Методические рекомендации для самостоятельной работы студентов при подготовке к практическому занятию



жүктеу 0.78 Mb.
бет3/5
Дата07.02.2019
өлшемі0.78 Mb.
түріМетодические рекомендации
1   2   3   4   5

Плодные части плодных оболочек имеют самое тесное анатомофизиологичное единство с плацентой. Амнион состоит из амниотического эпителия, базальной мембраны и стромы, хорион с синцитиотрофобласта, цитотрофобласта, амниотической мезодермы.

Одной из важных функций плодовых частей оболочек является их участие в параплацентарном обмене за счет экскреции, резорбции и регуляции биохимического состава амниотической жидкости (вокруг плодных вод). Высокая концентрация предшественников простагландинов| (арахидоновая кислота) и наличие соответствующих ферментов обеспечивают участие плодных частей оболочек в механизмах регуляции родовой деятельности. В плодных оболочках происходит регуляция всех видов обмена плода, его энергетического баланса. Амниотический эпителий вместе с основной децидуальной оболочкой принимают участие в метаболизме хорионического гонадотропина, кортикотропина, стероидов, пролактина, релаксина. Функцией плодовых частей оболочек является также их участие в становлении иммунной системы плода и обеспечении его иммунобиологической защиты. Важное значение для развития плода| имеет сохранение до конца беременности целости плодных частей оболочек, что обеспечивается фі-зико-химическим состоянием стромы амниона



Пупочный канатик (пуповина) формируется из соединительной ножки мезодермы (ножки тела), что соединяет зародыша с амнионом и хорионом. В формировании пупочного канатика принимает участие также желтковая ножка, хориоалантоис| и сосуды. Все эти образования окружены амниотической оболочкой. Желточная ножка превращается в желточный проток. Сформированный, окончательный пупочный канатик состоит из слизевой соединительной ткани (амниотическая, алантоисная, желточная мезодерма), желточного протока, аланто-кишечного дивертикула (алантоисного протока), пупочного целома, амниотического эпителия, а также сосудов: правой и левой пупочных артерий и левой пупочной вены. Слизевая соединительная ткань содержит большое количество гиалуроновой кислоты, обеспечивает тургор, выполняет защитную функцию и предотвращает сжатие пупочных сосудов, то есть ухудшению кровоснабжения плода. Стенка пупочных сосудов, амниотический эпителий имеют ферментные системы активного транспорта, за счет которых пупочный канатик принимает участие в параплацентарном обмене (экскреции и резорбции околоплодных вод). При доношенной беременности длина пупочного канатика составляет 50— 55 см, диаметр в материнской части — 1—1,5 см, плодной — 2—2,5 см. Пупочный канатик длиной меньшего 40 см считается абсолютно коротким. Пупочные сосуды — это две (правая/левая) пупочных артерии, ветви дорсальной аорты плода, и одна (левая) пупочная вена, которая соединяется с портальной системой плода, топографически расположенная между артериями. Общее кровообращение в системе пупочных сосудов достигает 500 мл/мин. Относительно клинического аспекта важное значение имеют варианты прикрепления пупочного канатика: центральное, краевое, оболочковое — и формы плаценты. Да, в результате краевого и оболочечного прикрепления, короткого или длинного пупочного канатика, с обвитием им частей плода роды чаще осложняются гипоксией плода. Атипичные формы плаценты, дополнительные частицы могут приводить к задержке ее частей в матке после родов и развития послеродовых кровотечений.

Послед состоит из плаценты, пупочного канатика и плодных оболочек. После рождения плода послед выходит из полости матки.

Амниотическая жидкость (околоплодные воды) — это биологически активная среда, что окружает плод, отделяет его от организма матери и выполняет многообразные функции. В зависимости от срока беременности в образовании амниотической жидкости принимают участие разные структуры: трофобласт (в эмбриотрофный| период), ворсинчатый хорион (в период желточного питания), амниотический эпителий, плазма крови матери (во второй половине беременности), почки и легкие плода (после 20 недель беременности).

Объем амниотической жидкости зависит от массы плода и плаценты и в 38 недель беременности составляет 1000— 1500 мл. Количество амниотической жидкости до 1 л называется маловодием (олигогидрамнион|), свыше 2л— многоводием (полигидрамнион|). Полный обмен амниотической жидкости осуществляется на протяжении 3 ч. Амниотическая жидкость (рН| 6,98-7,23) обеспечивает гомеостаз плода. Парциальное давление кислорода в ней в норме является выше парциального давления углерода диоксида. Осмотическую концентрацию околоплодных вод обеспечивают ионы натрия, калия, кальция, магния, хлора, фосфора, железа, меди, а также глюкоза и мочевина. В состав амниотической жидкости входят 17 аминокислот, белки, соответствующие крови плода, продукты их метаболизма и ресинтеза. Среди липидов околоплодных вод наибольшее значение имеют фосфолипиды, которые принимают участие в метаболизме гормонов фетоплацентарного комплекса. В амниотической жидкости скапливаются иммуноглобулины, лизоцим, р-лизины, комплемент — основной фактор регуляции уровня иммунных комплексов и их элиминации.



Функциональная система иметь — плод

На протяжении эмбрионного и плодного периодов происходит развитие функциональных систем плода, которые обеспечивают условия для выживания новорожденного. Для каждой функциональной системы плода имеет значение развитие функций, связанных с другими системами. Да, для нормального развития центральной нервной системы приобретает значение афферентная импульсация от сердца. После 9-ой недели беременности, когда возникают двигательные реакции плода, происходит импульсация от рецепторов скелетных мышц. После появления дыхательных движений (12-я неделя беременности) начинается импульсация к дыхательным центрам. Через недостаточную двигательную активность нарушается развитие мускульной системы плода, что соединяется с недостаточной импульсация к центральной нервной системе. Это замедляет развитие центров, которые регулируют функцию мышц и других систем плода. Функциональные системы легочного дыхания, пищеварения имеют внутриутробный период тренировки (дыхательные движения плода, глотание и переваривание амниотической жидкости, координация этих функций ЦНС). Отклонение от нормального хода этих процессов приводит к нарушению развития плода, его адаптации к внеутробному существованию.

В образовании и интеграции функциональных систем развития плода и его адаптации к внешней среде безе участие организм матери. Генетическое предопределенной есть четкая последовательность не только развития органов и систем плода, но и процессов адаптации материнского организма в соответствии с этапами внутриутробного развития. Да, снабжение плода кислородом обеспечивается гемодинамической функциональной системой иметь — плацента — плод, которая является подсистемой общей функциональной системы иметь — плод. Зона развивается первой в период раннего онтогенеза. В ней в то же время формируются фетоплацентарное и маточноплацентарное кровообращение. В плаценте существует два тока крови: ток материнской крови, предопределенный главным образом системной гемодинамикой матери, и ток крови плода, который зависит от реакций его сердечно-сосудистой системы. Ток материнской крови шунтируется сосудистым руслом миометрия. В конце беременности в межворсинчатое пространство поступает 60—90 % материнской крови, что зависит от тонуса миометрия. Вокруг артерий и вен в ворсинках развивается параваскулярная сетка, которую рассматривают как шунт, способный пропускать кровь при условиях затрудненого маточно-плацентарного кровотока. Фетоплацентарное и матко-плацентное кровообращение взаимоувязано, интенсивность кровотока является одинаковой. В зависимости от изменений активности матери и плода в каждого происходит перераспределение крови таким способом, что оксигенация плода не уменьшается.

В плаценте происходит синтез и превращение гормонов стероидной и белковой природы. С начала 3-ой недели беременности синтезируется белковый гормон — хорионический гонадотропин (ХГ). На 5-ой неделе беременности его концентрация в моче составляет 2,5—5 МО/л, на 7-ом - 80-100 МО/л, на 12-13-ой неделе — 10—20 МО/л. Последний уровень сохраняется с незначительными колебаниями до конца беременности. Нарушение уровня хорионического гонадотропина, сдвиги сроков его максимального уровня свидетельствуют о нарушении функции трофобласта и желтого тела.



К гормонам белковой природы принадлежит хорионический соматомаммотропин (плацентный лактоген). Он синтезируется синцитиотрофобластом плаценты, начиная с 6-ой недели и длится на протяжении всей беременности. Содержание хорионического соматомаммотропина в крови является максимальным в конце беременности (8 мкг/мл) и зависит от массы плаценты. Он имеет контринсулиновое действие: усиливает процессы гликогенолиза в печенке, липолиз, уменьшает толерантность к глюкозе. К белковым гормонам, которые синтезируются плацентой, принадлежат также меланотропин (меланоцитостимулирующий гормон, МСГ),кортикотропин (адренокортикотропный гормон, АКТГ), тиротропин (тиротропный гормон, ТТГ), окситоцин, вазопресин. Плацента синтезирует ряд биологически активных веществ — релаксин, ацетилхолин. К гликопротеидам принадлежит а-фетопротеин, что синтезируется в желоочном мешке и печенке плода. В ранние сроки беременности а-фетопротеин составляет близко 30 % белков плазмы крови плод|. Содержание а-фетопротеина| в крови беременной растет с 10-го до 32— 34-ой недели беременности, а затем уменьшается. В образовании стероидных гормонов принимают участие как плод, так и плацента. Основным эстрогеном фетоплацентарного комплекса является эстриол, уровень которого в крови беременных сравнительно с небеременными растет в 5—10 раз. Биосинтез прогестерона осуществляется синцитиотрофобластом плаценты без участия плода. В надпочечниках плода прогестерон превращается в кортизол. В печенке плода из прогестерона могут синтезироваться эстрогены. Плацентарный прогестерон действует на миометрий преимущественно в участке размещения плаценты, где его концентрация вдвое большая, чем в других участках матки.

Иммунная система беременной находится в состоянии физиологичной супрессии, что предопределенно влиянием повышенного содержания гормонов и специфических белков беременности — кортизола, эстрогенов, прогестерона, хорионического гонадотропина, а2-макроглобулина, а-фетопротеина, трофобластического 2-гликопротеина и тому подобное. Снижение активности иммунных реакций беременной на фоне незрелости иммунной системы плода при наличии иммунологического барьера (плацента, оболочки, амниотическая жидкость) препятствует отторжению генетически инородного плода. Материнская иммунная система в норме остается интактной за количеством лейкоцитов, Т- и В-лимфоцитов, уровнем иммуноглобулинов. Через плаценту попадает лишь ІgG. Плод начинает продукцию лимфоцитов с 6-ой недели беременности, а с 12-ой недели в его крови уже определяются ІgА, ІgМ, ІgG, ІgD, уровень которых прогрессивно растет на протяжении периода беременности.

Сердечно-сосудистая система матери испытывает значительных изменений, которые направлены на обеспечение необходимой для плода интенсивности снабжения кислорода, питательных веществ и удаления продуктов метаболизма. Ударный объем крови растет из ранних сроков беременности и достигает. наибольших значений в период из 12-го по 24-ю неделю. Частота сокращений сердца (ЧСС) увеличивается у беременных в среднем на 15 уд./мин. Сердечные выбросы увеличиваются до 1,5 л/мин (на 40— 50 %). Значение сердечных выбросов зависит от положения тела беременной и является максимальным в положении на левой стороне. При положении беременной на спине нижняя полая вена сдавливается увеличенной маткой, что препятствует оттоку крови, сердечные выбросы уменьшаются и клиническое может оказываться брадикардией, головокружением, уменьшением артериального давления (синдром нижней полой вены). Повышение сердечных выбросов способствует росту маточного кровообращения, особенно в участке плаценты (500 мл/мин при доношенной беременности). Почечное кровообращение растет из ранних сроков беременности на 30 %, клубочковая фильтрация — на 50 % сравнительно со значениями у небеременных. Кровоснабжение молочной железы также увеличивается, а мозга и печенки — существенных изменений не испытывает. Кровообращение кожи повышается в 5—7 раз. Увеличивается проницаемость стенки капилляров для воды, солей и альбуминов, что улучшает обмен веществ между кровью и тканями. Прогестерон снижает тонус гладких мышц, что способствует повышению васкуляризации органов, расширению вен таза и нижних конечностей. В результате отмеченных изменений сердечных выбросов, вязкости крови и периферического сосудистого сопротивления систолическое и диастолическое артериальное давление на протяжении первых 24-х недель снижается на 5—15 мм рт.ст. и в конце беременности нормализуется. В положении беременной на стороне артериальное давление несколько ниже, чем в положении на спине. Уровень диафрагмы повышается, сердце смещается выше и налево. Перегиб больших сосудов может привести к возникновению систолического шума, который растет после физической нагрузки. Во время родов в результате эмоционального напряжения и боли сердечные выбросы врастают на 40 %, артериальное давление — на 10 мм рт.ст. сравнительно с III триместром беременности. Центральное венозное давление в III триместре составляет 4—12 мм вод.ст. Давление в венах нижних конечностей на протяжении беременности несколько увеличивается и составляет 7—10 мм рт.ст., потому через недостаточность клапанов вен наблюдается их варикозное расширение.

Система крови. Успешное завершение беременности прямо зависит от физиологичного увеличения объема плазмы крови. Стимуляция ренином секреции альдостерона приводит к задержке в организме натрия. Общее количество воды растет до 6 — 8 л, из которых 4 — 6 л приходится на внеклеточную жидкость. Объем плазмы крови увеличивается, начиная с 6-ой недели беременности, достигает максимума на 30—34 неделе, потом стабилизируется. Объем плазмы крови растет в случаях беременности двойнями, большой массы плода, уменьшается — при гестозе, задержке внутриутробного развития плода, количестве плодов более двух. Общая масса эритроцитов растет меньшей мерой, чем лейкоцитов плазмы крови (на 15—20 % в конце беременности). В результате гиперволемии и вызванной этим гемодилюции развивается так называемая физиологичная анемия беременных. Содержание гемоглобина в результате аутогемодилюции постепенно снижается к 110г/л на 32— 34-ой неделе беременности. После 30-34 недели значения гематокрита может повышаться благодаря увеличению количества эритроцитов при условии стабилизации объема плазмы. Содержание лейкоцитов растет от (6-8) • 10 а до 10 • 10 9 в 1 л в конце III триместру и составляет (25—30) •109 во время родов. Скорость оседания эритроцитов увеличивается к 30— 50 мм/ч, нейтрофилёз достигает 70%. Вязкость крови снижается до 20— 28-ой недели и нормализуется в конце беременности. Изменения системы гемостазу заключаются в постоянном увеличении гемостатического потенциала крови и адгезивной активности тромбоцитов. Эти гиперкоагуляционные изменения имеют приспособительный характер, поскольку способствуют гемостазу, предотвращая значительную кровопотерю во время родов и послеродового периода. Однако в связи с увеличением потенциала оседания крови риск тромбоэмболических осложнений повышается вдвое на протяжении беременности и у 5,5 раза после родов. Уровень фибриногена растет и достигает 4—5 г/л, что предопределяет увеличение содержания в крови продуктов его деградации и факторов VII—X. Фибрино-литическая активность плазмы крови прогрессивно снижается. Показатели протромбина (фактор II), факторов V и XII, а также времени кровотечения не испытывают изменений на протяжении нормальной беременности. Количество тромбоцитов может несколько уменьшаться. Здоровая беременная женщина дополнительно требует 1000 мг железа: 500 мг используется для роста количества материнских эритроцитов, 300 мг утилизируется плодом и 200 мг является резервом для компенсации его физиологичной потери. Потому для предотвращения дефицита железа в матери крайне нужным является профилактическое употребление его на протяжении беременности. Невзирая на материнскую анемию, уровень гемоглобина в плода не уменьшается. С профилактической целью для компенсации физиологичной потребности в железе беременная должна употреблять по 300 мг ферума сульфата на сутки (60 мг элементарного железа). У беременных с анемией доза должна быть вдвое более высокой.

Система органов дыхания. Гиперемия слизевых оболочек беременной является причиной увеличения носовой секреции, может наблюдаться затрудненное носовое дыхание, а также может развиваться ринит, подобный к аллергическому. Изменяется характер дыхания, растет вентиляция легких, которые являются очень нужным для повышенного обеспечения кислородом и выведение избыточного количества углекислоты. Гипервентиляция матери является следствием действия прогестерона на респираторные центры и дает возможность плоду обменивать углекислоту более эффективным путем. Дыхательный объем легких растет на 35—50%, альвеолярная вентиляция — на 65 %. Поднятие диафрагмы уменьшает общую вместимость легких на 4 — 5 %. Функциональная вместимость, остаточный, резервный объемы выдоха уменьшаются на 20 %. Объем вдоха является максимальным на 22— 24-ой неделе и растет на 5—10 %. Увеличивается частота дыхания, минутная вентиляция легких (на 50 %), потребления кислорода (на 15—20%). Минутный объем дыхания повышается на 26 %. Растет напряжение кислорода и уменьшается углекислоты, а также снижается уровень сывороточных гидрогенкарбонатов, что вызывает развитие незначительного респираторного алкалоза в беременных, ощущения одышки, уменьшения толерантности к физической нагрузке.

Пищеварительная система. В ранние сроки беременности (с 4—8-го до 14— 16-ой недели) может возникать тошнота, рвота («утренняя рвота беременных»), изменения ощущения вкуса и обоняния, повышенная саливация. Эти проявления связаны с релаксацией гладких мышц желудка под воздействием повышенного уровня хорионического гонадотропина и прогестерона. Частое употребление еды маленькими порциями по большей части помогает лишиться этих неприятных симптомов. Если к середине II триместру эти симптомы не исчезают или сопровождаются потерей массы тела, ацидозом, дисбалансом электролитов, то диагностируют то, что «избыточная рвота беременных». Это состояние нуждается в госпитализации и инфузионной терапии. Важным является устранение психологических проблем и стрессовых факторов внешней среды. Слюнотечение у беременных связано с ростом продукции слюны, реакция которой становится более кислой, и затруднением ее глотания в связи с тошнотой. Может наблюдаться снижение кислотности желудочного сока. Растущее влияние прогестерона влечет уменьшение перистальтики пищеварительного канала и увеличения длительности его опорожнения, снижения тонуса пищевода. Расширение желчного пузыря увеличивает риск холестаза и камнеобразования. В тканях печенки растет откладывание гликогена и липидов, усиливается образование белка (в том числе продукция растворимых мономеров фибрина), что влечет повышение гемостатического потенциала крови. Растет уровень холестерина, прямого билирубина, активность щелочной фосфатазы ( от 26 до 70 МО). В связи с увеличением матки червеобразный отросток перемещается справа и кверху. Гипотония кишок, повышения давления в тазовых венах могут влечь у беременных запор и развитие геморроя.

Мочевая система. Расширение почечных мисок (около 1 см) под воздействием прогестерона начинается с конца И — начала II триместру и нормализуется после родов. Эти изменения в значительной мере оказываются с правой стороны, что связано с большим давлением на правый мочеточник и сосудистое сплетение правого яичника, а также с увеличенной маткой, которая находится в положении декстраротации. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс повышает восприимчивость беременных к восходящей инфекции мочевых путей, особенно при наличии бактериурии. Начиная с 2 триместра беременности скорость почечного кровообращения растет на 75 %, усиливается гломерулярная фильтрация. Клиренс креатинина растет с II триместру до 45 %, нормализуясь перед родами. Уровень мочевой кислоты и мочевины — уменьшается. За сутки дополнительно фильтруется до 100 л жидкости, в то же время выделения мочи может несколько снижаться. Тенденция к потере натрия в соответствии с ростом гломерулярной фильтрации, действию прогестерона частично компенсируется увеличением его тубулярной реабсорбции, ростом уровня альдостерона, дезоксикортикостерона и эстрогенов. Активность ренина растет в 10 раз, а ангиотензина и ангиотензиногена — в 5 раз сравнительно с небеременными. Здоровые беременные женщины относительно резистентные к гипертензивному эффекту растущей активности комплекса ренин — ангиотензин — альдостерон. С ростом скорости гломерулярной фильтрации у беременных значительно повышается экскреция глюкозы, через что может возникать гликозурия. Потеря белка с мочой в норме не увеличивается, но в 20 % беременных возможное возникновение ортостатической протеинурии. Экскреция фолатов и циіанокобаламина увеличивается.

Кожа. Кровообращение в коже увеличивается в 5—7 раз. Сосудистая сетка кожи расширяется ( в участке верхней части груди, на лице, верхних конечностях); почти у каждой второй беременной наблюдается эритема ладоней (пальмарная эритема). Эти явления связывают с эстрогенным влиянием; после родов они исчезают. В местах наибольшего растяжения кожи (в нижних областях живота, вокруг пупка, на груди, бедрах) часто возникают полосы растяжения. Они могут иметь розовый, пурпуровый или синевато-фиолетовый цвет. Появление таких полос у беременных связывают из растяжением кожи, недостаточным содержанием эластичных волокон, гиперкортицизмом. Их возникновение не зависит от массы тела беременной, однако при наличии ожирения их, как правило, больше. После родов со временем полосы на коже приобретают белый или серебристый цвет, поверхность их становится сморщенной. Гиперпигментация, которая связана с повышенным уровнем эстрогенов и меланотропина на секрецию пигмента корой надпочечников, образуется на лице, вокруг пупка, на сосках и вокруг них, вдоль белой линии живота и в участке промежности. «Маска беременности» на лице — хлоазма| — может остаться после родов. Увеличиваются и гиперпигментируются кожные невусы. Растет секреция потовых и сальных желез, могут возникать акне. У некоторых беременных наблюдается гипертрихоз. Пупок сглаживается и на последнем месяце беременности может выпираться. Рост волос на протяжении беременности замедляется за счет увеличения количества фолликулов, которые находятся в неактивной фазе (приблизительно на 20 %). На протяжении 2—4 месяцев после родов происходит потеря волос. Рост волос нормализуется при 6— 12 месяцах после родов.

Костно-мышечная система. На протяжении беременности усиливается компенсаторный поясничный лордоз. Вследствие этого большинство женщин жалуются на боль в пояснице. Действие прогестерона и релаксина приводит к снижению тонуса тазовых связок. Расхождение лобковых костей (на 0,5—0,6 см) начинается с 28— 30-ой недели. Анатомические изменения, связанные с увеличением матки, заключаются в увеличении подреберного угла от 68 к 103°, окружности грудной клетки — на бы — 7 см и ее диаметра — на 1 — 2 см, а также в росте экскурсии диафрагмы и ее поднятии на 4 см. Невзирая на повышение потребности в кальции в связи с развитием скелета плода, его уровень в плазме крови поддерживается благодаря большей абсорбции в кишках и уменьшению потери через почки. Костная масса на протяжении беременности не теряется. Мышцы передней брюшной стенки находятся в состоянии гипертрофии. Белая линия расширяется, превращаясь в широкий апоневроз. Рост матки может приводить к расхождению прямых мышц живота и образования грыжи.

Масса тела беременной растет на 10— 12 кг в связи с увеличением матки, плаценты и плода, откладыванием жира, развитием молочных желез, гипертрофией мышц, увеличением объема циркулирующей крови, задержкой жидкости. Начиная с 26-ой недели беременности прирост массы тела составляет 350—400 г на неделю. Женщины с большей массой тела к беременности и адекватным ее ростом во время беременности имеют больше шансов родить детей с большой массой. Недостаточный прирост массы тела (меньше 9 кг на протяжении беременности) является фактором риска рождения детей с задержкой внутриутробного развития и низкой массой тела (до 2500 г).


Достарыңызбен бөлісу:
1   2   3   4   5


©kzref.org 2017
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет