Обоснование дифферецированного применения остеопатических методов в комплексной терапии синдрома позвоночной артерии 14. 03. 11 восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия



жүктеу 499.06 Kb.
Дата06.06.2018
өлшемі499.06 Kb.
түріАвтореферат

На правах рукописи

Белаш

Владимир Олегович

ОБОСНОВАНИЕ ДИФФЕРЕЦИРОВАННОГО ПРИМЕНЕНИЯ

ОСТЕОПАТИЧЕСКИХ МЕТОДОВ В КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ

СИНДРОМА ПОЗВОНОЧНОЙ АРТЕРИИ
14.03.11 - восстановительная медицина, спортивная медицина,

лечебная физкультура, курортология и физиотерапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук
Москва - 2016

Работа выполнена в ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации



Научный руководитель:

Ерёмушкин Михаил Анатольевич, доктор медицинских наук, профессор

Мохов Дмитрий Евгеньевич, доктор медицинских наук, доцент

Официальные оппоненты:


Ведущая организация:

Защита диссертации состоится « » ***** 2016 г. в 11 часов на заседании диссертационного совета Д 208.060.01 при ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии» (121099, г. Москва, ул. Новый Арбат, дом 32).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Автореферат разослан « » 2016 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор биологических наук, профессор В.К.Фролков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ



Актуальность темы исследования. Цереброваскулярная болезнь, приводящая к острым и хроническим формам недостаточности кровоснабжения головного мозга, в настоящее время по социально-экономической значимости выходит на первый план, являясь одной из ведущих причин летальности и главной причиной инвалидизации и значительного снижения качества жизни (З.А. Суслина, А.В. Фонякин, Л.А. Гераскина, 2012; Е.И. Гусев, А.Н. Боголепова, 2013; В.И. Скворцова, Г.С. Алексеева, Н.Ю. Трифонова, 2013).

Патология шейного отдела позвоночника часто приводит к нарушению кровоснабжения в вертебрально-базилярной системе. Ведущее место в патогенезе этих расстройств отводится дегенеративно-дистрофическим процессам в шейном отделе позвоночного столба (П.Р. Камчатнов, Т.Н. Гордеева, А.А. Кабанов, 2000; Л.И. Пышкина, А.И. Федин, Р.К. Бесаев, 2000; В.Н. Шток, 2003), сопровождающимися нарушением микроциркуляции, иннервации, ограничением подвижности и формированием соматических дисфункций (С.В. Новосельцев, 2011). Является целесообразным направить усилия на выявление и лечение ранних стадий цереброваскулярных заболеваний, к начальным формам которой относят и задний шейный симпатический синдромом или синдром позвоночной артерии (Гусев Е.И., 1992; А.В. Колосов, А.Б. Ситель, Н.В. Сидорская, 2006).

Многообразие клинических проявлений синдрома позвоночной артерии во многом обусловливает широкий спектр лечебных методик, применяемых при данной патологии. Медикаментозное лечение, как правило, оказывают неполный и достаточно кратковременный эффект, что обусловлено симптоматическим действием подавляющего большинства медикаментов (Р.К. Бесаев, 2002). Оперативное лечение имеет достаточно строгие показания (Е.В. Шмидт, З.Л. Лурье, Д.К. Лунев, 1967, A. Solini, G. Orsini, N. Ruggieri, 1989). Значительным разделом медицинской реабилитации является группа немедикаментозных технологий, которые используются в комплексной терапии пациентов с различными соматическими заболеваниями (Д.А. Еделев, И.П.Бобровницкий, Л.В. Михайленко, В.К. Фролков, 2009; М.Ю. Герасименко, 2013). К недостаткам физиотерапевтического лечения относятся недостаточная избирательность воздействия, наличие большого числа противопоказаний (Р.К. Бесаев, 2002). Большой избирательностью воздействия, хорошим клиническим эффектом обладает рефлексотерапия, но воздействовать при помощи нее на глубокие костно-суставно-связочно-мышечные структуры довольно проблематично (Z.W. Qie, F.K. Cheng, L.H. Cheng, 1991; Р.К.Бесаев, 2002). Все это диктует поиск новых, безопасных, патогенетически обоснованных и эффективных методов восстановительного лечения пациентов с синдромом позвоночной артерии. Одним из таких методов может стать остеопатия.

Задача обосновывать остеопатические методы диагностики и лечения данными тщательно спланированного и проведенного научного исследования ставилась неоднократно (Д.Е. Мохов, А.Т. Марьянович, 2012). Остеопатическая коррекция функциональных нарушений (соматических дисфункций) приводит к восстановлению нормальной подвижности целого ряда анатомических структур, нормализации центральной и периферической гемодинамики, прекращению патологической импульсации и улучшению иннервации (Е.Л. Малиновский, С.В.Новосельцев, Л.А. Ивашкевич, 2011), что требует научного обоснования. В то же время катастрофически мало работ, оценивающих возможность использования остеопатических методов в реабилитации пациентов с синдром позвоночной артерии, а так же влияние остеопатической коррекции на церебральную гемодинамику и нейропсихологические показатели таких пациентов. Так же до сих пор остается неосвещенным вопрос о наборе функциональных нарушений (соматических дисфункций) у пациентов с синдромом позвоночной артерии. Всё вышесказанное и предопределило цель настоящего исследования.



Цель исследования: разработать и дать научное обоснование дифференцированному применению остеопатических методов коррекции в комплексной терапии синдрома позвоночной артерии.

Задачи исследования:

1. Оценить остеопатический статус пациентов с синдромом позвоночной артерии и проанализировать уровни проявления функциональных нарушений (соматических дисфункций), их характер и степень выраженности во взаимосвязи с клиническими и объективными проявлениями данного заболевания.

2. Изучить эффективность методов остеопатии в лечении синдрома позвоночной артерии по данным непосредственных результатов (динамике выраженности клинических, нейропсихологических и ультразвуковых показателей, функциональных нарушений).

3. Оценить отдаленные результаты применения остеопатических методов коррекции функциональных нарушений (соматических дисфункций) у пациентов с синдромом позвоночной артерии.



Научная новизна. Впервые показана эффективность не отдельно взятых техник или методов, что неоднократно выполнялось до нас, а доказана состоятельность основных принципов остеопатии: персонифицированный подход; комплексный унифицированный диагностический подход к каждому пациенту, направленный на выявление функциональных нарушений во всем организме, а не только в зоне патологического процесса; выявление при каждом обращении пациента наиболее значимого (доминирующего) функционального нарушения, которое могло бы способствовать развитию патологического процесса.

Впервые показана возможность положительного влияния методов мануальной медицины на нейропсихологические показатели пациентов с синдромом позвоночной артерии.

Впервые объективизированы результаты остеопатической коррекции пациентов с синдромом позвоночной артерии, по динамике показателей неврологического статуса, результатов нейропсихологического обследования и показателей церебральной гемодинамики по данным ультразвукового обследования.

Впервые составлена подробная карта функциональных нарушений (соматических дисфункций) у пациентов с синдромом позвоночной артерии и показана динамика их выраженности на фоне различных видов лечения.



Практическая значимость. Комплексный подход к реабилитации пациентов с синдромом позвоночной артерии, в основе которого лежит стандартное медикаментозное лечение, и дополненный коррекцией функциональных нарушений остеопатическими методами, может быть использован в стационарных и амбулаторных условиях лечебно-профилактических учреждений.

Разработанный в ходе проведения работы новый диагностический мануальный тест «трех объемов» использован в протоколе остеопатического обследования пациентов, включенном в утвержденные клинические рекомендации «Остеопатическая диагностика соматических дисфункций» и «Остеопатическая диагностика соматических дисфункций в педиатрии».

Данные по наиболее часто встречающимся функциональным нарушениям при синдроме позвоночной артерии использованы в утвержденных клинических рекомендациях «Головокружение: дифференциально-диагностический подход в практике врача – остеопата» и будут полезны в повседневной практике врачам-остеопатам при работе с данной группой пациентов.

Выявленные в работе гемодинамические изменения мозгового кровотока, а так же их динамика объективизируют результаты остеопатической коррекции и расширяют представления о механизмах цереброваскулярных нарушений и их компенсации у пациентов с синдромом позвоночной артерии.



Положения, выносимые на защиту.

1. Синдром позвоночной артерии сопровождается определенным набором функциональных нарушений, которые могут проявляться на различных уровнях организма. При этом выявленные функциональные нарушения коррелируют с клиническими неврологическими, нейропсихологическими и ультразвуковыми показателями синдрома позвоночной артерии.

2. Дифференцированное применение остеопатических методов коррекции в комплексной терапии пациентов с синдромом позвоночной артерии быстрее приводят к нормализации данных неврологического статуса и результатов нейропсихологического обследования, а так же к более значимому улучшению показателей церебральной гемодинамики (по данным ультразвукового обследования) по сравнению с другими вариантами лечения.

3. Выявлена целесообразность включения остеопатической коррекции функциональных нарушений в стандартное комплексное лечение пациентов с синдромом позвоночной артерии под контролем исследования нейропсихологических показателей и показателей церебральной гемодинамики (по результатам триплексного сканирования брахиоцефальных сосудов и транскраниального дуплексного сканирования).



Внедрение результатов. Результаты проведенной работы были внедрены в клиническую практику ООО «Институт остеопатии Мохова», а также в учебный процесс кафедры остеопатии ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Минздрава России.

Апробация диссертации. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Международном конгрессе Osteopathy Open 2015: Актуальные вопросы остеопатии (Санкт-Петербург, июнь 2015г). Диссертация апробирована на заседании научно-методического совета по медико-биологическим аспектам восстановительной медицины, лечебной физкультуры и спортивной медицины, курортологии и физиотерапии Российского научного центра медицинской реабилитации и курортологии Минздрава России 23 июня 2016 г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них 4 в научных журналах, утвержденных ВАК Минобразования и науки в перечне ведущих рецензируемых журналов, выпускаемых в РФ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 177 страницах, иллюстрирована 13 рисунками, 31 таблицей и состоит из введения, обзора литературы, описания методик, 2 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Библиография включает 132 источника отечественной и 39 источников зарубежной литературы.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и структура исследования

Под нашим наблюдением находились 106 пациентов с СПА в возрасте от 20 до 60 лет, средний возраст 43,1 ± 1,0 года, из них мужчин 39 (36,8%), женщин 67 (63,2%). Длительность заболевания обследованных пациентов с СПА составила от нескольких месяцев до 13 лет, средняя длительность заболевания 5,3± 0,27 лет.



Группы пациентов. С помощью метода простой рандомизации с использованием генератора случайных чисел пациенты были разделены на три группы: 1-я группа (40 человек) – основная, пациенты получали традиционную медикаментозную терапию и остеопатическую коррекцию; 2-я группа (40 человек) – контрольная, пациенты получали только медикаментозную терапию; 3-я группа (26 человек) - сравнения, пациенты получали медикаментозную терапию и массаж. Исследуемые группы статистически значимо по возрасту, полу и длительности заболевания не различались.

Методы исследования

Для достижения поставленных задач использовались следующие методы исследования: клинический неврологический, клинический остеопатический, нейропсихологическое обследование, ультразвуковая диагностика и статистический.

Клиническое неврологическое исследование проводилось дважды (при первичном обращении и через месяц на фоне проводимого лечения) по общепринятой схеме в соответствии с рекомендациями национального руководства по неврологии (Е.И.Гусев и соавт., 2013)

Всем пациентам было проведено клиническое остеопатическое обследование, по результатам которого заполнялось унифицированное остеопатическое заключение, отражающее уровни проявления функциональных нарушений в организме.

Нейропсихологический метод включал следующие методики: тест запоминания 10 слов (А. Р. Лурия); монреальская шкала когнитивной оценки (MоCA); методика «Накопление эмоционально-энергетических зарядов, направленных на самого себя» (В.В.Бойко); шкала астенического состояния (ШАС; Л.Д.Майкова, Т.Г.Чертова).

Для оценки церебральной гемодинамики использовалось триплексное исследование экстракраниальных брахиоцефальных сосудов и транскраниальное дуплексное сканирование. Исследование проводилось на аппарате экспертного класса Vivid 7 pro фирмы General Electric (США) линейным датчиком частотой 12МГц для исследования экстракраниальных и секторного датчика частой 2 МГц для интракраниальных сосудов в В-режиме, режиме цветного допплеровского картирования (ЦДК), энергетического и импульсного допплера. Исследование проводилось по общепринятой методике качественной и количественной оценки сосудистой системы (Р. Аtkinson, 2005; R. Aaslid, 2006; Кунцевич Г.И., 2006; Лелюк В.Г., Лелюк С.Э., 2007) дважды: перед началом и через один месяц от начала лечения.

Всем больным проводилось рентгенологическое исследование шейного отдела позвоночника с функциональными пробами, а так же в косых проекциях.

Статистический метод. Соответствие распределения данных нормальному оценивалась с помощью критерия Колмогорова-Смирнова. Использовались как параметрические критерии (критерий Стьюдента, коэффициент корреляции Пирсона, дисперсионный анализ), так и непараметрические критерии (хи-квадрат, критерии Мак-Нимара, Манна-Уитни, Уилкоксона, коэффициент корреляции Спирмена). Обработка данных осуществлялась на персональном компьютере с использованием лицензионной программы SPSS Statistics 22.0.



Методы лечения

Различие между группами состояло в применяемых методах лечения. Основная группа получала остеопатическое лечение в течение 1 месяца, кратностью 1 сеанс в неделю на фоне комплексной пероральной медикаментозной терапии. Продолжительность каждого сеанса остеопатического лечения составляла от 45 до 60 минут. Тактика остеопатического лечения синдрома позвоночной артерии была индивидуальна при работе с каждым конкретным пациентом и опиралась на данные диагностического обследования, проводимого во время каждого сеанса.

Контрольная группа получала только комплексную пероральную медикаментозную терапию.

Группа сравнения получала массаж спины и шейно-воротниковой зоны в течение 1 месяца, кратностью 2 сеанса в неделю на фоне комплексной пероральной медикаментозной терапии. Продолжительность каждого сеанса массажа составляла около 30 -35 минут. Массаж выбран как один из методов, рекомендуемых к использованию в комплексной терапии синдрома позвоночной артерии.

Все пациенты получали медикаментозную терапию с использованием препаратов гистамина (бетагистин), вазоактивных средств (винпоцетин), нестероидных противовоспалительных препаратов (кетопрофен), центральных миорелаксантов (толперизон), витаминов группы В (тиамина гидрохлорид, пиридоксина гидрохлорид, цианокобаламин).

Характеристика пациентов с синдромом позвоночной артерии

При первичном обращении пациенты предъявляли жалобы на головокружение (85,8%), боли в шейном отделе позвоночника (79,2%), головные боли (67,0%), метеозависимость (65,1%), общую слабость (66,0%), неуверенность походки (61,3%), шум в голове и (или) в ушах (40,6%), нарушение координации (33,0%), чувствительные расстройства (22,6%).

В неврологическом статусе пациентов с СПА выявлялась симптоматика в виде: ослабления конвергенции глазных яблок в 56,6%, горизонтального нистагма в 88,7%, асимметрии лица в 14,2%, девиации языка в 26,4%, анизорефлексии в 34,0%, асимметрии мышечного тонуса в 18,9%, патологических знаков в 55,7%, симптомов орального автоматизма в 34,9%, динамической атаксии в 59,4% и статической атаксии в 72,6%, положительного симптома де Клейна в 77,4%. Нарушения высших мозговых функций в виде афазии, апраксии и агнозии у пациентов с синдромом позвоночной артерии выявлено не было.

Проведенное нейропсихологическое обследование показало снижение долговременного компонента памяти, наличие скрытой эмоциональной напряженности и астении различной степени выраженности у пациентов с синдромом позвоночной артерии.

Тест запоминания «10 слов» показал снижение показателей, отражающих состояние долговременного компонента памяти (отсроченное воспроизведение – 5,5±0,2 слов).

По результатам монреальской шкалы когнитивной оценки у обследованных пациентов когнитивной дисфункции не выявлено (среднее количество баллов 26,6±0,3).

Среднее количество баллов по результатам выполнения методики «Накопление эмоционально-энергетических зарядов, направленных на самого себя» составило 11,9± 0,3 баллов. У 47,2% пациентов выявлен высокий уровень, а 44,3% - средний уровень скрытой эмоциональной напряженности.

По результатам оценки ШАС среднее количество баллов составило 87,9± 1,8 балла. У 34,0% выявлена выраженная астения, у 38,7% -умеренная и у 24,5% - слабая астения.

Проведенная остеопатическая диагностика позволила выявить функциональные нарушения и уровни их проявления в организме. У 67,9% обследованных пациентов были выявлены функциональные нарушения (соматические дисфункции) уровня всего организма (глобального). Распределение нарушений в данной группе выглядело следующим образом: нейродинамические (психовисцеросоматические) 57,7%, ритмогенные (нарушением выработки краниального ритмического импульса) 37,0%, биомеханические 5,3%.

У всех обследованных пациентов (100%) были выявлены те или иные региональные соматические дисфункции, при этом биомеханические нарушения преобладали над нейродинамическими (95,1% и 4,9% соответственно). Распределение биомеханических нарушений по регионам: таза (25,7%), шеи (23,0%), поясничный (23,0%), грудной (16,7%), головы (3,7%) и ТМО (7,9%).

Локальные функциональные нарушения (соматические дисфункции) так же были выявлены у 100% обследованных пациентов. При этом наиболее часто встречались дисфункции: С0-С1 (36,8%), швов височной кости (в 34,0%), грудобрюшной диафрагмы (33,0%), крестца (27,4%), латерофлексии с ротацией СБС (17,9%), лонного сочленения (16,0%), С3-С4 (13,2%), связок купола плевры (13,2%), первого ребра (13,2%).

Распределение наиболее значимых (доминирующих) функциональных нарушений (соматических дисфункций) у обследованных пациентов выглядит следующим образом: глобальные ритмогенные нарушения (24,2%), глобальные нейродинамические нарушения (20,1%), региональные биомеханические нарушения региона шей (12,1%), поясничного региона (11,4%), региона ТМО (13,4%).

Проведенное триплексное сканирование экстракраниальных брахиоцефальных сосудов и транскраниальное дуплексное сканирование позволило оценить церебральную гемодинамику у пациентов с СПА. Наиболее частыми патологическими изменениями сосудов вертебрально-базиллярного бассейна являлись: аномалии размера позвоночной артерии (50,1%), извитость ПА в V1-сегменте (47,2%), извитость ПА в V3-сегменте (60,4%), угловые деформации позвоночных артерий в V2-сегменте (78,3%), асимметрия показателей линейной скорости кровотока по ПА в V2-сегменте (40,6%), снижение Vps по одной или обеим ПА в V2-сегменте (29,3% и 22,6% соответственно), снижение Vps по одной или двум ПА в V4-сегменте (38,7% и 56,6%), снижение Vps по основной артерии (51,9%), снижение Vps по одной или двум задним мозговым артериям (24,5% и 46,2%), повышение RI по одной или двум ПА в V2-сегменте (27,4% и 40,6%), повышение RI по одной или двум ПА в V4-сегменте (13,2% и 24,5%), повышение RI по ОА (43,4%), повышение RI по одной или двум ЗМА (30,2% и 36,8%). Так же была выявлена венозная дисциркуляция по позвоночным венам у 81,1%, а затруднение венозного оттока из полости черепа у 69,8% обследованных пациентов.

Обозначенные выше данные, а также количественные значения пиковой систолической скорости кровотока и индекса периферического сосудистого сопротивления для сосудов вертебрально-базиллярного бассейна совпадают с данными, полученными другими исследователями ранее (Р.К. Бесаев, 2003; Н.Е. Драверт, 2004).

По результатам рентгенологического обследования шейного отдела позвоночника наиболее часто выявлялись: сглаженность шейного лордоза (52,8%), спондилоартроз (54,7%), ротация атланта (55,7%), снижение высоты межпозвонковых дисков (64,2%), нестабильность шейного отдела позвоночника (36,8%).

Корреляционный анализ результатов исследования.

При уровне значимости 0,1% (достоверная вероятность - 99,9%) критическое значение коэффициента корреляции для выборки 106 пациентов составляет 0,26 (по таблице критических значений коэффициентов линейной корреляции Пирсона). В результате корреляционного анализа были получены следующие результаты.

Во взаимосвязи выявленных функциональных нарушений с другими характеристиками были выявлены следующие наиболее сильные корреляции: дисфункции грудного региона (структуральная составляющая) имели положительную связь со снижением пиковой систолической скорости кровотока по обеим ПА в V4-сегменте и снижением пиковой систолической скорости кровотока по основной артерии; дисфункции региона таза (структуральная составляющая) коррелировали со снижением пиковой систолической скорости кровотока по позвоночным артериям в V4-сегмента и с затруднением венозного оттока по венам Розенталя; дисфункции региона ТМО коррелировали со снижением пиковой систолической скорости кровотока по обеим ПА в V2- и V4-сегментах; психовисцеросоматическое нарушение коррелировало с болевым синдромом в шее и ослаблением конвергенции глазных яблок; дисфункция ПДС С0-С1 коррелировала с затруднением венозного оттока по венам Розенталя.

Учитывая полученные данные можно говорить о том, что функциональные нарушения (соматические дисфункции) участвуют в патогенезе синдрома позвоночной артерии.


Результаты лечения

Дифференцированное применение остеопатических методов коррекции в комплексной терапии синдрома позвоночной артерии оказывает позитивный эффект на нормализацию неврологического статуса. В среднем в основной группе на фоне проводимой терапии частота встречаемости субъективных симптомов уменьшилась на 40,9% (p<0,001), объективных (неврологических) симптомов – на 22,2% (p<0,01); в контрольной группе – на 17,5% (p<0,05) и 8,8% (p>0,05); в группе сравнения – на 7,7% (p>0,05) и 11,3% (p>0,05) соответственно. Подробнее динамика частоты встречаемости симптомов на фоне лечения отражена в таблицах 1 и 2.

Таблица 1

Динамика частоты встречаемости субъективных симптомов на фоне лечения, %



Симптом

Основная группа

n=40


Контрольная группа

n=40


Сравнения группа

n=26


до

лечения


через

месяц


до

лечения


через

месяц


до

лечения


через

месяц


Головокружение

87,5%

17,5%* #

90,0%

60,0%

76,9%

61,5%

Боли в шее

82,5%

12,5%* #

77,5%

52,5%

76,9%

61,5%

Головная боль

67,5%

5,0%* #

70,0%

40,0%

61,5%

53,8%

Метеозависимость

70,0%

32,5%*

67,5%

57,5%

53,8%

50,0%

Общая слабость

60,0%

2,5%* #

70,0%

30,0%

69,2%

50,0%

Неуверенность походки

65,0%

10,0%* #

52,5%

30,0% @

69,2%

61,5%

Шум в голове (ушах)

42,5%

12,5%*

45,0%

32,5%

30,8%

30,8%

Нарушение координации

37,5%

7,5%

30,0%

17,5%

30,8%

26,9%

Зрительные расстройства

22,5%

2,5%* #

30,0%

25,0%

23,1%

19,2%

Чувствительные расстройства

20,0%

7,5%

25,0%

20,0%

23,1%

19,2%

Гипоакузия

17,5%

12,5%

12,5%

12,5%

15,4%

11,5%

Примечание: надстрочные индексы обозначают достоверность различия (p<0,05 по критерию χ2) после проведенного лечения * - основной и контрольной группы; # - основной группы и группы сравнения; @ - контрольной группы и группы сравнения
Таблица 2

Частота встречаемости неврологических синдромов на фоне лечения, %



Симптом

Основная группа

n=40


Контрольная группа

n=40


Сравнения группа

n=26


до

лечения


через

месяц


до

лечения


через месяц

до

лечения


через месяц

Ослабление конвергенции глазных яблок

57,5%

45,0%

52,5%

50,0%

61,5%

50,0%

Горизонтальный нистагм

95,0%

35,0%

85,0%

55,0%

84,6%

57,7%

Сглаженность носогубной складки

17,5%

17,5%

10,0%

10,0%

15,4%

11,5%

Девиация языка

20,0%

17,5%

30,0%

30,0%

30,8%

23,1%

Асимметрия мышечного тонуса

20,0%

12,5%

20,0%

20,0%

15,4%

11,5%

Анизорефлексия

37,5%

22,5%

27,5%

25,0%

38,5%

26,9%

Гемигипестезия

0,0%

0,0%

2,5%

2,5%

7,7%

7,7%

Симптомы орального

автоматизма



35,0%

25,0%

37,5%

37,5%

30,8%

26,9%

Патологические знаки

52,5%

37,5%

60,0%

55,0%

53,8%

46,2%

Симптом Де Клейна

77,5%

17,5%* #

72,5%

50,0%

84,6%

61,5%

Адиадохокинез

5,0%

0,0%

2,5%

2,5%

0,0%

0,0%

Статическая атаксия

77,5%

10,0%* #

70,0%

45,0%

69,2%

38,5%

Динамическая атаксия

60,0%

20,0%

62,5%

37,5%

53,8%

38,5%

Корешковый синдром

5,0%

0,0%

5,0%

2,5%

7,7%

3,8%

Симптом Нери

40,0%

7,5%

30,0%

15,0%

30,8%

11,5%

Примечание: надстрочные индексы обозначают достоверность различия (p<0,05 по критерию χ2) после проведенного лечения * - основной и контрольной группы; # - основной группы и группы сравнения.
Анализ динамики результатов нейропсихологического обследования показал, что у пациентов основной группы результаты тестирования на фоне лечения достоверно стали более близки к норме, чем в контрольной группе и группе сравнения.

На фоне проводимой терапии отмечалась нормализация показателей, характеризующих долговременный компонент памяти в тесте запоминания 10 слов, незначительное улучшение состояния когнитивной сферы по результатам МоСА. Остальные показатели данных тестов остались без существенных изменений (таблица 3).

Таблица 3

Результаты теста запоминания 10 слов и МоСА на фоне лечения, баллы



Тест

Основная

группа


n=40, M± m

Контрольная группа

n=40, M± m



Сравнения

группа


n=26, M± m

до

лечения


через месяц

до

лечения


через

месяц


до

лечения


через месяц

Тест «10 слов»:

первое воспроизведение

последнее воспроизведение

отсроченное воспроизведение


5,2 ±0,1


8,3 ±0,2

5,5 ±0,2

5,5±0,1

8,7±0,1


7,1±0,2 *

5,3±0,1


8,2 ±0,2

5,5±0,2

5,5±0,1

8,2±0,2


6,9±0,2 #

5,2±0,2


7,9±0,2

5,6±0,2

5,6±0,2

8,0±0,1


6,4±0,2

МоСА

26,9±0,3

28,7±0,2

26,8±0,3

28,1±0,3

26,2±0,4

27,0±0,3

Примечание: надстрочные индексы обозначают достоверность различия (p<0,05 по критерию Манна-Уитни) до и после проведенного лечения * - основной группы; # - контрольной группы.
Таблица 4

Результаты методики «Накопление эмоционально-энергетических

зарядов, направленных на самого себя» (В.В. Бойко) на фоне лечения, %

Скрытая


эмоциональная напряженность

Основная

группа


n=40

Контрольная

группа


n=40

Сравнения

группа


n=26

до

лечения


через

месяц


до

лечения


через

месяц


до

лечения


через

месяц


Отсутствует

10,0%

75,0%* #

7,5%

17,5%

7,6%

15,4%

Средний уровень

40,0%

22,5% #

47,5%

42,5%

46,2%

46,2%

Высокий уровень

50,0%

2,5%* #

45,0%

40,0%

46,2%

38,5%

Примечание: надстрочные индексы обозначают достоверность различия (p<0,05 по критерию χ2) после проведенного лечения * - основной и контрольной группы; # - основной группы и группы сравнения.
По результатам контрольного тестирования методики В.В.Бойко (таблица 4) в основной группе получена достоверно более значимая положительная динамика в виде уменьшения числа респондентов с высоким и средним уровнем скрытой эмоциональной напряженности на 65,0% (p<0,001).В контрольной группе и группе сравнения достоверных различий по результатам данного теста получено не было.

Так же достоверно значимая положительная динамика получена по результатам выполнения теста ШАС пациентами основной группы: уменьшение числа респондентов выраженной астенией на 32,5% (p<0,001), с умеренной астенией на 35,0% (p<0,001). Среди пациентов контрольной группы и группы сравнения достоверной позитивной динамики уменьшения частоты выявления астенического состояния получено не было (таблица 5).


Таблица 5

Результаты методики ШАС на фоне лечения, %



Степень выраженности астении



Основная

группа


n=40

Контрольная

группа


n=40

Сравнения

группа


n=26

до

лечения


через

месяц


до

лечения


через

месяц


до

лечения


через

месяц


Отсутствует

2,5%

62,5%* #

5,0%

7,5%

0,0%

0,0%

Слабая

22,5%

30,0%

27,5%

35,0%

23,0%

30,8%

Умеренная

42,5%

7,5%* #

35,0%

40,0%

38,5%

53,9%

Выраженная

32,5%

0,0%* #

32,5%

17,5%

38,5%

15,4%

Примечание: надстрочные индексы обозначают достоверность различия (p<0,05 по критерию χ2) после проведенного лечения * - основной и контрольной группы; # - основной группы и группы сравнения.
На фоне проведенного лечения в основной группе по сравнению с контрольной и группой сравнения отмечалось уменьшение частоты диагностирования функциональных нарушений всех уровней проявления (таблица 6). В среднем в основной группе на фоне проводимой терапии частота встречаемости функциональных нарушений (соматических дисфункций) уменьшилась на 15,1% (p<0,05), в контрольной группе - на 0,5% (p>0,05), в группе сравнения – на 1,9% (p>0,05). Отсутствие достоверной динамики функциональных нарушений под влиянием медикаментозной терапии и сочетания последней с массажем оказалось ожидаемым. Оба этих метода лечения имеют другие цели и точки приложения в организме. Специфическим же объектом воздействия врача-остеопата являются функциональные нарушения (соматические дисфункции), что еще раз было подтверждено нашим исследованием.

Таблица 6

Динамика встречаемости функциональных нарушений на фоне лечения, %


Функциональные

нарушения



Основная группа

n=40


Контрольная группа

n=40


Сравнения группа

n=26


до

лечения


через

месяц


До

лечения


через

месяц


до

лечения


через

месяц


ГБН

5,0%

0,0%

5,0%

5,0%

7,7%

7,7%

Нарушение выработки КРИ

42,5%

7,5% * #

40,0%

40,0%

34,6%

30,8%

ПВС

60,0%

22,5% * #

60,0%

52,5%

61,5%

53,8%

Регион головы

12,5%

0,0%* #

10,0%

10,0%

38,5%

34,6%

Регион шеи структура

Регион шеи висцера



90,0%

25,0%


30,0%* #

7,5% *


85,0%

27,5%


80,0%

27,5%


100,0%

23,1%


84,6%

23,1%


Регион грудной: структура

Регион грудной: висцера



50,0%

27,5%


15,0% * #

2,5% * #


47,5%

25,0%


45,0%

22,5%


69,2%

38,5%


61,5%

38,5%


Регион поясничный: структура

Регион поясничный: висцера



70,0%

50,0%


35,0% *

20,0% #


62,5%

40,0%


57,5%

35,0%


69,2%

53,8%


53,8%

53,8%


Регион таза: структура

Регион таза: висцера



80,0%

42,5%


17,5% * #

12,5% * #



80,0%

27,5%


82,5%

45,0%


100,0%

61,5%


92,3%

61,5%


Регион ТМО

30,0%

7,5% * #

42,5%

42,5%

46,2%

46,2%

Швы височной кости

35,0%

0,0% * #

30,0%

30,0%

38,5%

38,5%

Швы лобной кости

2,5%

0,0%

2,5%

2,5%

7,7%

7,7%

ВНЧС

5,0%

0,0%

5,0%

5,0%

7,7%

7,7%

Торсия СБС

15,0%

0,0%* #

10,0%

10,0%

15,4%

15,4%

Латерофлексия с ротацией СБС

17,5%

0,0% * #

20,0%

20,0%

15,4%

15,4%

Латеральный стрейн

5,0%

0,0%

5,0%

5,0%

0,0%

0,0%

Первого ребра

7,5%

0,0%

12,5%

7,5%

23,1%

19,2%

Дисфункции ПДС:

С0-С1


С3-С4

С4-С5


С7-Th1

Th1-Th2


Th10-Th11

Th11-Th12

L1-L2

L2-L3


L5-S1

45,0%


17,5%

5,0%


7,5%

7,5%


2,5%

2,5%


15,0%

2,5%


7,5%

7,5% * #


2,5%

2,5%


0,0%

0,0%


0,0%

0,0%


2,5%

0,0%


12,5%

32,5%


12,5%

0,0%


0,0%

5,0%


0,0%

0,0%


10,0%

2,5%


10,0%

32,5%


7,5%

0,0%


0,0%

5,0%


0,0%

0,0%


10,0%

2,5%


5,0%

30,8%


7,7%

0,0%


0,0%

7,7%


0,0%

0,0%


0,0%

0,0%


7,7%

30,8%


0,0%

0,0%


0,0%

3,9%


0,0%

0,0%


0,0%

0,0%


7,7%

Крестца

22,5%

5,0% * #

30,0%

30,0%

30,8%

26,9%

Лонного сочленения

15,0%

0,0%* #

17,5%

17,5%

15,4%

15,4%

Подвздошной кости

2,5%

0,0%

5,0%

5,0%

0,0%

0,0%

Грудобрюшной диафрагмы

32,5%

7,5%* #

30,0%

27,5%

38,5%

38,5%

Печени

7,5%

0,0%

2,5%

0,0%

15,4%

15,4%

Почки

5,0%

5,0%

5,0%

5,0%

23,1%

23,1%

Слепой кишки

2,5%

0,0%

2,5%

2,5%

0,0%

0,0%

Связки купола плевры

12,5%

0,0% * #

12,5%

12,5%

15,4%

15,4%

Связки перикарда

7,5%

7,5%

12,5%

12,5%

7,7%

7,7%

Примечание: надстрочные индексы обозначают достоверность различия (p<0,05 по критерию χ2) после проведенного лечения * - основной и контрольной группы; # - основной группы и группы сравнения.
Всем пациентам через месяц от начала лечения было выполнено контрольное ультразвуковое исследование магистральных сосудов шеи и головного мозга, что позволило оценить динамику основных патологических изменений сосудов вертебрально-базиллярного бассейна (таблица 7).

Таблица 7

Результаты ультразвукового исследования магистральных сосудов шеи и

головного мозга на фоне лечения, %



Патологические изменения

Основная

группа


n=40

Контрольная

группа


n=40

Сравнения

группа


n=26

до

лечения


через

месяц


до

лечения


через

месяц


до

лечения


через

месяц


Снижение Vps по одной ПА в V2-сегменте

22,5%

12,5%

35,0%

25,0%

30,8%

23,1%

Снижение Vps по двум ПА в V2-сегменте

25,0%

5,0%*

20,0%

12,5%

23,1%

15,4%

Асимметрия ЛСК более 30% по ПА (V2-сегмент)

37,5%

17,5%*

40,0%

22,5%*

46,2%

23,1%*

Повышение RI по одной ПА(V2-сегмент)

25,0%

5,0%* #

37,5%

30,0%

15,4%

15,4%

Повышение RI двум ПА (V2-сегмент)

45,0%

7,5%* @

27,5%

20,0%

53,9%

46,2%

Венозная дисциркуляция по

позвоночным венам



85,0%

15,0%* #@

75,0%

52,5%*

84,6%

76,9%

Снижение Vps по одной ПА в V4-сегменте

40,0%

25,0% #

32,5%

52,5%

46,2%

30,8%

Снижение Vps по двум ПА в V4-сегменте

55,0%

2,5%* # @

60,0%

15,0%*

53,9%

46,2%

Снижение Vps по ОА

52,5%

2,5%* # @

50,0%

27,5%*

53,9%

46,2%

Повышение RI по одной ПА(V4-сегмент)

17,5%

10,0%

12,5%

15,0%

7,7%

0,0%

Повышение RI двум ПА (V4-сегмент)

25,0%

2,5%* # @

25,0%

17,5%

23,1%

23,1%

Повышение RI по ОА

42,5%

7,5%* # @

47,5%

25,0%*

38,5%

38,5%

Затруднение венозного оттока по венам Розенталя

65,0%

7,5%* # @

70,0%

47,5%*

76,9%

76,9%

Сужение резерва вазоконстрикции

30,0%

0,0%* # @

30,0%

15,0%

53,9%

53,9%

Сужение резерва вазодилатации

55,0%

5,0%* # @

50,0%

42,5%

53,9%

53,9%

Снижение Vps по одной ЗМА

25,0%

5,0%*

15,0%

12,5%

38,5%

23,1%

Снижение Vps по двум ЗМА

42,5%

5,0%* # @

50,0%

37,5%

46,2%

30,8%

Повышение RI по одной ЗМА

27,5%

7,5%* @

22,5%

15,0%

46,2%

30,8%

Повышение RI по двум ЗМА

37,5%

5,0%* # @

40,0%

27,5%

30,8%

38,5%

Примечание: надстрочные индексы обозначают достоверность различия (p<0,05 по критерию χ2) после проведенного лечения * -внутри данной группы; # - между основной и контрольной группой; @ - между основной и группой сравнения.
В среднем в основной группе на фоне проводимой терапии частота встречаемости основных патологических изменений сосудов вертебрально-базиллярного бассейне уменьшилась на 32,1% (p<0,001), в контрольной группе - на 12,0% (p<0,05), а в группе сравнения – на 6,27% (p>0,05).

В основной группе после проведенного комплексного лечения получено достоверно значимое изменение следующих количественных показателей: увеличение Vps по правой и левой ПА в V2-сегменте; увеличение Vps по правой и левой ПА V4-сегменте; увеличение Vps по основной артерии; увеличение ЛСК по правой и левой ЗМА, уменьшение RI по правой и левой ПА в V2-сегменете. В контрольной группе достоверно значимые изменения получены по увеличению Vps по правой ПА в V4-сегменте и по основной артерии. В группе сравнения на фоне лечения достоверных изменений количественных показателей для артерий вертебрально-базиллярного бассейна получено не было (таблица 8).

Таблица 8

Показатели пиковой систолической скорости кровотока и индекса периферического сосудистого сопротивления сосудов вертебрально-базиллярного бассейна на фоне лечения, см/с, индекс



Параметр

Основная

группа


n=40, M± m

Контрольная

группа


n=40, M± m

Сравнения

группа


n=26, M± m

до

лечения


через

месяц


до

лечения


через

месяц


до

лечения


через

месяц


Vps по правой ПА V2

31,2±1,6

44,4±1,8*

33,8±1,2

36,9±1,1

32,6±1,1

36,2±1,1

Vps по левой ПА V2

36,8±1,7

50,2±1,5*

36,5±1,5

38,7±1,3

35,8±1,9

37,5±1,5

RI по правой ПА V2

0,78±0,02

0,62±0,02*

0,78±0,02

0,74±0,01

0,78±0,02

0,74±0,02

RI по левой ПА V2

0,79±0,01

0,65±0,01*

0,78±0,02

0,74±0,01

0,79±0,02

0,77±0,01

Vps по правой ПА V4

26,8±1,7

42,3±2,3*

26,5±1,4

32,8±0,8*

28,3±1,5

30,4±1,3

Vps по левой ПА V4

33,2±2,1

46,8±1,5*

31,4±1,9

33,5±1,4

31,5±2,1

34,4±1,8

Vps по ОА

54,3±0,8

64,0±0,9*

55,5±0,78

66,5±0,8*

53,8±0,8

57,5±1,1

Vps по правой ЗМА

62,3±1,8

73,5±1,1*

65,2±1,4

66,6±1,2

59,9±2,3

60,2±2,4

Vps по левой ЗМА

63,6±1,7

75,6±1,1*

65,0±2,0

66,8±2,0

63,2±2,0

68,2±1,8

Примечание: надстрочные индексы * обозначают достоверность различия (p<0,05 по критерию Стьюдента) до и после лечения внутри группы; V2, V4 –сегменты позвоночной артерии.
На фоне проведенного лечения достоверные различия были получены в основной группе по динамике показателей, характеризующих венозную дисгемию в вертебрально-базиллярном бассейне: уменьшение кровотока по позвоночным венам (на 18,6±1,7см/с (p<0,05)) и по венам Розенталя (на 5,7±0,7см/с (p<0,05)) (таблица 10).

В основной группе по сравнению с контрольной и группой сравнения была получена достоверная положительная динамика в виде нормализации результатов пробы на вазодилатацию (увеличение на 0,08±0,01 по сравнению с контрольной группой и на 0,07±0,01 по сравнению с группой сравнения). Достоверной динамики пробы на вазоконстрикцию не было получено ни в одной из исследуемых групп (таблица 11)

Таблица 10

Показателей кровотока по позвоночным венам и

венам Розенталя на фоне лечения, см/с


Параметр

Основная

группа


n=40, M± m

Контрольная

группа


n=40, M± m

Сравнения

группа


n=26, M± m

до

лечения


через

месяц


до

лечения


через

месяц


до

лечения


через

месяц


Позвоночные

вены


36,5±2,0

17,9±1,2* #

35,2±1,5

30,5±1,2

35,9±2,2

34,9±1,8

Вены

Розенталя



14,3±0,8

8,6± 0,4* #

14,9±0,6

14,1±0,9

15,7±0,9

17,0±1,3

Примечание: надстрочные индексы обозначают достоверность различия (p<0,05 по критерию Стьюдента) после проведенного лечения * - основной и контрольной группы; # - основной группы и группы сравнения.

Таблица 11

Результаты проб на вазоконстрикцию и вазодилатацию

на фоне лечения, индекс



Проба

Основная

группа


n=40, M± m

Контрольная

группа


n=40, M± m

Сравнения

группа


n=26, M± m

до

лечения


через

месяц


до

лечения


через

месяц


до

лечения


через

месяц


На вазоконстрикцию

0,34±0,01

0,40±0,01

0,36±0,01

0,37±0,01

0,32±0,01

0,33±0,01

На вазодилатацию

1,22±0,02

1,31±0,01*#

1,22±0,02

1,23± 0,01

1,24±0,02

1,24±0,02

Примечание: надстрочные индексы обозначают достоверность различия (p<0,05 по критерию Стьюдента) после проведенного лечения * - основной и контрольной группы; # - основной группы и группы сравнения.
Согласно вышеизложенному, можно сделать вывод, что все использованные методы диагностики – клинический неврологический, клинический остеопатический, нейропсихологический, ультразвуковой (триплексное исследование экстракраниальных брахиоцефальных сосудов и транскраниальное дуплексное сканирование), позволяют оценить эффективность дифференцированного применения остеопатических методов коррекции в комплексной терапии синдрома позвоночной артерии. Результаты указанных методик показывают большую эффективность комплексной терапии с использованием остеопатических методов коррекции функциональных нарушений (соматических дисфункций) организма.

ВЫВОДЫ

  1. У пациентов с синдромом позвоночной артерии выявляются функциональные нарушения (соматические дисфункции), которые могут проявляться на различных уровнях организма (на уровне всего организма в 67,9%, на региональном уровне в 100%, на локальном уровне в 100%). Установлена зависимость между частотой встречаемости функциональных нарушений и субъективными и объективными проявлениями заболевания.

  2. Дифференцированное применение остеопатических методов коррекции в комплексной терапии способствует снижению частоты встречаемости субъективных симптомов синдрома позвоночной артерии на 40,9% и объективных симптомов 22,2%. Традиционное медикаментозное лечение – на 17,5% и на 8,8%, а сочетание массажа и традиционной медикаментозной терапии - на 7,7% и 11,3% соответственно.

  3. Применение остеопатических методов коррекции функциональных нарушений (соматических дисфункций) организма в комплексной терапии синдрома позвоночной артерии способствует нормализации результатов нейропсихологических тестов в виде уменьшения скрытой эмоциональной напряженности на 65,0% и астенического состояния на 60,0%.

  4. Традиционная медикаментозная терапия синдрома позвоночной артерии способствует снижению частоты встречаемости основных патологических изменений сосудов вертебрально-базиллярного бассейне (по данным ультразвукового исследования) на 12,0%, сочетание массажа и медикаментозной терапии - на 6,27%, а дифференцированное применение остеопатических методов коррекции в комплексной терапии – на 32,1%.

  5. Использование остеопатических методов в комплексной терапии синдрома позвоночной артерии значительно уменьшает число рецидивов, возникающих в течение года после окончания терапии. Катамнестическая оценка подтвердила различия в группах, отмеченные непосредственно по завершению реабилитации. Рецидивы в основной группе отмечались в 17,5% наблюдений, тогда как в контрольной и группе сравнения – достоверно чаще - 60,0% и 76,9% соответственно.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Комплексный подход к реабилитации пациентов с синдромом позвоночной артерии, в основе которого лежит стандартное медикаментозное лечение и дополненный коррекцией функциональных нарушений остеопатическими методами, способствует достижению более значимого терапевтического результата и может быть использован в стационарных и амбулаторных условиях лечебно-профилактических учреждений.

2. Пациентам с синдромом позвоночной артерии рекомендуем использование остеопатической коррекции в течение 1 месяца, кратностью 1 сеанс в неделю на фоне комплексной пероральной медикаментозной терапии. Продолжительность каждого сеанса остеопатического лечения составляла от 45 до 60 минут.

3. В ходе проведения диагностического остеопатического обследования пациентов целесообразно придерживаться разработанной схемы обследования, включающей использование нового мануального теста «трех объемов».

4. При остеопатической коррекции пациентов с синдромом позвоночной артерии можно ориентироваться на подробно описанный набор функциональных нарушений (соматических дисфункций), которые могут проявляться на общем уровне, региональном и локальном.

5. С целью оценки эффективности остеопатических методов коррекции у пациентов с СПА целесообразно использовать кроме клинических, нейропсихологические и ультразвуковые (триплексное сканирование сосудов вертебрально-базиллярного бассейна) показатели.



СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Белаш В.О. Синдром позвоночной артерии: оценка эффективности остеопатического лечения / В.О. Белаш, Н.Ю. Жижина, С.В. Новосельцев // Российский остеопатический журнал. – 2013. – №3-4.

  2. Мохов, Д.Е. Современный взгляд на методологию остеопатии / Д.Е. Мохов, Е.С. Трегубова, В.О. Белаш, И.Г. Юшманов // Мануальная терапия. – 2014. - №4 (56) – С. 59-65.

  3. Мохов, Д.Е. Новый диагностический тест в остеопатии / Д.Е. Мохов, В.О. Белаш // Мануальная терапия. – 2015. - №1. – С. 51-55.

  4. Головокружение: дифференциально-диагностический подход в практике врача – остеопата. Клинические рекомендации / Д.Е. Мохов [и др.]. – СПб.: Невский ракурс, 2015. – 60 с.

  5. Остеопатическая диагностика соматических дисфункций. Клинические рекомендации / Д.Е. Мохов [и др.] . – СПб.: Невский ракурс, 2015. – 90 с.

  6. Белаш В.О. Методология клинического остеопатического обследования: учебное пособие / В.О. Белаш, Д.Е. Мохов – СПб.: Изд-во СЗГМУ им. И.И. Мечникова, 2015. – 76 с.

  7. Мохов, Д.Е. Структура соматических дисфункций у пациентов с синдромом позвоночной артерии / Д.Е. Мохов, В.О. Белаш // Мануальная терапия. – 2016. - №1 (61) – С. 24-31.

  8. Ерёмушкин, М.А. Динамика результатов нейропсихологического обследования пациентов с синдромом позвоночной артерии на фоне отеопатического лечения / М.А. Ерёмушкин, Д.Е. Мохов, В.О. Белаш // Российский остеопатический журнал. – 2016. – №1-2 (32-33) – С.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВНЧС – височно-нижнечелюстной сустав

ГБН – глобальное биомеханическое нарушение

ЗМА – задняя мозговая артерия

КРИ – краниальный ритмический импульс

МоСА - Монреальская шкала когнитивной оценки

ОА – основная артерия

ПА – позвоночная артерия

ПВС – психовисцеросоматическое (нарушение)

ПДС – позвоночный двигательный сегмент

СБС – сфено-базиллярный синхондроз

СПА – синдром позвоночной артерии.

ТМО – твердая мозговая оболочка

ШАС – шкала астенического состояния

ШОП – шейный отдел позвоночника

Vps – пиковая систолическая скорость кровотока






Достарыңызбен бөлісу:


©kzref.org 2017
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет