Міністерство охорони здоров’я україни



жүктеу 365.59 Kb.
Дата10.04.2019
өлшемі365.59 Kb.
түріМетодичні вказівки


МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ДНІПРОПЕТРОВСЬКА ДЕРЖАВНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ

'

Затверджено”


на методичній нараді

кафедри госпітальної педіатрії №1




Завідувач кафедри професор_____________В.О.Кондратьєв


“______” _____________ 2009 р.




МЕТОДИЧНІ ВКАЗІВКИ




ДЛЯ САМОСТІЙНОЇ РОБОТИ СТУДЕНТІВ

ПРИ ПІДГОТОВЦІ ДО ПРАКТИЧНОГО ЗАНЯТТЯ




Навчальна дисципліна

педіатрія

Модуль №

2

Змістовний модуль №

10

Тема заняття

ГЕМОБЛАСТОЗИ У ДІТЕЙ

Курс

5

Факультет

лікувальний

Дніпропетровськ, 2009.
1. Актуальність теми: Одною з важливих проблем сучасної гематології є проблема гемобластозів і, зокрема, лейкозів. Гемобластоз у дитячому віці діагностується частіше, ніж інші злоякісні захворювання. Кожен десятий хворий на гемобластоз - дитина. Пік захворювання на гемобластоз у дитячому віці (80%) випадає на період від 2-х до 5-ти років. Частота гемобластозів в середньому становить 6-8 випадків на 100 000 дитячого населення на рік.

Гострий лімфобластний лейкоз є найбільш поширеною формою гемобластоза дитячого віку; він реєструється з частотою 3-5 дітей на 100 000 дитячого населення на рік і становить у них близько 30% усіх онкологічних захворювань. Найчастіше це захворювання розвивається у дітей 3-5 років Захворюваність на ГЛЛ у цій віковій групі у 10 разів переважає захворюваність у інших вікових групах.

Лімфогранулематоз – злоякісне пухлинне захворювання лімфатичної системи. У дітей лімфогранулематоз посідає друге місце за частотою захворюваності після гострого лейкозу серед гемобластозів і перше – серед злоякісних лімфом.

Загалам, у дитячому та юнацькому віці летальний вихід гемобластозів досягає 50% від загальної кількості летальних випадків у онкології. Все це пояснює актуальність вивчення даної теми.



2. Конкретні цілі:

А. Студент повинен знати:

1. Визначення поняття “гемобластоз”.

2. Класифікації гемобластоза у дітей.

1. Визначення поняття “лейкоз”, "мієлолейкоз", “лімфогранулематоз”.

2. Сучасні класифікації лейкозу, мієлолейкозу, лімфогранулематозу у дітей.

3. Етіопатогенетичні особливості розвитку лейкозу, мієлолейкозу,

лімфогранулематозу у дитячому віці.

4. Клінічну симптоматику різних варіантів перебігу гемобластозу в дітей.

5. Цитоморфологічні форми захворювання гемобластозів у дитячому віці.

- Гострий лімфобластний лейкоз.

- Гострий міеєобластний лейкоз.

- Гострий монобластний лейкоз.

- Гострий мієломонобластний лейкоз.

- Гострий еритролейкоз.

- Хронічний лейкоз.

- Лімфогранулематоз.

6. Клініко-лабораторні діагностичні критерії гемобластозу в дітей.

7. Принципи терапії різних форм гемобластозів у дітей.

8. Виходи різних форм гемобластозів у дитячому віці.


В. Студент повинен вміти:

1. Розробити схему діагностичного пошуку при захворюванні крові.

2. Зібрати анамнез хворого на захворювання крові.

3. Провести об’єктивне дослідження хворого.

4. Дати оцінку лабораторним даним. Вибрати з аналізів дані, які свідчать про

гемобластоз.

5. Виявити клінічні критерії діагнозу при різних клінічних формах

гемобластозів.

6. Сформулювати розгорнутий клінічний діагноз відповідно класифікації.

7. Провести диференційний діагноз з іншими захворюваннями крові в дітей.

8. Призначити лікування з урахуванням клінічної форми захворювання.

9. Принципи профілактики рецидиву захворювання.



  1. Базові знання, вміння, навички, необхідні для

вивчення теми (міждисциплінарна інтеграція)


Назви попередніх дисциплін


Отримані навики

1. Кафедра фізіології, патологічної

фізіології, пропедевтики дитячих хвороб.

2. Кафедра пропедевтики дитячих хвороб.
3. Кафедра пропедевтики дитячих хвороб.

4. Кафедра патологічної фізіології.


5. Кафедра фармакології.
6. Кафедра іноземних мов.

1.Знати особливості кровотворення і

кровотворної системи у дітей

2.Зібрати анамнез і провести об’єктивне

дослідження хворого на гемобластоз

3.Інтерпретувати дані анамнезу і об’єктивного дослідження хворого на гемобластоз

4.Пояснити патогенетичні механізми виникнення гемобластозів у дітей

5.Використати засоби патогенетичної та

симптоматичної терапії гемобластозів

6.Використати латинську термінологію



4. Завдання для самостійної праці під час підготовки до заняття.

4.1. Перелік основних термінів, параметрів, характеристик, які повинен засвоїти студент при підготовці до заняття:



Термін

Визначення

Гемобластози
2.Лейкози
3.Злоякісні лімфоми (гематосаркоми)

4.Гострий лейкоз


5.Хронічний лейкоз

6.Гострий лімфобластний лейкоз

7.Гострий мієлоїдний лейкоз
8.Лімфогранулематоз, хвороба Ходжкіна

9.Одноядерні клітини Ходжкіна

10.Багатоядерні клітини Березовського-Ріда-Штернберга


Велика група захворювань крові пухлинного походження, або новоутворювання лімфатичної й кровотворної тканини.

Злоякісні пухлинні захворювання кровотворної системи з первинною локалізацією в кістковому мозкові.

Група захворювань, які відносяться до первинно локалізованих пухлин лімфатичної системи.

Захворювання, при яких відбувається пухлинна трансформація й невтримний ріст молодих бластних клітин.


Захворювання, при яких розвиток пухлинних кліток доходить до диференційованих зрілих (або що дозрівають) форм: плазмоцитів, еритроцитів, лімфоцитів.


Лейкоз з пухлинною трансформацією та невтримним ростом молодих бластних клітин.
Лейкоз, з недостатністю кістковомозкового кровотворення внаслідок витіснення нормальних кровотворних клітин малігнізованими.

Злоякісна лімфома, яка вражає не тільки лімфатичну систему, а також може вражати нелімфатичні органи і тканини.

Неспецифічні для лімфогранулематозу пухлинні клітини.
Специфічні для лімфогранулематозу пухлинні клітини.



4.2. Теоретичні питання до заняття:
1. Визначення поняття “гемобластоз”, “лейкоз”, "мієлолейкоз",

“лімфогранулематоз” у дітей.

2. Сучасні класифікації гемобластозу, лейкозу, мієлолейкозу,

лімфогранулематозу у дітей.

3. Етіопатогенетичні особливості розвитку лейкозу, мієлолейкозу,

лімфогранулематозу у дитячому віці.

4. Клінічну симптоматику різних варіантів перебігу гемобластозу в дітей.

5. Клініко-лабораторні діагностичні критерії гемобластозу в дітей.

6. Принципи терапії різних форм гемобластозів у дітей.

7. Виходи різних форм гемобластозів у дитячому віці.




4.3. Практичні роботи (завдання), які виконуються на занятті:

1. Зібрати скарги, анамнез життя та захворювання.

2. Послідовно провести огляд дитини.

3. Виявити ранні ознаки захворювання.

4. Виявити ознаки ускладнень основного захворювання.

5. Дати оцінку стану дитини і наявним клінічним симптомам.

6. Дати оцінку результатам додаткових методів обсте­ження та провести

корекцію обстеження дитини.

7. Поставити клінічний діагноз за класифікацією.

8. Скласти план сучасного лікування за протоколом.

9. Дати рекомендації щодо диспансерного нагляду.

5. Зміст теми:
5.1. Гемобластози у дітей.

1. Визначення: Гемобластоз - загальний термін для визначення пухлин, маючих походження з кровотворних клітин.

У клінічному сенсі гемобластози – це велика група захворювань крові пухлинного походження, які трактуються як злоякісні новоутворювання лімфатичної та кровотворної тканини.



2. Класифікація гемобластозів у дітей.

Залежно від системної або регіонарної поразки кровотворної тканини гемобластози підрозділяють на такі основні групи:



Лейкози - злоякісні пухлинні захворювання кровотворної системи з первинною локалізацією в кістковому мозкові, при якій пухлинні клітини, уражуючи кістковий мозок, поширюються не тільки по органам кровотворення, а також у інших органах та системах:

- гострий лейкоз - захворювання, при яких відбувається пухлинна трансформація й невтримний ріст молодих бластних клітин. Субстрат пухлини становлять клітини перших чотирьох рядів сучасної схеми кровотворення, крім що дозрівають і зрілі клітки.

- хронічний лейкоз – це захворювання, при яких розвиток пухлинних кліток доходить до диференційованих зрілих (або що дозрівають) форм: плазмоцитів, еритроцитів, лімфоцитів.

Злоякісні лімфоми (неходжкінські лімфоми, гематосаркоми) – це група захворювань, які відносяться до первинно локалізованих пухлин лімфатичної системи.

Лімфогранулематоз (або хвороба Ходжкіна) – злоякісна лімфома, яка вражає лімфатичну систему з наступними пухлинними змінами у нелімфатичних органах і тканинах. Специфічними для захворювання вважаються одноядерні пухлинні клітини Ходжкіна і багатоядерні клітини Березовського-Ріда-Штернберга.

3. Класифікація гострих лейкозів.

В основу класифікації гострих лейкозів покладені цитохімічні особливості

обміну бластних клітин.

І. Клініко-морфологічні варіанти гострих лейкозів у дітей:

- лімфобластний

- мієлобластний

- монобластний

- мієломонобластний

- промієлоцитарний

- эритромієлоз

- недиференційована форма



ІІ. Періоди захворювання:

- початковий період

- період повного розвитку хвороби

- період ремісії

- період рецидиву хвороби

- термінальний період



III. Форми у залежності від кількості лейкоцитів у периферичній крові:

- лейкемічна форма (Л > 50х109/л);

- сублейкемічна форма (Л = 10-50х9/л);

- лейкопенічна форма (Л < 5х109/л);

- алейкемічна форма (Л > 1х109/л);.

5.2. Гострий лімфобластний лейкоз у дітей. Шифр МКХ-10 С 91.0

1. Визначення:

Гострий лімфобластний лейкоз (лімфоїдна форма гострої лейкемії) - захворювання, при яких відбувається пухлинна трансформація й невтримний ріст молодих бластних клітин. Субстрат пухлини становлять клітини перших чотирьох рядів сучасної схеми кровотворення, крім що дозрівають і зрілі клітки.

Гострий лімфобластний лейкоз є найбільш поширеною пухлиною дитячого віку; він реєструється з частотою 3-5 дітей на100 000 і становить у них близько 30% усіх онкологічних захворювань, лімфоїдні варіанти гострого лейкозу складають 82,3%, (мієлоїдні варіанти 17,7%). Найчастіше це захворювання розвивається у дітей 3-5 років. Захворюваність на ГЛЛ у цій віковій групі у 10 разів переважає захворюваність у інших вікових групах.



2. Класифікація лімфоїдної форми гострої лейкемії:

Цитологічні типи:

1. L1 - невеликі лімфобласти з малою кількістю цитоплазми;

2. L2 - більші лімфобласти з великою кількістю цитоплазми, зміненою

мембранною ядра;

3. L3 - лімфобласти з характерною вакуолізацією цитоплазми.

Імунологічні підтипи:

1. Т-ОЛЛ (13%) Т- клітинна гостра лімфобластна лейкемія;

2. В-ОЛЛ (3%) В- клітинна гостра лімфобластна лейкемія;

3. Пре-В-ОЛЛ (16%) пре-В-клітинна гостра лімфобластна лейкемія;

4. Пре-пре-В-ОЛЛ (5%) пре-пре-В-клітинна гостра лімфобластна лейкемія;

5. „Загальна” ОЛЛ (52%) - на поверхні бластів одночасно визначають маркери

В- і Т-клітин

3. Етіопатогенетичні теорії розвитку лейкозу у дітей:

- Ендогенна (обмінна) хімічна теорія лейкозу.

- Роль іонізуючої радіації.

- Вірусна теорія.

- Генетична теорія.

- Пухлинна теорія.



4. Етіопатогенетичні механізми:

1. Клонове походження лейкозу, тобто розвивається з однієї патологічної клітини по законам пухлинної прогресії:

- моноклональна доброякісна пухлина переходить у поліклональну злоякісну пухлину;

- поліклональна злоякісна пухлина швидко метастазує;

2. Порушення клітинної диференціації (дозрівання):

- неконтрольоване розмноження малігнізованих (лейкемічних) клітин-попередників лімфоїдного ряду у кістковому мозку;

- наступне їх розповсюдженням гематогенним і лімфогенним шляхом;

- пригнічення кістковомозкового кровотворення з розвитком анемії, тромбоцитопенії та нейтропенії;

3. Порушення клітинної проліферації (розмноження) - розвиток проліферативного синдрому у вигляді генералізованого збільшення лімфатичних вузлів та гепатоспленомегалії.

5. Періоди захворювання: початковий, період повного розвитку захворювання, період ремісії, період рецидиву хвороби й термінальний.

Початковий період гострого лейкозу

- починатися під маскою ОРВИ, ангіни, ревматизму, анемії та інші;

- характерна наявність малих симптомів: швидка стомлюваність, слабість, погіршення апетиту, підйом температури тіла до високих цифр, загальне нездужання, м'язовий біль, катаральних явища у вигляді гіперемії зіва, риніту або кон’юнктивіту.

- характерна некротична форма ангіни, виразковонекротичний стоматит, їх рецидиви й рефрактерність до антибіотиків.

- біль у м’язах, в кістках і суглобах може бути інтенсивної, підсилюватися по ночах.

- наростаюча блідість і збільшення периферичних лімфовузлів: шийні, підщелепні лімфовузли, рухливі, безболісні при пальпації, шкіра над ними не змінена.

- поразка слинних залоз (симптом Мікулича), що характеризується припухлістю привушних залоз по обидва боки; можуть утягуватися слізні залози.


  • геморагічний синдром, який обумовлений тромбоцитопенією, одиничні

геморагії різної форми й величини, рідше - кровотечі, поява крові в калі.

- у деяких дітей - неврологічна симптоматика: стомлюваність, слабість, сонливість, головний біль, емоційна нестійкість, ослаблення пам'яті й уваги. Можливі парези лицьового нерва, ністагм, анізорефлексія, позитивні менінгеальні симптоми.

- лейкопенія або лейкоцитоз із лімфоцитозом, тенденція до тромбоцитопенії,

прискорена СОЭ (ШЗЕ);

- далі – поява в периферичній крові молодих, бластних клітин.

- у кістковомозковому пунктаті - зміст бластних клітин від 30%.



Період повного розвитку гострого лейкозу.

  • характеризується прогресуванням симптоматики початкового періоду

захворювання, а також появою нових симптомів;

- прогресують симптоми лейкемічної інтоксикація: млявість, апатія, зниження

апетиту, часто буває блювота.

Найбільш постійні симптоми цього періоду:

- фебрильна лихоманка неправильного типу.



  • у 100% блідість шкірних покривів; на шкірі лейкеміди – щільні

геморагічні інфільтрати, висипання типу екземи, ексудативної еритеми, кропивниці, пузирчатки;

- значні некротичні зміни слизових;

- у 100% випадків відзначається гіперплазія периферичних лімфовузлів,

селезінки й рідше печінки.

- у 90% прогресує геморагічний синдром: відзначаються геморагії в шкіру,

слизові, кровотечі з носа, ясен, кишечнику, в оболонки очей, очне дно.

"Судини стають не тільки кровоносними, але й кровотворними".

- кісткова система: у 50% болі в кістках та суглобах; відзначається остеопороз, остеосклероз, остеоліз, періостальні реакції.

- кардіоваскулярні розлади: тахікардія, розширення границь серця, систолічні шуми, зміни на ЭКГ.

- у легенях: від вогнищевих пневмонічних інфільтратів до каверн і плевриту.

- у ЗАК (ОАК) прогресуюча гіпохромна анемія, тромбоцитопенія, прискорена ШЗЕ (СОЕ).


  • у лейкоцитарній формулі - лейкоцитоз, бластні клітини (лімфобласти,

мієлобласти, ретікулоцити); "лейкемічний провал" - відсутність проміжних форм клітин мієлоїдного ряду;

- у лікворі виявляється до 80-100% незрілих, бластних форм.



Період ремісії гострого лейкозу.

Ремісія - це відсутність клініко-гематологічних ознак гострого лейкозу. Наявність тривалої ремісії (більше 5 років), що досягає у 50% хворих, дозволяє говорити про видужання.



Етапність змін кістковомозкового кровотворення:

1. Протягом перших 10 днів лікування розвивається помірна цитопенія зі зникненням бластних клітин з периферичної крові.

2. Надалі наступає гіпоплазія кістковомозкового кровотворення.

3. Через 3-4 тижні відзначаються ознаки його регенерації з підвищенням кількості тромбоцитів, лейкоцитів, ретікулоцитів.

4. Через 6 тижнів від початку лікування нормальне кровотворення відновлюється, що свідчить про розвиток ремісії.

Критерії клініко-гематологічної ремісії гострого лейкозу:

- відсутність клінічних ознак гострого лейкозу не менш 1 місяця;

- у мієлограмі бластних клітин не більше 5% і лімфоцитів - не більше 30%;

- відновлення співвідношення эритро-гранулоцитарного паростка 1:3

і мегакариоцитарного паростка;

- нормалізація складу периферичної крові (Нв > 120г/л, лейкоцитів > 4х109/л, тромбоцити > 100х109/л;



  • відсутність бластних клітин у периферичній крові.

Повернення до клініко-гематологічних проявів хвороби трактується як рецидив

гострого лейкозу, що може переходити в термінальну стадію.

6. Діагностика (обов’язкові діагностичні заходи):

- пункція кісткового мозку з цитологічним, цитохімічним, імуноцитологічним і молекулярно-генетичним дослідженням лейкемічних (бластних) клітин;

- морфологічні дослідження периферичної крові на бластні клітини;

- люмбальна пункція для вивчення кількості клітин у лікворі;

- наявність 25% і більше бластних клітин у пунктаті кісткового мозку є



підставою для діагнозу гострого лімфобластного лейкозу.

7. Лікування гострих лейкозів.

Мета терапії - є максимальне знищення пухлинних клітин за допомогою эрадикаційної поліхіміотерапії.

Етапи терапії незалежно від варіанта захворювання: терапію індукції й консолідації ремісії, профілактику нейролейкозу й лікування в періоді ремісії, тривалістю не менш 2-3 років.

Перший етап - індукція ремісії визначається лімфоїдною або мієлоїдною формою гострого лейкозу, агресивністю процесу.

У період індукції ремісії проводиться профілактика нейролейкозу.



Другий етап - консолідація (зміцнення) ремісії або закріпляюча терапія - додатковий курс хіміотерапії, спрямований на знищення лейкозних інфільтратів, нейролейкозу, з ендолюмбальним введенням цитостатиків і променевою терапією на область черепа.

Третій етап - підтримуюча терапія. з курсами реіндукції.

- Підтримуюча терапія тримає під контролем патологічний пухлинний субстрат, 107-109 пухлинних клітин, що перебувають у фазі спокою, які зменшується за рахунок загибелі клітин.

- При зниженні лейкозної популяції клітин до 105-106 патологічний процес може вже контролюватися організмом самостійно, з'являється надія на видужання.


  • Залежно від строку ремісії кожні 1-3 місяця проводяться курси реіндукції.

Терапевтичні схеми гострого лейкозу.

Програма BFM - найбільше ефективна програма цитостатичної терапії гострого лімфобластного лейкозу, яка спрямована на знищення пухлинного клону, протягом 6 місяців за допомогою інтенсивних протоколів; підтримуюча терапія протягом 2-х років.

Хворі групи низького ризику ведуться по протоколі N 1.

Протокол № 1.

Перша фаза.

1. Преднізолон - 60 мг/м2 per os

2. Вінкристин - 1,5 мг/м2 в/вено й рубоміцин - 30 мг/м2 в/в крапельно

протягом 1 години на 8, 15, 22, 29 день лікування;

3. L-аспаргіназа - 10 тис. Од/м2 в/венно крапельно протягом 1 години

1 раз в 3 дні, починаючи з 12 дня терапії;

4. Метотрексат уводиться ендолюмбально для профілактики нейролейкозу

1 раз в 2 тижні у віковій дозі:

- до 1 року - 6 мг,

- 1-2 роки - 8 мг,

- 2-3 роки - 10 мг,

- > 3 років - 12 мг.;

5. При виявленні нейролейкозу - метотрексат уводиться п'яти кратно

1 раз у тиждень.



Друга фаза.

1. Циклофосфан 1г/м2 в/венно крапельно на 36 й 64 дні лікування

під прикриттям уропротектора уромітексана в сумарній дозі 1000 мг/м2 в

0,4 й 8 годин після введення циклофосфану;

2. Цитозар - 75мг/м2;


  1. 3. 6-меркаптопурін - 60 мг/м2 per os з 36 по 64 дні терапії.

4. Супровідна терапія:

а) Деконтамінація кишечнику (поліміксин, ністатин).

б) Туалет й обробку порожнини рота.

5. Профілактика гіперурикемії:

а) Аллопуринол - 10 мг/кг протягом 3- 8 днів.

б) Інфузійна терапія з ощелачиванием сечі.

в) Бісептол - 3-5 мг/кг 1 раз в 2 дні з 36 по 64 день.

6. Для контролю ефективності терапії здійснюється постійний контроль за температурою, діурезом, стільцем, масою тіла, аналізами крові, електролітами й печінковими ферментами, С-реактивним білком, коагулограмою, ЭКГ. На 8-й й 33-й день проводять кістковомозкові пункції.



Терапія хворі групи середнього ризику по протоколі №1 (див. протокол №1). Але преднізолон уводиться за схемою:

- 1 доба - преднізолон уводиться 1/3 повної дози,

- 2 доба - преднізолон уводиться 1/2 повної дози,

- з 3-ї доби дається повна доза - 60 мг/м2 у день.



Замісної терапія:

1. Эритроцитарна маса - 10-15 мг/кг при зниженні Нв менш 90 г/л.

2. Тромбоцитарна маса - 1 доза/10 кг, при зниженні тромбоцитів до 20х109/л.

Після закінчення протоколу, у випадку ремісії дитина виписується додому.

Протокол М.

1. 6-меркаптопурін уводять per os у дозі 25 мг/м2 у день.

2. Метотрексат - 1г/м2 за 36 годин внутрівенно на 5% р-ну глюкози

3. Циклофосфан - 15 мг/м2 в/вено крапельно

4. При зниженні РН вводиться сода для зниження токсичності метотрексату.

5. Через 2 год. - метотрексат ендолюмбально (профілактики нейролейкозу).

6. Після введення перерахованих препаратів уводяться антидоти уромітексан і

лейковерин - 15 мг/м2, проводиться масивна антибактеріальна терапія.



Терапія хворі групи високого ризику.

Виживаність у цій групі хворих залишається низкою (30-40%).

Для групи цих хворих передбачається трансплантація кісткового мозку, що підвищує якість лікування.

Проведення алогенної трансплантації.

У пацієнтів з вкрай несприятливим прогнозом (наявність несприятливих хромосомних аномалій, комбінація ряду прогностично загрозливих факторів і погана відповідь на стандартний обсяг хіміотерапії) показано проведення алогенної трансплантації у першій ремісії захворювання:

- абсолютно показаною є алогенна трансплантація кісткового мозку при наявності несприятливих хромосомних аномалій t(9;22) і t(4;11),

- а також при комбінації декількох несприятливих факторів, включаючи Т-клітинний фенотип, погану відповідь на ініціальну преднізолонову профазу, і, безумовно, при відсутності повної гематологічної ремісії після завершення I фази Протоколу I.



5.3. Гострий мієлоїдний лейкоз у дітей. Шифр МКХ-10 С 92.0 -94.0

1. Визначення:

Гострий мієлоїдний лейкоз (мієлоїдна форма гострої лейкемії) – лейкоз, характерною ознакою якого є недостатність кістковомозкового кровотворення внаслідок витіснення нормальних кровотворних клітин малігнізованими з неконтрольованим розмноженням лейкемічних клітин-попередників мієлоїдного ряду у кістковому мозку з наступним їх розповсюдженням гематогенним шляхом.

Гострі мієлоїдні лейкози відносяться до досить поширених у дитячому віці онкологічних захворювань: частота їх в середньому становить 0,7 випадки на 100 000 дитячого населення на рік.

Мієлоїдні варіанти гострого лейкозу складають 17,7%, (лімфоїдні - 82,3%).



2. Класифікація мієлоїдної форми гострої лейкемії:

Поняття „гострих мієлолейкозів” об’єднує групу захворювань, які за (сучасна модернізована ФАБ-класифікаційна система) розділяються на 8 клінічних варіантів (підтипів):



Цитологічний підтип:

1. Мо – гостра недиференційована мієлоїдна лейкемія (2%)

2. М1 – гостра мієлобластна лейкемія без диференціації (19%)

3. М2 - гостра мієлобластна лейкемія з диференціацією (25%)

4. М3 – гостра промієлоцитарна лейкемія (10%)

5. М4 – гостра мієломоноцитарна лейкемія (30%)

6. М5 – гостра моноцитарна лейкемія (10%):

- М5а -монобластна,

- М5б - промоноцитарна.

7. М6 – гострий еритромієлоз (4%)

8. М7 – гостра мегакаріобластна лейкемія (1%)

3. Етіопатогенетичні механізми:

- В основі цих захворювань лежить неконтрольоване розмноження малігнізованих (лейкемічних) клітин-попередників мієлоїдного ряду у кістковому мозку з наступним їх розповсюдженням гематогенним шляхом.

- Найбільш характерною ознакою гострих мієлолейкозів є недостатність кістковомозкового кровотворення внаслідок витіснення нормальних кровотворних клітин малігнізованими, що проявляється ровиком анемії, тромбоцитопенії та нейтропенії з відповідною клінічною симптоматикою.

- Проліферативний синдром є характерним лише для деяких варіантів захворювання (монобластний лейкоз, мієломонобластний лейкоз) і проявляється частіше у вигляді гепатоспленомегалії, ніж збільшенні лімфатичних вузлів, оскільки малігнізовані лейкемічні клітини мають тропізм не до лімфатичної, а до ретикулоендотеліальної системи.

4. Клінічна діагностика гострого мієлоїдного лейкозу.

4.1. Має дуже важкий перебіг, повні й стійкі ремісії майже не спостерігаються.

4.2. Характерні такі синдроми:

інтоксикаційний, анемічний, геморагічний, менше гепатолієнальний.

4.3. Характерні такі ознаки: інфільтрація нирок, шкіри, ясен, тощо.

4.4. Периферична кров: різко виражені анемія й тромбоцитопенія, еозинофілія,

лейкоцитоз. Лейкограма - зрушення до мієлобластів.

4.5. Пунктат кісткового мозку - тотальна інфільтрація мієлобластами.

4.6. Невідкладні стани пов’язані:

- з неконтрольованими кровотечами ,

- та/або з крововиливами у життєво важливі органи,

- з тяжкими інфекціями, сепсис з септичним шоком.

Обов’язковими діагностичними заходами є пункція кісткового мозку з наступними цитологічним, цитохімічним, імуноцитологічними і молекулярно-генетичними дослідженнями лейкемічних (бластних) клітин.

Достатнім для діагнозу гострого мієлоїдного лейкозу є визначення у пунктаті кісткового мозку більше 20% лейкемічних клітин.

5. Лікування.

- лікування гострих мієлоїдних лейкозів.

Протокол BFM при лікуванні гострих мієлоїдних лейкозів у дітей:

1. Фаза індукції - 8 днів:

- Цитозар у стандартному дозуванні - 8 днів;

- Рубоміцин 30 мг/м2 двічі в день на 3, 4, 5-й дні;

- Этопозид - 150 мг/м2 один раз у день на 6, 7, 8-й дні.



2. Фаза консолідація ремісії:

- починається після перерви в 2-4 тижні й триває 6 тижнів

препаратами: циклофосфан, цитозар, вінкристин, адріаміцин,

6-меркаптопурин, преднізолон;

- по закінченні інтенсивної фази лікування хворі одержують

краніальне опромінення в дозі 18 грій.



3. Підтримуюча терапія - триває до 1,5 років:

- щодня 6-меркаптопурин - 40мг/м2;

- щомісячні курси цитозара - 40 мг/м2 в/в протягом 4 днів.

4. Терапія супроводу

- передбачає тотальну деконтамінацію кишечнику, постійні трансфузії тромбоконцентрату і еритроцитарної маси, профілактичне та лікувальне застосування антибіотиків широкого спектру дії, антимікотичних препаратів, противірусних медикаментів, гепатопротекторів, кардіотропних ліків і ферментів, при необхідності – проведення часткового або тотального парентерального харчування.

Пацієнтам групи високого ризику пропонується виконання алогенної (при наявності HLA-сумісного донора) або аутологічної трансплантації стовбурових гемопоетичних клітин у першій ремісії захворювання.

Рівень летальності під час виконання протокольної хіміотерапії гострих мієлоїдних лейкозів може становити 10%, рівень безподійного виживання хворих може сягати 50% і більше.

-лікування хронічного мієлоїдного лейкозу.

Основним засобом лікування хронічного мієлоїдного лейкозу є мієлосан або мієлобромол. Дози препаратів залежать від клініко-гематологічних показників до початку лікування. З метою профілактики бластного кризу призначають 6-МП (50мг/м2) 2-3 рази в тиждень. У гострій фазі ХМЛ призначається комбінована поліхіміотерапія, аналогічно терапії гострого лейкозу.

У комплекс лікувальних заходів доцільно включати трансплантацію кісткового мозку, а також імунотерапію.

У період ремісії призначається інтерферон. Введення людського інтерферону й реаферона (по 1-3 млн. МЕ в/м протягом 1-2 тижнів) збільшує тривалість ремісії й виживаність хворих.



5.4. Лімфогранулематоз у дітей. Шифр МКХ-10 С 81

1. Визначення:

Лімфогранулематоз (або хвороба Ходжкіна) відноситься до групи злоякісних лімфом і вражає переважно лімфатичну систему, але може також вражати нелімфатичні органи і тканини. Специфічними для захворювання вважаються одноядерні пухлинні клітини Ходжкіна і багатоядерні клітини Березовського-Ріда-Штернберга, які визначаються у гістологічних препаратах уражених тканин.



2. Класифікація

Гістологічною класифікація. За гістологічною класифікацією на основі вмісту різних клітин у специфічній гранульомі виділяють чотири основних типи лімфогранулематозу:

  • збагачений лімфоцитами варіант (нодулярний або дифузний);

  • варіант нодулярного склерозу (1 та 2 типу за ступенем злоякісності);

  • варіант змішаної клітинності;

  • збіднений на лімфоцити (варіант лімфоцитарної деплеції).

За класифікацією REAL лімфогранулематоз у варіанті лімфоцитарної переваги має назву „збагаченого лімфоцитами класичного типу хвороби Ходжкіна”.

Клінічна класифікація лімфогранулематозу.


1 стадія (локалізована) – захворювання обмежене однією групою лімфатичних вузлів або двома суміжними, розташованими по один бік діафрагми;

2 стадія (регіонарна) – захворювання характеризується поразкою вузлів більш ніж двох лімфатичних зон або двох і більше несуміжних груп лімфатичних вузлів, розташованих по один бік діафрагми (вище або нижче);

3 стадія (генералізована) – захворювання поширюється по обох сторони діафрагми, але в межах лімфатичної системи з поразкою лімфатичних вузлів, вилочкової залози, лімфатичного глоткового кільця, селезінки, поразка якої позначається "S+".

4 стадія (дисемінована) – характеризується поразкою экстранодальних органів (+): легенів - L, печінки - H, бруньок, шлунково-кишкового тракту, плеври - P, шкіри - D, кісткової тканини - O, кісткового мозку – M, лімфатичних вузлів – N.


Варіанти перебігу, А и В.

А - відсутність загальних симптомів інтоксикації;

У – наявність одного або декількох симптомів інтоксикації:

- температура тіла 380С и вище протягом 5 днів;

- або тривалий субфебрилітет;

- профузний нічний піт;

- генералізована шкірна сверблячка;

- зниження маси тіла більш ніж на 10%.

Ознаки біологічної активності процесу, підстадії а) і в).

а) – відсутність ознак біологічної активності процесу;

б) – наявність ознак біологічної активності:

- СОЭ більше 30-40 мм/година;

- лейкоцитоз більше 12-15х109;

- сироваткове залізо менш 12 мкмоль/л;

- фібриноген більше 5 г/л;

- альбуміни менш 35%;

- а2-глобуліни більше12%.


Приклад розгорнутого діагнозу:

Лімфогранулематоз IV N+ S+ M+ L+ P- D- O- Бв.



3. Клінічна діагностика лімфогранулематозу.

- Клінічні прояви лімфогранулематозу у дітей за класифікацією Ann Arbor (дивись вище) розрізняють чотири стадії захворювання, які у свою чергу поділяються на категорії A і B в залежності від відсутності (А) або наявності (В) під час встановлення діагнозу симптомів загальної інтоксикації: втрата ваги тіла на >=10% на протязі останніх 6 місяців та/або поява чи персистування лихоманки понад 380С та/або підвищена пітливість у нічні години.

- Провідними симптомами є безболісне збільшення лімфатичних вузлів, найчастіше, шийної групи (70-80% хворих) та медіастинальної групи (15-20%), які формують конгломерати-пакети, що може спричинити порушення функцій сумісних органів (трахеї, бронхів або судин), можуть збільшуватись печінка і селезінка.

- Ураженні екстранодальних структур може проявлятись у вигляді пухлини, випоту, болю, а також порушенням функцій внутрішніх органів.



4. Параклінічна діагностика лімфогранулематозу:

- біопсії ураженого лімфатичного вузла (перевага надається ексцизійній біопсії лімфовузла, яка надає можливість вивчити його архітектоніку)

- вивчення цитологічних препаратів, отриманих під час пункції кісткового мозку або іншого нелімфоїдного органу не є достатнім для визначення їх ураження

- для встановлення IV стадії захворювання внаслідок ураження кісткового мозку абсолютно необхідним є здійснення трепанобіопсії.

- Уражені тканини досліджуються цитологічно (відбитки), гістологічно, імуногістохімічно та, в сумнівних випадках (для диференційної діагностики з неходжкінськими лімфомами), молекулярно-генетичними методами.

- У випадках масивної медіастинальної пухлини та при небезпеці загрозливих для життя дихальних розладів біопсія проводиться під місцевою анестезією або після попереднього лікування кортикостероїдами.

5. Лікування лімфогранулематозу.

- Комбінація поліхіміотерапії з опроміненням ініціально уражених регіонів.

- Найбільш ефективними для дітей та одночасно найменш небезпечними з точки зору віддалених наслідків є схеми OEPA/ ОРРА і COPP (Протоколи DAL-HD-90 та GPOH-HD-95), необхідна кількість яких обумовлена стадією захворювання і врахуванням ступеню ураження нелімфоїдних органів (див. додаток).

- В залежності від кількості циклів поліхіміотерапії в свою чергу планується кумулятивна доза опромінення уражених хворобою регіонів. Не проводиться опромінення ініціально уражених легенів та печінки.

- Рішення про обсяг променевої терапії (зони та дози опромінення) повинно прийматись відразу після встановлення діагнозу і визначення стадії захворювання сумісно лікарем – гематологом дитячим (онкологом дитячим) і лікарем-радіотерапевтом

Супроводжуюче лікування:

- Передбачає мінімізацію можливих інфекційних ускладнень, викликаних як розвитком клінічно значущої нейтропенії, так і значним ступенем імуносупресії, яка зберігається на протязі до 6 місяців від закінчення лікування, а при опроміненні селезінки – більш ніж 1-1,5 роки після його проведення.

- Обов’язковим є застосування орального ко-тримоксазолу, протигрибкових препаратів, бактеріальної деконтамінації (при загрозі нейтропенії), профілактичне вживання ацикловіру при зниженні абсолютного рівня лімфоцитів (<300/мкл), ретельне дотримання правил гігієни ротової порожнини, інших слизових.



Ремісія констатується після нормалізації розміру ініціально збільшених груп лімфатичних вузлів, печінки, селезінки.

Моніторинг первинно уражених зон здійснюється кожні три місяці на протязі перших двох років після закінчення лікування, кожні 6 місяців на 3-му і 4-му році, а потім – при виникненні підозри на рецидив захворювання.

Матеріали для самоконтролю:
А. Ситуаційні клінічні задачі

Задача №1.

Хлопчик 13 років надійшов зі скаргами на загальну слабість, підвищену нічну пітливість, підвищення температури тіла до високих цифр (38,5-39.0), сухий кашель, першіння та почуття дискомфорту за грудиною, схуднення та втрату маси тіла до 10% протягом останніх 3-х місяців. При огляді: збільшенні шийні лімфатичні вузли до 3-4 см. у діаметрі, щільній консистенції, безболісні. В аналізі крові еритроцити - 3,6х1012/л, лейкоцити - 15,5х109/л, тромбоцити - 159х109/л, ШОЕ-40 мм/година. Рентгенографія органів грудної клітини: легеневі поля достатньої пневмотизації, синуси вільні, серце без особливостей. УЗД органів черевної порожнини: у воротах селезінки визначаються збільшені лімфатичні вузли до 3-5 см. у діаметрі.

Завдання.

1. Ваш імовірний попередній діагноз?

2. Про яку стадію захворювання можна думати?

3. Які зміни клінічного стану хворого патогномонічні?

4. Як інтерпретувати дані функціональних методів дослідження?

5. Які вже проведенні лабораторні показники патогномонічні?

6. Яке ще дообстеження необхідно провести в першу чергу ?

7. Про які ускладнення треба думати, які можуть бути загрозливими і

потребувати невідкладної терапії?

8. Які імовірні патогенетичні механізми розвитку даного стану?

9. Які принципи призначення комплексного лікування у даному випадку?

10. Якщо потребує, яке лікування може бути необхідним?

11. Який прогноз у даному випадку?

Задача №2.

У гематологічне відділення прибув хлопчик 4 років зі скаргами на підвищення температури тіла до 37,5-38,5, слабкість, слабкість, головний біль, зниження апетиту, блідість шкіри то слизових оболонок, деяке збільшення шийних лімфатичних вузлів. З анамнезу відомо, що хлопчик хворіє на ГРВІ на протязі 14 діб. При об’єктивному обстеженні визначено: зів дещо гіперемований, у роті афтозний стоматит та тонзиліт, збільшені шийні лімфатичні вузли розміром до 1,0х1,5 см., тістувато-еластичної консистенції, безболісні, рухомі, не спаяні між собою та навколишніми тканинами. При дослідженні внутрішніх органів відзначається деяке збільшення селезінки на 2 см, печінки на +1,5 см. У аналізі крові Hb - 115 г/л, Ht - 38%, еритроцити - 4,4 х1012/л, лейкоцити - 10,5х109/л, тромбоцити - 88х109/л, нейтрофіли – 36%, лімфоцити 54%, ШОЕ 20 мм/год., гемоліз еритроцитів 3 ум од. У пунктаті кісткового мозку кількість бластів – 20%.

Завдання.

1. Ваш імовірний попередній діагноз?

2. Оцініть лабораторні показники.

3. Яке дообстеження необхідне для встановлення заключного діагнозу?

4. Про яку форму захворювання можна думати?

5. Яка імовірна стадія захворювання?

6. Що призвело до розвитку даного стану?

7. Які імовірні патогенетичні механізми розвитку даного стану?

8. Які принципи призначення лікування у даному випадку?

9. Якщо потребує, яке лікування необхідно призначити?

10. Який прогноз у даному випадку?
Задача №3.

У гематологічне відділення потрапив хлопчик 14 років зі скаргами на втрату ваги понад 10% за 6 міс, на значну загальну слабість, млявість, підвищену пітливість, підвищення температури тіла до 38,5-39.0, зниження апетиту, біль у кістках та суглобах. За обстеженням стан дитини тяжкий, шкіра дуже бліда, петехіальний висип на шкірі тулуба; зів дещо гіперемований, збільшені підщелепні, передньо- та позадишийні лімфовузли, не болючі 1,0-1,5 см у діаметрі. Дихання над легенями везикулярне. Тони серця ритмічні, помірно напружені. Живіт дещо болючий при пальпації. Пальпується печінка до 5 см, селезінка – 9 см. У загальному аналізі крові: Hb - 92 г/л, Ht - 30%, еритроцити - 3,2 х1012/л, КП – 0.86, лейкоцити 22,5х109/л, тромбоцити 93х109/л, ретікулоцити 14%, мієлобласти 9%, промієлоцити 2%, метамієлоцити 2%, мегалобласти 11:100, нейтрофіли паличкоядерні 2%, нейтрофіли сегментоядерні – 5%, лімфоцити 11%, моноцити 0,5%, ШОЕ 30 мм/год. У пунктаті кісткового мозку бластні клітини.

Завдання.

1. Ваш імовірний діагноз?

2. Які патогенетичні механізми розвитку захворювання?

3. Як оцінити стан хворого?

4. Що призвело до розвитку даного стану?

5. Оцініть лабораторні показники.

6. Яке дообстеження необхідне для встановлення заключного діагнозу?

7. Яка Ваша діагностично-лікувальна тактика?

8. Які додаткові методи дослідження необхідно провести?

9. Яке лікування треба призначити дитині?

10. Який прогноз у даному випадку?


Б. Тестові завдання

1. При диспансерному обстеженні у дівчинки 15 років виявлено збільшення селезінки, при пальпації вона виступала на 4 см з-під реберної дуги. Шкіра та слизові оболонки рожеві, периферичні групи лімфатичних вузлів не збільшені, крім підщелепних, діаметр яких до 1,5см, безболісні, не спаяні між собою і з оточуючими тканинами. З боку легень та серця патології не виявлено Живіт безболісний, печінка на 0,5 см виступає з-під краю реберної дуги. В аналізі крові Ер.3,4х1012 /л, Нb-100 Г/л, тромбоцитів 150х109 /л, лейкоцитів 28,0х109 /л, еоз7%, баз.3%, промієлоцитів 2%, мієлоцитів 14%, лімфоцитів 14%, моноцитів 2%, ШОЕ 23 мм/год. Яке обстеження слід призначити дитині для визначення варіанту перебігу захворювання?

A *Цитогенетичне обстеження на наявність філадельфійської хромосоми

B Визначення рівня АЛТ, АСТ, білірубіну

C Визначення рівня Ig крові

D Визначення С- реактивного білка, сіалових кислот

E Визначення рівня ЦІК
2. У хлопчика 5 років, хворого на гострий лімфобласний лейкоз, завершується фаза консолідації ремісії за протоколом поліхіміотерапії. У периферичній крові лейкоцитів 2,9 Г/л, тромбоцитів 120 Г/л, нормохромна анемія І ст. У кістковому мозку 5\% бластів. Яким хіміопрепаратом проводитиметься підтримуюча терапія?

A *6-меркаптопурином

B Циклофосфаном

C Метотрексатом

D Преднізолоном

E Даунорубіцином


3. Хлопчик 14 років поступив у лікарню зі скаргами на слабкість, підвищену втомлюваність, профузну пітливість, лихоманку, задишку, кашель, похудіння, свербіж шкіри. При рентгенологічному обстежені грудної клітки виявлено збільшення тіні середостіння та наявність поліциклічних контурів. Яке захворювання найбільш ймовірне?

A * Лімфогранулематоз

B Тимома

C Дермоїдна киста

D Туберкульоз

E Неходжкинська лімф ома

4. Дівчинка 6 років впродовж 1 міс. лікується з приводу підвищення температури тіла до 37-37, 5ºС неясної етіології, малопродуктивний кашель, спостерігається генералізована лімфоаденопатія, печінка +4 см, селезінка +5 см. Антибіотико терапія малоефективна. ЗАК: Hb-85 г/л, Ер-2,6 Т/л, Лейк-26 г/л, бласти-2%, паличкоядерні-2%, сегмент-26%, лімфоцити-70%. Ваша подальша тактика?

A *Провести стернальну пункцію і дослідити кістковий мозок

B Направити в генетичний центр і дослідити каріотип

C Провести спірографічні дослідження, аналіз мокроти

D Дослідити біоптат найбільш збільшених лімфовузлів

E Провести рентгенографію органів грудної клітини.


5. Мати вважає свою дочку 4 років хворою впродовж останніх півроку. При огляді: генералізована лімфоаденопатія, петехіальні крововиливи в шкіру, стерналгія, печінка + 4 см, селезінка + 3 см. ЗАК: Hb 80 г/л, ШЗЕ 27 мм/год. Яке дослідження найвірогідніше підтвердить підозрюване Вами захворювання:

A *Бласти кісткового мозку більше 25%

B Ретикулоцитоз периферичної крові більше 5%

C Тромбоцити крові менше 20 Г/л

D Клітини Березовського-Штернберга у пунктаті лімфовузла

E Позитивний тест Пауль-Бунеля

6. Хлопчик 14 років схуд на 7 кг, турбує пітливість, збільшення лімфовузлів, температура тіла часто перевищує 37°С впродовж останніх трьох міс. У біоптаті шийного лімфовузла: велика кількість лімфоцитів, клітин Березовського-Штернберга-Ріда, еозинофілів, гістіоцитів. Селезінка +5 см. Реакція Манту – папула 5 мм. У дитини найімовірніше:

A *Лімфогранулематоз

B Саркоїдоз

C Туберкульоз

D Токсоплазмоз

E Інфекційний мононуклеоз


7. У дитини 10-и років із гострим лімфобластним лейкозом L1, яка знаходиться на підтримуючій терапії 6-меркаптопурином та метотрексатом, з’явились головний біль, сонливість, блювання, різке зниження зору. При огляді: ригідність потиличних м’язів, позитивний синдром Керніга, лівобічний парез n.acialis. Яке ускладнення приєдналось?

A * Нейролейкоз

B Геморагічний інсульт

C Ішемічний інсульт

D Менінгоенцефаліт

E Ангіоспастична енцефалопатія


8. У хворої 14 років при цитохімічному дослідженні стернального пунктату, в якому виявлено 40% бластних клітин, визначено негативну реакцію на пероксидазу та з суданом чорним, а також позитивну - на глікоген. Який цитохімічний варіант гострої лейкемії у пацієнта?

A *Лімфобластна

B Мієлобластна

C Монобластна

D Промієлоцитарна

E Недиференційована

9. Мати 6–річного хлопчика звернулась до дільничого педіатра зі скаргами на появу щільного утвору на латеральній лівій половині шиї, який спостерігається протягом 3 місяців і поступово збільшується у розмірах. При обстеженні утвору пальпуються оливоподібні вузли збільшені до 3–4 см, не спаяні між собою, шкіра над ними не змінена. Дитину скеровано для проведення біопсії найбільшого вузла, на який у біоптаті виявлено лімфоцити, плазматичні клітини, еозинофіли, нейтрофільні гранулоцити, гігантські клітини

Березовського–Штернберга. Який діагноз слід встановити у даній клінічній ситуації?

A * Лімфогранулематоз.

B Гострий мієлобласний лейкоз

C Гострий лімфобласний лейкоз

D Хронічний мієлоїдний лейкоз

E Мієломна хвороба

10. У дівчинки віком 12 років протягом останніх 3–х місяців спостерігаються безпричинні хвилеподібні підйоми температури тіла до 380С, пітливість та свербіж шкіри вночі. При лабораторному обстеженні: збільшене ШОЄ, лейкоцитоз, гіперфибриногенемія, зниження рівня сироваткового заліза. При рентгенографії органів грудної клітки – поліциклічні хвилеподібні тіні на рівні судинного пучка, деформація коренів легень, розширення тіні середостіння. Легеневі поля прозорі без вогнищевий тіней. Який діагноз є найбільш ймовірним для дитини такого віку?

A * Лімфогранулематоз

B Саркоїдоз

C Гострий лімфобласний лейкоз

D Хронічний мієлоїдний лейкоз

E Мієломна хвороба
11. Дитина 13 років поступила у гематологічне відділення з наявністю анемічного, геморагічного, проліферативного синдромів. У кл.ан. крові бластні клітини 10%.Який метод дослідження необхідно провести з метою підтвердження діагнозу?

A * Мієлограма

B Дослідження ліквору

C Функціональні проби печінки

D УЗД

E Комп’ютерна томографія



12.Дівчинка 10 років поступила у гематологічне відділення зі скаргами на збільшення лімфовузлів. Встановлений діагноз лімфогранулематоз. Який метод дослідження є найбільш інформативним з метою встановлення стадії захворювання?

A * Комп’ютерна томографія

B Клінічний аналіз крові

C Рентгенографія ОГК

D Функціональні проби печінки

E УЗД брюшної порожнини

13. У дитини відмічено прогресуюче збільшення шийного лімфовузла. При огляді лімфовузол щільний, безболісний. 2х3 см. Яке обстеження буде вирішальним для постановки діагнозу?

A *Біопсія лімфовузла

B Пункція лімфовузла

C Аналіз периферичної крові

D Рентгенографія органів грудної клітки

E. Мікробіологічне дослідження вмісту лімфовузла


14. У дитини 5 років підвищилася температура до фебрильних цифр, з'явилися млявість, слабкість. При огляді на шкірі кінцівок і тулуба геморагії. Відмічається збільшення шийних і пахвових лімфовузлів. Печінка на 4 см нижче за реброву дугу, а селезінка - на 6 см. В аналізі крові: Ер – 2,3 Т/л, Hb - 60 г/л, Тр – 40 Г/л, Л – 32,8 Г/л, э – 1%, п – 1%, з – 12%, л – 46%, м – 1%, бласти – 40 %, тривалість кровотечі по Дьюку 9 хв.. Яке обстеження необхідно призначати для уточнення діагнозу?

A *Дослідження мієлограми

B Біопсія лімфовузлів

C УЗД органів черевної порожнини

D Визначення маркерів гепатиту

E Дослідження динамічних функцій тромбоцитів


15. У хлопчика 5 років з відставанням у фізичному розвитку і природженою аномалією скелета, полікістозом нирок діагностована апластична анемія Фанконі, підгосторий перебіг. Вкажіть основний патогенетичний механізм розвитку анемії.

A *Пригнічення антитілами колонієутворюючих клітин

B Гіперактивність кістково-мозкових Т-супресорів

C Дефіцит колонієстимулюючих чинників

D Генетично детермінований

E Бластна трансформація кісткового мозку


16.Хворий 5 років, госпіталізований зі скаргами на болі в ногах, блідість шкіри, носові кровотечі, висипку на шкірі, підвищення температури тіла до 380 С, слабкість. Хворіє близько місяця, поступовий розвиток захворювання. Об’єктивно: стан тяжкий за рахунок інтоксикації, виражена блідість шкіри, на ногах помірна кількість петехій. Пальпуються підщелепні, над- і підключичні лімфатичні вузли до 1 см, в легенях дихання везикулярне, визначається тахікардія. Печінка + 4 см, селезінка +3 см. В гемограмі: Еритр. - 2,3*1012/л,

тромб. – 80*109/л, Лейк. - 12,8*109/л, бластів - 23%, еоз. – 1%, п/я – 4%, с/я 18%, лімф. – 44%, мон. – 10%, ШОЕ – 28 мм/год. Яке захворювання є найбільш імовірним?

A * Гострий лейкоз.

B Геморагічний васкуліт

C Хронічний лейкоз

D Тромбоцитопенічна пурпура

E Апластична анемія
17. Хлопчик 3,5 років поступив у відділення з попереднім діагнозом лейкоз. Під час огляду: стан важкий температура 37,90 , блідість шкіри , геморагічний висип на ногах і сідницях, лімфатичні вузли збільшені 1х1,5 см, печінка виступає на 3 см нижче реберної дуги, селезінка на рівні пупка. Аналіз крові: еритроцити 3,3х109 /л, гемоглобін 100г/л, ретикулоцити 2%, тромбоцити 7х109 /л, лейкоцити 11,2х109 /л, бласти 49%, юні 1%, паличкоядерні 4%, сегментоядерні 9%, лімфоцити 35%, моноцити 2%, ШОЕ 24 мм/год. У мієлограмі кількість бластів складає 94%. Яке обстеження слід призначити дитині до початку терапії

A *Цитохімічне дослідження (реакція на пероксидазу, ліпіди, глікоген)

B Цитогенетичне обстеження на наявність філадельфійської хромосоми

C Визначення рівня Ig крові

D Визначення С- реактивного білка, сіалових кислот

E Визначення рівня ЦІК

18. Хлопчик 3,5 років поступив у відділення зі скаргами на поганий апетит , підвищення температури, висип на ногах. Під час огляду: стан важкий, температура 37,9о , блідість шкіри , геморагічний висип на ногах і сідницях, лімфатичні вузли збільшені 1х1,5 см, печінка виступає на 3 см нижче реберної дуги, селезінка на рівні пупка. Аналіз крові: еритроцити 3,3х109/л , гемоглобін 100г/л, ретикулоцити 2%, тромбоцити 7х109/л, лейкоцити 11,2х109/л, бласти 49%, юні 1%, паличкоядерні 4%, сегментоядерні 9%, лімфоцити 35%, моноцити 2%, ШОЕ 24 мм/год. У мієлограмі кількість бластів складає 94%. Про яке захворювання слід думати у даному випадку?

A *Гострий лейкоз

B Хронічний лейкоз

C Інфекційний мононуклеоз

D Лімфогрануломатоз

E Тромбоцитопенічна пурпура


19.Дитина 15 років лікується в гематологічному відділенні, скарги на млявість, зниження апетиту, періодичні носові кровотечі, біль в кістках. Об’єктивно: загальний стан дитини важкий, ознаки інтоксикації, геморагічні прояви, збільшення всіх груп периферичних лімфатичних вузлів, печінка та селезінка пальпуються на рівні пупка. Ан.крові: ер.-3,0 Т/л, Нb- 56 г/л, КП-0,73, Лейк.-85 Г/л, с-15%, е.-5%, л-75%, м-5%, ШОЕ – 70 мм/год. Яке дослідження найбільш інформативне для діагностики захворювання?

A *Стернальна пункція

B Коагулограма

C Активність ферментів печінки

D Біопсія лімфатичного вузла

E Рентгенограма середостіння


20. У дитини 6 років при огляді виявлено конгломерат передньо-шийних лімфовузлів, які вперше з’явились 1,5 місяці тому. Лімфовузлі еластичні, безболісні, не спаяні між собою та навколишніми тканинами. На рентгенограмі грудної клітини збільшення лімфовузлів середостіння. Найбільш вірогідний діагноз?

A * Лімфогранулематоз

B Гостра лейкемія

C Інфекційний мононуклеоз

D Хвороба “котячих подряпин”

E Туберкульоз лімфовузлів



Література.
Основна:

1. Педіатрія. Підручник для студентів вищих медичних навчальних закладів 4 рівня акредитації/За редакцією проф. О.В.Тяжкої/Видання друге.-Вінниця: Нова Книга, 2008.-1096с. - С.353-377.

2. Дитячі хвороби. Підручник для студентів вищих медичних навчальних

закладів/ за ред. В.М.Сідельникова, В.В.Бережного – Київ: Здоров'я, 1999.- 734с.

3. Майданник В.Г. Педиатрия: Учебник для студентов высших медицинских учебных заведений. – К.: АСК, 2002. – с 755-799.

4. Наказ МОЗ України №364 від 20.07.05 “Про затвердження Протоколу лікування дітей за спеціальністю “Дитяча гематологія”.



Додаткова:

1. Гематология детского возраста: руководство для врачей//Под ред. Н.А.Алексеева. – СПб.: Гиппократ, 1998. – С.373-430.

2. Тепаев Р.Ф. Факторы прогноза у детей с острым лимфобластным лейкозом // Российский педиатрический журнал. – 2003. - №3. – С.47-50.

3. Мигали А.В., Тепаев Р.Ф., Копыльцова Е.А. и др. Результаты лечения острого лимфобластного лейкоза у детей по модифицированному протоколу ALL-BFM-95m // Российский педиатрический журнал. – 2003. - №4. – С.33-35.

4. Савва Н.Н., Масчан А.А. и др. Лечение и исход миелодиспластического синдрома у детей //Гематология и трансфузиология.-2002. -№1. –С.14-17.

5. Филина О.Ю., Торубирова Н.А., Семикина Е.Л. и др. Миелодиспластические заболевания у детей: варианты клинического течения и биологические особенности кроветворения. Часть 3. Метод проточной цитометрии в дифференциальной диагностике. Гематология и трансфузиология . – 2005. - №3. – С.3-8.

6. Мазитова Е.Н., Мигали Л.В., Тепаев Р.Ф. Миелодиспластические заболевания у детей: варианты клинического течения и биологические особенности кроветворения. Часть 2. Анализ клеточных популяций костного мозга в диагностике методом проточной цитометрии при миелодиспластических заболеваниях у детей. Гематология и трансфузиология . – 2005. - №1. – С.3-7.

7. Бебешко В.Г., Кучер О.В., Бруслова К.М. Роль деяких факторів ризику в розвитку гострих мієлобласних лейкемій у дітей.// Гематологія та трансфузіологія-2006-С.20-45.

9. Домрачева Е.В., Захаров А.В., Асеева Е.В. Цитогенетика. Хронический миелолейкоз / Гематология и трансфузиология. – 2005. – №2. – С.44-47.

10. Гемобластозы. Лимфогранулематоз // Гематология детского возраста: Руководство для врачей / Под редакцией Н.А. Алексеева. – СПб,: Гиппократ, 1998. – С.453-464.

11. Серебрякова И.Н., Тупицин Н.Н. Острый мегакариобластный лейкоз у детей// Перинатология и педиатрия, 2008.-№6.-С.7-12.
Склав: ас. В.О.Лінник

Переглянуто. Затверджено “_____”____________20____р. Протокол №_____

Зав. кафедри, професор В.О.Кондратьєв
Переглянуто. Затверджено “_____”____________20____р. Протокол №_____

Зав. кафедри, професор В.О.Кондратьєв

Переглянуто. Затверджено “_____”____________20____р. Протокол №_____

Зав. кафедри, професор В.О.Кондратьєв






Достарыңызбен бөлісу:


©kzref.org 2019
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет