Методические рекомендации для самостоятельной работы студентов при подготовке к практическому занятию



жүктеу 0.78 Mb.
бет1/5
Дата07.02.2019
өлшемі0.78 Mb.
түріМетодические рекомендации
  1   2   3   4   5

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

для самостоятельной работы студентов

при подготовке к практическому занятию


Учебная дисциплина

Акушерство

Модуль №

1

Смысловой модуль №

3

Тема занятия

Физиология беременности. Перинатальная охрана плода. Методы обследования беременные. Акушерская терминология.

Курс

4

Факультет

Медицинский № 1

Винница – 2013


Актуальность темы.

Знания диагностики беременности, особенно до 12 недель, необходимы врачу любой профессии, поскольку раннее выявление беременности позволяет своевременно диагностировать акушерскую и экстрагенитальную патологию и решать вопрос относительно целесообразности последующего вынашивания беременности. Знание методов исследования беременных необходимое для успешного усвоения следующих тем и для практической деятельности врача. При изучении данной темы нужно обратить внимание студентов на важность правильного определения расположения плода, вставление головки плода в полость малого таза в плане правильного определения диагноза для выработки тактики ведения родов.

Нужно остановиться на деонтологических моментах при проведении этого занятия, помнить о впечатлительности психики женщины, особенно во время беременности.

2. Конкретные цели:

Для формирования умений студент должен знать:

1) диагностическую ценность сомнительных, вероятных и достоверных признаков беременности;

2) современные методы диагностики беременности в ранние сроки;

3) акушерскую терминологию, цель и задание И, II, III, IV приемы Леопольда;

4) правила проведения внутреннего акушерского обследования, его цель и задание;

5) инструментальные методы исследования, которые применяют для определения положения, позиции, вида и предлежания, а также для установления жизнеспособности плода. В результате практического занятия студент должен уметь:

1) оценить жалобы женщины, которые возникли в связи с беременностью;

2) составить план обследования беременной у смежных специалистов и лабораторного обследования;

3) оценить результаты иммунологических тестов или биологических реакций на определение ХГ;

4) определить положение, вид и позицию плода;

5) определить характер предлежащей части плода;

6) выслушать сердцебиение плода;


  1. определить отношения головки плода к костным ориентире малого таза по данным влагалищного обследования.

3. Базовый уровень подготовки


Название предыдущей дисциплины

Полученные навыки

Медицинская биология

Основные вопросы оплодотворения и развития эмбриона и плода на разных стадиях развития

Нормальная физиология

Оплодотворение.

Капацитация, клеточный фактор оплодотворения.



Органогенез.

Патологическая физиология

Влияние на эмбрион и плод вредных факторов окружающей среды.

Общая гигиена

Гигиена и диетическое питание беременной.


Длительность занятия: 2 часа

4. План практического занятия


Этапы занятия

Материалы и оборудование

Учебные пособия и средства контроля

Место проведения

Время в минутах

1. Организационные мероприятия




Журнал учета посещений занятий.

Учебная комната

2

2. Проверка знаний по теме занятия




Тесты, контрольные задания для проверки начального уровня.

Учебная комната

10

3.Инструктаж преподавателя и решение ситуационных задач




Таблицы, методические разработки для студентов, структура, схема ориентировочной основы действий

Учебная комната

20

4. Демонстрация тематического больного (обследование, постановка диагноза, и составления плана лечения)

Фантом, тест для определения беременности, сантиметровая лента, акушерский стетоскоп, кушетка, влагалищные зеркала, гинекологическое кресло

индивидуальная карта развития беременности, паспорт матери (обменная карта), история родов, календари для определения сроков беременности и предполагаемой даты родов, фантом схема обследования беременной в женской консультации

ОПБ, ЖК

30

5. Самостоятельная работа студентов

Фантом, тест для определения беременности, сантиметровая лента, акушерский стетоскоп, кушетка, влагалищные зеркала, гинекологическое кресло

индивидуальная карта развития беременности, паспорт матери (обменная карта), история родов, календари для определения сроков беременности и предполагаемой даты родов, фантом, схема обследования беременной в женской консультации

ОПБ, ЖК|

30

6. Обсуждение результатов усвоения темы.




Собеседование

Учебная комната

10

7. Решение задач на контроль усвоения.




Контрольные задания

Учебная комната

15

8. Задание на следующее занятие




Литература, методические разработки, лекции

Учебная комната

3


Задание для самостоятельного труда во время подготовки к занятию

1. Размеры матки в разные сроки беременности? Как изменяется ее консистенция, топография?

2. Какие группы признаков беременности вы знаете?

3. Каких лабораторных животных можно использовать для выполнения реакций при беременности? Почему?

4. Какие тесты используют с целью определения ХГ?

5. Какое имеет значение ХГ и его уровень?

6. Какие аппаратные методы диагностики в акушерстве вы знаете и которые есть противопоказания к применению их в ранние сроки?

7. Дайте определение членорасположения, положения, позиции и вид плода?

8. Цель и правило выполнения И и II приемы Леопольда?

9. Цель и правило выполнения III и IV приемы Леопольда?

10. Дайте определение большого и малого сегментов головки?

11. Перечислите показы к внутреннему акушерскому исследованию?

12. Охарактеризуйте основные фазы гаметогенеза.

13. Что такое капацитация?

14. Какие основные стадии оплодотворения и вживления?

15. Какие фазы органогенеза?

16. охарактеризуйте моменты развития плодотворных оболочек?

17. Плацента, ее строение и функция.

18. Характеристика критических периодов развития эмбриона и плода.

19. Какое влияние на эмбрион и плод вредных факторов окружающей среды?

20. Какие физиологичные изменения в организме женщины во время беременности?
Практические задания, которые выполняются на занятии

1. Работа с учебной литературой при низком выходном уровни знаний.

2. После обработки рук, с использованием обеих перчаток провести обзор шейки матки и влагалища в зеркалах, взять мазки.

3. После обработки рук, с использованием обеих перчаток провести внутреннее акушерское исследование (одну женщину осматривает преподаватель и не больше 2-х студентов).

4. Определение приемов Леопольда на беременных.

5. Определение положения головки плода во время родов.

6. Провести аускультацию плода.

7 Определить. состояние внутриутробного плода при помощи кардиомонитора под руководством и при участии преподавателя.

8. Сделайте УЗИ обследования беременной под руководством преподавателя.
5. Содержание темы

Человек подлежит всем биологическим законам размножения высших млекопитающих, то есть способная к самовоспроизведению, сохранению и продолжению своего рода. Но функция размножения человека, в отличие от животных подлежит еще и социальным законам, которые позволяют рассматривать каждого конкретного человека как полноценного социального существа и способствуют формированию здорового, гармонично развитого потомства.

Органы размножения человека, или мужские и женские половые органы, обеспечивают ее воссоздание, продолжение ли рода. Половые органы состоят из половых желез, в которых формируются гаметы (половые клетки); половых путей – каналов, по каким гаметы поступают к месту оплодотворения; и внешних половых органов, которые обеспечивают встречу гамет и их соединение. Функцию половых органов регулируют подкорковые центры большого мозга, поясничный и крестцовый отделы спинного мозга, гипоталамус и передняя частица гипофиза.

Половые клетки, в отличие от соматических, содержат гаплоидный набор хромосом. Мужские половые клетки имеют хромосомы Х или У, женские — только хромосомы X.



Гаметогенез. В плодном периоде первичные половые клетки дифференцируются в овогонии в яичниках или в сперматогонии|в яичках. На пути от ово-| или сперматогоний к гаметам различают несколько стадий, на протяжении которых осуществляется мейоз: 1) деление (размножение); 2) рост; 3) дозревание; 4) формирование (этой стадии в овогенезе нет). Сперматогенез (образование мужских половых клеток — сперматозоонов, или спермиев) начинается с периода полового дозревания и длится к старости. Длительность развития зрелых сперматозоонов из начальных клеток, сперматогоний, составляет около 72 дней.

В яичниках, которые дифференцируются, овогоний проходит стадию размножения, образовывая первичные овоциты. До 7 месяцев внутриутробного развития стадия деления прекращается и первичные овоциты в профазе И (мейотического деления И) приобретают оболочки, которые состоят из фолликулярных эпителиоцитов, то есть образуются примордиальные фолликулы. Для этих примордиальных фолликулов наступает период покоя, который длится к пубертатному периоду. Количество примордиальных фолликулов у новорожденной девочки составляет около 2 млн.

На протяжении мейоза последовательно осуществляются 2 деления. Во время мейотического деления И происходит ряд важных процессов: генетическая рекомбинация путем кроссинговеру между материнскими и родительскими гомологическими хромосомами; уменьшение количества хромосом, содержания ДНК, плоидности клеточных потомков; значительный синтез РНК. Сигналом для завершения мейотического деления II есть оплодотворение. Вторичный овоцит разделяется с образованием зрелой яйцеклетки (гаплоидный набор хромосом X ) и второго полярного тела. В процессе мейоза образуются сперматозооны с разными половыми хромосомами: либо X, либо У.

Путь гамет|, оплодотворение и имплантация

Путь сперматозоона. Щелочная среда сперматозоонов временно защищает их от кислой среды влагалища. На протяжении 2 ч. большинство сперматозоонов являются неподвижными. Самые подвижные из них пенетрируют слизистую пробку шейки матки (на протяжении 90 с после семяизвержения). Сокращения матки способствуют продвижению сперматозоонов кверху — к верхним отделам репродуктивного пути. После обсеменения сперматозооны попадают к маточным трубам через 5 мин., где они могут находиться до 85 ч. после полового акта. С 200— 300 млн. сперматозоонов, которые поступают к влагалищу, только около 100 достигают яйцеклетки. Потеря большинства сперматозоонов происходит во влагалище, и, кроме того, в результате фагоцитоза во всех отделах репродуктивного пути, а также частично во время продвижения их по маточным трубам к брюшной полости.

Процесс трансформации сперматозоонов, приобретение ими гиперактивных свойств для пенетрации яйцеклетки, называют капацитацией. Кроме усиления подвижности сперматозоонов процесс капацитации охватывает также изменение их поверхностных характеристик (устранение плазматических семенных антигенов, модификация их поверхностного заряда, уменьшения рецепторной мобильности). Последующая модификация мембран капацитованых сперматозоонов происходит вблизи яйцеклетки или на протяжении их инкубации в фолликулярной жидкости. Происходит распад или слияние цитоплазматической и внешней акросомной мембран (акросомна реакция). Акросомна реакция характеризуется поступлением ионов кальция (Са2+) и является зависимой от кальційзв`язувального| протеина — кальмодуліну|. Акросомна реакция может быть индуктируемой гликопротеидом прозрачной зоны яйцеклетки — является спермальным рецептором и вызывает к выходу акросомных ферментов (гиалуронидазы, нейраминидазоподобного фактора, акрозина и тому подобное), которые способствуют пенетрации яйцеклетки сперматозооном. Таким образом, капацитация готовит сперматозооны к акросомной реакции и дальше к пенетрации прозрачной зоне.



Путь яйцеклетки охватывает интервал от овуляции к проникновению яйцеклетки в матку. Яйцеклетка может быть оплодотворенной только на протяжении ранней стадии ее пребывания в маточной трубе. Фимбрии маточной трубы непрерывно двигаются над яичником, чтобы ухватить яйцеклетку. Проникновение яйцеклетки в брюшное отверстие маточной трубы обеспечивается сокращением мускульных волокон фимбрий, которые способствуют контакту с поверхностью яичника. Подтверждением возможных вариаций этого механизма являются случаи оплодотворения у женщин, которые имеют лишь один яичник и одну маточную трубу, размещенные из противоположных сторон. Нарушение пути яйцеклетки может быть связано с прирожденным дефицитом фимбрий маточных труб (синдром Картагенера) . Мускульные сокращения маточных труб происходят в большей степени в направлении вперед — назад. В большинстве случаев прохождения яйцеклетки через маточную трубу длится около 3 дней.

Оплодотворение. Путь яйцеклетки через ампулу к перешейку маточной трубы длится около 30 ч. В перешейке яйцеклетка задерживается на протяжении такого же времени, а затем начинает быстро передвигаться дальше через трубу. Ее движение обеспечивается перистальтическим сокращением маточной трубы, миганием венок ее эпителия, а также передвижением секреторной жидкости. Первое клеточное деление зиготыклетки, что образуется в результате оплодотворения яйцеклетки сперматозооном, — происходит приблизительно через 24 ч, следующий — через 12 ч. В зиготе начинается синтез ДНК и белка. Зародыш попадает к матке в стадии морулы (от 16 до 32 бластомеров клеток). Когда морула достигает матки, в ней формируется полость, заполненная жидкостью, и морула превращается в бластоцисту. Бластоциста дифференцируется на внутреннюю клеточную массу (эмбриобласт|), что дает начало эмбриону (через ряд стадий), и трофобластэ| — предшественник хориона плаценты. После завершения эмбрионального периода (8 недель) эмбрион считается плодом.

Важным условием для наступления беременности является синхронность в изменениях эндометрия и развития оплодотворенной яйцеклетки. Во время каждого менструального цикла в слизевой оболочке матки происходят морфологические изменения, благоприятные для успешного вживления бластоцисты. Если циклические изменения эндометрия опережают развитие яйцеклетки, то оплодотворение может нарушаться. Экспериментальное оплодотворение и развитие оплодотворенной яйцеклетки (плодного яйца) у человека могут происходить в полости матки к необходимым изменениям эндометрия. Этот факт опровергает спекулятивные концепции, согласно с которыми контрацептивный эффект лекарственных средств, которые убыстряют прохождение яйцеклетки через маточную трубу, связанный с тем, что яйцеклетка попадает в матку в период, когда эндометрий еще не готов к ее вживлению. Сложность проблемы репродукции человека экспериментальное подтверждается и тем фактом, что эктопическая беременность (редко наблюдается у животных) не наступает после закрытия маточных отверстий трубы в женщины непосредственно после оплодотворения; эмбрион достигает стадии бластоцисты и потом дегенерирует.

Оптимальное время, на протяжении которого яйцеклетка может быть оплодотворенной к ее гибели, приблизительно составляет 12— 24 ч. В программах оплодотворения in vitro овоциты культивируют на протяжении не более 36 ч. Период способности сперматозоонов к оплодотворению, как правило, не превышает 48 ч. Подвижность их может сохраняться даже после потери способности к оплодотворению.

Прозрачная зона вокруг яйцеклетки от момента овуляции к вживлению продуцирует три гликопротеида. Акросома интактного сперматозоона имеет специфический протеин. Другими словами, прозрачная зона содержит специфические рецепторы для сперматозоонов. Пенетрация прозрачной зоны происходит быстро и может быть ускоренной протеазой акрозином, что содержится на внутренней акросомной мембране сперматозоона. Существует точка зрения, согласно с которой наиболее весомым фактором, что влияет на пенетрацию, есть подвижность сперматозоонов.

Благодаря действию специфических ферментов происходят диссоциация, исключение клеток лучезарного венца, которые окружают яйцеклетку, и растворение прозрачной зоны. Оволемма яйцеклетки в месте прикрепления сперматозоона образует холмик, куда он попадает. При этом за счет кортикальной зоны яйцеклетки образуется плотная оболочка — оболочка оплодотворения, которая препятствует проникновению других сперматозоонов и является защитным механизмом против полиспермии и полиплоидии. Ядра мужской и женской гамет превращаются в пронуклеус, сближаются и сливаются. Возникает зигота, и до конца первых суток после оплодотворения начинается дробление.



Дробление. Зигота дробится на клетки — бластомеры. Дробление зиготы полно, асинхронное, происходит со скоростью, которая составляет в среднем одно деление на сутки. Первое деление осуществляется через 30 ч. после оплодотворения, в результате чего образуются две клетки —бластомери, потом — три, и через 4 чнаступает стадия четырех бластомеров. На этой стадии синтезируются все основные типы РЫК. На протяжении 1—2 суток деление идет медленно, в дальнейшем — быстро, и на четвертые сутки зародыш состоит из 16—32 бластомеров. Через 50-60 ч он имеет вид плотного образования —морули, а на 3—4-те сутки начинается формирование бластоцисты, которая на протяжении трех суток находится в маточной трубе, а через 4—4,5 сутки она состоит уже из 32—64 клеток, имеет хорошо развитой трофобласт и размещенную внутри внутреннюю клеточную массу (эм-бриобласт). Через 5,5 суток бластоциста увеличивается благодаря росту количества бластомеров до 128 и усиленному впитыванию трофобластом секрета маточных желез, а также активному продуцированию жидкости самим трофобластом. Через 5—5,5 суток бластоциста попадает к матке, а на б—7-му сутки происходит ее вживление (нидация) в стенку матки за интерстициальным типом.

Передимплантацийни нарушение. Аномалии кариотипа в плода возникают в результате нерасхождения в анафазе половых хромосом в процессе мейоза женских половых клеток. Из-за этого одной половой клетки попадают две Х-хромосоми (XX), а во второй нет ни одной (00). Во время оплодотворения таких яйцеклеток могут сформироваться патологические кариотипы: ХХУ| (синдром Клайнфелтера); ХО| (синдром Тернера); XXX (суперженский|); ОУ| (нежизнеспособный).

Использование чувствительных гормональных тестов для определения беременности позволяет сделать вывод, что 25— 40 % предэмбрионов (концептов) теряются к моменту, когда их можно диагностировать клиническими методами. Выживаемость эмбриона после оплодотворения іn vitro всегда является меньше, чем in vivo, и только 10 % эмбрионов вживляются в матке. Такая высокая частота потери беременности может быть вариантом биологической селекции против аномальных гамет на протяжении репродуктивного процесса.

После клинического подтверждения беременности частота ее спонтанного прерывания в постимплантационый период составляет около 15 %. Приблизительно в 50— 60 % этих случаев констатируют хромосомные аномалии, то есть 7,5 % концептов человека являются аномальными. В то же время среди новорожденных хромосомные аномалии имеет лишь 1 с 200, что подтверждает существование определенного механизма селекции на ранних стадиях беременности человека.

Защитных механизмов против аномального кариотипа, которые есть in vivo, нет при оплодотворении іn vitro. Например, искусственный фильтрующий эффект слизи шейки матки и маточного отверстия трубы соединения іn vitro не способный удалять аномальные сперматозооны. Кроме того, растет риск пенетрации яйцеклетки более чем одним сперматозооном (4 % против 1—3 % in vivo).

Под имплантацией понимают процесс прикрепления бластоцисты к стенке матки. Процесс восприимчивости матки до прикрепления бластоцисты является ограниченным за местом и временами (несколько часов). Вживление начинается в период между б—7-м днями после оплодотворения и через 2—3 дня после того, как оплодотворенная яйцеклетка достигает матки (близко 21-го дня менструального цикла). Гипертрофия и гиперемия слизевой оболочки матки способствуют вживления. Непосредственно после вживления прозрачная зона исчезает, и бластоциста, что в это время содержит от 107 (8 зародышевых и 99 трофобластических) до 256 клеток, прикрепляется путем адгезии и инвазии к эпителию эндо-метрия. Чаще всего вживление происходит в верхней части и реже — на задней стенке матки.

Различают 2 стадии имплантации. адгезию (прилипание) и инвазию (проникновение). На стадии адгезии трофобласт прикрепляется к стенке матки и начинает дифференцироваться в цитотрофобласт и синцитиотрофобласт (симпласто-, или плазмодиотрофобласт). Во время инвазии синцитиотрофобласт, производя протеолитические ферменты, повреждает слизистую оболочку матки. При этом формируются ворсины трофобласта, которые погружаются в эндометрий, последовательно разрушая эпителий, соединительную ткань и стенки сосудов, в результате чего трофобласт получает непосредственный контакт с кровью материнских сосудов, обеспечивает гемотрофный тип питания (образуется настоящее межворсинчатое пространство, что содержит материнскую кровь). Вокруг зародыша возникают участки кровоизлияния. Трофобласт питается питательными веществами и кислородом из материнской крови. В то же время усиливается образование из клеток соединительной ткани матки богатых на гликоген децидуальных| клеток.

После того как преэмбрион полностью погружается в имплантационную ямку, она заполняется продуктами разрушения материнских тканей. Период вживления является первым критическим периодом развития преэмбриона. Гемотрофный тип питания сопровождается переходом к новому этапу эмбриогенеза — интенсивного развития внешнезародышевых органов и второй фазы — морфогенеза (гаструляции) .




Достарыңызбен бөлісу:
  1   2   3   4   5


©kzref.org 2017
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет