Клиническая характеристика и дифференциальная диагностика заболеваний, протекающих с мононуклеозоподобным синдромом у детей 14. 01. 08 Педиатрия



жүктеу 419.7 Kb.
бет1/3
Дата30.03.2018
өлшемі419.7 Kb.
түріАвтореферат
  1   2   3


На правах рукописи

Карпухина Оксана Александровна


КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ,

ПРОТЕКАЮЩИХ С МОНОНУКЛЕОЗОПОДОБНЫМ СИНДРОМОМ У ДЕТЕЙ

14.01.08 – Педиатрия



АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Волгоград – 2013

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации


Научный руководитель:

Крамарь Любовь Васильевна

доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой детских инфекционных болезней ГБОУ ВПО Волгоградского государственного медицинского университета Министерства здравоохранения РФ





Официальные оппоненты:

Волчанский Евгений Игнатьевич,

доктор медицинских наук, профессор кафедры детских болезней педиатрического факультета ГБОУ ВПО Волгоградского государственного медицинского университета Министерства здравоохранения РФ



Гасилина Елена Станиславовна,

доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой детских инфекций ГБОУ ВПО Самарского государственного медицинского университета Министерства здравоохранения РФ




Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н. Бурденко» Министерства здравоохранения РФ









Защита диссертации состоится «____» ___________2013 года в _____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.008.05 при ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства Здравоохранения РФ по адресу 400131, г. Волгоград, пл. Павших борцов, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства Здравоохранения РФ.

Автореферат разослан «____» ______________ 2013 года.


Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук,

профессор






М.С. Селихова


ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы

Мононуклеозоподобный сидром (МНПС) является одним из наиболее часто встречающихся состояний у детей. Он включает в себя симптомы интоксикации, лимфаденопатию, гепатоспленомегалию, поражение носо- и ротоглотки, изменения в крови в виде лимфомоноцитоза с появлением атипичных мононуклеаров. В практической педиатрии он наиболее часто однозначно трактуется как инфекционный мононуклеоз Эпштейн-Барр вирусной этиологии (С.А. Хмилевская, И.А.Зайцева, 2010). Однако МНПС может сопровождать значительное число патологических состояний детского возраста, в том числе лейкозы и лимфопролиферативные заболевания, все герпетические инфекции, острые респираторные вирусные инфекции, некоторые паразитозы (токсоплазмоз), хламидиоз и т.д., что создает значительные трудности в проведении дифференциальной диагностики (А.В. Митрофанов, 2010, J.A. Cataudella, I.D. Young, 2012).

Неоспоримым считается тот факт, что наиболее изученной причиной развития синдрома являются герпесвирусные инфекции, обладающих характерными «негативными признаками» - широкой географической распространенностью, высокой частотой заболеваемости и бессимптомного вирусоносительства (А.Г. Рахманова, Г.И. Кирпичникова, В.А. Неверов, 2003). С практической точки зрения среди всех герпетических инфекций особого внимания заслуживает инфекционный мононуклеоз Эпштейн-Барр вирусной этиологии. Однако, на сегодняшний день имеется много данных, позволяющих рассматривать это заболевание как полиэтиологичное (О.В. Родионова, О.А. Аксенов, А.А. Букина, 2008).

В последние годы развитие методов лабораторной диагностики привело к значительному прогрессу в этиологической расшифровке и оценке клинического течения многих заболеваний и состояний детского возраста (Н.Н. Лаврентьева, 2004). Вместе с тем в настоящее время имеется еще недостаточно сведений об этиологической структуре МНПС у детей. Высокая частота встречаемости, многообразие клинических форм, трудности при проведении дифференциальной диагностики, а также отсутствие эффективных способов лечения и профилактики МНПС, определяют актуальность данной проблемы для современной педиатрии и диктуют необходимость всестороннего и глубокого изучения.



Цель исследования: улучшение качества диагностики и лечения заболеваний, протекающих с мононуклеозоподобным синдромом у детей.
Задачи исследования

  1. Изучить этиологическую структуру мононуклеозоподобного синдрома у детей г. Волгограда в возрастном и гендерном аспектах.

  2. Выявить клинические и лабораторные особенности мононуклеозоподобного синдрома у детей в зависимости от этиологии заболевания.

  3. С использованием методов математического анализа разработать алгоритмы ранней диагностики и дифференциальной диагностики мононуклеозоподобного синдрома у детей.

  4. Обосновать рациональность применения рекомбинантного интерферона альфа-2b «Виферон» в комплексной терапии Эпштейн-Барр вирусной инфекции.


Научная новизна работы

  1. В работе впервые изучена структура мононуклеозоподобного синдрома у детей, проживающих в г. Волгограде, в возрастном и гендерном аспектах. Показано, что в течение последних пяти лет отмечается неуклонный рост заболеваемости среди детей различных возрастных групп.

  2. Установлено, что у мальчиков, по сравнению с девочками мононуклеозоподобный синдром встречается вдвое чаще.

  3. Впервые описаны клинические и лабораторные особенности течения мононуклеозоподобного синдрома в зависимости от этиологии заболевания.

  4. Определены клинико-лабораторные критерии мононуклеозоподобного синдрома, обусловленного Эпштейн-Барр, цитомегаловирусом, смешанной инфекцией ЭБВ и ЦМВ, респираторными вирусами.

  5. Впервые с использованием метода математического моделирования разработаны алгоритмы проведения дифференциальной диагностики мононуклеозоподобного синдрома, обеспечивающие оптимизацию схемы лабораторного обследования и лечения больных.

  6. Обоснованы эффективность и рациональность применения препарата альфа-2b интерферона «Виферон» в составе комплексной терапии Эпштейн-Барр вирусной инфекции.



Научно-практическая значимость

Проведенное автором комплексное обследование 211 детей с мононуклеозоподобным синдромом, показало его полиэтиологичность.

Разработанные автором алгоритмы проведения дифференциальной диагностики заболеваний, протекающих с мононуклеозоподобным синдромом у детей, позволяют с высокой степенью вероятности диагностировать этиологию синдрома на ранних стадиях заболевания, что способствует сокращению необходимости в дополнительном лабораторном обследовании и оптимизирует терапию больных данной группы.

По результатам исследования была обоснована рациональность включения препарата рекомбинантного альфа-2b интерферона «Виферон» в состав комплексной терапии Эпштейн-Барр вирусной инфекции у детей. Применение данного препарата достоверно позволяет сократить длительность заболевания и сроки госпитализации.


Внедрение в практику

  1. Методика дифференциальной диагностики заболеваний, протекающих с МНПС у детей, обоснованная результатами проведенного исследования, включена в материалы лекций и практических занятий кафедры детских инфекционных болезней ВолгГМУ.

  2. По результатам работы изданы методические рекомендаций: «Цитомегаловирусная инфекция у детей: клиника, диагностика, лечение» (Волгоград, 2011), «Герпетическая инфекция у детей: клиника, диагностика, лечение» (Волгоград, 2011), «Эпштейн - Барр вирусная инфекция: клинико-лабораторная характеристика и дифференциальная диагностика с заболеваниями, протекающими с мононуклеозоподобным синдромом» (Волгоград, 2012), которые используются в учебном процессе на кафедре детских инфекционных болезней ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет». Полученные в ходе работы данные и практические рекомендации легли в основу информационно-методического письма «Клинические маски» инфекционного мононуклеоза» (Волгоград, 2011), для врачей-педиатров и слушателей ФУВ.

  3. Схема лечения инфекционного мононуклеоза у детей с использованием препарата рекомбинантного альфа-2b интерферона «Виферон» внедрена в практику работы ГБУЗ «ВОДКИБ» (акт внедрения от 26.06.13 г).

  4. С использованием метода математического моделирования разработаны и внедрены в практику работы ГБУЗ «ВОДКИБ» табличные алгоритмы проведения дифференциальной диагностики мононуклеозоподобного синдрома у детей (акт внедрения от 26.06.13 г).

  5. Полученные результаты легли в основу рационализаторского предложения: «Способ дифференциальной диагностики мононуклеозоподобного синдрома у детей».


Положения, выносимые на защиту

  1. Мононуклеозоподобный синдром представляет собой полиэтиологичное состояние, основными возбудителями которого, являются герпетические вирусы IV и V типов и респираторные вирусы. Наиболее часто синдром регистрируется у детей от 1 года до 6 лет (81,1 %), значительно реже – от 7 до 15 (18,9 %). У мальчиков, по сравнению с девочками, МНПС встречается вдвое чаще (62,6 % и 37,4 % зарегистрированных случаев).

  2. Частота выявления отдельных клинических симптомов и специфических изменений лабораторных показателей при мононуклеозоподобном синдроме у детей во многом определяется этиологией заболевания. Наиболее выраженные изменения со стороны внутренних органов регистрируются при мононуклеозоподобном синдроме, вызванном герпесвирусами IV и V типов.

  3. Для мононуклеозоподобного синдрома, обусловленного ЭБВ, ЦМВ, смешанной инфекцией ЭБВ и ЦМВ, респираторными вирусами были выявлены специфические клинические и лабораторные особенности, позволяющие считать их диагностическими маркерами заболевания.

  4. Разработаны алгоритмы индивидуальной математической экспресс-диагностики мононуклеозоподобного синдрома у детей, обеспечивающие объективную количественную оценку клинических критериев с учетом взаимовлияния различных симптомов друг на друга.

  5. Применение в комплексной терапии больных Эпштейн-Барр вирусной инфекцией рекомбинантного интерферона альфа-2b «Виферон» имеет целесообразность, подтвержденную клиническими и лабораторными данными.


Апробация работы: основные результаты диссертации доложены и обсуждены на научно-практических конференциях: VIII, IX, X, XI Конгрессах детских инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики у детей», (г. Москва, 2009, 2010, 2011, 2012); XVII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство», 2010; Всероссийском Ежегодном Конгрессе «Инфекционные болезни у детей: диагностика, лечение и профилактика» (г. Санкт-Петербург, 2010, 2011, 2012); XV Конгрессе педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» (г. Москва, 2011, 2012); 69-й и 70-й открытой научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины» (г. Волгоград, 2011, 2012).
Публикации: по материалам, изложенным в диссертации, опубликовано 22 работы, в том числе 3 публикации в журналах, рекомендуемых ВАК.
Объем и структура диссертации: диссертация изложена на 157 страницах компьютерного текста, состоит из 7 глав (обзора литературы, описания материалов и методов, 4 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов), выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 204 источника (131 отечественных и 73 зарубежных). Работа иллюстрирована 20 таблицами и 24 рисунками.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Работа выполнена на кафедре детских инфекционных болезней ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет». В период с 2009 по 2011 годы было проведено наблюдение за 211 детьми в возрасте от 1 до 15 лет, проходивших лечение в ГБУЗ «Волгоградская областная детская клиническая инфекционная больница».


Критериями включения в исследования было: наличие у ребенка синдромокомплекса, включавшего в себя: острое начало заболевания, повышение температуры тела свыше 38,0°С, симптомы интоксикации, катаральные явления в носоглотке, увеличение одной или более групп лимфатических узлов, гепатомегалию и/или спленомегалию; возраст от 1 года до 15 лет; способность пациента или его представителя адекватно оценивать свое состояние; наличие протокола информированного согласия на проведение исследования.
Критериями исключения служило: возраст младше 1 года и старше 15 лет; хронические заболевания печени и миокарда; острые заболевания крови (лейкоз, миелолейкоз, лимфагранулематоз и др.); врожденные и приобретенные иммунодефицитные состояния; поливалентная аллергия в анамнезе.

Клиническое обследование детей проводилось на протяжении всего периода госпитализации, начиная с момента поступления до выписки. Лабораторные исследования включали в себя общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимические тесты (АЛТ, АСТ, тимоловые пробы, общий, прямой и непрямой билирубин), определение уровня α-интерферона, γ-интерферона и интерлейкина-1ß сыворотки крови методом ИФА, ПЦР крови и мазков со слизистой оболочки задней стенки глотки на Эпштейн-Барр вирус, цитомегаловирус, герпесвирусы I, II,VI типов, вирусный гепатит В и С, ВИЧ-инфекцию, ИФА крови на выявление специфических антител к респираторным вирусам, микоплазмам, хламидиям, токсоплазмам.

Инструментальные методы исследования включали УЗИ органов брюшной полости и ЭКГ.

Для создания алгоритма дифференциальной диагностики МНПС был использован метод последовательного статистического анализа Вальда в модификации А.А. Генкина и Е.В. Гублера (1964).

Полученные данные подвергались статистической обработке при помощи пакетов программ Microsoft Office Exel 2010 и Statistica 10.0 (О.Ю.Реброва, 2006).

Дизайн исследования

Исследование простое, клиническое, открытое, сравнительное, проспективное.













































Рис. 1. Дизайн исследования.


РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Для решения вопроса об актуальности МНПС в г. Волгограде нами были проанализировали данные ФБУЗ «Федерального центра гигиены и эпидемиологии» Роспотребнадзора по Волгоградской области за период с 2008 по 2012 г.г. Было установлено, что за последние пять лет общая заболеваемость инфекционным мононуклеозом среди населения г. Волгограда выросла в 1,6 раза. Причем у детей инфекционный мононуклеоз регистрировался в 4 раза чаще, чем у взрослых: на их долю ежегодно приходилось до 80 % всех зарегистрированных случаев.

Анализ статистической документации ГБУЗ «Волгоградская областная детская клиническая инфекционная больница» показал, что за период с 2008 по 2012 год в стационар было госпитализировано 34 380 детей в возрасте от 1 месяца до 15 лет. Из них, мононуклеозоподобный синдром отмечался у 2579 человек, что составляло 7,5 %. Погодовая динамика частоты встречаемости мононуклеозоподобного синдрома за анализируемый период представлена на рис.2.

Рис. 2. Частота встречаемости мононуклеозоподобного синдрома у детей, за пятилетний период по данным ГБУЗ «ВОДКИБ».


Из данных рис.2. видно, что частота его встречаемости за последние 5 лет значительно выросла. Так, если в 2008 году на долю МНПС приходилось 6,7 % от всех случаев госпитализаций, то в 2012 году этот показатель увеличился до 8,4 %. Аналогичная ситуация прослеживается при анализе заболеваемости детей инфекционным мононуклеозом, частота регистрации которого возросла с 1,66 % в 2008 г. до 2,47 % в 2012 году.

Оценка этиологической структуры синдрома представлена на рис. 3.



Рис. 3. Этиологическая структура мононуклеозоподобного синдрома, по данным ГБУЗ «ВОДКИБ».


Было установлено, что основной причиной развития мононуклеозоподобного синдрома у детей были респираторные (76,6 %) и герпетические вирусы - Эпштейн-Барр (16,0 %) и цитомегаловирус (1,12 %). Доля микоплазменной и хламидийной инфекций была весьма незначительной – 0,2 и 0,1 %. У 0,12 % детей мононуклеозоподобный синдром был обусловлен заболеваниями крови и кроветворных органов. В 6,16 % случаев этиологию синдрома установить не удалось.

Методом простой случайной выборки нами была сформирована группа из 211 детей, поступивших в стационар с клиникой мононуклеозоподобного синдрома. Изучение возрастной структуры детей данной группы показало, что максимальная частота встречаемости МНПС отмечалась среди пациентов младшего (от 1 года до 3-х лет) и дошкольного (от 4-х до 6 лет) возраста – 44,0 % и 37,1 % соответственно. Суммарно на долю этой возрастной группы приходилось 81,1 % всех госпитализаций. Значительно реже его регистрировали в группах школьников от 7 до 10 и от 11 до 15 лет (13,7 и 5,2 % соответственно).

В различные возрастные периоды лидирующие этиологические факторы менялись. Так, у детей в возрасте от 1 года до 3 лет МНПС наиболее часто был обусловлен респираторными вирусами (45,2 %), тогда как в остальных возрастных группах доминировал Эпштейн-Барр вирус - 68,2 % всех наблюдений.

Изучение гендерной структуры мононуклеозоподобного синдрома показало, что у мальчиков, по сравнению с девочками, он встречался вдвое чаще (62,6 % и 37,4 % зарегистрированных случаев).

Для изучения клинических и лабораторных особенностей и выделения дифференциально-диагностических критериев МНПС в зависимости от его этиологии все дети были разделены на группы наблюдения. Первую (I) составили 104 ребенка с Эпштейн-Барр вирусной инфекцией, вторую (II) - 13 детей с ЦМВ, третью (III) - 12 человек со смешанной этиологией (ЭБВ + ЦМВ) заболевания и четвертую (IV) – 71 ребенок с ОРВИ, протекающим с мононуклеозоподобным синдромом.

Изучение анамнеза показало, что дети, болеющие инфекционным мононуклеозом ЭБВ-этиологии и ОРВИ (I и IV группы), чаще были организованными (74,0 и 62,0 % соответственно). Эти показатели достоверно отличались от данных II группы (ЦМВ), в которой большинство заболевших (69,2 %) находились на домашнем воспитании и только 30,8 % посещали ДОУ или школу. Среди детей со смешанной ЭБВ и ЦМВ инфекций (III группа) проследить взаимосвязь между наличием МНПС и фактом посещения дошкольных учреждений или школы не удалось.

Отягощенность преморбидного фона отмечалась у большинства наблюдаемых (86,7 %). Более половины (52,5 %) обследованных относились к диспансерной группе часто болеющих детей.

Установлено, что в подавляющем большинстве случаев при МНПС, вызванном респираторными вирусами и ЦМВ начало заболевания было острым (80,0 % и 77,0 % соответственно). При микст–инфекции симптомы появлялись внезапно у 2/3 больных (66,6 %), тогда как в 1/3 (33,3 %) – отмечался продолжительный продромальный период.

Манифестация Эпштейн-Барр вирусной инфекции, практически равнозначно часто происходила как остро, так и постепенно (41,0 % и 59,0 % соответственно). Несмотря на кажущуюся разницу, при апостериорном сравнении частоты встречаемости острого/постепенного начала заболевания во всех группах достоверно значимые различия были получены только между показателями I (Эпштейн-Барр вирус) и IV (ОРВИ) групп (p<0,01).

Симптомы интоксикации в виде слабости, вялости, снижения аппетита были самой характерной жалобой больных III и I групп (микст- и Эпштейн-Барр вирусная инфекция) - 75,0 % и 49,0 % , что было достоверно чаще, чем у детей IV группы (ОРВИ)(31,0 %, p<0,001 и p<0,01 соответственно).

Аналогичные результаты были получены при сравнении частоты развития синдрома лимфаденопатии. Так, встречаемость данного симптома на догоспитальном этапе у детей с микст-инфекцией (III) регистрировали чаще (66,6 %), чем при цитомегаловирусной инфекции (II группа)(15,4 %, p<0,01). При инфекционном мононуклеозе ЭБВ-этиологии (I группа наблюдаемых) жалобы на увеличение лимфатических узлов предъявляли 49,0 % опрошенных, что достоверно отличалось от результатов, установленных во II (ЦМВ)(15,4 %, p<0,05) и IV группах (ОРВИ с МНПС)(16,9 %, p<0,001).

Боль в горле при глотании больше была характерна для детей с инфекционным мононуклеозом Эпштейн-Барр вирусной этиологии (I)(56,7 %), достоверно реже данный симптом встречался у детей с микст-инфекцией (III) и ОРВИ (IV группа)(16,6 % и 35,2 %, соответственно, p<0,01).

На затруднение носового дыхания, заложенность носа и храп во сне равнозначно часто предъявляли жалобы больные с ЭБВ и микст-инфекцией (I и III группы, 76,9 % и 75,0 % соответственно). Эти показатели статистически различались с таковыми при цитомегаловирусной инфекции (II) и ОРВИ (IV)(46,2 %, p<0,05 и 45,1 %, p<0,001 соответственно).

На такой симптом как кашель, появившийся в начале заболевания, чаще всего указывали больные ЦМВ-инфекцией (53,8 %), значительно реже данный симптом отмечался у детей с инфекционным мононуклеозом ЭБВ-этиологии (17,3 %, p<0,01) и ОРВИ (41,5 %, p<0,05).

Дальнейшим этапом нашего исследования было проведение сравнительного анализа объективных данных, полученных при физикальном обследовании детей.

Было установлено, что для всех герпетических инфекций характерной особенностью температурной реакции были подъемы в вечерние и ночные часы. Особенно это касалось больных III группы (микст-инфекция), при которой ни в одном из случаев не было зарегистрировано повышения температуры в утреннее время. Напротив, при ОРВИ с МНПС (IV группа) в большинстве случаев (53,5 %) отмечались утренние подъемы температуры, что достоверно отличалось от всех групп сравнения (p<0,001).

Продолжительность лихорадочного периода при МНПС значительно варьировала. Самым коротким он был при ОРВИ (2,3±0,7 дня), самым продолжительным – при микст-инфекции ЭБВ+ЦМВ (9,2±0,8 дней). При инфекционном мононуклеозе ЭБВ-этиологии длительность лихорадочного периода в большинстве случаев не превышала 5 дней, составляя в среднем 6,0±0,5 дней, при ЦМВ-инфекции длительность лихорадки составляла 7,3±0,4 дней (p<0,05).

При внешнем осмотре детей с мононуклеозоподобным синдромом бледность кожных покровов отмечалась у большинства из них - 72,0 %. Однако для ОРВИ была характерна гиперемия лица, которая была отмечена у 31,0 % обследованных, что было достоверно чаще, чем у больных I (ЭБВ), II (ЦМВ) и III (микст-инфекция) групп (8,8, 5,7 и 9,2 % соответственно, p<0,01).

Пастозность лица чаще всего встречалась при инфекционном мононуклеозе ЭБВ-этиологии (I группа, 46,0 %), реже всего - при ОРВИ с МНПС (IV группа, 23,9 %)(p<0,01).

Статистически значимых различий в частоте встречаемости сыпи на коже у детей по группам сравнения получено не было (p>0,05).

При осмотре ротоглотки проводилась оценка выраженности гиперемии структур, зернистости задней стенки глотки, наличия/отсутствия гнойных налетов в лакунах небных миндалин. Полученные данные представлены на рис.4.

Рис. 4. Патологические изменения в ротоглотке у детей с МНПС.




Достарыңызбен бөлісу:
  1   2   3


©kzref.org 2017
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет