерапевтическое ощущение, даже если оно продуцирует неизбежное чувство горя для всех членов группы по мере того, как этот процесс открывается.

76

Методы, направленные на облегчение сильных эмоций, должны быть исполь­зованы в нужное время, только когда больной хорошо интегрирован с группой, которая может оказать ему любую поддержку, которая потребуется, чтобы боль­ной смог пройти через чувство отреагирования. Когда время для этого точно не установлено, может возникнуть серьезный риск, который может выразиться в пси­хологической декомпенсации.




Достарыңызбен бөлісу:
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   48


©kzref.org 2017
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет