Методичні вказівки для самостійної роботи студентів при підготовці до практичного (семінарського) заняття



жүктеу 351.93 Kb.
Дата27.03.2018
өлшемі351.93 Kb.
түріМетодичні вказівки



МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ІМЕНІ М.І. ПИРОГОВА

“Затверджено”


на методичній нараді

каф. променевої діагностики,

променевої терапії та онкології


В/о зав. Кафедри


д.мед.н., доц. Костюк О.Г.
____________________________________
“______” _____________ 2013 р.

МЕТОДИЧНІ ВКАЗІВКИ

ДЛЯ САМОСТІЙНОЇ РОБОТИ СТУДЕНТІВ

ПРИ ПІДГОТОВЦІ ДО ПРАКТИЧНОГО (СЕМІНАРСЬКОГО) ЗАНЯТТЯ




Навчальна дисципліна

Онкологія

Модуль №

1

Змістовний модуль №

3

Тема заняття

Рак стравоходу

Курс

5

Факультет

Медичний

ВІННИЦЯ 2013



Рак стравоходу

1. Актуальність теми. Рак стравоходу (РС) зустрічається в клінічній практиці лікаря відносно рідко. В структурі онкозахворюваності населення України в 2008 році рак стравоходу знаходився на 19 місці і досягав показника 1,1%. Захворюваність на 100 тис. населення склала 4,1 випадки. Частіше на рак стравоходу хворіють чоловіки (співвідношення із захворюваністю жінок складає 6,5:1, а нерідко і більше). Близько 75% хворих на рак стравоходу мають вік старше 60 років, і “постаріння” пухлини триває. Пухлина належить до високозлоякісних новоутворень і важко піддається лікуванню.

2. Навчальні цілі.

2.1. Ознайомитися з особливостями регіональної і світової епідеміології РС, сучасними методами діагностики і лікування цієї патології, прогностичними факторами та тривалістю життя хворих після проведеного лікування.

2.2. Знати, засвоїти дані про розповсюдженість РС в Україні, етіологію, фактори ризику та передракові захворювання, патологічну анатомію, клініко-анатомічну класифікацію, клінічну класифікацію за TNM, перші симптоми та клінічні прояви, ускладнення, методи діагностики та лікування, профілактичні заходи.

2.3. Вміти правильно зібрати скарги та анамнез захворювання, методично правильно проводити огляд хворих, проводити фізикальне обстеження, визначити необхідний і найбільш інформативний обсяг обстежень, вміти інтерпретувати дані лабораторного, ендоскопічного та рентгенологічного досліджень, обрати найбільш доцільну лікувальну тактику.

2.4. Розвивати творчі здібності щодо інтерпретації зібраної діагностичної інформації та її аналізу і вміння на основі інтегральної оцінки зібраних даних встановлювати діагноз і визначати тактику лікування хворих на РС.

2.5. Виховні цілі: звернути увагу на деонтологічні, правові та медико-соціальні аспекти при обстеженні та лікуванні хворих на злоякісні та доброякісні пухлини стравоходу. Розвинути уявлення про вплив екологічних та соціально-економічних факторів на захворюваність РС. Розвинути навички, щодо психотерапевтичного підходу до хворих на злоякісні новоутворення стравоходу та їхніх родичів. Розвинути почуття відповідальності за своєчасність та правільність професійних дій.


3. Матеріали доаудиторної самостійної роботи

3.1. Базові знання, вміння, навички, необхідні для вивчення теми
(міждисциплінарна інтеграція)

Дисципліни

Знати

Вміти

Попередні:

Нормальна

анатомія

Патологічна анатомія

Пропедевтика внутрішніх

хвороб
Загальна

хірургія

Оперативна хірургія та топографічна анатомія.

Рентгенологія та радіологія

Клінічна фармакологія


Анатомію стравоходу, топо-графію, кровопостачання, інервацію, лімфовідтік.

Розташування регіонарних та

віддалених метастазів РС.

Особливості морфологічної структури пухлини, ступеню диференціації.

Морфологічні та гістологічні

типи РС.

Методи обстеження хворих: опитування та фізикальне обстеження органів черевної порожнини.


Ускладнення пухлини (сте-ноз, стравохідно-трахеальний свищ, кровотеча, медіастініт)
Спеціальні методи обсте-ження стравоходу (рентгено-скопія, фіброезофагоскопія, біопсія).

Макроскопічну характерис-тику пухлини під час про-ведення при фіброезофаго-скопії.

Методи забору матеріалу для

морфологічних досліджень.

Особливості проведення рен-тгенконтрастного досліджен-ня стравоходу. Подвійне та потрійне контрастування

Класифікація хірургічних операцій. Перебіг ранового процесу. Підготовка хворого до планових операцій.

Види наркозу. Визначення ступеня ризику при проведенні наркозу та операції.

Типи операцій. Види операцій на стравоході: радикальні та симптоматичні.

Променева терапія. Види,

клінічні програми.

Дози: разова та СВД.

Показання та протипоказан-ня до променевого лікування.

Основні групи хіміопрепара-

тів, схеми.

Цикли ПХТ.


Визначити топограф-фічну анатомію страво-ходу.

Проводити цілеспря-мований та системати-зований збір скарг та ана-мнезу. Визначати харак-терні клінічні прояви РС.

Проводити фізикальне обстеження органів чере-вної порожнини. Обсте-жити та оцінити лімфа-тичні вузли.

Встановити показання до спеціальних методів обстеження.

Вміти призначити рент-геноскопію стравоходу, легені, УЗД органів чере-вної порожнини та за- очеревинного простору.


Фіксувати та зберігати морфологічний матеріал, виконувати його забір. Виконати пункційну аспі-раційну біопсію.

Провести підготовку хворого до іригоскоії, іригографії, а також до гепатоскано-, соно-, томо- лімфоскано- графій. Ви-


значати достовірні ознаки РС по рентгенограмі.

Визначати достовірні ознаки метастазів у печі-нку, легені, заочеревин-ний простір за резуль-татами сонографії, скано-графії, томографії. Прове-сти дифдіагностику із доброякісними пухлина-ми.

Встановити показання та протии показання до хірургічного лікування РС. Визначати хірургічні доступи.

Виробити план після-операційного ведення хворих.

Встановити показання та протипоказання до хіміотерапевтичного ліку-вання.


Внутрішнь-опредметна інтеграція

Епідеміологію, етіологію, передракові захворювання, фактори ризику, клінічні прояви, макро- мікроскопічні форми раку стравоходу. Показання, протипоказання дохірургічного та комбінова-ного лікування. Прогноз, моніторинг, профілактику.

Визначати характерні клінічні прояви раку ободової кишки, інтер-претувати дані додатко-вих методів обстеження. Встановити розповсюдь-женість пухлинного про-цесу. Встановити стадію раку за міжнародною сис-темою ТNМ. Виробити план післяопераційного ведення хворих. Офор-мити необхідну докумен-тацію, направити хворого в спеціалізований заклад. Деонтологічно правильно повідомити хворому та родичам про захворю-вання.

3.2. Зміст теми

Перелік основних термінів, параметрів, характеристик, які повинен засвоїти студент при підготовці до заняття:

Термін Визначення

Шийний стравохід Відділ стравоходу від гортані до входу в грудну

клітку

Грудний стравохід Відділ стравоходу до стравохідного отвору в



діафрагмі

Абдомінальний Відділ стравоходу від діафрагми до шлунка

стравохід
Рак стравоходу Злоякісне новоутворення, яке походить з

епітеліальних тканин слизової оболонки

стравоходу

Cтравохід Барета Короткий стравохід, слизова оболонка якого в

дистальному відділі вкрита епітелієм тонкої

кишки


Ахолазія стравоходу Рубцевий процес в підслизовій оболонці в

самому нижньому його відділі

Хронічний езофагіт Хронічний запальний процес, який розвивається в

стінці стравоходу

Карциноїд стравоходу Злоякісне епітеліальне новоутворення стравоходу,

яке походить з ЕЦ-клітин дифузної ендокринної

системи

Макроскопічна форма РС Форма пухлини, яка визначається візуально за

зовнішніми ознаками новоутворення та формою

росту по стінці стравоходу

Мікроскопічна форма РС Форма пухлини, яка визначається під

мікроскопом за гістологічною будовою тканин

та за ступенем зрілості клітинних елементів

Шляхи розповсюдження Поширення інфільтративним ростом пухлини,

метастазуванням РС гематогенним та

лімфогенним шляхами

Ранній РС Ракова пухлина до 2 см в найбільшому вимірі, яка

уражає слизову та підслизову оболонки, не має

метастазів

Дисфагія Затруднене проходження їжі стравоходом

Регургітація Зригування застійної їжі, яка накопичується в

стравоході над місцем звуження




розширенному стравоході над місцем стеноза. Супрастенотичне розширення










Трансезофагальна

сонографія



Сонографія стравоходу та середостіння датчиком,

введеним в просвіт стравоходу.



Стравохіднотрахе-

альна нориця



Нориця між стравоходом та трахеєю внаслідок

деструкції пухлини та прориву в трахею

.


Операція Льюіса

Екстирпація стравоходу з регіонарною

лімфоаденектомією та одночасною пластикою



Операція Гарлока



шлунком

Резекція Н/2 стравоходу та В/2 шлунка з реґіо-

нарною лімфоаденектомією

аденектомією


Гастростомія

Накладання зовнішньої шлункової стоми

Стент

Спеціальний пристрій, що вводиться в просвіт

стравоходу за допомогою фіброезофагоскопа

на рівні пухлини для ділятації його просвіту.


Стентування

Методика введеня стента в просвіт стравоходу.


Етіологія. Фактори ризику:

1. Особливості харчування: гарячі та гострі страви; зловживання алкоголем; незвичайні харчові продукти (пересмажені, в’ялені, копчені, переморожені).

2. Геолого-мінералогічний фактор. 3. Канцерогени зовнішні та внутрішні.

4. Шкідливі звички під час їжі, погане пережовування страви.

5. Травми, подряпини та мікротравми слизової оболонки кісточками риби та інших продуктів. Паління тютюну, використання в їжу подразнюючих продуктів.

Передракові захворювання: а) рубці та рубцеві стріктури;

б) доброякісні пухлини: поліпи, папіломи, аденоми;

в) ахолазія стравоходу; вірусний фактор, д) пептичні виразки;

е) гастро-езофагальний рефлекс; ж ) хронічний неспецифічний езофагіт.

Хворі з передраковим захворюванням повинні братись лікарем на диспансерний облік за формою -30. Їм необхідно проводити спеціальне лікування, в тому числі оперативне. Вони повинні проходити періодичне диспансерне спостереження раз на три місяці.

Локалізація. Рак може виникати в будь-якій частині стравоходу, але частіше (40-60% випадків) він зустрічається в середній третині органу. На другому місці за частотою знаходиться рак нижньої третини (20-25%). Рідше інших відділів рак локалізується в верхній частині стравоходу (10-15%).

За міжнародною гістологічною класифікацією раку стравоходу (ВООЗ, 1990), виділяють такі гістологічні форми:

1. Плоскоепітеліальний рак. 2. Мукоепідермоїдний рак.

3. Аденокарцінома. 4. Залозисто-кістозний рак.

5. Залозисто-плоскоклітинний рак. 6. Недиференційований рак.

Плоскоепітеліальний рак в стравоході розвивається частіше і складає 70-90% всіх випадків РС; він може бути високодиференційованим (з роговінням) або малодиференційованим (без ороговіння). В стравоході плоскоклітинний рак перебігає високозлоякісно. Другою за частотою буває аденокарцинома, яка зустрічається в 10-15% випадків. Рідше інших (5%) розвивається недиференці- йований рак; він є найбільш злоякісною. За злоякісністю йому мало чим поступається плоскоепітеліальна гістологічна форма. Взагалі рак стравоходу належить до групи найбільш злоякісних новоутворень людини.

За макроскопічною формою росту РС поділяють на 3 основні групи:

1. Екзофітна форма росту, до якої належать бляшкоподібний, поліпоподібний та вузловий рак.

2. Ендофітний рак, серед якого виділяють дифузну та інфільтративну форми.

3. Мезофітна (змішана) форма має ознаки двох вищезгаданих макроскопічних форм.

Найбільш часто зустрічається ендофітна форма. Вона складає близько 70% всіх раків стравоходу. Це найбільш агресивна макроскопічна форма пухлин. При ній найбільше потовщується стінка стравоходу за рахунок глибокого і найбільш масивного ураження стінки органа.

Рак з переважним екзофітним ростом зустрічається найбільш рідко (близько 10-15%). В основному така форма раку побудована плоскоклітинною та рідко недиференційованою формами. В момент виявлення пухлини регіонарні метастази виявляються у 25-30% хворих.

Змішана гістологічна форма раку стравоходу за частотою знаходиться на другому місці і складає 20-25% серед виявлених пухлин.

Розповсюдження. Ріст пухлини відбувається від слизової оболонки через всю стінку стравоходу, а потім вона проростає в сусідні органи: бронхи, трахею, аорту, діафрагму, нерви, міжреберні артерії, верхню та нижню порожнисті вени та інші.

Метастази раку стравоходу можуть розповсюджуватись лімфогенним, гематогенним та гемато-лімфогенним шляхами. Найбільш часто метастази розповсюджуються лімфогенно в регіонарні (параезофагеальні, трахеоброхіальні, паратрахеальні, передні і задні середостінні) та віддалені (глибокі та бокові шийні, надключичні, заочеревинні, шлункові, у воротах печінки та ін.) лімфатичні вузли. Рак стравоходу гематогенно розповсюджується в печінку, легені, кістки, шкіру тощо.



Клінічна класифікація РС за системою TNM (ВООЗ, 2002 р.)

T – характеристика первинної пухлини.

N – характеристика метастазів в регіонарних лімфатичних вузлах.

M – характеристика метастазів в віддалених органах.

pTNM – патогістологічна класифікація.

Усі категорії відповідають вимогам, що висуваються до ТNМ. Гістологічне дослідження лімфатичних вузлів середостіння – не менше 6 вузлів.



G – гістологічна диференціація пухлин.

Групування за стадіями

Значення символів TNM та групування за стадіями студент повинен вивчити за підручником.



Ранній рак. Під “раннім раком” стравоходу слід розуміти пухлину стравоходу до 2,0 см в найбільшому вимірі, яка проростає слизову та підслизову оболонки, причому регіонарні та віддалені метастази відсутні.

Клініка раку стравоходу. До перших симптомів належать: дисфагія, біль, відчуття тяжкості та повноти за грудиною, печія під час ковтання теплої і гарячої страви, посилене слиновиділення та “стравохідна блювота”. Згодом виникають неприємний запах з ротової порожнини, осиплість голосу, гіперсалівація, регургітація. Крім місцевих симптомів захворювання у хворих виникають ознаки загальної дії пухлини на організм. Перш за все це слабкість, підвищена втомлюваність, зниження працездатності, поступова втрата інтересу до життя, ознаки ранньої інтоксикації, зниження ваги тіла та виснаження.

Місцевих об’єктивних симптомів рак стравоходу не має. Об’єктивним обстеженням хворого можна виявити наявність регіонарних або віддалених метастазів, для чого обов’язково потрібно виконувати обстеження підпахвинних, над- та підключичних і шийних лімфатичних вузлів, печінки і легенів.

Зустрічаються „шкірні” паранеопластичні синдроми.

Діагностика. До спеціальних методів визначення діагнозу належать рентгенологічні, ендоскопічні та морфологічні обстеження.

Рентгенологічне дослідження пухлини проводиться з використанням суспензії сірчанокислого барію. Можна проводити з подвійним контрастуванням. Рентгенологічними ознаками РС є послаблення перистальтики стравоходу, порушення, перебудова, а в подальшому і руйнування рельєфу слизової оболонки стравоходу. Дефект наповнення може бути в числі перших рентгенологічних симптомів. При деструкції пухлини складається враження з’їденості контурів.

Ендоскопічний метод дослідження проводиться фіброезофагоскопом. Сама пухлина може мати вигляд ділянки інфільтрації слизової оболонки з ущільненням, зникненням складок або їх вибуханням. Нерідко візуально на слизовій оболонці знаходять ракову виразку різних розмірів. Точність діагностики висока і становить 92-98%.

Проростання пухлини стравоходу в сусідні органи виявляють спеціальними (рентгенологічними, ендоскопічними, сонографічними) дослідженнями. Метастази в регіонарних лімфатичних вузлах визначаються за допомогою КТ, МРТ, УЗД радіонуклідною лімфографією, а під час хірургічного втручання – інтраопераційною біопсією.



Диференційна діагностика проводиться з такими патологічними процесами в стравоході, як кардіоспазм та ахолазія, хронічна виразка, рубцеві процеси після різноманітних травм (термічних, хімічних, механічних), варикозно розширениі вени, езофагіти, доброякісні пухлини самого стравоходу або середостіння та деякими іншими захворюваннями.

Ускладнення pаку стравоходу можуть з'являтись у хвоpих з

II стадiєю пpоцесу, але частiше наступають пpи III i особливо IV стадiях (стеноз, перфорація, медіастініт, езофаго-трахеальна нориця, гнійний плеврит, кровотеча).



Стандарти обстеження хворого на рак стравоходу

Обов’язкові лабораторні дослідження в поліклініці: Загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі, цукор крові, ЕКГ. Аналіз крові на онкомаркери. Рентгеноскопія легенів та контрастована езофагоскопія. Відеоезофагоскопія з забором матеріалу для морфологічних досліджень. УЗД органів черевної порожнини та заочеревинного простору. Цитологічне та гістологічне дослідження біопсійного матеріалу.

В онкоторакальному відділенні: група крові та резус-фактор, С- реактивний білок, біохімічний аналіз крові; білок і білкові фракції, коагулограма, кальцій сироватки крові. СКТ грудної клітки та остеосцинтіграфія (при потребі). Вказані вище дослідження призначаються на час поступлення хворого в стаціонар.

Інструментальні дослідження в стаціонарі: фібробронхоскопія. Проведення легеневих функційних проб. Ренографія. УЗД органів черевної порожнини. КТ органів черевної порожнини (при потребі). Лапароцентез, лапароскопія, плевральна пункція (за показаннями). Всі дослідження призначаються протягом 1-2 діб з часу поступлення.

В діагнозі студент обов’язково визначає: ускладнення злоякісної пухлини; гістологічну структуру новоутворення; макроскопічну форму РС; стадію пухлинного процесу; клінічну групу новоутворення; локалізацію пухлини в відділі.

Лікування. Способи радикального лікування раку стравоходу: хірургічний, променевий, медикаментозний, комбінований. Прогностичні фактори, які впливають на якість радикального лікування РС: вік хворого, макроскопічна форма пухлини, гістологічна структура новоутворення, локалізація пухлини, стадія та розповсюдження процесу, загальний стан організму.

Показання до радикального оперативного втручання при РС:

1. Стадія захворювання – І-ІІ-ІІІ. 2. Задовільний загальний стан організму. 3. Локалізація пухлини – грудний та абдомінальний відділи стравоходу. 4. Вік хворого – до 75 років.

До радикальних оперативних втручань належить резекція сравоходу та його екстирпація. Під час радикальної операції раку стравоходу необхідно видалити пухлину в межах здорових тканин та провести регіонарну лімфоаденектомію.

В сучасній онкології найбільш часто виконують операції Льюіса та Гарлока.

Хворим з IV стадією виконують накладання гастростоми за методиками Вітцеля, Кадера або Топровера. В окремих торакальних клініках останнім часом виконують обхідні операції (езофаго-гастроанастомоз та езофаго-еюноанастомоз), при яких залишається невидалена пухлина.

Набуло значення введення в раковий канал стентів. З допомогою ендоскопа конструкція вводиться в пухлинний канал, фіксується там завдяки конструктивним властивостям і одночасно розширюється еластично, збільшуючи просвіт ракового каналу. Ефективність від застосування стента спостерігається в 95-98% випадків.

Із консервативних методів лікування раку стравоходу ефективною є телегамматерапія. Променева терапія може проводитись в передопераційному періоді, як самостійний метод і виконується за дрібно-протжяною програмою.

Хіміотерапевтичне лікування раку стравоходу не дуже поширене. Можливе використання блеоміцину, флюороурацилу, метотрексату, етопозиду, доксору-біцину, фторафуру, препаратів платини.

Прогноз. При наявності I-II стадії після комбінованого лікування п’ятирічне виживання коливається в межах 45-50%.

3.3. Рекомендована література

Основна

Болюх Б.А. Рак стравоходу. Клінічна онкологія. – Вінниця, 2012. – 704с..

Бондарь Г.В. Лекції з клінічної онкології. Рак стравоходу. –Донецьк, 2006. – Т.1. – С. 26-75.

Вашакмадзе Л.А., Мамонов А.С., Шляпов С.Л. Рак пищевода. Онкология. Национальное руководство. – Москва. «Геотар-Медиа». 2008. – С. 621-63.

Шевченко А.І., Попович О.Ю., Колесник О.П. Онкологія. (Електронний підручник). -Запоріжжя: ЗДМУ. 2009. – 309 с.

Щепотін І.Б., Ганул В.Л., Кліменко І.О. та ін. Рак стравоходу. ОнкологІя. Підручник. – К.: Книга плюс. 2006. – С. 161-169.



Додаткова

Арбомінський В.М. та ін. Рак короткого стравоходу. // Совет. медицина. – 1989. – № 4. – С. 80-84.

Бебия Н.В.,Челисов И.А. Доброкачественные опухоли пищевода. // Вестник хирургии. – 1991. – № 5. – С. 12.

Ганул В.Л., Киркилевский С.И. – Рак пищевода. – Киев. «Книга плюс». – 2003. – 200 с.

Мамонтов А.С. и др. Первичная карциносаркома пищевода. // Совет. медицина. – 1989. – № 12. – С. 120-122.

Петерсон С.Б. и др. Место эндовидеохирургии в диагностике и лечении рака пищевода. // Эндосопическая хирургия. – 2002. – № 6. – С. 53-55.


3.4. Матеріали для самоконтролю

3. 4.1. Теоретичні питання для заняття:

1. Захворюваність на РС в Україні та світі.

2. Етіологія і патогенез РС, передракові захворювання.

3. Макроскопічні форми РС.



  1. Мікроскопічні форми РС та гістологічна класифікація.

  2. Шляхи росту та метастазування ракової пухлини стравоходу.

  3. Класифікація ТNM та групування за стадіями РС.

  4. Методи обстеження хворих на РС.

  5. Типова клінічна картина РС: скарги та об’єктивні дані.

  6. Диференційна діагностика РС.

  7. Ускладнення РС.

  8. Діагностична програма обстеження хворих з підозрою на РС.

  9. Лікувальна тактика.

  10. Показання до оперативних втручань.

  11. Характер радикальних оперативних втручань при РС.

  12. Характер симптоматичних оперативних втручань.

  13. Променева терапія.

  14. Комбіноване лікування РС.

  15. Симптоматична терапія розповсюдженних форм РС.

  16. Прогноз. Профілактика. Моніторинг.






3.4.2. Тестові завдання для самоконтролю

Тест № 1 (а=2). Виділіть апудоми в гістологічній класифікації РС.

А. Аденокарцинома. Б. Дрібноклітинний рак.

В. Плоскоклітинний рак. Г. Аденоакантома.

Д. Карциноїд. Е. Недиференційованний рак.

Правильна відповідь: Б та Д.

Тест № 2 (а=2). Назвіть основні симптоми, характерні для РС.

А. Біль за грудиною з ірадіацією в лопатку. Б. Порушення аппетиту.

В. Дисфагія. Г. Гіперсалівація.

Д. Безпричинна анемія. Е. Схуднення.

Правильна відповідь: В, Г, Е.

Тест № 3 (а=2). Які радикальні оперативні втручання проводяться при РС?

А. Операція Добромислова-Торека. Б. Гастростомія.

В. Операція Дюкена. Г. Стентування.

Д. Операція Гарлока. Е. Езофагогастроєюностомія.

Правильна відповідь: А, Д.

Тест № 4 (а=2). Визначте передракові стани стравоходу з великою потенцією до малігнізації:

А. Хронічна кальозна виразка. Б. Хронічний езофагіт.

В. Розширеня вен стравоходу. Г. Лейоміома стравоходу.

Д. Масивні опікові рубці. Е. Поліпи стравоходу.

Правильна відповідь: А, Д, Е.

Тест № 5 (а=1). При яких захворюваннях на рентгенограмах стравоходу вісь його залишається незміненою: А. Лейоміома стравоходу. Б. Рак стравоходу. В. Поліп стравоходу. Г. Компресія стравоходу пухлиною середостіння.

Правильна відповідь: Б.

3.4.3. Ситуаційні задачі для самоконтролю

Задача 1 (а=2). Хворий, 62 роки, Скаржиться на біль за грудиною, важке проходження страви, неприємний запах з рота, підвищене виділення слини, схуд на 15 кг за 2 місяці. Апетит збережений. Риси обличчя загострені. Шкіра бліда із землистим відтінком, тургор її знижений.

Завдання: визначіть патологію, яка обумовила таку клінічну картину.

А. Лейкоплакія стравоходу. B. Кардіоспазм. С. Езофагіт. D. Рак

стравоходу. E. Післяопікові рубці.

Правильна відповідь: D.

Задача 2 (а=2). Хворому 55 років; після обстеження в онкодиспансері встановлено діагноз: рак кардіального відділу стравоходу. Показано хірургічне лікування.

Завдання: Визначте яку радикальну операцію слід здійснювати в даному випадку?

А. Операцію Дюкена. В. Операцію Торека. С. Операцію Льюіса.

D. Гастроентеростомію. E. Операцію Гарлока.

Правильна відповідь: E.

Задача 3 (а=2). Хворий, 40 років, 2 місяці тому з'явилася прогресуюча дисфагія. Він схуд, але апетит зберігається, ніяких змін в аналізі крові не виявлено. При рентгенологічному дослідженні в нижній частині стравоходу знайдений досить великий “дефект наповнення” з боку правої стінки стравоходу, але контури “дефекту” рівні, хоча перистальтика на цьому рівні відсутня.

Завдання: встановіть хворому діагноз: А.Лейоміома. B. Рак стравоходу. С. Пухлина середостіння. D. Аневризма аорти. E. Туберкульоз стравоходу.

Правильна відповідь: А.

Задача 4 (а=2). У хворого 71 року три місяці назад з’явився постійний біль без ірадіації за грудиною, в ділянці серця та гіперсалівація. Лікувався самостійно та у дільничого лікаря „серцевими” ліками. Був тимчасовий та незначний ефект. Об’єктивним та електрокардіографічним обстеженням серця суттєвих відхилень від норми не виявлено.

Завдання: Визначте яке злоякісне новоутворення більш часто може викликати вказану вище симптоматику: А. Периферичний рак легені. В. Рак підшлункової залози. С. Рак кардії стравоходу. D. Рак печінки.

Е. Колоректальний рак.



Правильна відповідь: С.

Задача 5 (а=3). Хворому 58 років, скаржиться на затруднення при проходженні страви. Вперше дисфагічні явища помітив 4 місяці назад. За останні два місяці воні посилились. В момент затримки в стравоході твердої їжі виникае біль за грудиною. При огляді змін у внутрішніх органах не виявлено. Поверхневі лімфовузли не змінені. В аналізі крові: лейкоцитоз не спостерігається, ШОЕ 57 мм/г. В сечі – сліди білка. Під час рентгенологічного дослідження стравоходу у фазі „тугого наповнення” визначається звуження просвіту стравоходу в середній третині протягом 6 см. Контраст проходить з труднощами. На передній стінці дефект наповнення з нерівними контурами, перистальтика на цьому рівні відсутня. Верхня третина грудного відділу значно розширена, має чіткі контури. Нижня третина стравоходу не змінена.

Завдання 1: встановіть клініко-рентгенологічний діагноз: А. Рак стравоходу. В. Спазм стравоходу. С. Варикозне розширення вен стравоходу. D. Рубцеве звуження стравоходу. Е. Тракційний дивертикул.

Правильна відповідь: рак с/з стравоходу, ТхНоМо, ІІ-ІІІ ст., ІІ кл. гр.,

дисфагія ІІІ ст.

Завдання 2: призначте необхідні методи обстеження.

Правильна відповідь: необхідно виконати езофагоскопію з біопсією,

визначити гістологічну форму, провести УЗД печінки.

Завдання 3: призначте необхідне лікування.

Правильна відповідь: провести операцію Льюіса + ад’ювантну ТГТ.
4. Матеріали для аудиторної самостійної роботи.

4.1. Практичні роботи, які потрібно виконувати на занятті:

1. Зібрати анамнез у хворого на рак стравоходу, провести огляд, пальпацію, перкусію, аускультацію грудної клітки. Виділити з даних анамнезу найбільш характерні ознаки РС.

2. Діагностувати ступінь дисфагії (стенозу стравоходу). Визначити наявність ракової інтоксикації. Запідозрити проростання РС в трахею та бронхи.

3. Призначити лабораторні методи дослідження: загальний аналіз крові та сечі, цукор та біохімічні аналізи крові, онкомаркери, групу крові, коагулограму, електроліти крові.

4. Призначити медичні заходи для підготовки хворих до спеціальних методів обстеження (ФЕС, рентгенологічного обстеження, лімфосцинтіграфії).

Оцінити симптоми, отримані під час рентгенологічного дослідження стравоходу у хворого, якого курує студент. Інтерпретувати результати лабораторних та інструментальних досліджень.

5. Скласти індивідуальну діагностичну програму конкретному хворому на РС.

6. Провести диференційну діагностику з іншими захворюваннями стравоходу.

7. Визначати показання до консервативного лікування та оперативних втручань. Асистувати при оперативних втручаннях (включаючи мініінвазивні та

лапароскопічні).

8. Курувати хворого у післяопераційному періоді. Оформити історію хвороби, написати передопераційний епікриз та протокол операції; оформити виписку та лікарняний лист.

9. Визначати показання до оперативного та променевого лікування. Вміти

призначити радикальну або симптоматичну операцію. Обгрунтувати призначення консервативної терапії хворому на РС. Виписати рецепт на лікарські препарати.

10. Користуватися деонтологічними принципами спілкування з онкологічними хворими.



11. Виконувати загальні лікарські маніпуляції (зміну пов’язок, догляд за дренажами у торакальній та черевній порожнинах, промивання дренажів та введення в них лікарських препаратів, видалення дренажів, знімання швів, дренування та промивання шлунка).
4.2. Професійні алгоритми (створити таблиці)

Алгоритм підготовки хворого до операції
Послідовність дій Критерії оцінки

  1. Підготовка шлунково- Утримання від харчування з вечора

кишкового тракта напередодні. Постановка 2-х очисних

клізм з вечора

  1. Підготовка операційного Бриття правої половини грудної стінки,

поля живота, лона та підпахвинної ділянки.

Санітарна ванна тіла з вечора

  1. Підтримка загального стану Призначення седативних препаратів.

організма в нормальному фізіо- Призначення серцевих ліків при

логічному стані потребі. Обов’язкові снодійні препарати. 4. Напередодні операції прове- Вводиться ін’єкція атропіну,

дення премедикації промедолу. Вводиться внутрішньовен-

ний катетер для підведення наркотичних

препаратів під час наркозу.



5. Подача хворого в операційну Проводиться в лежачому стані хворого

на каталці з медичною картою стаціо-

нарного хворого.
Алгоритм проведення телегамматерапії
Послідовність дій Критерії оцінки


  1. Підготовка хворого до ТГТ Виконуються загальні аналізи крові та

сечі. Вимірюється пульс, артеріальний

тиск, температура тіла. Визначаються

показання до ТГТ

  1. Виконується топометрія Спеціальним рентгенапаратом

пухлини визначають рентгенанатомію пухлини

та її проекцію на передній грудній стінці.

Вираховують ділянки опромінення пухлини

та регіонарних лімфатичних вузлів



  1. Визначають дози опромінення Разова осередкова доза 1,8-2,0 Грея,

сумарна осередкова доза – 45-50 Грей.

  1. Контроль перебігу лікування Вивчення суб’єктивного та об’єктивного

статусу хворого. Проведення загальних

аналізів крові та сечі

  1. Супровідна терапія Щоденне введення фізіологічного розчину

та розчину глюкози і дезінтоксикаційних

препаратів за показаннями. Вітаміно-

терапія. Препарати, що стимулюють

гемопоез. Інфузія компонентів крові.
5. Завдання для самостійної післяаудиторної пошукової роботи

НДРС. 1. Діагностика розповсюдження ракового процесу методом

ехографії внутрішньостравохідним датчиком.

УДРС. 1. Історія розвитку екстирпації раку стравоходу та сучасні

види радикальних операцій.

2. Усунення стравохідної непрохідності при раку постановкою

стента: показання до його введення та результати лікування.
Каталог: downloads -> oncology
downloads -> Бағдарламасы «Білім берудегі инновациялар: бағдарлар мен үрдістер»
downloads -> Бақылау күндері: 3-28 қазан – жоо-ның үздік оқытушысы – 2016 байқауының факультетішілік кезеңін өткізу. 31 қазан
downloads -> Қазақстанның ежелгі тарихы
downloads -> Хайдаров есқайрат ерболатұлы XX ғасырдың басындағы қазақ ұлттық-демократиялық жастар қозғалысы: тарих және тағылым
downloads -> Қазақстан Республикасының Білім және ғылым министрлігі Павлодар мемлекеттік педагогикалық институты АҚпараттық хат павлодар мемлекеттік педагогикалық институты
downloads -> Хабарландыру
downloads -> Ақпараттық хат құрметті әріптестер!
downloads -> akp_den_kz.doc [VІІ қысқы Азия ойындары]


Достарыңызбен бөлісу:


©kzref.org 2019
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет