Каплан Г. И., Сэдок Б. Дж. К20 Клиническая психиатрия. В 2 т. Т. Пер с англ



жүктеу 8.79 Mb.
бет8/48
Дата20.04.2019
өлшемі8.79 Mb.
түріКнига
1   ...   4   5   6   7   8   9   10   11   ...   48

Структурная модель. В структурной модели семья рассматривается как еди­ная взаимосвязанная система, оцениваемая по следующим линиям: 1) значимые альянсы и расколы среди членов семьи, 2) иерархия силы (например, «заботя­щиеся» о детях родители), 3) выяснение прочности связей между поколениями и 4) толерантность семьи друг к другу. Структурная модель использует согласованно индивидуальную и семейную терапию.

Модель общих систем. Основанная на теории общих систем модель рассма­тривает семью как систему, и каждое действие в семье вызывает реакцию у од­ного или более членов. Каждый член должен играть свою роль (например, пресле­дователь, жертва, спасатель, член семьи, у которого выявляются нарушения, кор­милица), причем роли относительно стабильны; однако член семьи, выполняю­щий данную роль, может меняться. Некоторые семьи пытаются сделать одного члена семьи «козлом отпущения», обвиняя его или ее во всех семейных неполадках (указанный больной). Если указанный больной обнаруживает улучшение, могут найти другого «козла отпущения». Семьи определяются как имеющие внешние границы и внутренние правила. Системная модель перекрывается другими моде­лями, особенно моделью Bowen и структурными моделями. Данные о семейных моделях, методах и целях приводятся в табл. 5.

Последние модификации

Семейная групповая терапия. Семейная групповая терапия объединяет несколько семей в единую группу. Участники имеют общие проблемы,и семьи сравнивают свои взаимоотношения с та­ковыми у других семей в группе. Родители детей с нарушениями также могут собираться вместе, чтобы справиться со своими за­труднениями.

Социальная сетевая терапия. Социальная сетевая терапия соби­рает вместе все сообщество или сеть пациентов с нарушениями, из которых все встречаются в групповых сеансах с больным. В сеть включаются лица, с которыми больной контактирует в по­вседневной жизни, не только ближайшие члены его или ее семьи, но также знакомые, друзья, лица, ведущие с ними торговлю, со­трудники.

86

Цели

Цели лечения следующие: 1) добиться разрешения или осла­бления патогенного конфликта и тревоги внутри матрицы меж­личностных отношений, 2) усилить восприятие и понимание чле­нами семьи эмоциональных потребностей друг друга, 3) способ­ствовать некоторой нормализации ролевых связей между различ­ными полами и между поколениями, 4) усиливать способность ин­дивидуальных членов и семей в целом справляться с разрушите­льной силой внутри и вне окружающей обстановки и 5) влиять на тождественность семьи и ценности так, что члены ее ориенти­руются на здоровье и развитие.

Конечная цель—интегрировать семью в более сильные систе­мы в обществе, включающие не только семью в широком смысле, но и общество, представленное такими системами, как школы, медицинское обслуживание и социальные восстановительные и благотворительные учреждения, так что семья не изолиру­ется.



БРАЧНАЯ ТЕРАПИЯ

ВВЕДЕНИЕ

Брачная терапия является формой психотерапии, предназна­ченной для психологической модификации взаимоотношений ме­жду двумя людьми, которые находятся в конфликте друг с другом по одному или нескольким параметрам — социальному, эмоцио­нальному, сексуальному и экономическому. В брачной терапии квалифицированный специалист устанавливает терапевтический контракт с парой больных и через определенные виды связи пы­тается облегчить нарушение, изменить или инвертировать дез-адаптивные паттерны поведения и воодушевить на возрастание силы и развитие личности.

Обсуждение брака можно считать более ограниченной методи­кой, чем брачная терапия, в том, что обсуждаются только опреде­ленные семейные проблемы. Обсуждение брака может быть также заданием с первичной ориентировкой, предназначенным для раз­решения специфической проблемы, например, выхаживание ре­бенка.

Брачная терапия делает акцент на переструктурировании вза­имоотношений между парой супругов, иногда исследуется пси­ходинамика каждого партнера. Как терапия, так и стресс, наблю­дающийся при обсуждении, помогает брачным партнерам спра­виться более эффективно со своими проблемами. Более важным является определение адекватных и реалистических целей, кото­рые могут включать значительную реконструкцию союза, подход к решению проблемы или комбинацию того и другого.

87

Типы терапии

Индивидуальная терапия. В индивидуальной терапии брачные партнеры могут осматриваться разными врачами, которые даже не обязательно обсуждают резу­льтаты друг с другом. Цель лечения — усилить адаптивные способности каждого партнера. Иногда лечению подвергается только один партнер; в таких случаях ви­зит супруга, который не лечится, к врачу может оказать пользу. Этот партнер мо­жет дать врачу сведения относительно больного, которые в противном случае бы­ли бы упущены; внешняя или внутренняя тревога у нелечащегося партнера может быть результатом лечения больного и изменений, происшедших с больным, поэто­му ее тоже надо учитывать и реагировать на нее; иррациональная вера в лечение должна корригироваться; следует также исследовать сознательные и бессознате­льные попытки партнера саботировать лечение больного.

Индивидуальная брачная терапия. В индивидуальной брачной терапии каждый из брачных партнеров проходит курс лечения. Когда лечение проводит один и тот же врач, оно называется согласованной терапией; когда партнеров лечат разные врачи, лечение называется коллаборативной терапией.

Сопряженная терапия. Сопряженная терапия — это лечение партнеров в объ­единенном сеансе, проводимом либо одним, либо двумя врачами; это метод лече­ния, который наиболее часто применяется в брачной терапии. Ко-терапия с врача­ми обоих полов предохраняет одного из супругов от ощущения, что на него напа­дают, если ему (ей) приходится сталкиваться с двумя врачами противоположного пола.

Сеанс с четырьмя участниками. В сеансе с четырьмя участниками, каждый партнер осматривается другим врачом с регулярными объединенными сеансами, в которых участвуют все четыре человека. Вариантом этих сеансов является беседа за круглым столом, развиваемая William Masters и Virginia Johnson для быстрого лечения пар с сексуальными дисфункциями. Регулярно встречаются двое больных и двое врачей противоположного пола (см. раздел 21.26, обсуждение двойной се­ксуальной терапии).

Групповая психотерапия. Терапия для состоящих в браке пар, организованных в группу, дает возможность воздействовать на пару групповой динамикой. Группа обычно состоит из трех или четырех пар и одного или двух врачей. Пары иденти­фицируются друг с другом и узнают, что другие имеют сходные проблемы; каж­дая получает поддержку и сочувствие от других членов групп того же самого или противоположного пола; они исследуют сексуальные установки и имеют возмо­жность получить новую информацию от группы сверстников, и каждыйлолучает специфическое подкрепление относительно своего поведения, либо положитель­ное, либо отрицательное, которое может лучше восприниматься от нейтрального члена группы, а не от супруга, и иметь большее значение.

Когда в терапевтическую группу включен только один партнер, супруг может иногда посещать ее, так, чтобы члены могли более эффективно судить об оценке реальности. Иногда группа может быть организована так, что только одна пара является частью большой группы.



Комбинированная терапия. Комбинированная терапия относится к некоторым или ко всем ранее описанным методикам, используемым одновременно или в ком­бинации. Таким образом, определенная группа больных может начинать лечение одного или обоих партнеров в индивидуальной психотерапии, продолжать объ­единенную терапию с партнером и закончить терапию после курса лечения в груп­пе женатых пар. Основанием для комбинированной терапии является то, что ни один из одиночных подходов к брачным проблемам не выявил преимуществ перед другими. Знакомство с рядом подходов, таким образом, обеспечивает врачу сте­пень гибкости, которая обеспечит максимальные преимущества для пары, находя­щейся в затруднении.

Показания

Независимо от того, какие именно терапевтические средства используются, определено, что показаниями к брачной терапии



88

являются случаи, когда: 1) индивидуальная терапия не может по­мочь разрешить брачные неполадки; 2) начало нарушений у одно­го или обоих партнеров отчетливо связано с брачной жизнью и 3) пара, находящаяся в конфликте, требует брачной терапии. Про­блема нарушенных взаимоотношений между партнерами являе­тся первичным показанием для семейной терапии. В таких слу­чаях один из супругов может бояться другого, у него возникает тревога, когда приходится сообщать партнеру о своих мыслях и чувствах. Терапия направлена на то, чтобы видеть партнера ре­алистически.

Конфликты в одной или нескольких областях, таких, как се­ксуальная жизнь больного, также являются показаниями для ле­чения. Трудности в установлении удовлетворительных социаль­ных, экономических, родительских или экономических ролей так­же являются показаниями к необходимости оказания помощи. Врач должен оценивать все аспекты брачных связей перед тем, как попытаться лечить только одно нарушение, поскольку оно может быть симптомом более первазивного брачного нарушения.

Противопоказания

Противопоказания для брачной терапии включают больных с тяжелыми формами психозов, особенно больных с параноидны­ми элементами и тех, у которых гомеостатические механизмы брака являются защитой от психоза; один или оба супруга дей­ствительно хотят развода, или когда один супруг отказывается участвовать из-за тревоги или страха.



Цели

Nathan Ackerman определил цели брачной терапии как сле­дующие: цели терапии для брачных расстройств состоят в облег­чении эмоциональных нарушений и преодолении неспособности справляться со своими обязанностями, а также в обеспечении уровня благополучия обоих супругов вместе и каждого в отдель­ности. В общем случае врач приближается к этим целям, усиливая разделенные ресурсы для решения задач; воодушевляя замещение патогенных образований более адекватными способами контроля и защиты, усиливая иммунитет против дезинтегративных эф­фектов, эмоциональных переживаний и второстепенности отно­шений, а также обеспечивая развитие взаимоотношений между партнерами и каждого из них.

Частью терапевтического задания является убеждение каждо­го партнера в браке взять на себя ответственность в понимании психодинамической сущности своей личности. Подчеркивается, что его или ее поведение влияют на собственную жизнь, на жизнь супруга и жизнь других людей в их окружении; в результате этого

89

часто достигается более глубокое понимание проблем, которые создают разногласие в браке, что их можно отреагировать в про­цессе индивидуальной психотерапии.



Брачная терапия не гарантирует сохранение брака. Действите­льно, в некоторых случаях она может показать партнерам, что их союз нежизнеспособен и должен быть расторгнут.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Berkowitz D. An overview of the psychodynamics of couples — Bridging concepts.— In: Marriage and Divorce—A Contemporary Perspective / Eds. C.C. Nadelson, DC. Polonsky. Guilford Press, Ney York, 1984.

Berman E., LiefH. /., Williams A. A model of marital interactions. In: The Handbook of Marriage and Marital Therapy / Ed. G. P. Sholevar, p. 3 SP. Medical and Scientific Books, New York, 1981.

Bowen M. Family Therapy in Clinical Practice. Jason Aronson, New York, 1978.

Dicks H. V. Concepts of marital diagnosis of therapy as developed at the Tavistock fami­ly psychiatric Clinic, London, England.— In: Marriage Counseling in Medical Prac­tice / Eds. E. M. Nas, L. Jessner, D. W. Abse. University of North Carolina Press, Chapel Hill, 1964.

Green R.J., Framo J.L., editors Family Therapy: Major Contributions. International Universities Press, New York, 1981.

Meissner W. W. The conceptualization of marriage and family dynamics from a psychoa­nalytic perspetive.— In: Marriage and Marital Therapy / Eds. T. Paolino, B.McCrady, p. 35. Brunner/Mazel, New York, 1987.

Minuchin S. Families and Family Therapy. Harvard University Press, Cambridge, MA, 1974.

Nadelson C. C, Polonsky D. C, Mathews M. A. Marriage as a developmental process.— In: Marriage and Divorce — A Contemporary Perspective / Eds. C.C. Nadelson, D. C. Polonsky. Guilford Press, New York, 1984.

Rogers C. R. A theory of therapy, personality, and interpersonal relationships as develo­ped in the client-centered frame work.— In: Psychology: A Study of a Science, vol. 3, Formulation of the Person and Their Social Context / Ed. S. Koch, j). 184. McGraw-Hill, New York, 1959.

Sonne J. C. Transference considerations in marriage and marital therapy.— In: The Handbook of Marriage and Marital Therapy / Ed. G. P. Sholevar, p. 103. SP Medi­cal and Scientific Books, New York, 1981.

23.5. ПОВЕДЕНЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА И БИОПОДКРЕПЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

Поведенческая медицина применяет принципы поведенческой терапии для предотвращения, диагностики, лечения и реабилита­ция при наличии болезненных проявлений. Она обычно больше применима к нарушениям психической сферы, чем физической, и используется в таких областях, как предотвращение стресса и его редуцирование, контроль над взрослыми больными и над

90

осложнениями заболевания, борьба с болью и психические нару­шения, вызванные соматическими заболеваниями. Поведенческая медицина помогает также предотвратить заболевание, редуцируя факторы риска и модифицируя стиль жизни. Например, многие из факторов риска при заболевании коронарной артерии содержат компоненты, которые могут влиять на поведение. Такие факторы включают гиперхолестеринемию, которая может быть редуциро­вана диетой с низким содержанием жиров; гипертензию, которая может быть снижена диетой с низким содержанием соли и физку­льтурными упражнениями, и ожирение, которое также может кор­ригироваться диетой и физкультурой. Хотя эти состояния можно лечить лекарственными препаратами, предпочтительнее, чтобы коррекция была проведена за счет поведенческих факторов, кото­рые вносят вклад в эти факторы риска.



Основные разделы в области поведенческой медицины — так называемые расстройства самоконтроля, например, ожирение, курение сигарет, а также употребление психоактивных веществ, включая алкоголизм. Попытки клиницистов помочь больному лучше контролировать свое саморазрушающее поведение с помо­щью этих методов, помогающих больному лучше осознать пове­денческие паттерны и факторы, которые усиливают эти паттерны, способствуют развитию новых паттернов, в свою очередь способствующих укреплению здоровья.

Термин «поведенческая медицина» был предложен Bick в 1973 г. в книге: «Biofeedback Behavioral Medicine». С тех пор эта область получила более широкое развитие, хотя подкрепление по-преж­нему играет важную роль. Подкрепление—фундаментальный феномен для биологической адаптации, при этом важно подкреп­ление не только от окружающей обстановки, но и от самого тела. Таким способом поддерживается гомеостаз, а нейрогуморальное поведение регулируется через петли подкрепления или системы сервомеханизма. Биоподкрепление является особым типом подкреп­ления, которое связано с информацией, поступающей к субъекту извне относительно нормальных подпороговых биологических или физиологических процессов.

Кроме биоподкрепления, обучение релаксации, поведенческая терапия и гипноз представляют собой важные лечебные модаль­ности в поведенческой медицине, как будет изложено в разделах 23.6 и 23.7.

ТЕОРИЯ БИОПОДКРЕПЛЕНИЯ

Neal Miller продемонстрировал лечебный потенциал биопод­крепления, показав, что вегетативная нервная система (ВНС) в норме может быть оперантно обусловлена с использованием подходящего подкрепления. С помощью инструментов больному

91

дается информация о состоянии определенных непроизвольных биологических функций, таких, как температура кожи и электри­ческая проводимость, напряжение мышц, давление крови, частота сердечных сокращений и волновая активность мозга. Больного затем учат регулировать одно или несколько из этих биологиче­ских состояний, что влияет на имеющиеся у него нарушения. На­пример, способность повышать температуру своих рук может быть использована для снижения частоты мигрени, приступов сердцебиения или стенокардии. Предположительный механизм — снижение симпатической активации и произвольная саморегуля­ция сужения сосудов гладкой мускулатуры артерий у предраспо­ложенных субъектов.



МЕТОДЫ БИОПОДКРЕПЛЕНИЯ

Тип инструментов, которые используются при биоподкрепле­нии, зависит от больного и специфики нарушений. Наиболее эффективными инструментами являются электромиограф (ЭМГ), который измеряет электрические потенциалы от мышечных воло­кон; электроэнцефалограф (ЭЭГ), который измеряет альфа-волны, появляющиеся в состоянии релаксации; счетчик кожно-гальванической реакции (КГР), который указывает на понижен­ную проводимость кожи в состоянии релаксации, и термистер, ко­торый измеряет температуру кожи, снижающуюся во время напря­жения из-за периферического сужения сосудов. Больной подсоеди­няется к одному из измерительных приборов, который измеряет физиологическую функцию и транслирует импульсы в слуховой или зрительный сигнал, который больной использует как счет­чик своих реакций. Например, при лечении бруксизма ЭМГ под­соединяется к жевательной мышце, ЭМГ излучает высокий тон, когда мышца сокращается, и низкий, когда она в покое. Больной может обучиться разрушать тон, чтобы получить указание на ре­лаксацию. Он получает подкрепление на жевательную мышцу; тон подкрепляет обучение; состояние улучшается, и все эти со­бытия синергически взаимодействуют.



ПРИМЕНЕНИЕ БИОПОДКРЕПЛЕНИЯ

Нервно-мышечная релаксация

Механические приспособления для измерения ЭМГ или мышечной активно­сти увеличивают эффективность традиционных методов терапии, как указывает документация при относительно длительном течении периферических поврежде­ний нервно-мышечных соединений, спастической кривошеи, отдельных случаев поздней дискинезии, церебрального паралича и гемиплегии нижнего двигательно­го нерва.

92

Недержание кала и энурез

Для того чтобы люди, страдающие недержанием кала, могли восстановить нормальную деятельность кишечника при относительно небольшом числе сеансов биоподкрепления, в определенное время производится измерение внутренних и внешних сфинктеров анального отверстия с помощью трехполостных ректальных катетеров, что и обеспечивает биоподкрепление. Фактически, предшественником биоподкрепления еще в 1938 г. был гудок, действовавший при самом начале моче­испускания на спящих детей с энурезом (подушка и звонок).



Синдром Рейно

При тревоге у людей часто холодеют руки и ноги, а также появляется синд­ром Рейно, обусловленный спазмом сосудов гладких мышц артерий. Ряд исследо­вателей сообщают, что тепловое подкрепление от руки—недорогая и безопасная процедура по сравнению с хирургической симпатэктомией, является эффектив­ным приблизительно в 70% случаев синдрома Рейно.



Мигрень

Наиболее часто применяемой стратегией биоподкрепления при классической или общей сосудистой головной боли является тепловое биоподкрепление от паль­ца, сопровождающееся аутогенными фразами самовнушения, стимулирующего потепление рук и охлаждение головы. Полагают, что этот механизм помогает пре­дотвратить чрезмерное сужение мозговых артерий, часто сопровождающееся ише-мическим продромальным симптомом, таким как мерцательная скотома, за ко­торой следует «застой» артерий и растяжение болевых рецепторов сосудистой стенки.



Головная боль напряжения

Головные боли, обусловленные напряжением мышц, наиболее часто лечат с помощью метода, при котором через два достаточно больших электрода, распо­ложенных на лбу, дают информацию относительно уровня мышечного напряже­ния. Эта локализация фронтального электрода чувствительна к ЭМГ-активности относительно лобных и затылочных мышц, которую больной обучается рассла­блять.



Сердечная аритмия

Специфическое биоподкрепление электрокардиограммы позволяет больным снизить частоту преждевременных сокращений желудочков.



Идиопатическая гипертензия и ортостатическая гипотензия

Целый ряд специфических (прямых) и неспецифических биоподкрепляющих процедур, включая подкрепление артериального давления, кожно-гальваническую реакцию и тепловое подкрепление нога—рука в сочетании с релаксирующими про­цедурами используется для того, чтобы обучить больных понижать или повышать уровень их артериального давления. Некоторые из приведенных ниже данных ука­зывают, что эти изменения могут удерживаться в течение по меньшей мере 2 лет и часто позволяют снизить или отменить антигипертензивную терапию.

93

Боль, возникающая в миофасциальном и челюстно-жевательном соединениях

Повышенный уровень ЭМГ-активности мощных мышц, связанный с билате­ральными височно-челюстными суставами, можно снизить, используя биоподкре­пление у больных с диагнозом «сильное сжатие челюстей» или скрежетание зубами.



Эпилепсия в форме больших припадков

Целый ряд процедур электроэнцефалографического подкрепления использо­вался экспериментально для профилактического подавления пароксизмальной ак­тивности у больных, не поддающихся антиконвульсивной терапии. Процедура по­зволяет больным усиливать сенсомоторную волновую активность мозга или нор­мализовать мозговую активность, что подсчитано по спектру мощности в реаль­ном времени.



Гиперактивность

Процедуры биоподкрепления используются на детях с расстройством в виде гиперактивности и дефицита внимания, чтобы обучить их снижать свою двигате­льную деятельность. Биоподкрепление этого типа все еще находится в стадии эксперимента.



Астма

Имеются данные о том, что биоподкрепление как фронтальной ЭМГ, так и сопротивлением прохождению воздуха вызывает облегчение панической реак­ции, связанной с астмой, и улучшение поступления воздуха.

Как видно из приведенных выше данных, для лечения различных состояний используется целый ряд модальностей биоподкрепления. Множество менее специ­фических видов клинического применения, таких как лечение бессонницы, дисме-нореи и проблем речи, улучшение способности к физическим упражнениям, лече­ние волевых расстройств, влияние на состояние нарушенного сознания, управле­ние стрессом и использование биоподкрепления как дополнительного метода при психотерапии для лечения тревоги, связанной с соматическими расстройствами, используют модель, в которой ЭМГ-биоподкрепление фронтальных мышц соче­тается с тепловым биоподкреплением вместе с вербальными инструкциями, на­правленными на расслабление мышц.

Обучение расслаблению

Релаксация вызывает физиологические эффекты, которые противоположны таковым при тревоге (т. е. медленная скорость сердечных сокращений, усиленный периферический кровоток, нейромышечная стабильность). Разработан целый ряд методов релаксации, хотя некоторые, такие как йога и Цен, известны веками. Якобсон создал метод, в котором различные части тела попеременно напрягаются и расслабляются. Другим методом является гипноз (см. раздел 30.7). Аутогенные методы включают фразы, которые субъект повторяет, внушающие чувство мы­шечной или умственной релаксации. Личности типа А, как описано Feidman и Ro-seman, являются трудно поддающимися, амбициозными, всегда занятыми людь­ми, которые склонны к заболеванию коронарных артерий. Такие люди выигры­вают от аутогенной тренировки, которая обучает их расслабляться.

Умственное воображение является другим методом релаксации, в котором больной инструктируется воображать самого себя или саму себя в месте, связан-

94

ном с приятными релаксирующими воспоминаниями. Это воображение позволяет больному вновь ощутить пережитое состояние, или как это назвал Benson, релак-сирующую реакцию.



СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Basmajian J. V., editor Biofeedback: Principles and Practice for Clinicians. Williams and Wilkins, Baltimore, 1983.

Butler F. Biofeedback: A Survey of the Literature. Plenum, New York, 1978.

Gaarder K. R., Montgomery S. Clinical Biofeedback; A Procedural Manual for Behavio­ral Medicine. Williams and Wilkins, Baltimore, 1981.

Olton D. S.. Noonberg A. R. Biofeedback: Clinical Applications in Behavioral Medicine. Prentice-Hall, Englewood Cliffs, NJ, 1980.

Orne M. Т., editor Task Force Report no. 19: Biofeedback. American Psychiatric Asso­ciation, Washington, DC, 1980.

Peper E., Ancoli S., Quinn M., editors Mind/Body Integration: Essential Readings in Biofeedback. Plenum, New York, 1979.

Pomerleau O.F., Brady J.P., editors Behavioral Medicine: Theory and Practice. Wil­liams and Wilkins, Baltimore, 1979.

Runck B. Biofeedback —■ Issues and Treatment Assessment. National Institute of Mental Health (DDHS Pub. no. ADM 80-1032), Rockville, MD, 1980.

Stroebel C.F., editor Biofeedback and behavioral medicine and biofeedback in clinical practice. Psychiatr. Ann., 1981, 11.

23.6. ПОВЕДЕНЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

ВВЕДЕНИЕ

Использование поведенческой терапии для лечения психиче­ских расстройств является относительно новым методом, пришед­шим в течение последнего десятилетия, и важность его становится все более очевидной. Он основан на принципах теории обучения и использует классические и оперантные методики обусловлива­ния. Поведенческая терапия направлена на специфические проб­лемы и лучше всего ее использовать, когда эти проблемы отчет­ливо очерчены, а желаемые цели четко определены.



ИСТОРИЯ

Еще в 1920-х годах, начали появляться разрозненные сообще­ния о принципах обучения лечению поведенческих расстройств. Однако эти сообщения почти не влияли на основное направление психиатрии или клинической психологии. Вплоть до 60-х годов, поведенческая терапия не возникала как систематический и всеох­ватывающий подход к психическим (поведенческим) расстрой­ствам. Интересно, что эти более поздние разработки возникли впол­не независимо от тех, что были разработаны ранее одновремен­но на трех различных контингентах.

Joseph Wolpe и его коллеги в Иоганненсбурге пользовались в значительной мере павловскими методами, чтобы вызвать

95

и ликвидировать экспериментальный невроз у кошек. Исходя из этих исследований, Wolpe разработал систематическую десенси-тизацию, прототип многих современных поведенческих методик для лечения дезадаптирующей тревоги, вызванной знакомыми стимулами. Приблизительно в это же время группа в Институте психиатрии Лондонского Университета, в частности Дж. Айзенк и М. Б. Шапиро, подчеркнули важность эмпирического подхода к пониманию и лечению отдельного больного с использованием самоконтроля, экспериментального парадигма для одного слу­чая, а также современную теорию обучения. Третье направление работ по поведенческой терапии основано на исследованиях пси­холога Б. Ф. Скиннера (В. F. Skinner). Ученики Скиннера начали применять его метод оперантного обусловливания, который был разработан в лабораторных условиях, при работе с людьми в условиях клиники.



СИСТЕМАТИЧЕСКАЯ ДЕСЕНСИТИЗАЦИЯ

Систематическая десенситизация разработана Joseph Wolpe и основывается на поведенческом принципе противообусловлива-ния, который утверждает, что субъект может преодолеть дезадап-тивное поведение, вызванное ситуацией или предметом, путем по­степенного приближения к вызывающим страх ситуациям и пси­хологическому состоянию, которое тормозит тревогу.

В систематической десенситизации больной добивается со­
стояния полной релаксации, а затем подвергается влиянию стиму­
ла, который вызвал реакцию тревоги. Негативная реакция трево­
ги затем тормозится состоянием релаксации; процесс называется
реципрокным торможением. '

Вместо того чтобы использовать действительные ситуации или предметы, которые вызывают страх, больной с врачом гото­вят градуированный список или иерархию провоцирующих трево­гу сцен, связанных со страхами больного. В конечном счете выу­ченное состояние релаксации и сцены, провоцирующие тревогу, систематически сочетаются в лечении. Таким образом, системати­ческая десенситизация состоит из трех ступеней: обучение релак­сации, построение иерархии и десенситизация стимула.



Обучение релаксации

Большинство методов, с помощью которых достигается ре­лаксация, основывается на методе, называемом прогрессивной релаксацией. Больной расслабляет большинство групп мышц в определенном порядке, начиная с небольшой группы мышц сто­пы и так до головы, и наоборот. Некоторые врачи применяют гипноз для облегчения релаксации.

96

Построение иерархии

Когда формируется иерархия, врач определяет все условия, ко­торые вызывают тревогу, и тогда больной должен составить ие­рархический список из 10—18 сцен, ранжированных по степени увеличивающейся тревоги, например, у человека, страдающего акрофобией, иерархия может начинаться с того, что больной представляет себе, как он стоит возле окна на втором этаже, и за­канчиваться представлением, как он стоит на крыше 20-этажного здания, опираясь на решетку и глядя прямо вниз.



Десенситизация стимула

Десенситизация проводится систематически путем прохожде­ния больного через список, начиная от сцен, провоцирующих са­мую легкую тревогу, до сцен, провоцирующих большую трево­гу; при этом больной находится в состоянии наибольшей релак­сации. Скорость прохождения через эти сцены обусловлена реак­цией больного на стимулы. Когда больной может ярко вообра­зить'сцену, провоцирующую наибольшую тревогу в иерархиче­ском стиле, хладнокровно, он ощущает небольшую тревогу и в со­ответствующей жизненной ситуации.



Вспомогательное применение лекарств

Для ускорения десенситизации используются различные ле­карства. Наиболее часто применяют ультрабыстрого действия барбитурат метогекситал натрия (Бревитал, Brevital), который вводится в/в в субанестезирующих дозах. Обычно дается до 60 мг препарата за серию приемов из небольших доз. Можно вво­дить в/в диазепам (Валлиум, Valium). Если детали процедуры тщательно соблюдаются, почти всем больным эта процедура нра­вится, хотя имеет небольшое число неприятных побочных дей­ствий. Преимуществом фармакологической десенситизации яв­ляется то, что предварительное обучение релаксации укорачи­вается: почти все больные в состоянии достигать адекватного со­стояния релаксации, и самолечение протекает быстрее.



Показания к десенситизации

Методика более эффективна, если имеется четкое указание на стимул, провоцирующий тревогу. Фобии, навязчивости, компуль-сии и некоторые сексуальные расстройства успешно поддаются лекарственному воздействию.

97

НАВОДНЕНИЕ ВЫЗЫВАЮЩИМИ ТРЕВОГУ СТИМУЛАМИ

Метод основан на предпосылке, что избегание ситуации, про­воцирующей тревогу, подкрепляет тревогу путем обусловлива­ния. Таким образом, не позволяя больному избегать ее, тревогу можно ослабить и предотвратить обусловленное поведение избе­гания.

Метод заключается в том, чтобы вдохновить больного во­образить или действительно столкнуться с вызывающей страх си­туацией. Никаких расслабляющих упражнений не применяется, как при систематической сенситизации. Больной переживает страх, который постепенно ослабевает с течением времени. Успех методики зависит от того, останется ли больной в генерирующей страх ситуации до тех пор, пока успокоится и сумеет управлять своим страхом. Преждевременный выход из ситуации или пре­ждевременное окончание воображаемой сцены эквивалентно из­беганию, и тогда как обусловленная тревога, так и поведение избе­гания подкрепляются. Вариант наводнения импульсами называет­ся «взрывом», при котором воображаемое или реальное явление хуже, чем оно в действительности (например, больной со страха­ми перед змеями воображает не только, что он видит змею, но также, что она ползет к его шее по телу). Многие больные отказы­ваются от этого метода, поскольку он включает психологический дискомфорт. Он противопоказан также больным, для которых интенсивная тревога опасна (например, больным с заболеванием сердца, или слабой психологической адаптацией). Эти методы лучше всего действуют при специфических фобиях.

ПОСТЕПЕННОЕ ДЕЙСТВИЕ СТИМУЛОВ

Постепенное действие сходно с наводняющим действием сти­мулов за исключением того, что больные приближаются к фоби-ческим объектам или ситуациям постепенно, серией, состоящей из небольших ступеней. В отличие от систематической десенситиза-ции, однако, обучение релаксации не входит в данную методику, и лечение обычно выполняется в контексте реальной жизненной ситуации.



МОДЕЛИРОВАНИЕ С УЧАСТИЕМ В ПРОЦЕДУРЕ

Моделирование с участием в процедуре состоит в том, что бо­льного обучают с помощью имитации. Больной обучается ново­му поведению путем простого наблюдения, ничего не делая и без прямого внешнего подкрепления. Точно так же как иррациональ­ные страхи можно вылечить путем обучения, от них можно отучи­ться, наблюдая в несодержащей страхов модели встречу с вызы­вающим страх предметом. Методика оказывает хороший эффект

98

у детей с фобиями, которых помещают вместе с другими детьми такого же возраста и пола, которые сталкиваются с вызывающи­ми страх предметами или ситуациями. У взрослых врач должен описать вызывающую страх активность в спокойной манере, с ко­торой больной может идентифицироваться, или же врач может отреагировать с больным процесс овладения вызывающей страх активностью. Иногда может быть установлена иерархия активно­стей, причем в первую очередь имеют дело с самой слабой из вы­зывающих страх активностью. Методика моделирования с уча­стием в процедуре эффективна при агорафобии, если врач сопро­вождает больного в вызывающей страх ситуации. Вариант этой процедуры назван репетицией поведения, в которой жизненно ва­жные проблемы отреагируются под наблюдением врача. Метод эффективен при более сложных поведенческих паттернах, таких как смущение при выступлениях и застенчивость.



ОБУЧЕНИЕ УВЕРЕННОСТИ В СЕБЕ И СВОИХ СПОСОБНОСТЯХ

Чтобы быть уверенными в себе, субъекты должны знать, что их суждение правильно, и иметь достаточно хорошее мнение о са­мом себе, чтобы выразить свое мнение. Тренировка в отношении уверенности в себе и своих способностях обучает людей, как адек­ватно реагировать в различных социальных ситуациях, чтобы вы­разить свое мнение подходящим образом и достигнуть цели. Для повышения уверенности в себе применяется ряд методов, включая ролевое моделирование, десенситизацию и положительное под­крепление (вознаграждение за желаемое поведение). Обучение умению вести себя в обществе также связано с уверенностью, но также связано и с рядом реальных жизненных задач, таких, как покупка продуктов, поиск работы, взаимодействие с другими лю­дьми и победа над застенчивостью.



АВЕРСИВНАЯ ТЕРАПИЯ

Когда предъявляется неприятный стимул (наказание) сразу же после специфической поведенческой реакции, реакция в конце кон­цов тормозится и угашается. Имеется много типов неприятных стимулов: электрические стимулы, вещества, вызывающие рвоту, телесное наказание, социальное неодобрение и другие стимулы наказания. Негативный стимул сочетается с поведением, которое таким образом подавляется. Нежелательное поведение обычно исчезает после серии таких предъявлений. Аверсивная терапия применяется при алкоголизме, парафилиях и других видах пове­дения с импульсивным или компульсивным качеством.

99

ПОЛОЖИТЕЛЬНОЕ ПОДКРЕПЛЕНИЕ

Если за поведенческой реакцией следует вознаграждающее со­бытие— например, пища, избегание боли или похвала — она уси­ливается и появляется более часто. Этот принцип применим к раз­личным ситуациям. В больничных палатах психически больных вознаграждают за желаемое поведение определенным образом, например, получение определенных привилегий. Этот процесс эффективен при нарушениях поведения и носит название «знако­вая экономика». Некоторые исследователи предполагают, что психотерапия эффективна частично в связи с тем, что больной хо­чет порадовать врача и меняет свое поведение, чтобы заслужить его одобрение. Фрейд считал, что при лечении фобий больной ну­ждается в поощрении, чтобы столкнуться с фобией в определен­ном пункте, основанном на положительной связи между врачом и больным.



СПЕЦИФИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА

Агорафобия

Постепенное воздействие и наводнение стимулами может уме­ньшить страх перед нахождением в переполненных местах. Около 60% больных, которых лечат с помощью этого метода, обнару­живают улучшение. В некоторых случаях супруг может выступать как врач, сопровождая больного в ситуации, вызывающей страх; однако при этом не наблюдается «вторичной выгоды», когда бо­льной пытается удержать возле себя супруга, симулируя симп­томы.



Другие фобии

Систематическая десенситизация эффективна при лечении про­стых фобий, таких, как боязнь высоты, животных и страх перед полетом. Тренировка в отношении умения вести себя в обществе включает борьбу с застенчивостью и страхом перед другими лю­дьми.



Шизофренические расстройства

«Знаковая экономика», при которой знаки выдаются за хоро­шее поведение и могут быть использованы для приобретения в па­лате некоторых преимуществ, оказывает хороший эффект при внутрибольничном лечении больных шизофренией. При обучении умению вести себя в обществе больным шизофренией прививаю­тся навыки общения с другими в социально приемлемой манере, так что негативное подкрепление уменьшается. Кроме того, эти­ми методами можно ослабить агрессивное поведение некоторых больных шизофренией.



100

Сексуальные дисфункции

Двойная сексуальная терапия, разработанная William Masters и Virginia Johnson, является методом поведенческой терапии, используемым для различных сексуальных дисфункций, особенно импотенции, аноргазмии и преждевременной эякуляции. В каче­стве первостепенных методов используются релаксация, десенси-тизация и постепенное подвергание стимулам (см. раздел 14.26 для более подробного обсуждения этих методов).



Алкоголизм

Для лечения алкоголизма эффективна аверсивная терапия, при которой у алкоголика вызывается рвота (добавлением рвотных средств к алкоголю). Терапию дисульфурамом (антабус) можно использовать в случае, когда алкоголики находятся вне алкоголь­ного опьянения. Таких больных предупреждают, что прием алко­голя будет связан с тяжелыми физиологическими последствиями (например, тошнота, рвота, гипотензия, кома) при приеме антабу­са.



Парафилии

Во время парафилических импульсов иногда дают электриче­ские стимулы, и в конце концов импульсы исчезают. Результаты удовлетворительны, но следует с регулярными интервалами про­водить подкрепление.



Результаты поведенческой терапии

Поведенческая терапия при целом ряде расстройств бывает успешной, и ей легко обучить. Она требует меньше времени, чем другие виды терапии, такие как психоанализ и психоаналитиче­ская терапия, и менее дорогая для проведения. Ограничение мето­да состоит в том, что он эффективен для ограниченных симпто­мов, а не для глобальных дисфункций (например, расстройства личности). Как и при других формах лечения, тщательная оценка нарушений больного, мотивации и психологической силы должна быть установлена перед тем, как выбрать тот или иной из описан­ных выше терапевтических приемов.



СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Ayllon Т., Azrin N. Н. The Token Economy: A Motivational System for Therapy and Rehabilitation. Appleton—Century—Crofts, New York, 1968.

Brady J. P. Psychiatry as the behaviorist views it.— In: Psychiatry: Areus of Promise and Advancement/Eds. J. P. Brady, J. Mendels, M. T. Orne, W. Rieger. Spectrum Pu­blications, New York, 1977.

101


Brady J. P. Social skills training for psychiatric patients: Concepts, methods, and clinical results.—Am. J. Psychiatry, 1984, 141, 333.

Kazdin A.E. History of Behavior Modification. University Park Press, Baltimore, 1978.

Liberman R.P. Behavioral modification of schizophrenia: A review. Schizophr. Bull., 1972, 6, 37.

Paul G.L., Lentz R.J. Psychosocial Treatment of Chronic Mental Patients. Harvard University Press, Cambridge, MA, 1977.

Pomerleau O.F., Brady J.P., editors Behavioral Medicine: Theory and Practice. Wil­liams and Wilkins, Baltimore, 1979.

Stuart R. В., editor Behavioral Self-Management: Strategies, Techniques and Outcomes. Brunner/Mazel, New York, 1977.

Wolpe J. Misrepresentation and underemployment of behavior therapy.— Сотр. Psyc­hiatry, 1986, 27, 192.

Wolpe J. The Practice of Behavior Therapy, ed. 2. Pergamon Press, New York, 1973.

23.7. ГИПНОЗ

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Гипноз является сложным психическим феноменом, который определен как состояние повышенной локальной концентрации и восприимчивости к внушению со стороны другого лица. Он на­зывается также нарушенным состоянием сознания, состоянием диссоциации и стадией репрессии. Однако физиологическая осно­ва гипноза неизвестна так же как и сна, при котором имеют место характерные изменения ЭЭГ. Martin Orne определяет гипноз как состояние или условие, в котором субъект может отвечать на со­ответствующее внушение ощущением нарушения восприятия па­мяти или настроения. Существенной чертой гипноза является субъективное ощущение происходящих изменений.



ИСТОРИЯ

Современная теория гипноза была основана австрийским вра­чом Антоном Месмером (1734—1815), который считал, что этот фе­номен является результатом животного магнетизма или невиди­мых флюидов, которые проходят между субъектом и гипнотезе-ром; феномен получил название «месмеризм». Термин «гипноз» возник в 1840 г., его ввел шотландский врач James Braid (1795— 1860), который считал, что субъект находится в определенной ста­дии сна («гипноз» по-гречески означает «сон»). В конце XIX в. французский невролог Жан Шарко (1825—1893) предположил, что гипнотизм является особым физиологическим состоянием, а его современник Hippolyte Bernheim (1840—1919) считал его психоло­гическим состоянием повышенной внушаемости.

Фрейд, который учился с Шарко, рано начал использовать гип­ноз в своей врачебной практике, чтобы помочь больным восста­новить подавленную память. Он заметил, что больные излагают забытые травматизирующие события под гипнозом; этот процесс

102

известен как «отреагирование». Позднее Фрейд заменил гипноз методом свободных ассоциаций.

На сегодня гипноз является методом, используемым как фор­ма терапии (гипнотерапия), применяемым также для восстановле­ния утраченной памяти, и инструментом для исследований.

ПОДВЕРЖЕННОСТЬ ГИПНОЗУ И ИНДУКЦИЯ

Гипн.абельность является способностью больного быть загип­нотизированным и реагировать на внушение. Herbert Spiegel опи­сал признак гипнабельности, выражающийся в способности глаз подниматься вверх, когда они закрыты веками. У лиц с хорошей гипнабельностью эта способность имеется. Другими признаками гипнабельности являются способность к зрительному воображе­нию и желание участвовать в процедуре.

Техника индукции варьирует, но она также зависит от того, имеет ли больной способность концентрировать свое внимание на образе или идее. Можно научить людей самогипнозу (также назы­ваемому аутогенной тренировкой), в котором они учатся рассла­бляться.

ГИПНОТЕРАПИЯ

Больной в гипнотическом трансе может рассказать о собы­тиях, которых нет в сознании в негипнотическом состоянии. Эти воспоминания могут быть использованы для терапии, чтобы под­крепить психоаналитическую гипотезу в отношении динамики бо­льного или чтобы научить больного использовать эти воспомина­ния как катализатор для новых ассоциаций. У некоторых больных можно вызвать регрессию возраста, во время которой они вновь переживают события, которые имели место в раннем периоде их жизни. Переживает ли больной эти события так, как они происхо­дили в действительности, вопрос спорный, однако, полученный материал может быть использован для дальнейшей терапии. Бо­льные в состоянии транса могут описывать события с интенсивно­стью, сходной с таковой, которая имела место, когда они реально происходили (отреагирование), и в результате ощущают облегче­ние. Это играет роль в лечении амнезии и реакции избегания, хотя врач должен знать, что это иногда может быть опасно — выводить подавленный материал на уровень сознания так бы­стро, поскольку у больного может возникнуть сильная тревога.



РОЛЬ В ПОВЕДЕНЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЕ

Гипноз применяется с разной степенью эффективности для борьбы с наркоманией, алкоголизмом, курением и ожирением. Он используется для достижения обезболивания, и иногда операции

103

производятся без всякой анестезии, за исключением гипноза. Он используется также для облегчения хронической боли. Улучшение состояния под влиянием гипноза достигается при целом ряде за­болеваний: астме, бородавках, зуде, афонии и целом ряде конвер-сивных симптомов.



С помощью гипноза легко вызвать релаксацию, так что боль­ной справляется с фобической ситуацией, контролируя свою тре­вогу. Он используется также для создания релаксации при систе­матической десенситизации.

СОСТОЯНИЕ ТРАНСА

О лицах, находящихся под гипнозом, говорят, что они находят­ся в состоянии транса, которое может быть легким, средним или тяжелым (глубоким). В легком трансе имеют место изменения двигательной активности, такие, как расслабление мускулатуры больного; руки могут быть подняты; может также наблюдаться парестезия. Средний транс характеризуется уменьшением ощуще­ния боли и частичной или полной амнезией. Глубокий транс связан с навязанными зрительными или слуховыми ощущениями, регрессией возраста и глубокой анестезией. Нарушение чувства времени имеет место на всех уровнях транса, но наиболее тяжелое при глубоком трансе.

Постгипнотическая внушаемость характеризуется тем, что бо­льного можно заставить выполнить простое действие или ощутить определенное чувство после пробуждения от состояния транса. Это можно использовать, чтобы заставить больного по­чувствовать дурной вкус сигарет или определенной пищи, что по­могает при лечении ожирения или пристрастия к никотину. Пост­гипнотическая внушаемость связана с состояниями глубокого транса.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Загипнотизированные больные находятся в сильной зависимо­сти от врача, и может развиться такой сильный перенос, характе­ризующийся положительным отношением, что необходимо учесть и интерпретировать. В других случаях может возникнуть нега­тивный перенос у лиц с хрупкой нервной системой и нарушением тестирования реальности. Больные, которым трудно дается вера в кого-либо, например параноидные больные, или такие, которые не могут отключиться от проверки всего, например обсессивно-компульсивные больные, не являются хорошими кандидатами для лечения с помощью гипноза. Очень важно соблюсти этиче­ские принципы, чтобы не повредить больному при всех видах те­рапии и особенно при гипнозе, в котором больные (особенно на­ходящиеся в глубоком трансе) сильно подвержены внушению



104

и послушны. Относительно того, выполняют ли больные в со­стоянии транса действия, которые в другом состоянии казались бы им отвратительными или противоречили бы их нравственным устоям, мнения противоречивы.



СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Barber Т. X. Hypnosuggestive procedures in the treatment of clinical pain: Implications for theories of hypnosis and suggestive therapy.— In: Handbook of Clinical Health Psychology/Ed. T. Millon, p. 521. Plenum Press, New York, 1982.

Braun B.G. The uses of hypnosis in psychiatry.— Psych. Ann., 1986, 16, 75.

Crasilneck #., Hall J. Clinical Hypnosis: Principles and Applications, ed. 2. Grune and Stratton, Orlando, FL, 1985.

Erickson M. H. Advanced Techniques of Hypnosis and Therapy: Selected Papers of Mil­ton H. Erickson, M.D. J. Haley, editor. Grune and Stratton, New York, 1976.

Kroger W. Clinical and Experimental Hypnosis, ed. 2. Lippincott, Philadelphia, 1977.

Orne M., Dinges D. Hypnosis.—In: Textbook of Pain/Eds. P. Wall, R. Melzack, p. 806. Churchill Livingstone, London, 1984.

Spiegel H., Spiegel D. Trance and Treatment: Clinical Uses of Hypnosis. Basic Books, New York, 1978.

Wain H.J. Clinical Hypnosis in Medicine. Symposia Specialists, Chicago, 1980.

Wester W. C. II, Smith A. #., editors Clinical Hypnosis: A Multidisciplinary Approach. Lippincott, Philadelphia, 1984.

23.8. КОГНИТИВНАЯ ТЕРАПИЯ

ВВЕДЕНИЕ

Нормальные реакции опосредуются когнитивными процесса­ми, которые дают возможность людям точно воспринимать окру­жающее. В психопатологии эта способность нарушена и совер­шаются когнитивные ошибки. Aaron Beck использовал термин «схемы» (schemas) для описания стабильных когнитивных патте­рнов, через которые интерпретируются ощущения. Когнитивные ошибки вызывают негативные схемы, которые сохраняются, не­смотря на противоречивые факты. Таким образом, депрессоген-ные схемы могут включать полярные ощущения, как белое или черное, без затененности или серости, поскольку категорический императив не позволяет никакого выбора, или же люди расцени­ваются либо как хорошие, либо как плохие.



ОБЩИЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ

Когнитивная терапия, разработанная Aaron Beck, является кратковременной структурированной терапией, которая исполь­зует активное сотрудничество между врачом и больным для до­стижения терапевтических целей. Она ориентирована на текущие проблемы и их разрешение. Терапия обычно проводится на инди­видуальной основе, хотя групповые методы тоже применяются.

105

Терапия может также проводиться в сочетании с медикаменто­зной терапией.



Когнитивная терапия применяется в основном в отношении к депрессиям (при наличии или без суицидальных мыслей); одна­ко она также используется при других состояниях, таких, как при­ступы паники, обсессивно-компульсивные расстройства, пара­ноидные расстройства и соматоформные нарушения. Лечение де­прессий может служить парадигмой когнитивного подхода.

КОГНИТИВНАЯ ТЕОРИЯ ДЕПРЕССИЙ

Когнитивная теория депрессий утверждает, что когнитивные дисфункции являются стержнем депрессии и что аффективные и физические изменения и другие, связанные с ними, являются по­следствием когнитивных дисфункций. Например, апатия и сниже­ние энергии являются результатом того, что больной ожидает не­удачи во всех областях. Сходно парализация воли исходит из пес­симизма больного и чувства безнадежности.

Когнитивная триада депрессии состоит из: 1) негативного са­мовосприятия, в результате которого больной видит себя как де­фективного, неадекватного, оторванного от мира, никчемного и нежелательного; 2) тенденции к восприятию мира как негатив­ного, требовательного и громящего самого себя места и к ожида­нию неудачи и наказания, и 3) ожидания длительных неприятно­стей, страдания, лишения и неудач.

Цель терапии—достигнуть облегчения депрессии и предупре­дить рецидив, помогая больному: 1) идентифицировать и прове­рять негативные познания; 2) развивать альтернативные и более гибкие схемы, и 3) удерживать как новые когнитивные способно­сти, так и новые поведенческие реакции. Цель состоит также в том, чтобы изменить пути мышления больного и в результате облегчить депрессивный синдром.



СТРАТЕГИИ И МЕТОДЫ

В целом терапия очень короткая и длится от 5 до 7 нед, два­жды в неделю. Если к этому времени нет нужной реакции, надо пересмотреть диагноз. Поддерживающая терапия может прово­диться годами.

Как и при других видах психотерапии, отношение врача очень важно для успешной терапии. Врач должен распространять тепло, обнаруживать понимание жизни каждого больного и быть искренне великодушным и честным с самим собой, так же как и со своими больными. Врач должен также обращаться со своими бо­льными квалифицированно и дружелюбно.

При когнитивной терапии устанавливается повестка дня в на­чале каждого сеанса, дается домашняя работа, которую выпол-



106

няют между сеансами, и проводится обучение новым навыкам. Врач и больной активно сотрудничают. Когнитивная терапия имеет три компонента: дидактические аспекты, когнитивные ме­тоды и поведенческие методы.



Дидактические аспекты

Дидактические аспекты включают объяснение больному ког­нитивной триады, схемы и ошибочной логики. Врач должен обсу­дить с больным, что они вместе должны сформулировать гипоте­зы и проверить их в курсе лечения. Когнитивная терапия требует полного объяснения связи между депрессией и мышлением, аф­фектом и поведением, так же как логического обоснования всех аспектов лечения. Это объяснение отличается от большинства ви­дов психоаналитически ориентированной терапии, для которых не нужно длинных объяснений.



Когнитивные методы

Когнитивный подход включает четыре процесса: 1) создание автоматических мыслей, 2) тестирование автоматических мыслей, 3) идентификация дезадаптив-ных положений, лежащих в основе нарушений и 4) проверка обоснованности дез-адаптивных положений.



Создание автоматических мыслей познания. Автоматические мысли—это по­нятия, которые возникают между внешними событиями и эмоциональной реак­цией субъекта на событие. Примером автоматической мысли является вера, что «каждый будет смеяться надо мной, когда увидит, как я плохо играю в мяч» — мысль, которая возникает у человека, когда его просят принять участие в игре и он отказывается. Другой пример — мысль субъекта, что «она меня не любит, если кто-то пройдет мимо, не поздоровавшись».

Проверка автоматических мыслей. Действуя как учитель, врач помогает боль­ному проверить правильность автоматических мыслей. Цель — вдохновить боль­ного отвергнуть неточные или преувеличенные автоматические мысли после тща­тельного исследования.

Больные часто винят себя за все, что идет неправильно, хотя это может вовсе от них не зависеть. Врач рассматривает вместе с больным всю ситуацию и помо­гает изменить отношение к обвинению самого себя как причины неприятных собы­тий. Создание альтернативных объяснений для событий является другим спосо­бом исправления неточных и нарушенных автоматических мыслей.



Идентификация дезадаптивных утверждений. По мере того, как больной и врач продолжают идентифицировать автоматические мысли, паттерны обычно стано­вятся более ясными, обнаруживают закономерности или общие дезадаптивные ут­верждения, которыми больной руководствовался в жизни. Примеры таких правил: «Чтобы быть счастливым, я должен быть совершенством», или «Если кто-то не любит меня, значит меня нельзя любить». Такие правила неизбежно ведут к раз­очарованию и неудаче, а затем к депрессии.

Проверка правильности дезадаптивных утверждений. Сходно, проверка прави­льности автоматических мыслей является проверкой точности дезадаптивных ут­верждений. Один особенно эффективный тест состоит в том, что врач спрашивает больного, как защитить правильность утверждения. Например, если больной ут­верждает, что он всегда будет опираться на свой принцип, врач может спросить: «Почему это так важно для Вас?».

107


Поведенческие методы

Поведенческие методы идут рука об руку с когнитивными ме­тодами: поведенческие методы используются для изменения дез-адаптивного или неточного познания. Общая цель этих мето­дов— помочь больному понять неточность своих когнитивных утверждений и обучиться новым стратегиям и путям преодоления ошибок.

Среди используемых в терапии поведенческих методов: созда­ние схемы деятельности, обучение тому, как получать удоволь­ствие, постепенное усложнение задания, удержание новых позна­ний, обучение самоуважению, ролевая игра и методы отвлечения.

Одно из первых мест принадлежит составлению схемы деятель­ности по часам. Запись этой деятельности затем рассматривается врачом.

Кроме схемы деятельности, больного просят определить ско­рость овладения деятельностью и размер получаемого удоволь­ствия. Больные часто удивляются, насколько больше они успе­вают одолеть и получить удовольствие, действуя, чем они могли ожидать.

Для того чтобы упростить ситуацию и быстрее прийти к за­вершению, задания часто делятся на подзадания, как при градуи­рованных распределениях, чтобы показать больным, что они мо­гут с этим справиться.

Удержание познаний требует, чтобы больной вообразил раз­личные шаги, которые он предпримет, встречаясь с препятствием и преодолевая его, и удержал их в памяти.

Больные, особенно находящиеся в больнице, обучаются боль­ше верить в себя, совершая небольшие дела, например, заправляя свою постель, покупая себе вещи или готовя себе еду, а не поль­зуясь тем, что для них сделают другие. Это называется обучением уверенности в себе.

Ролевая игра особенно важна и полезна для возникновения ав­томатических мыслей и для обучения новому поведению.

Техника отвлечения полезна тем, что помогает больному прой­ти через особенно трудные времена и включает физические упра­жнения, социальные контакты, работу, игру или зрительное во­ображение.



ВООБРАЖЕНИЕ

Воображение является феноменом, которое влияет на поведе­ние, как было впервые отмечено Paul Schilder в его книге «Образ и реальное человеческое тело», в которой он описывает образы как имеющие физиологические компоненты. Согласно Schilder, визуализация самого себя при беге активирует неосознанно те же самые мышцы, которые действуют при беге, что можно измерить



108

электромиографически. Этот феномен используется в спорте, при обучении, когда спортсмен рассматривает каждое мыслимое со­бытие при выполнении упражнения и развивает мышечную па­мять для действия. Это можно также использовать для уменьше­ния тревоги или преодоления страха, комбинируя поведенческие и когнитивные теории.

Импульсивное или обсесивное поведение лечат остановкой мыслей. Например, больные воображают знак остановки, близо­сть полицейского участка или другие образы, которые вызывают торможение в то самое время, когда они распознают импульс или навязчивость, чуждые для эго. Сходно ожирение можно лечить, заставляя больного смотреть на себя как на худого, физически развитого, аккуратного и с хорошим телосложением, и затем обу­чить их вызывать этот образ, как только им захочется поесть. Та­кие образы можно усиливать гипнозом или аутогенной трениров­кой. Метод, называемый направляемым воображением, исполь­зуется в психотерапии, когда у больных стимулируют фантазии, которые могут интерпретироваться как исполнение желаний или попытки справиться с нарушенным аффектом или импульсами.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ

Когнитивная терапия может использоваться сама по себе или в сочетании с антидепрессантами при тяжелых депрессиях. Иссле­дования отчетливо показали, что когнитивная терапия эффектив­на, а в некоторых случаях и наилучшая или равная только медика­ментозной терапии. Она наиболее полезна как терапевтическое вмешательство, легко доступное при депрессии, и обещает хоро­ший эффект при лечении других расстройств.



СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Bandura A. Social Learning Theory. Prentice-Hall, Englewood Cliffs. NJ, 1977.

Beck А. Т., Emery G. Anxiety Disorders and Phobias: A Cognitive Perspective. Basic Books, New York, 1985.

Beck A. T. Cognitive Theraby and the Emotional Disorders. International Universities Press, New York, 1976.

Beck A. T. Depression: Causes and Treatment. University of Pennsylvania Press, Phila­delphia, 1972.

Beck А. Т., Rush A.J. Cognitive approaches to depression and suicide.— In: Cognitive Defects in the Development of Mental Illness/Ed. G. Serban, p. 235. Brunner/Ma-zel, New York, 1978.

Beck А. Т., Rush A.J., Shaw B. F., Emery G. Cogniive Therapy of Depression. Guilford Press, New York, 1979.

Ellis A. Reason and Emotion in Psychotherapy. Lyle Stuart, 1962.

Kelly G. The Psychology of Personal Constructs. Norton, New York, 1955.

Rush A.J. Cognitive therapy in combination with antidepressant medication.— In: Co­mbining Psychotherapy and Drug Therapy in Clinical Practice/Eds. B. D. Beitman, G.L. Klerman, p. 121. Spectrum Publications, New York, 1984.

109




Достарыңызбен бөлісу:
1   ...   4   5   6   7   8   9   10   11   ...   48


©kzref.org 2017
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет