Каплан Г. И., Сэдок Б. Дж. К20 Клиническая психиатрия. В 2 т. Т. Пер с англ



жүктеу 8.79 Mb.
бет7/48
Дата20.04.2019
өлшемі8.79 Mb.
түріКнига
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   ...   48

Роль врача

Хотя мнение относительно того, насколько активным или пас­сивным должен быть врач, неоднозначно, обычно считается, что главная роль врача—облегчающая. В идеале члены группы са­ми по себе являются первичными источниками лечения и изме­нения.

Климат, привносимый лично врачом, является потенциаль­ным фактором изменения. Врач — более чем эксперт применяю­щий метод, но он оказывает личное влияние, которое давит на та­кие переменные, как сочувствие, теплота и уважение.

Групповая терапия в больнице

Групповая терапия важна также для госпитализированных бо­льных и является частью проводимого лечения. Группы могут быть организованы различными путями: целое отделение может общаться со всем коллективом сотрудников (например, психиа­трами, психологами, сестрами); это называется встреча сооб­ществ; группа может состоять из 15—20 больных и членов персо­нала, что называется «общением команд»: может также иметь ме­сто регулярная или малая группа, состоящая из 8—10 больных, общающаяся с одним или двумя врачами, представляющая собой традиционную терапевтическую группу. Хотя цели каждого типа группы различны, у них есть и общая цель: 1) повысить осознание больными самих себя через свои реакции взаимодействия с други­ми членами группы, которые обеспечивают подкрепление относи­тельно их поведения; 2) дать возможность больным улучшить межличностные и социальные отношения; 3) помочь членам адаптироваться к условиям пребывания вне больницы; 4) улуч­шить связь между больными и персоналом. Кроме того, имеется тип групповой встречи, где встречается только персонал больни­цы. Чтобы обеспечить лучшее взаимопонимание среди персонала, что поможет обеспечить взаимную поддержку при уходе за боль­ными, воодушевить их на повседневную заботу о них. Общая встреча и встреча членов группы, составляющих команду, более полезны для пациентов с проблемами в области умения владеть со­бой, чем проведение терапии, нацеленной на правильную само­оценку и критику, что более относится к встречам, осуществляе­мым при терапии малых групп.



77

Больничные группы в сравнении с внебольничными. Хотя терапевтические фак­торы, которые обусловливают изменения в состоянии больных в малых внутрибо-льничных группах, сходны с таковыми при внебольничной терапии, между ними имеются количественные различия. Например, относительно высокий оборот больных препятствует процессу их сближения. Но тот факт, что все члены груп­пы находятся вместе, помогает этому процессу сближения в госпитале, так же как усилия врача скрепить его; в этом заключается сходство. Общая информация для всех членов группы, универсализация и катарсис являются основными терапевти­ческими факторами при работе во внутрибольничных группах. Хотя критика более часто возникает во внебольничных группах из-за того, что они рассчитаны на более длительный срок, возможно в границах одного сеанса в группе у неко­торых больных добиться нового понимания своих психологических особенностей. Уникальным качеством внутрибольничной группы является контакт, который больные имеют вне регулярно запланированных групповых встреч, являющийся обширным, поскольку они все живут в одной палате. Если они вербализируют свои мысли и чувства относительно таких контактов во время терапевтического сеанса, это способствует интерперсональному обучению. Кроме того, надо пред­видеть и предупреждение конфликта между больными или между больными и пер­соналом.

Состав групп. Двумя ключевыми факторами внутрибольничной группы являются гетерогенность ее членов и быстрое изменение в состоянии больных, что характерно для всех групп кратковременной терапии. Вне больницы, однако, врач имеет возможность отобрать больных из большего числа претендентов на лече­ние. В палате у врача выбор ограничен числом больных, а в дальнейшем и жела­нием их участвовать в групповой терапии. В некоторых случаях участие в группо­вой терапии является обязательным (например, при алкоголизме и наркомании). Но это, как правило, не относится к психиатрическим больницам общего типа, и действительно эффект обычно лучше, если больные добровольно выбирают этот метод лечения. Предпочтительно проводить большое количество сеансов. Во время пребывания больного в клинике группы встречаются ежедневно, что позво­ляет непрерывно взаимодействовать и переносить темы с одного сеанса на другой. Новый член группы легко привыкает к ней либо с помощью врача, либо одного из членов группы. Обычно новому члену группы приходится заранее осваивать то, что уже пройдено в группе. Чем реже проводятся занятия, тем больше приходится врачу заниматься структурированием группы и быть активным. В любом случае это необходимо врачу, который ведет кратковременную группу внутри- или внебо-льничную.

Группа самопомощи

Группы самопомощи состоят из лиц, которые хотят справи­ться со специфической проблемой жизненного кризиса. Обычно занятые определенной проблемой, такие группы не пытаются ис­следовать индивидуальную психодинамику слишком глубоко или же значительно изменить деятельность личности. Но группы самопомощи улучшают эмоциональное здоровье и благополучие многих людей.

Отличительной характеристикой группы самопомощи являе­тся ее гомогенность. Члены ее страдают одним и тем же недугом и разделяют все ощущения—и хорошие, и плохие, успешные и не­успешные— друг с другом. Поступая таким образом, они образо­вывают друг друга, обеспечивают взаимную поддержку и облег­чают чувство изоляции, типичное для членов группы этого типа.

Группы самопомощи подчеркивают связь, которая исключи­тельно сильна в этих группах. Из-за сходства у членов группы



78

проблем и нарушений у них наблюдается высокая ответственно­сть друг перед другом и развиваются характерные для данной группы собственные характеристики, которые, возможно, и обу­словливают магическое исцеление. Примерами групп самопомо­щи являются Анонимные Алкоголики (АА), Анонимные Игроки (АИ) и Анонимные Обжоры(АО). Движение групп самопомощи происходит по восходящей линии. Группы идут навстречу ну­ждам своих членов, обеспечивая им признание, взаимную под­держку и помощь в преодолении паттернов дезадаптации поведе­ния или состояний, с которыми традиционные методы службы об­щественного здоровья и профессионалы медицинской науки не могут справиться. Группы самопомощи и терапевтические груп­пы начали соединяться: группы самопомощи позволяют своим членам избавиться от паттерна нежелаемого поведения; терапев­тические группы также помогают своим членам понять, поче­му и как они оказались такими, какими были или еще оста­ются.



КОМБИНИРОВАННАЯ ИНДИВИДУАЛЬНАЯ И ГРУППОВАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ

При комбинированной индивидуальной и групповой психоте­рапии больных индивидуально осматривает врач, а затем они принимают участие в групповых сеансах. Врач, участвующий в групповых и в индивидуальных сеансах, как правило, один и тот же.

Группы могут варьировать в размере от 3 до 15 членов, но наиболее подходящими считают группы, состоящие из 8—10 чле­нов. Важно, чтобы больные посещали все групповые сеансы. По­сещение индивидуальных сеансов также важно, и пропуск либо группового, либо индивидуального сеанса должен исследоваться как часть терапевтического процесса.

Комбинированная терапия является определенной модально­стью лечения. Это не система, с помощью которой индивидуаль­ная терапия усиливается случайными групповыми сеансами; она также не означает, что участник групповой терапии встречается один на один с врачом время от времени. Напротив, это разрабо­танный план, согласно которому групповые переживания значи­мо взаимодействуют с индивидуальными сеансами, и в которых имеет место реципрокное подкрепление, помогающее организо­вывать интегрированное терапевтическое ощущение. Даже отно­шения один на один с врачом, связь доктор — больной, позволяю­щие глубоко исследовать перенос реакции для некоторых боль­ных, не могут обеспечить коррективных эмоциональных пережи­ваний для терапевтических изменений состояния у других боль­ных. Группа предоставляет возможность общаться с несколькими личностями, по отношению к которым они могут развивать реак-

79

ции переноса. В микрокосме группы больной может снова ожи­вить в памяти и отреагировать семейные и другие важные влия­ния.



Методики

В комбинированной терапии используются различные мето­ды, базирующиеся на разных теоретических основах. Некоторые врачи более часто проводят индивидуальные сеансы, чтобы уси­лить неврозы переноса. В поведенческой модели, индивидуальные сеансы регулярно планируются, но проводятся менее часто. В за­висимости от ориентации врача, во время индивидуальной сессии больной может пользоваться кушеткой или стулом. В групповой терапии может использоваться методика чередующихся встреч. Гарольд Каплан и Бенджамин Сэдок развивают подход к прове­дению комбинированной терапии, называемой групповой тера­пией структурного взаимодействия, в которой каждый раз в еженедельном групповом сеансе фокусом является разный член группы.



Результаты

Большинство работающих в этой области полагают, что ком­бинированная терапия имеет преимущества и индивидуального общения, и группового, причем одно не приносится в жертву дру­гому. В целом, число случаев, когда больной прекращает лечение в комбинированной терапии, меньше числа этих случаев только в групповой терапии. Во многих случаях комбинированная тера­пия лучше выносит на поверхность проблемы и решает их более быстро, чем это возможно с помощью любого из методов в отде­льности.



ПСИХОДРАМА

Психодрама — это метод групповой терапии, разработанный Jacob Moreno, в котором личностный склад характера, межлич­ностные связи, конфликты и эмоциональные проблемы исследуют­ся с помощью специальных драматических методов. Терапевти­ческая драматизация эмоциональных проблем включает: 1) про­тагониста или больного — лицо, которое должно отреагировать на проблему с помощью, 2) дополнительных эго—лиц, которые принимают на себя различные аспекты больного, и 3) директора — психодраматиста, или врача, лицо, которое направляет всех участников драмы на достижение выработки критики.



Роли

Директор. Директор является лидером или врачом и, таким образом, должен принимать активное участие. Он должен вооду­шевлять членов группы быть спонтанными, т. е. выполнять роль

80

катализатора. Директор должен всегда быть готовым отреагиро­вать на потребности членов группы и не навязывать им свои цен­ности. Из всех видов групповой психотерапии психодрама требует от врача наиболее активного участия и способности помочь.

Протагонист. Протагонист — это больной в конфликте. Боль­ной выбирает ситуацию, отражающуюся в драматической сцене, или врач может выбрать ее, если больной этого хочет.

Дополнительные эго. Дополнительные эго — это другие члены группы, которые представляют что-либо или кого-либо в пережи­ваниях протагониста. Дополнительные эго значительно повы­шают терапевтический эффект, достигаемый в психодраме.

Группа. Члены психодрамы и аудитория составляют группу. Некоторые являются участниками, другие — наблюдателями, но все дают преимущества до той степени, в которой они могут иден­тифицироваться с происходящими событиями. Концепция спон­танности в психодраме относится к способности каждого члена группы, особенно протагониста, переживать мысли и чувства мо­мента и сообщать о своих эмоциях настолько искренне, как это только возможно.

Методики

Психодрама может фокусироваться на любой определенной области деятельности (например, сон, семья, или сложившаяся си­туация), символической роли, бессознательной установке или во­ображаемой в будущем ситуации. Такие симптомы, как бред или галлюцинации, также могут быть отреагированы. Методики, с по­мощью которых достигается терапевтический прогресс, продук­тивность и творчество, включают монолог (изложение внешних и глубоко запрятанных мыслей и чувств), перемену ролей (измене­ние роли больного на роль значимого лица), двойника (дополни­тельное эго, действующее как больной), множественные двойни­ки (несколько эго, действующие, как поступал в некоторых слу­чаях больной) и технику зеркал (эго, имитирующее больного и говорящее для него или для нее). Другие модифицированные ме­тодики включают использование гипноза или психоактивных веществ, чтобы воздействовать на поведение несколькими спосо­бами.



СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

American Psychiatric Association: Task Force Report on Encounter Groups and Psyc­hiatry. American Psychiatric Association, Washington, DC; 1970.

Block S., Grouch E. Therapeutic Factors in Group Psychotherapy. Oxford University Press, New York, 1985.

Cartight D., Zander A., editors Group Dynamics and Research Theory. Harper and Row, New York, 1960.

Freud S. Group Psychology and Analysis of the Ego. Hogarth Press, London, 1962.

81

Grothojn M., Freedman С. Т. Н., editors Hardbook of Group Therapy. Van Nostrand—

Reinhold, New York, 1983. Kaplan H. I., Sadock B. J., editors Comprehensive Group Psychotherapy, ed. 2. Williams

and Williams, Baltimore, 1983. Lieberman M.A. Effects of large group awareness training on participants' psychiatric

status.—Am. J. Psych., 1987, 144, 460.

Moreno J.L. Psychodrama. Beacon House, Beacon, NY, 1947. Olsen P. A., Barth P. A. New uses of psychodrama.— J. Operational Psychiatry, 1983,

14, 95. Roback H. В., Smith M. Patient attention in dynamically oriented treatment groups.—

Am. J. Psych., 1987, 144, 426.

Wolf A., Schwartz M. Psychoanalysis in Groups. Grune and Stratton, New York, 1962. Yalom I. The Theory and Practice of Group Psychotherapy, ed. 2. Basic Books, New

York, 1975.



23.4. СЕМЕЙНАЯ ТЕРАПИЯ И БРАЧНАЯ ТЕРАПИЯ

СЕМЕЙНАЯ ТЕРАПИЯ

Общие понятия

Несмотря на различия в определенных моделях, уникальным свойством семейной терапии является ее семейная ориентация. Все члены семьи взаимосвязаны, так что одна часть семьи не мо­жет быть изолирована от другой. Структура и организация семьи должны поэтому рассматриваться как единое целое, важное для объяснения поведения отдельных членов семьи. Семейная тера­пия сегодняшнего дня ведет начало от первой работы Nathan Ac-kerman.



Первая консультация

Семьи, где очень много конфликтов, могут особенно нужда­ться в семейной терапии. Когда появляется первая жалоба на ко­го-либо из членов семьи, иногда бывает необходимо провести до­врачебную работу. Обычно в основе сопротивления семейной те­рапии лежат следующие виды страха: 1) страх родителей за то, что их обвинят в проблемах, имеющихся у ребенка; 2) страх, что вся семья будет признана больной; 3) страх, что супруг будет воз­ражать; 4) страх, что открытое обсуждение неправильного поведе­ния ребенка будет иметь негативное влияние на младших братьев и сестер. Отказ подростка или юного взрослого члена семьи при­нять участие в семейной терапии часто обусловлен маскировкой тайного сговора со страхом перед одним или обоими родите­лями.



Техника беседы

Особое качество семейного интервью состоит из двух важных факторов: 1) семья обращается за лечебной помощью со своей историей и динамикой как прочно сформированное целое. Зада-



82

чей семейного врача является установить природу данной группы, что важнее установления определенных нарушений; 2) члены се­мьи обычно живут вместе и, в некоторой степени, зависят один от другого в отношении физического и душевного благополучия. Все, что происходит в сеансе терапии, известно всем. Основные принципы терапии выводятся из этого факта. Например, катарсис гнева одного из членов семьи по отношению к другому должен быть тщательно направлен врачом. Это связано с тем, что лицо, являющееся объектом гнева, присутствует и будет реагировать на нападение либо во время беседы, либо дома, что увеличивает опасность применения насилия, поломки связей или отказа от те­рапии. Так же не подходит и метод свободных ассоциаций, так как кто-нибудь попытается доминировать над другими. Короче го­воря, семейную терапию врач всегда должен контролировать и направлять.



Частота и длительность лечения

Кроме случаев, требующих неотложной помощи, сеансы обычно проводятся не дольше одной недели. Каждый сеанс, одна­ко* может требовать 1'/2—2 ч. Во время длительных сеансов можно делать перерыв, чтобы дать врачу время упорядочить ма­териал и подготовиться к ответу. Гибкая схема необходима, когда географические условия или личные обстоятельства затрудняют встречу всей семьи. Длительность лечения зависит не только от природы проблемы, но также и от терапевтической модели. Врач, который пользуется исключительно моделью решения задач, мо­жет достигнуть цели за несколько сеансов; врач, употребляющий модели, ориентированные на рост, может, однако, работать с се­мьей годами, проводя сеансы с длительными промежутками.



Модели лечебного вмешательства

Психодинамические—эмпирические модели. Психодинамические эмпириче­ские модели нацелены на индивидуальную зрелость в контексте семейной систе­мы, свободной от бессознательных паттернов тревоги и проекции, давших корни в прошлом. Врачи ищут пути и устанавливают близкие связи с каждым из членов семьи, чередуя обмен информации между ними и членами семьи и между членами семьи друг с другом. Искренность общения и честное признание чувств являются высокоприоритетными, чтобы достичь этого, можно советовать членам семьи ме­няться местами, дотрагиваться друг до друга и смотреть прямо в глаза. Использо­вание ими метафор, языка жестов и парапраксия помогают обнаружить бессозна­тельные паттерны семейных связей. Врач должен также использовать «семейную скульптуру», в которой члены семьи дают красочное описание друг друга, личных взглядов на взаимоотношения, прошлого и будущего. Врач интерпретирует ску­льптуру, а также модифицирует ее таким образом, чтобы предположить наличие и других связей. Кроме того, субъективные реакции врача на семью играют огром­ную роль. В подходящие моменты они высказываются семье, с тем чтобы сфор­мировать еще и другую петлю подкрепления самонаблюдению и изменениям.

Модель Bowen. Bowen назвал свою модель просто «фамильной системой», но ей справедливо присвоено звание ее автора. Ее критерием является персональная

83

Таблица 5. Основные модели семейной терапии: норма, дисфункция и терапевтические цели

Модель семейной терапии

Нормальное положение в семье

Дисфункция/нарушения

Цели, которые ставит перед собой терапия

Структурная Минухин (Minuchin) Монтавло (Montavlo) Апонте (Aponte)

1. Границы четкие и стабильные 2. Иерархия с сильными роди­тельскими подсистемами 3. Гибкость системы для: а. Автономии и взаимозави­симости б. Индивидуального разви­тия и поддержания систе­мы в. Постоянства и адаптив­ного реструктурирования в ответ на изменение внут­ренних (как результат раз­вития) и внешних (ситуаци­онно обусловленных) по­требностей

Нарушения являются результа­том текущего семейного струк­турного дисбаланса: а. Нарушения иерархической структуры, обязанностей б. Нарушения реакции на изме­нение потребностей (как ре­зультата развития, ситуаци­онно обусловленных)

Реорганизация семейной струк­туры: а. Изменения положения членов семьи относительно друг дру­га для разрушения паттернов нарушения функции и усиле­ние родительской системы в иерархии б. Четкие, гибкие границы в. Мобилизация более адаптив­ных, альтернативных паттер­нов

Стратегическая Хэйли (Haley) Миланская группа (Milan team) Группа Пало Алто (Palo Alto group)

1. Гибкость 2. Большой поведенческий на­бор для: а. Разрешения проблем б. Прохождения жизненного цикла 3. Четкие правила соблюдения иерархии (Хэйли)

Проблемы имеют много источ­ников; нарушения поддержива­ются следующими семейными факторами: а. Безуспешными попытками решить проблемы б. Неспособностью адаптиро­ваться к переходным перио­дам жизненного цикла (Хэйли) Нарушения являются коммуни­кативным актом, включенным в паттерн взаимодействия

Только разрешения имеющейся проблемы: специфические пове­денчески направленные задачи. Прерывание ригидного цикла с обратным подкреплением: из­менение поддерживающей на­рушения последовательности на новую. Более отчетливая иерар-хизация (Хэйли)

Поведенчески социаль­ная замена Либерман (Liberman) Паттерсон (Patterson)

1. Дезадаптивное поведение не подкрепляется. 2. Адаптивное поведение возна­граждается 3. Замена, если цена превышает выигрыш

Дезадаптивное, нарушенное по­ведение поддерживается: а. Семейным вниманием и под­держкой б. Несовершенная замена возна­граждения, т.е. принудитель-

Конкретны, ощутимые поведен­ческие цели, изменение обуслов­ленности социального подкреп­ления (межличностные послед­ствия поведения) а. Подкрепление за адаптивное

Александер (Alexander)

Психодинамическая Аккерман (Ackerman) Босцормени—Наги (Boszormenyi—Nagy) Фрамо (Framo) Лидц (Lidz) Мейсснер (Meissner) Поль (Paul) Стирлин (Stierlin)



4. Долговременное взаимодей­ствие на обоюдовыгодной ос­нове 1. Личности, играющие роди­тельскую роль, и родитель­ские отношения хорошо очер­чены 2. Восприятие связей основано на реальной действительно­сти; проекции из прошлого отсутствуют Босцормени—Наги: справедли­вость в отношениях Лидц: что необходимо в семье: а. Родительская коалиция б. Границы поколений в. Родительские роли соответ­ствуют своему полу

ная в. Коммуникативный дефицит

Нарушения связаны с семейны­ми проекциями, начинающими­ся от неразрешенных конфлик­тов прошлого, и потерями в се­мье, где он произошел



поведение б. Отсутствие подкрепления за дезадаптивное поведение 1. Критика, разрешение семей­ного конфликта и связанных с ним потерь 2. Снижение процессов семей­ной проекции 3. Реконструкция и новое объ­единение связей 4. Индивидуальное и семейное развитие

Терапия семейной сис­темы Бауэн (Bowen)

Дифференциация самого себя

Интеллектуально-эмоциональ­ный баланс



Нарушения обусловлены связя­ми с семьей, где произошел кон­фликт: а. Слабая дифференциация са­мого себя б. Тревога (реактивность) в. Триангуляция

1. Дифференциация 2. Повышение когнитивной функции 3. Снижение эмоциональной ре­активности 4. Модификация отношений в семейной системе: а. Детриангуляция б. Устранение разрывов

Экспериментальная Сатир (Satir) Вайтэккер (Whitaker)

Сатир: 1. Самомнение: высокое 2. Коммуникация: четкая, спе­цифическая, честная 3. Семейные правила: гибкие; гуманные, адекватные 4. Отношение к обществу: от­крытое, с надеждой Вайтэккер: структура семьи та­кова, что многие аспекты се­мейных отношений являются об­щими для членов семьи

Нарушения являются невербаль­ными откликами в реакции на коммуникативную дисфункцию системы

1. Прямые четкие коммуника­ции 2. Индивидуальное и семейное развитие через немедленно разделяемые с другими ощу­щения

дифферентация от семьи, из которой больной происходит, способность больного быть своим собственным правдивым «Я» перед лицом семейного и другого давле­ния, которое угрожает потерей любви или социального положения. Проблема се­мьи оценивается по двум уровням: 1) ступень запутанности против степени их спо­собности к отчетливой дифференцировке и 2) анализ эмоциональных треугольни­ков в представленной проблеме. Эмоциональный треугольник определен как трех-партийная подсистема (которых может быть множество внутри семьи), устроен­ная так, что близость двух членов стремится исключить третьего. Близость может быть выражена либо как любовь, либо как повторяющийся конфликт. В любом случае активируются текущие пересечения, когда исключенная третья партия пы­тается соединиться с одной из других или когда одна из действующих партий по­ступает подобным образом по направлению к исключенной партии. Роль врача, во-первых, состоит из стабилизации или сдвига «горячего» треугольника—того, кото­рый обусловливает нарушения, заставившие обратиться к врачу, и, во-вторых, в том, чтобы работать с большинством из членов семьи, которые психологически к этому готовы, если надо, то индивидуально, для достижения достаточной пер­сональной дифференциации, так что «горячий треугольник» больше не возникает. Для того чтобы оставаться нейтральным в их треугольниках, врач минимизиру­ет эмоциональные контакты с членами семьи. Bowen ввел генограмму, представ­ляющую собой исторический обзор семьи на протяжении нескольких поколений.



Достарыңызбен бөлісу:
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   ...   48


©kzref.org 2019
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет