Кожные проявления листериоза



жүктеу 122.15 Kb.
Дата18.10.2018
өлшемі122.15 Kb.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ И ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ЛИСТЕРИОЗА
А.М.Дмитровский, В.М.Степанов, М.С.Курмангазин, Н.В.Зубова, Г.А. Утепбергенова, Р.А.Егембердиева, И.Н.Мусабекова, М.Н.Утеулин

Казахский национальный медицинский университет, Алматы, Республика Казахстан


C 1997 года под нашим наблюдением находилось свыше 500 пациентов с бактериологически подтвержденным листериозом.

Клинические проявления листериоза весьма полиморфны, в соответствии с фазами патогенеза нами разработана клинико-патогенетическая классификация, где выделяются первично-очаговые, генерализованные и вторично-очаговые группы форм (таблица 1).



Первично-очаговые формы привязаны к месту входных ворот инфекции и могут быть следующими.

Конъюнктивальная (или глазная), характеризующаяся явлением конъюнктивита и при заражении через конъюнктиву глаза.

Кожная (или язвенная), характеризующаяся развитием первичных кожных аффектов (ПКА), при попадании возбудителя на поврежденную кожу. ПКА проходят стадии метаморфоза – пятно – папула – везикула – пустула - язва. При этом отмечаются боль, жжение, иногда – зуд. Начиная со стадии папулы ПКА, может увеличиваться в размерах, достигая нескольких сантиметров в диаметре. При вскрытии пузыря образуется плоская влажная язва, приобретающая при подсыхании коричнево-геморрагический, до черного цвет (рисунок 1).

Таблица 1.


Клинико-патогенетическая классификация листериоза


Фазы патогенеза

Внедрения

Первично-очаговых проявлений

Генерализации

Вторично-очаговых проявлений

Клинические периоды

Инкубации (Латентный)

Начала


Разгара

Осложнений и обострений

Механизм заражения

«Входные ворота»
Группы форм

Первично-очаговые

Генерали-зованные

Вторично-очаговые

Не известен
Первично-латентная

Вторично-
генерали-
зованные

С поражением почек (пиелонефрит);

С поражением половых органов

(генитальная)

С поражением системы пищеварения

(абдоми-нальная);


Гепатитная;

Кожная;


Бубонная;

Ангинозная;


Пневмоничес-кая;

Менингоэнцефалитическая

Иной локализации;

Смешанная; Септическая


Контактный,

в родах и др.



Конъюнктива

Конънкти-вальная (глазная)

Контактно-раневой

Кожа

Кожная (язвенная)


Воздушно-пылевой,
Воздушно-капельный

Слизистые верхних дыхательных путей

Острая рес-пираторная(фарингеаль-ная,

катаральная)



Алиментарный (молоко*),
Контактно-бытовой;
Половой

Слизистые миндалин и полости рта

Ангинозная




Абдоми-нальная (Кишечная )



Смешанная

Слизистые желудочно-кишечного тракта

Половой

Слизистые половых органов

Гениталь-ная

Возможно в родах и др.

Не известно

Первично-генерализованная


Внутриутроб-ный

Плаценту
Первично-септическая

*Примечание: Молоко больной матери может служить фактором передачи листериоза ребенку.

Рисунок 1.

Листериоз. Первично-очаговая кожная форма.

ПКА в стадии язв на кистях рук.

(Взрослый мужчина)


И пустула и язва находятся на инфильтрированном основании, окружены небольшим венчиком гиперемии, болезненны, иногда значительно.

Рисунок 2.

Листериоз. Первично-очаговая кожная форма.

ПКА в стадии пустул на ногах.

(Ребенок, мальчик)

Зачастую инфильтрация под ПКА может начать распространяться, усиливаются отек, гиперемия, боль. Отек, как правило, не выходит за пределы области поражения (рисунок 2). Характерен региональный лимфаденит, может развиваться лимфангоит.

Кожная форма с локализацией ПКА на пальцах, кистях рук и предплечьях, как правило, связана с контактом руками с заразным материалом (разделка рыбы, мяса, уход за больными животными и т.п.). Иная локализация ПКА связана или с заносом заразного начала грязными руками (например, расчесывание), а также и с трансмиссивным путем передачи.

Иногда может иметь место острая респираторная форма, протекающая по типу ОРЗ, катарального тонзиллита или фарингита, характеризуется наличием регионального шейного или подчелюстного лимфаденита

Однако наиболее часто регистрируется ангинозная форма.



Острое течение, ее характеризуется высокой температурой, ознобом, выраженной интоксикацией, интенсивными болями в мышцах, костях, суставах; местно - гнойно-некротический процесс, выходящий за пределы миндалин, выраженный шейно-подчелюстной лимфаденит. Зачастую увеличение печени, селезенки, боль в животе (эпигастрии, правом подреберье или правой подвздошной областях).

Подострое, вялое, иногда на грани латентного. Имеет место гиперемия слизистой зева, миндалин, глотки, могут быть и гнойные фолликулы. Умеренная интоксикация, слабые боли в горле или их отсутствие. Субфебрильная температура. Такое течение рано или поздно закономерно приводит, во-первых, к распространению возбудителя гематогенно, вовлечение в процесс мочеполовой системы, развитию синдрома, напоминающего ревматизм; во-вторых, постоянное заглатывание микробов приводит к развитию гастрита и дуоденита, панкреатита, гепатохолецистита и энтероколита. При таком варианте течения в процесс вовлекаются не только шейные, но и мезентериальные лимфоузлы.

В периферической крови – склонность к лейко- и нейтропении и относительному лимфоцитозу.

Вполне возможно развитие в такой ситуации как смешанной ангинозно-абдоминальной, так и «чисто» абдоминальной или кишечной формы листериоза.

Для абдоминальной формы листериоза характерно не только и не столько развитие именно кишечного синдрома, сколько развитие синдромов гастрита, панкреатита, дуоденита, терминального илеита, мезентериального аденита, колита и пр.

Одной из наиболее распространенной из первично-очаговых форм, однако, реже диагностируемой, является генитальная форма. Она проявляется различными воспалительными процессами половой сферы. У мужчин - уретритами, простатитами т.п.. У женщин – кольпитами, эндометритами, аднекситами и т.п..

Эта форма возникает при передаче инфекции половым путем. Она же может быть и вторичной - в результате заноса инфекции гематогенным, лимфогенным или нисходящим (из мочевыделительной системы) путями.

Генитальная форма приобретает особое значение у женщин, переводя женщин в группу источников инфекции для детей – внутриутробно, в родах и в дальнейшем в раннем детском возрасте - при кормлении (через молоко), уходе и контактно-бытовым путем.

Первично-генерализованная форма характеризуется началом сразу с генерализованной инфекции, без наличия первичных и вторичных очагов. Протекает как общая инфекционная лихорадка. У взрослых развивается достаточно редко. Чаще имеет место у новорожденных детей, когда заражение развивается в родах, быстро приводя к развитию вторичной очаговости, сепсису. Внутриутробно может развиваться сразу первично-септическая форма, приводя еще не родившегося ребенка к гибели (замершая беременность, мертворождение).

Из вторично- очаговых форм могут развиваться пневмоническая (с развитием пневмонии); гепатитная (с развитием гепатита) формы; чаще развиваются формы с поражением мочевыделительных органов (пиелонефрит, реже – цистит или уретрит), а также и генитальный листериоз; зачастую - смешанная форма с вовлечением в процесс мочеполовой системы.

Может развиваться вторично-кожная форма листериоза.

Кожные проявления при этом могут быть двух видов -

– в виде типичных листериозных вторичных кожных аффектов (ВКА) (папула – везикула – пустула), аналогичных первичным аффектам (ПКА), (рисунки 3-5).
Рисунок 3.

Листериоз. Септическая форма.

Вторично-очаговые кожные проявления.

ВКА в стадии язвы на тыле стопы. Геморрагическая сыпь на голенях.

(Взрослый мужчина)

Рисунок 4.

Листериоз. Вторично-очаговые кожная форма.

ВКА в стадии пустулы в области локтя и лодыжки.

(Молодая женщина)



Рисунок 5.

Листериоз. Вторично-очаговые кожная форма.

ВКА в стадии пустул в области спины и шеи.

(Молодая женщина)

Кроме того - в виде специфической листериозной сыпи, имеющей в большей или меньшей степени генерализованное распространение. Элементы этой сыпи представляют собой мелкие розово-красные папулы (1-5 мм в диаметре), как правило, без склонности к слиянию, на вершине которых появляются везикулы. Размер везикул также колеблется от едва заметных до 2-3-5 мм в диаметре. Они не имеют склонности ни к нагноению (за тем исключением, когда присоединяется вторичная кокковая инфекция), ни к вскрытию и образованию язвочек. Обычный исход – подсыхание и образование корочек (рисунок 6 ).

Рисунок 6.

Листериоз. Вторично-очаговая кожная форма.

Специфическая папулезно-везикулезная листериозная сыпь на спине.

(Взрослый мужчина)



Такие кожные генерализованные поражения можно трактовать при соответствующих признаках как начало септического развития листериозного процесса.

Вторично-бубонная форма, является следствием региональных проявлений первично-очаговых форм, на фоне уже исчезновения или отсутствия первичного очага. На первый план в течение болезни выходит лимфаденит, характеризующийся иногда большими размерами (до нескольких сантиметров в диаметре), болезненностью, развитием периаденита, плотностью, неподвижностью, а также, возможно,- гипертермией и гиперемией кожи. Обычно «бубон» бывает один, реже – больше, но всегда они связаны друг с другом близостью локализации. Чаще всего бубоны появляются в шейной, реже в подмышечной или паховой областях.

Одним из характерных для листериоза синдромов, особенно, при хроническом течении вторично-очаговых форм является выраженные боли в костях, мышцах, сухожилиях, суставах и т.п.

В нащих наблюдениях чаще регистрировались генитальная (35,7%), и ангинозная (28,2%), реже – кожная формы.

После гематогенной диссеминации листериоз осложнялся развитием вторичных очагов: чаще в почках (пиелонефрит) 21,8%, коже (в виде папулезно-пустулезной сыпи) 5,6%, легких (пневмония) 0,9%, ЦНС (менинго-энцефалит) 0,5% и печени (гепатит) 0,2% пациентов. У 6,1% больных развивалась первично- или вторично-генерализованная, а у 2,3% - септическая формы.

Из этиотропных препаратов наиболее эффективными по нашим данным являются цефалоспорины (особенно – 3 поколения), но также и второго (цефаклор) а также фторхинолоны, прежде всего ципрофлоксацин (цифлоксинал), менее предпочтительны нитрофураны, аминогликозиды и пенициллины (таблица 2).

Учитывая отсутствие препаратов, имеющих 100% эффективность при листериозе, мы рекомендуем проводить этиотропную терапию как минимум двумя препаратами. Обычно мы комбинируем цефалоспорины с фторхинолонами (цефаклор + цифлоксинал). У беременных – цефалоспорины (цефаклор) с местным применением нирофуранов (фурадонин в свечах).

Зачастую длительная терапия эффективными (in vitro) антибиотиками не приводит к санации, в этих условиях большое значение в успешной терапии имеет неспецифическая и специфическая иммуностимуляция.
Таблица 2.

Чувствительность Listeria monocytogenes к антибактериальным препаратам



Возбудитель

Listeria monocytogenes

Степень чувствительности в %

Высокая

Средняя

Низкая

Цефтриаксон

15,1

72,7

12,2

Цефаклор

15,1

72,7

12,2

Цефамезин

12,1

69,7

18,2

Цефазолин

9,1

69,7

21,2

Цифлоксинал

15,1

72,7

12,2

Пефлоксацин

3,0

15,1

81,9

Офлоксацин




15,1

84,9

Фурадонин, Фуразолидон




51,5

48,5

Гентамицин

6,1

27,2

66,7

Стрептомицин, Канамицин







100

Ампициллин

3,0

24,2

72,7

Амоксициллин




9,1

91,0

Пенициллин, Оксациллин




3,0

97

Метициллин, Карбенициллин







100

Рифампицин

3,0

18,1

78,9

Линкомицин

6,1

9,1

84,8

Доксициклин

3,0

6,1

90,9

Тетрациклин, Левомицетин







100

Эритромицин




6,1

93,9

Олеандомицин, Ристомицин







100

Полимиксин




3,1

96,9

Бисептол, Сульфадимезин







100


Достарыңызбен бөлісу:


©kzref.org 2017
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет