Министерство здравоохранения рк



жүктеу 138.99 Kb.
Дата30.03.2018
өлшемі138.99 Kb.

ҚР ДЕНСАУЛЫҚ САҚТАУ МИНИСТРЛІГІ

С.Д.АСФЕНДИЯРОВ АТЫНДАҒЫ

ҚАЗАҚ ҰЛТТЫҚ МЕДИЦИНА УНИВЕРСИТЕТІ



МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РК

КАЗАХСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ С.Д.АСФЕНДИЯРОВА




Іштің пальпациясы
Іштің пальпациясы – құрсақ ағзаларын зерттеудің нақты мәлімет беретін физикалық тәсіл. Пальпацияның 2 түрі бар:

  1. Іштің беткейлік бағдарламалық пальпациясы;

  2. В.П.Образцов және Н.Д.Стражеско әдісі бойынша терең сырғымалы пальпация.

Пальпациялау ережелері

  1. Науқас шалқасынан аяқтарын созып және қолдарын денесінің жанына қойып жатады (4.57 сурет).

  2. Науқастың басы төмен орналасуы керек, себебі бастың жоғары орналасуы құрсақ бұлшық еттерінің керіліп пальпация жүргізуге кедергі келтіруіне әкеледі.

  3. Науқас аузын ашып терең тыныс алуы керек, құрсақ бұлшық еттері тынысқа қатысуы керек, ол алдыңғы құрсақ бұлшық еттерінің босаңсуына себеп болады.

  4. Дәрігер науқастың оң жағына орналасуы керек.

  5. Дәрігердің қолдары жылы болуы керек, себебі салқын қолды науқас денесіне тигізгенде алдыңғы құрсақ бұлшық еттері рефлекторлы түрде жиырылады.


Іштің беткейлік бағдарламалық пальпациясы
Іштің беткейлік бағдарламалық пальпациясы арқылы келесі мәліметтерді білуге болады:

  1. құрсақ бұлшық еттерінің жергілікті немесе жалпы керілуін және алдыңғы құрсақ қабырғасының кернеуі жоғарылаған аймақтарын;

  2. алдыңғы құрсақ қабырғасындағы жергілікті немесе жалпы ауыру сезімдері бар аймақтарын;

  3. іштің тік бұлшық еттерінің ажыраған аймақтарын, вентральді сызық пен кіндік сақинасының жарықтарын;

  4. құрсақ ағзалары мөлшерінің ұлғайуын, беткей орналасқан ісіктерді және т.б.

Дәрігер оң қолының алақанын науқастың ішіне қойып 2, 3, 4 және 5 саусақтарының ұштарымен ішті жеңіл басады, бұл алдыңғы құрсақ қабырғасының кернеуін сезуге мүмкіндік береді (4.58 сурет).

Жоғарыда суреттелген тәсілмен пальпация сол мықын аймағынан басталады (4.59 сурет). Сосын қолды оң мықын аймағына орналастырып пальпацияны қайталау барысында алдыңғы құрсақ бұлшық еттерінің керілу дәрежесін салыстырмалы түрде анықтау керек. Әрі қарай қолды жоғары қарай жылжытып (3-4см) құрсақтың сол және оң жақтарының симметриялы аймақтарында пальпация жүргізіледі. Сонымен алдыңғы құрсақтың барлық жерін, эпигастр аймағымен, сол және оң қабырға астын қоса пальпацияланады.

Сосын іштің тік бұлшық еттерінің ажырау дәрежесі мен вентральді сызық пен кіндік сақинасының жарықтары анықталады. Ол үшін жартылай бүгілген оң қол саусақтарын вентральді сызық бойымен семсер тәрізді өсіндінің астыңғы тұсына орналастырып науқастың басын көтеруін сұрау керек (4.60 сурет).
В.П.Образцов және Н.Д.Стражеско әдісі бойынша терең сырғымалы пальпация

В.П.Образцов және Н.Д.Стражеско әдісі бойынша терең сырғымалы пальпация арқылы құрсақ ағзаларының мөлшері, ауыруы және басқа қасиеттері туралы мәліметтер алуға болады. Терең сырғымалы пальпация әдстемесін жүргізуде міндетті түрде пальпациялаудың негізгі төрт кезеңін орындау керек.

Оларды сигма тәрізді ішекті терең пальпациялау мысалында көрсетеміз (4.67 сурет).

пальпациялаудың 1 кезеңі – дәрігердің қолын орналастыруы ( 4.67а сурет). Оң қолдың басын пальпацияланатын ағзаның топографиясына сәйкес құрсаққа орналастырады.
Есіңде сақта:

Пальпациялайтын алақан пальпацияланатын ағзаның ұзын өсіне перпендикуляр орналасуы керек. Сол кезде 2-5 саусақ ұшымен жүргізілген сызық осы өске параллель болады.


пальпациялаудың 2 кезеңі – терілік қатпар түзу (4.67 б сурет). Науқас тынысты алғанда жеңіл бүгілген саусақтармен теріде қатпар түзу керек. Терілік қатпар түзу бағыты саусақ ұшы ішектің үстімен сырғылатын (пальпация) жаққа қарама қарсы бағытта түзіледі.
Есіңде сақта:

Сигма тәрізді ішекті, соқыр ішекті, тоқ ішектің жоғарылаған және төмендеген бөліктерін пальпациялағанда терілік қатпар кіндікке қарай жиналады, ал көлденең ішекті және асқазанның үлкен иінін пальпациялағанда жоғары қарай жиырылады.




пальпациялаудың 3 кезеңі – қолдың ішке терең енуі (4.69 в сурет). Науқас тынысты шығарғанда құрсақ бұлшық еттері босаңсиды сол кезде саусақ ұштарын мүмкіндігінше құрсаққа терең енгізу керек, тіпті мүмкін болса құрсақтың артқы қабырғасына дейін жеткізуге болады.

пальпациялаудың 4 кезеңі (4.67 г сурет) – ағзаның үстімен сырғу (пальпациялау). Тыныс шығару соңында оң қол саусақ ұштарымен ағзаны құрсақтың артқы қабырғасына тақай басып сипалау керек. Осы кезде тактильді сезім арқылы пальпациялаған ағзаның ерекшеліктері туралы мәлімет білуге болады.
Есіңде сақта:

Сигма тәрізді ішекті, соқыр ішекті, тоқ ішектің жоғарылаған және төмендеген бөліктерін пальпациялағанда саусақ ұштарын кіндікке қарай сырғыту керек, ал көлденең ішекті және асқазанның үлкен иінін пальпациялағанда төмен қарай сырғиды.


68 суретте сигма тәрізді ішек пальпациясында дәрігердің қолын орналастырудың екі түрі көрсетілген. Екі жағдайда да тері кіндікке қарай жиырылады (пальпацияның 2 кезеңі), ал сырғу сыртқа қарай бағытталады. (пальпацияның 4 кезеңі).

Тағы пальпациялауды 4 саусақпен емес тек бөбек саусақтың ульнарлы қырымен жүргізуге де болады, ол ыңғайлырақ келеді. Бірақ бұл кезде де сигма тәрізді ішекті пальпациялаудың барлық төрт кезеңін орындау керек.



Соқыр ішекті пальпациялау (4.69 сурет).

пальпациялаудың 1 кезеңі: дәрігер оң қолының жартылай бүгілген саусақтарын оң мықын аймағына кіндікпен оң мықын сүйек қыры арақашықтығының 1/3 бөлігіне орналастырады.

пальпациялаудың 2 кезеңі: науқас тынысты алғанда кіндікке қарай тері қатпарын жиыру керек.

пальпациялаудың 3 кезеңі: тынысты шығарғанда құрсақ бұлшық еттерінің босаңсығанын пайдаланып саусақ ұштары мүмкіндігінше құрсаққа терең артқы қабырғасына дейін енгізіледі.

пальпациялаудың 4 кезеңі: тыныс шығару соңында оң spina iliaca anterior superior бағытына сырғымалы қозғалыс жасалғанда соқыр ішек туралы пальпаторлы мәлімет білінеді (4.69 а сурет).
Көлденең тоқ ішекті пальпациялау.

Көлденең тоқ ішекті пальпациялау алдында асқазанның төменгі шекарасын анықтау керек, себебі көлденең тоқ ішек асқазаннан 2-3 см төмен орналасқан.



пальпациялаудың 1 кезеңі: оң қолдың жартылай бүгілген төрт саусағын анықталған асқазанның төменгі шекарасынан 2-3 см вертикальді, алдыңғы ортаңғы сызықтың оң және сол жақтарынан 4-5 см сыртқа қарай (көлденең тоқ ішектің оң және сол бөліктерін пальпациялау үшін) орналастырады.

пальпациялаудың 2 кезеңі: тынысты алғанда жоғары қарай тері қатпарын жиыру керек.

пальпациялаудың 3 кезеңі: тынысты шығарғанда қол біртіндеп ішке енгізіледі. Бұл кезде артқы қабырғаға дейін жетіп тоқ ішекті тақау әрдайым болмауы да мүмкін.

пальпациялаудың 4 кезеңі: тыныс шығару соңында пальпациялаушы қол төмен қарай көлденең тоқ ішектің үстін жанап сырғиды.

Көлденең тоқ ішекті екі қолмен де (билатеральді) пальпациялауға болады, 4.76 суреттек көрсетілген. Бірақ бұл әдіс бір қолмен ішекті пальпациялаумен салыстырғанда ыңғайсыздау.


Жоғары және төмен өрмелеген тоқ ішек бөліктерін пальпациялау

Тоқ ішектің жоғары өрмелеген бөлігін В.Х.Василенко әдісі бойынша екі қолмен (бимануальді) пальпациялайды (4.78 сурет).



пальпациялаудың 1 кезеңі: сол қолдың басы оң бел астына, ал жартылай бүгілген оң қол саусақтары іштің оң бөлігіне, жоғары өрмелеген тоқ ішекке перпендикуляр орналастырылады.

пальпациялаудың 2 кезеңі: науқас тыныс алғанда кіндікке қарай тері қатпарын жиыру керек.

пальпациялаудың 3 кезеңі: тыныс шығарғанда қол біртіндеп ішке терең сол қолға тигенше енгізіледі.

пальпациялаудың 4 кезеңі: тыныс шығару соңында ішектің үстімен сыртқа қарай (кіндіктен), ішек өсіне перпендикулярлы сырғымалы қозғалыс жасалады.

Осылайша төмен өрмелеген тоқ ішек бөлігі де пальпацияланады (4.79 сурет).





4.58 сурет. Іштің беткейлік бағдарламалық пальпациялау әдісі: а – дәрігер қолын орналастыруы; б – саусақтардың құрсаққа терең енгізіліп ауыру сезімдері мен құрсақ бұлшық еттерінің керілуін анықтау.



4.60 сурет. Іштің тік бұлшық еттерінің ажырауын анықтау әдісі. Пальпация науқас басын көтеріп тік бұлшық еттері керілгенде жүргізіледі.





4.68 сурет. Сигма тәрізді ішекті пальпациялағанда дәрігер қолын орналастыру түрлері (а және б).

4.69 сурет. Алдыңғы құрсақ бұлшық еттері жеткілікті дәрежеде босаңсығанда (а) және кернеуі жоғарылағанда (б) соқыр ішекті пальпациялау.






4.78 сурет. 4.79 сурет

В.Х.Василенко әдісі В.Х.Василенко әдісі

бойынша жоғары бойынша төмен

өрмелеген тоқ ішекті өрмелеген тоқ ішекті

бимануальді пальпациялау бимануальді пальпациялау

Бауыр перкуссиясы

Бауыр перкуссиясы бауырдың мөлшері мен жоғарғы және төменгі шекаралары туралы мәлімет береді. Өкпенің төменгі қырымен жабылған бауырдың бөлігін перкуссиялағанда перкуторлық дыбыс тұйықталады. Бұл бауырдың салыстырмалы тұйықтығы деп аталады, оның жоғарғы шеті ағзаның шынайы жоғарғы шекарасы мен көк ет күмбезіне сәйкес келеді. Бауырдың оң өкпемен жабылмаған аймағын перкуссиялағанда абсолютті тұйық дыбыс естіледі. Бұл бауырдың абсолютті тұйықтығы, оның жоғарғы шекарасы оң өкпенің төменгі шекарасымен сәйкес келеді.

Бауырдың абсолютті тұйықтығының жоғарғы және төменгі шекарасын анықтаудың бірнеше әдістер бар.

М.Г. Курлов әдісі бойынша бауыр шекарасын үш сызық бойымен анықталады: оң бұғана ортаңғы, алдыңғы ортаңғы сызықтармен және сол қабырғалар доғасы боймен.
Есіңде сақта:

М.Г.Курлов әдісі бойынша бауырдың абсолютті тұйықтығы перкуторлы түрде тек оң бұғана ортаңғы сызық бойымен анықталады. Алдыңғы ортаңғы сызық бойымен бауырдың жоғарғы шекарасы шартты түрде сол деңгейде орналасқан деп есептеледі (қалыпта – 6 қабырға).

Бауырдың төменгі шекарасы жоғарыда айтылған үш сызық бойымен, төменнен жоғары қарай перкуссиялау арқылы анықталады.
Есіңде сақта:

Оң бұғана ортаңғы сызық бойында бауырдың төменгі шекарасы қабырғалар доғасының деңгейіне, алдыңғы ортаңғы сызық бойында кіндік пен семсер тәрізді өсіндінің арақашықтығындағы жоғарғы және ортаңғы бөліктерінің шекарасына, ал сол қабырғалар доғасы бойында сол парастернальді сызық деңгейіне сәйкес келеді.




4.86 сурет. М.Г.Курлов әдісі бойынша бауырды прекуссиялау әдісі. Төменгі шекараны оң бұғана ортаңғы сызық бойымен (а), алдыңғы орта сызық бойымен (б) және сол қабырғалар доғасының бойымен анықтау (в).

Бауыр пальпациясы

Бауырды пальпациялау арқылы оның төменгі шекарасы, консистенциясы, ауыру сезімі, бауыр беті мен төменгі қырының сипаты туралы мәліметтер білуге болады. Бауыр пальпациясын оның шекараларын перкуторлы әдіспен анықтағаннан кейін, құрсақ ағзаларын пальпациялаудың жалпы белгілерін қолданып жүргізеді.

Науқас басын биіктетпей шалқасынан және аяқтарын созып жатады. Иықтарын денесіне жинақтап, қолдарын кеудесінің үстіне қойуы керек. Бұл жағдайда тыныс алғанда қабырғалардың қозғалысы шектеліп тынысты алғанда және шығарғанда көк еттің әкскурсиясы кеңейеді.

Дәрігер сол қолымен науқастың оң қабырғалар доғасын қармай ұстап оны басады. Бұл кезде сол қолдың 2 және 3 саусақтары 9 және 10 қабырғалардың артқы жағынан, 4 және 5 саусақтар бел аймағында, дәл қабырғалар доғасының астында, ал бас бармақ оң қабырғалар доғасын алдыңғы жағынан қармауы керек. Сол қолмен оң қабырғалар доғасын басу арқылы қабырғалық тынысты шектеуге, көк еттің тыныстық экскурсиясын кеңейтуге және артқы құрсақ қабырғаны алға қарай итеруге болады.



пальпациялаудың 1 кезеңі (4.88.а сурет): оң қол алақанын оң қабырға астына және іштің тік бұлшық еттерінің латеральді жағына, алдын ала анықталған бауырдың төменгі шекарасының деңгейіне орналастырылады. Қолдың төрт саусағы бірге және бір сызық бойында болуы керек.

пальпациялаудың 2 кезеңі (4.88.б сурет): тынысты алғанда теріні төмен қарай ығыстыру керек.

пальпациялаудың 3 кезеңі (4.88.в сурет): тынысты шығарғанда қол ақырын буыр астына кіргізіліп, құрсақ қабырғасымен қалташа түзіледі.

пальпациялаудың 4 кезеңі (4.88.г сурет): науқасқа терең тыныс алуын өтінеміз, сол кезде бауыр жиырылған көк еттің әсерінен төмен қарай жылжиды. Осы кезде қолды жоғары қарай жылжытып, ал саусақ ұштарын тіктеп сәл алға қозғалтамыз, саусақ ұштары төмен қарай жылжып келе жатқан бауырдың қырына тиеді. Бауыр қыры саусақ ұштарына тіреліп сосын оны айнала өтіп кейін қарай сырғиды.

Осылайша бауырдың төменгі қыры толығымен пальпацияланады (4.89 сурет), іштің тік бұлшық еттері бауырдың сол қырын пальпациялауға кедергі келтіретінін ұмытпау керек.

Бауырды пальпациялағанда оның төменгі қырының жағдайына баға беру керек: 1) локализациясы, 2) пішіні (үшкір, доғаланған), 3) консистенциясы (жұмсақ, тығыз, қатайған), 4) бетінің тегістігі, қырының бұдырлануы 5) пальпациялағанда ауыруы.

Одан басқа бауыр ұлғайғанда немесе төмендегенде оның бетінің сипатын анықтау керек (тегіс немесе тегіс емес, бұдырлы, тығыз немесе жұмсақ, ауырады немесе ауырмайды, және т.б.).



Бауырдың өлшемдерін анықтау

Бауыр өлшемдерін оның жоғарғы және төменгі шекараларын перкуторлы немесе пальпаторлы анықтағаннан кейін өлшейді.


Есіңде сақта:

Қалыпта бауырдың келесі өлшемдері анықталады (М.Г Курлов әдісі бойынша):

1) оң бұғана ортаңғы сызық бойымен 91 см;

2) алдыңғы ортаңғы сызық бойымен 81 см;

3) сол қабырғалар доғасының бойымен 71 см.


Көк бауыр перкуссиясы
Көк бауыр іш перде қуысында, сол қабырғалар доғасының аймағында, 9 және 11 қабырғалар деңгейінде орналасқан. Көк бауыр ұзынша овал тәрізді пішінде, оның ұзын өсі 10 қабырға бойына сәйкес келеді.

Көк бауыр перкуссиясы оның өлшемін анықтау үшін жүргізіледі (4.98 сурет). Тыныш перкуссия қолданады. Науқас оң қырымен жатады. Плессиметр-саусақ сол қабырға доғасының шетіне, 10 қабырғаға перпендикуляр орналастырылады. Перкуссия әлсіз күшпен 10 қабырға үстімен алғашында сол қабырға доғасынан омыртқаға қарай, сосын алға қарай бағыттап жүргізіледі. Тұйықталған дыбыс пайда болғанда көк бауырдың ұзын өсінің (ұзындығы) екі шекарасы анықталады.

Көк бауыр ұзындығының ортасынан 10 қабырғаға тағы да перпендикуляр қойып әлсіз соққымен перкуторлап көк бауыр көлденеңі анықталады.
Есіңде сақта:

Қалыпта көк бауыр ұзындығы 10 қабырға бойымен 6-8 см, ал көлденеңі – 4 - 6 см.




4.98 сурет. Көк бауырдың перкуссиясы.

Көк бауыр пальпациясы
Көк бауырды пальпациялау осы ағзаны физикалық зерттеудің негізгі тәсілі болып табылады. Науқас оң қырымен жатып, оның басы алға қарай иілген, сол қолы шынтақ буынында бүгіліп кеуде қуысының оң алдыңғы бетіне қойылады, оң аяғын созып, ал сол аяғы тізе және жамбас-тоқпан жілік буындарында бүгіліп жатуы керек (4.99 сурет).

пальпациялаудың 1 кезеңі: дәрігер сол қолын сол қабырғалар доғасының үстіне қойып оны сәл басады. Жартылай бүгілген оң қолының саусақтарын сол қабырғалар доғасына орналастырады, ортаңғы саусағы науқастың 10 қабырғаның жалғасындай жағдайда болуы керек.

пальпациялаудың 2 кезеңі: тынысты алғанда теріні төмен қарай жиыру керек.

пальпациялаудың 3 кезеңі: тынысты шығарғанда саусақтар ақырын құрсақ ішіне енгізіледі.

пальпациялаудың 4 кезеңі: науқастың терең тыныс алуын өтінеміз, сол кезде көк бауыр, егер ол үлкейген болса көк еттің қысуымен төмен қарай жылжиды да төменгі полюсімен дәрігердің саусақтарына тіреледі, сосын олардың астына қарай сырғиды.

Керек кезінде көк бауырды науқас шалқасынан, қолдарын денесінің жанына қойып, аяқтарын созып жатқанында да пальпациялауға болады

(4.102 сурет). Бұл кездегі пальпациялау техникасы науқас оң қырымен жатқандағыдай болады.
Есіңде сақта:

Қалыпта көк бауыр пальпациялағанда қолға ілінбейді. Ол тек үлкейгенде ғана пальпацияланады.



4.99 сурет. Көк бауырды 4. 100 сурет. Науқас оң қырымен

зерттегенде науқастың жатқанында көк бауырды

оң қырымен жатуы. пальпациялау.





Достарыңызбен бөлісу:


©kzref.org 2017
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет