Оптимизация лечения переломов нижней челюсти в области угла с использованием современных материалов 14. 00. 21 Стоматология



жүктеу 286.92 Kb.
Дата04.12.2018
өлшемі286.92 Kb.
түріАвтореферат



УДК. 616.716.4-089.843 На правах рукописи

ДАУЛЕТХОЖАЕВ НУРГАЛИ АМАНГЕЛДИЕВИЧ


Оптимизация лечения переломов нижней челюсти в области угла с использованием современных материалов

14.00.21 – Стоматология



АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук




Республика Казахстан

Алматы, 2010

Работа выполнена в Казахском Национальном медицинском университете им. С.Д. Асфендиярова

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор Уразалин Ж.Б.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

Нурмаганов С.Б.

кандидат медицинских наук,



Жапаров А.М.
Ведущая организация: Алматинский Государственный

институт усовершенствования

врачей.

Защита состоится «30» июня 2010 года в 16.00 часов на заседании диссертационного совета Д 09.01.02 при Казахском национальном медицинском университете им. С.Д. Асфендиярова по адресу: 050012, Алматы, ул. Толе би, 88, зал заседаний ректората.


С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Казахского национального медицинского университета им. С.Д. Асфендиярова по адресу: 050012, Алматы, ул. Богенбай батыра, 151.

Автореферат разослан « 21 » мая 2010г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук,

профессор А.Д. Мамеков



ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования

Актуальность проблемы лечения переломов нижней челюсти в области угла обусловлена неуклонным ростом количества повреждений костей лица, утяжелением характера травмы, и все еще не снижающимся количеством посттравматических осложнений, нередко приводящих пострадавших к инвалидности, что представляет собой значительную медико-социальную проблему. Среди повреждений костей лица чаще других встречаются переломы нижней челюсти, от 75 до 92%, при чем наиболее часто - от 57 до 65% случаев линия перелома локализуется в области ее угла, что обусловлено характером травмы и анатомо-топографическими особенностями строения челюстей (Уразалин Ж.Б., 1986; Зайтенова Г.Б., 1998; Бернадский Ю.И., 1999; Айдарбекова Ж.Д., 2001; Ешиев А.М., 2002; Темуров Ф.Т., 2002; Тажибаев А.Ю., 2002; Шаргородский А.Г., 2004; Малышев В.А., Кабаков Б.Д., 2005).


В большинстве случаев (в 62-75%) репозиция и фиксация отломков осуществляется с помощью назубных проволочных шин с межчелюстной резиновой тягой. Когда репозицию и фиксацию фрагментов с применением назубных шин осуществить не удается, возникает необходимость в оперативном методе лечения – остеосинтезе.

Существуют многочисленные способы фиксации отломков при переломах в области угла нижней челюсти, но в настоящее время в клинической практике чаще всего применяется проволочный костный шов (Сукачев В.А., 2000; Шаргородский А.Г., 2004; Малышев В.А., Кабаков Б.Д., 2005) и накостный остеосинтез металлическими пластинами (Артюшкевич А.С., 2001; Имад Мухаммед, 2002; Матрос-Таранец И.Н., 2004). Данные виды остеосинтеза сопровождаются значительной травмой околочелюстных мягких тканей, так как требуют широкого обнажения наружной поверхности, а при проволочном остеосинтезе и внутренней поверхности костной ткани угла нижней челюсти. Следствием чего является нарушение вектора прикрепления жевательных мышц и ухудшение кровоснабжения угла нижней челюсти. (Шаргородский А.Г., 2004; Инкарбеков Ж.Б., 2009).

Анализ литературных источников, посвященных результатам применения различных способов фиксации отломков нижней челюсти, показал, что выбор способа закрепления костных отломков выполняется в большинстве случаев эмпирически, без учета биомеханических особенностей нижней челюсти, что не обеспечивает стабильную их устойчивость на период репаративной регенерации и приводит к значительному числу неудовлетворительных исходов лечения, достигающему 41 % (Артюшкевич А.С., 2001; Уразалин Ж.Б. и соавт., 2002; Магомедгаджиев Б.Г.,2008; Инкарбеков Ж.Б., 2009).

Немаловажным фактором, способствующим развитию воспалительных осложнений, является то, что при переломах в области угла нижней челюсти линия перелома проходит через центральные зоны прикрепления жевательной и внутренней крыловидных мышц и происходит разрыв мышечных пучков с интерпозицией их между отломками (Вартанян Л.М., 1970). Через образованную щель в разорванной слизистой оболочке происходит постоянное активное нагнетание ротовой жидкости с патогенной микрофлорой мышечными группами, расположенными по обе стороны от линии перелома, то есть срабатывает «клапанный механизм» инфицирования костной раны. Поэтому отсутствие жесткой фиксации отломков способствует проникновению инфицированной ротовой жидкости в щель перелома и может вызвать осложнения воспалительного характера, то есть травматический остеомиелит нижней челюсти (Уразалин Ж.Б. и соавт., 1994; Шаргородский А.Г., 2004; Малышев В.А., Кабаков Б.Д., 2005).

Таким образом, высокая частота переломов угла нижней челюсти, неудовлетворительные результаты существующих хирургических методов лечения, различные посттравматические осложнения обусловили необходимость дальнейшего изучения причин развития осложнений переломов нижней челюсти в области угла и поиска более надежного и менее травматичного метода фиксации отломков нижней челюсти.

Цель исследования: улучшить результаты оперативного лечения переломов в области угла нижней челюсти путем разработки нового хирургического метода фиксации отломков костным цементом и использования принципа направленной регенерации биокомпозитом и барьерной мембраной на основе деминерализован-ного костного матрикса.

Задачи исследования:

1 Провести ретроспективный анализ структуры и результатов лечения больных с переломами нижней челюсти в области угла по архивным материалам челюстно-лицевого отделения 5ГКБ, приемного отделения 5ГКБ за последние 10 лет.

2 Изучить и установить теоретические основы патогенетических механизмов развития воспалительных осложнений переломов в области угла нижней челюсти.

3 На основе патогенетических механизмов инфицирования костной раны разработать новый комплексный оперативный метод лечения, заключающийся в химическом остеосинтезе костным цементом и разобщении костной раны с полостью рта биокомпозитом и барьерной мембраной на основе деминерализованного костного матрикса.

4 На основании изучения результатов клинико-функциональных, рентгенологи-ческих, денситометрических исследований дать сравнительную оценку эффектив-ности предложенного метода при переломах угла нижней челюсти.

5 Разработать практические рекомендации по предупреждению воспалительных осложнений переломов в области угла нижней челюсти.



Научная новизна:

1 Разработан и внедрен в клиническую практику метод направленной регенерации с использованием биокомпозита и барьерной мембраны на основе деминерализо-ванного костного матрикса для оперативного лечения переломов в области угла нижней челюсти.

2 Впервые разработан щадящий способ фиксации костных отломков с помощью костного цемента при переломах в области угла нижней челюсти, обеспечивающий стабильную устойчивость отломков на период консолидации.

3 Для оперативного лечения переломов в области угла нижней челюсти разработан и внедрен в клиническую практику оперативный метод лечения, заключающийся в химическом остеосинтезе костным цементом и разобщении костной раны с полостью рта биокомпозитом и барьерной мембраной на основе деминерализованного костного матрикса.

4 Изучены ближайшие и отдаленные результаты лечения больных с переломами в области угла нижней челюсти на основе клинико-функциональных, рентгенологических и денситометрических данных, подтверждающих восстановление жевательной функции и оптической плотности костной ткани угла нижней челюсти при предложенных способах лечения.

Практическая значимость работы

1 Разработан и внедрен в практику метод изоляции костной раны при переломах в области угла нижней челюсти с помощью биокомпозита и барьерной мембраны.

2 Разработан и внедрен в практику метод фиксации отломков при переломах в области угла нижней челюсти костным цементом «Palacos R».

3 Предлагаемый нами новый метод остеосинтеза нижней челюсти сокращает сроки лечения, уменьшает количество послеоперационных осложнений и оптимизирует процесс репаративной регенерации костной ткани.

4 Предлагаемый новый метод остеосинтеза нижней челюсти является экономически выгодным, его экономическая эффективность составляет 8320 тенге.

Основные положения, выносимые на защиту

1 Ретроспективный анализ историй болезни 1ЧЛО, 5ГКБ за 10 лет свидетельствует о постоянной динамике роста количества переломов нижней челюсти, высокой частоте переломов в области угла нижней челюсти.

2 Изучены и установлены патогенетические механизмы развития осложнений переломов угла нижней челюсти, включающие 3 основных звена.

3 Разработанный на основе патогенетических механизмов инфицирования костной раны новый оперативный метод лечения, заключающийся в химическом остеосин-тезе костным цементом и разобщении костной раны с полостью рта биокомпозитом и барьерной мембраной на основе деминерализованного костного матрикса позволяет улучшить результаты хирургического лечения переломов в области угла нижней челюсти.

4 Использование биокомпозита и барьерной мембраны на основе деминерализо-ванного костного матрикса при остеосинтезе костным швом позволяет снизить количество послеоперационных осложнений переломов в области угла нижней челюсти.

Апробация работы

Основные результаты доложены на:

1 Республиканской научно-практической конференции «Актуальные вопросы совершенствования стоматологической помощи детям» (Актобе, 2005).

2 Международной научной конференции «Настоящее и будущее стоматологии» (Алматы, 2008).

3 Расширенном заседании кафедры хирургической стоматологии Казахского государственного медицинского университета им. С.Д. Асфендиярова (Алматы, 06.03.2010).

4 Врачебной конференции городской клинической больницы №5 (Алматы, 2010).

5 Международной научно-практической конференции «Проблемы и перспективы развития стоматологической службы в РК» (Алматы, 2010).
Сведения о внедрении результатов исследования

Работа выполнена в клиниках кафедры хирургической стоматологии КазНМУ. Результаты внедрены в 5ГКБ, Челюстно-лицевом отделении №1, используются в педагогическом процессе со студентами стоматологического и лечебного факультетов КазНМУ имени Асфендиярова С.Д.



Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 научных работ (4 из них единолично), получено 1 авторское свидетельство на изобретение (№ 47504 от 13.11.2003г.), подана заявка на инновационный патент (№2009/0271.1 от.02.03.2009г. Комитет по правам интеллектуальной собственности Министерства Юстиции РК).



Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 121 страницах машинописного текста, состоит из перечня сокращений, условных обозначений, символов, единиц и терминов, введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Работа иллюстрирована таблицами, рисунками, формулами и клиническими примерами.

Использованные источники составляют 184 публикаций, из которых 151 на русском языке и 33 на иностранных языках.

ОСНОВНАЯ ЧАСТЬ

Материалы и методы исследований

Для сравнительного изучения особенностей клинического течения переломов нижней челюсти в области ее угла и методов оказания специализированной помощи нами исследовано 3280 историй болезней пациентов челюстно-лицевого отделения 5ГКБ за период с 1998г. по 2008г, подвергшихся детальному ретроспективному анализу.

Объектом собственного исследования стали 112 больных с переломами нижней челюсти в области угла за период с 2004г. по 2010г. Исследовательская работа проведена в челюстно – лицевом отделении городской клинической больницы №5. Исходя из поставленных задач, исследуемые больные собственного наблюдения были разделены на 3 группы: Первая группа - группа сравнения, - больные с переломами угла нижней челюсти, леченные оперативным методом, путем наложения проволочного костного шва - 40 (35,7%) больных. Вторая группа - основная группа №1, - больные с переломами угла нижней челюсти, леченные путем остеосинтеза нижней челюсти проволочным костным швом с применением биокомпозита и барьерной мембраны – 40 (35,7%) человек. Третья группа - основная группа №2, - пациенты с переломами угла нижней челюсти, леченные путем химического остеосинтеза нижней челюсти костным цементом «Palacos R» с применением биокомпозита и барьерной мембраны -32(28.6%) больных.

Для проведения остеосинтеза костным цементом, с применением биокомпозита и изолирующей мембраны, использовались: рентгеноконтрастный костный цемент высокой степени вязкости -“Palaсos R”, имеющий разрешение для применения на территории Республики Казахстан РК-ИМТ-5№000038; барьерная мембрана из деминерализованного аллокостного матрикса, заготавливаемая нами по методике НИИТО имени Р.Р. Вредена г. Санкт-Петербург; биокомпозит, готовившийся непостредственно перед операцией из аллогенной костной стружки и гидроксилапатита (50:50) по методике Русанова В.П.(1994).

Техника операции: Выполняли разрез слизистой оболочки ретромолярной области от наружного края крыловидно-нижнечелюстной складки по гребню альвеолярного отростка вниз и вперед до проекции нижнего 6-го зуба. Бережно отслаивая слизистую оболочку и надкостницу с вестибулярной стороны, обнажали края отломков сверху, устраняли интерпозицию мягких тканей, промывали костную рану антисептиками. После ручной репозиции костных отломков вдоль наружной косой линии, с помощью цилиндрической фрезы диаметром 0,5см. высверливали углубление-паз длиной-1см, шириной-0,5см, глубиной-0,5 см. перпендикулярно линии перелома на обоих отломках. Замешивали костный цемент «Palacos R» согласно инструкции до приобретения им пластилиноподобной консистенции. Края костной раны высушивали и репонировали отломки, после чего заполняли цементной массой углубление-паз. Удерживали отломки до полного затвердевания цемента 5-6 минут. Проверив прочность фиксации при наличии лунки удаленного 38,48 зуба, последнюю тампонировали биокомпозитом. После медикаментозной обработки, на область костной раны укладывали вырезанную по необходимым размерам барьерную мембрану. Размер и форма мембраны соответствовала площади скелетированной кортикальной пластинки над линией перелома и лункой удаленного зуба, и составляла в среднем 1,5 ×2,5 см. Отслоенный слизисто-надкостничный лоскут укладывали на место и ушивали «Викрилом». Длительность операции-25-30 минут.

Восстановление функции жевательного аппарата в динамике заживления перелома определяли по степени открывания рта.

Для объективной оценки степени открывания рта в динамике, измеряли расстояние между центральными резцами верхней и нижней челюсти. Исследование проводилось до операции на 14, 21 сутки, через 1 месяц и через 3 месяца после операции.

Рентгенография имеет решающее значение в диагностике переломов нижней челюсти, позволяя подтвердить и документировать наличие перелома, определить характер смещения отломков, выявить сопутствующие патологические процессы в челюсти и уточнить отношение зуба к щели перелома. Однако визуальная оценка плотности кости на рентгенограмме не может быть объективным критерием в виду субъективных факторов, в связи с чем, для наблюдения за динамикой репаративной регенерации в месте перелома была применена рентгеномикрофотометрия.

Рентгеномикрофотометрия (или непрямая денситометрия) является современным методом, позволяющим в ранние сроки от момента получения травмы определить степень деминера­лизации костной ткани. Данный метод основан на телевизионном компьютерном анализе рентгенограмм, в частности на определении оптической плотности тени рентгеновского изображения. Этот метод заключается в количественной денситометрической оценке качественных изменений, происходящих в зоне восстановления поврежденной кости при переломах нижней челюсти.

Рентгенодиагностика проводилось посредством обзорных рентгенограмм которые выполняли в прямой (передней) и боковой укладках в момент поступления больного в клинику, после оказания специализированной помощи, а затем через 3, 6 месяцев, через 1 год после операции. Рентгенограммы снимались аппаратом Bucky diagnost - фирмы Рhiliрs на стандартной рентгеновской пленке.

С целью мониторинга репаративной регенерации была проведена компьютерная обработка рентгеновских снимков на аппаратно-програмном комплекс «ДиаМорф» при помощи специализирован­ной программы Cito. Исследование проводилось на кафедре лабораторной диагностики Казахского Национального медицинского университета.

Во всех группах, для проведения денситометрии рентгенограмм, были определены следующие сроки: 1) норма; 2)до операции; 3) 1 сутки после операции; 4) 3 месяца после операции; 5) 6 месяцев после операции; 6) 1 год после операции. Всего для анализа было использовано 198 рентгенограмм.

Статистическую обработку полученных данных проводили методом вариационной статистики. Достоверность различий сравниваемых средних величин определяли на основании критерия Стьюдента.

Результаты исследований и их обсуждение

Результаты статистического исследования показали, что за 10 летний срок в ЧЛО №1, 5 ГКБ на лечении с переломом нижней челюсти находилось 3280 больных в возрасте от 17 до 65 лет, из которых переломы в области угла нижней челюсти выявлены у 2001 больного, что составило 61%.

Превалирующей причиной переломов угла нижней челюсти является бытовая травма и составляет 1821 (91%) случаев, производственная травма отмечена в 80 (4%) случаев и прочие виды травм у 100 (5%) больных. Значительное количество переломов нижней челюсти по углу приходилось на лиц мужского пола -1779 (88.9%), женского пола - 222 (11.1%). Преимущественно переломы встречались у лиц молодого, наиболее трудоспособного возраста до 30 лет – 1431(71,5%) больных. Большинство больных обращалась в приемное отделение стационара на 1-3 сутки с момента травмы – 1753 больных (87,6%). Фиксация костных отломков при переломах угла нижней челюсти исключительно ортопедическими методами осуществлялась у 1800 больных – 89,96%. По показаниям проводился остеосинтез проволочным костным швом у 201 больного – 10,04%. Количество удаленных из линии перелома зубов составило 1402 зуба - то есть 82,4% от находившихся в линии перелома зубов1702 (100%).

Причинами осложнений переломов нижней челюсти в области угла явились: позднее обращение пострадавших в лечебные учреждения 38,8% больных, нерациональный выбор метода фиксации 44,2%, раннее снятие межчелюстной тяги и шинирующих конструкций 17%.

Выявлено, что наиболее часто посттравматические осложнения развились после ортопедических методов фиксации и отмечены у 507 (28,16%) больных, из них травматический остеомиелит в 189 (10,5%) случаев. После оперативного метода посттравматические осложнения встречались реже - у 37 (18,4%) больных - из них травматический остеомиелит в 25 (12,44%) случаях. Такая картина, по нашему мнению, объясняется дренированием гематом во время операции и профилактикой вторичных кровотечений, выступающими острыми краями костных отломков.

Некоторые, установившиеся в клинической практике особенности развития посттравматических осложнений при переломах угла нижней челюсти не полностью раскрывают их истинную картину. В результате недостаточной изученности этого вопроса, посттравматические осложнения достигают значительной частоты. Не претендуя на полное разрешение данной проблемы, мы попытались на основании полученных данных и сведений, имеющихся в литературе, сформулировать собственную концепцию патогенетических механизмов развития посттравматических осложнений при переломах угла нижней челюсти.

В патогенезе развития посттравматических осложнений переломов угла нижней челюсти 1-м звеном цепи следует считать биомеханические и миодинамические нарушения, развивающиеся вследствие самой травмы, обширности оперативного вмешательства с повреждением околочелюстного мышечного аппарата, изменения вектора направления и места прикрепления жевательных мышц и длительной иммобилизации челюстей, которая приводит к замедлению образования первичной костной мозоли;

2-м звеном является выбор методов фиксации отломков, без учета биомеханических особенностей угла нижней челюсти. Так на основе математического моделирования системы «кость-фиксирующий элемент» при остеосинтезе нижней челюсти по формуле: T=R 2rq (В.И. Семенников и соавт. 1987), где T- сила натяжения проволоки, R- толщина кости, r- радиус проволоки, q- напряжение в местах контакта фиксатора с костью установлено, что наибольшая концентрация напряжения происходит в компактном слое кости, в местах выхода проволоки из перфорационного канала, что способствует прорезыванию костного шва и развитию травматического остеомиелита. Установлено, что прочность фиксации костных отломков при переломах угла нижней челюсти возрастает, а) с увеличением механической прочности кости, б) с увеличением площади контакта фиксатора с костью, либо с увеличением расстояния между опорами фиксатора на кость на одном фрагменте. Полученные данные составили техническую основу фиксации костных отломков.

3-м звеном в патогенезе развития осложнений является усугубление инфицирования костной раны за счет «клапанного механизма», характерного для переломов угла нижней челюсти. При переломах в области угла нижней челюсти линия перелома проходит через центральные зоны прикрепления жевательной и внутренней крыловидных мышц и происходит разрыв мышечных пучков с интерпозицией их между отломками. Глотательные движения сопровождаются рефлекторным сокращением мышц сжимающих и раскрывающих челюсть, при этом костные отломки отходят друг от друга, что способствует активному втягиванию слюны в плоскость перелома за счет разности давления, по сути срабатывает «клапанный механизм».

Таким образом, условиями для успешного и безопасного хирургического лечения переломов нижней челюсти являются: а) достаточная механическая прочность фиксации отломков (обусловленная большой площадью контакта фиксатора с костью и механической прочностью кости и самого фиксатора); б) сохранение источников питания кости за счет наименьшей травматизации надкостницы в области угла во время операции; в) изоляция костной раны от поступающей ротовой жидкости; г) возможность более раннего восстановления активности жевательной мускулатуры в послеоперационном периоде, что ведет к нормализации функции зубо-челюстной системы и благотворно влияет на образование костной мозоли.

Как отмечалось ранее, 112 больных с переломами нижней челюсти в области угла, были разделены на 3 группы в зависимости от примененного метода остеосинтеза.

Сравнительный анализ клинических данных показал, что болезненность в области угла нижней челюсти у больных группы сравнения и основной группы№1, которым проводился остеосинтез костным проволочным швом, исчезла на 7-8 сутки, а в основной группе№2 на 3-5 сутки, после проведения оперативного вмешательства. Отек мягких тканей в основной группе№2 рассасывался на 5-6 сутки, тогда как в группах, оперированных костным швом на 7-9 сутки. Рассасывание гематом заканчивалось в сроки 7-10 сутки у основной группы№2, на 10-12 сутки в основной группе №1, и 12-14 сутки у группы сравнения. Все выше сказанное находит свое отражение в количестве и структуре послеоперационных осложнений, представленных в таблице 1.

Таблица 1 - Виды осложнений в трех группах исследования


Группы исследования

Виды осложнений

Всего осложне

-ний


Абсцессы и флегмоны

Инфицирование костной раны

Травматический остеомиелит

Абс.

%

Абс.

%

Абс.

%

Абс.

%

Группа сравнения (40)

1

2,5

1

2,5

6

15

8

20

Основная№1 группа (40)

-

-

3

7,5

2

5

5

12,5

Основная№2

Группа (32)



-

-

2

6

-

-

2

6,2

Сроки стационарного лечения и временной нетрудоспособности больных основной группы №2 составили 6,6±0,64 (Р<0,01) и 22,1±1,4 (Р<0,01), основной группы №1 - 7,4±0,3 (Р<0,05) и 25,2±0,5 (Р<0,05) соответственно, а в группе сравнения эти показатели были 8,8±0,6 и 26,3±1,5, что наглядно показывает сокращение сроков лечения и временной нетрудоспособности больных в основных группах.

Показатели исследования степени открывания рта приведены в таблице 2 и на рисунке 1.
Таблица 2 – Показатели степени открывания рта (в мм.)

в послеоперационном периоде в трех группах исследования




Группы сравнения

Сроки исследования

14 сутки

21сутки

30 сутки

90сутки

Группа сравнения

(40 человек)



10±0,56

21±0,6

25±0,8

42±1,68

Основная группа№1

(40 человек)



13±0,5*

24±0,45*

31±0,6*

45±1,4

Основная группа№2

(32 человека)



18±1,2***

30±1,75**

35±1,86**

46±1,73

Примечание: * Р<0,05, **Р<0,01 сравнение с показателями сравниваемой группы.


Рисунок 1 - Динамика степени открывания рта в послеоперационном периоде


Приведенные выше данные свидетельствует о том, что степень открывания рта и функция движения нижней челюсти у больных основной группы №2 восстанавливается в наиболее короткие сроки.

Результаты денситометрического исследования рентгенограмм больных группы сравнения приведены на примере наиболее показательного критерия - средней оптической плотности (OD).

Разница OD, измеренных в линии перелома и на здоровой стороне составила - 54,95±0,8 и 82,04±1,1 (Р<0,001). Существенная разница в показателях указывает на наличие соответствующей по размеру щели перелома.

В послеоперационном исследовании в срок 1 сутки после операции определяется все еще увеличенное значение показателя OD, составившее - 80,98±0,8 (Р<0,001) по сравнению с нормой - 54,95±0,8. Такой значительный промежуток различий OD здоровой и оперированной сторон говорит об увеличении «зоны просветления», обусловленной значительной щелью перелома между краями отломков, что можно объяснить отсутствием идеальной иммобилизации после остеосинтеза костным швом.

Денситометрические исследования, проведенные в сроки клинической консолидации отломков: через 3 месяца - OD 73,23±0,64 (Р<0,01) и 6 месяцев - OD 63,02±0,61 (Р<0,05), после операции, указывают на снизившуюся, но все еще сохраняющуюся разницу OD здоровой и оперированной сторон.( рис. 2).


Рисунок 2 - Диаграмма динамики денситометрических показателей рентгенограмм в группе сравнения
Денситометрические показатели рентгенограмм основной №1 группы больных, где остеосинтез был произведен костным швом с применением биокомпозита и барьерной мембраны приведены на рисунке 3.

Разница показателей OD, измеренных в линии перелома и на здоровой стороне практически не отличалась от величин в группе сравнения 55,02±1,1 и 82,01±1,2, такая существенная разница в показателях, так же как и в предыдущей группе указывает на наличие соответствующей по размеру щели перелома.

В денситометрических показателях спустя 1 сутки после операции, у большинства больных этой группы OD оперированной стороны была ниже, чем в группе сравнения - 73,88±0,82 (Р<0,01). Это объясняется наличием биокомпозита и аллокостного матрикса в щели перелома, так как визуаль­ная оценка рентгенограмм этого периода не находит видимых различий от рентгенограмм предыдущей группы больных.

Показатели денситометрических исследований, проведенные в сроки клинической консолидации отломков, превзошли показатели рентгенограмм группы сравнения, и составили: OD кости в области линии перелома через 3 месяца после операции - 63,02±0,92 (Р<0,01); через 6 месяцев после операции – 58,04±0,71(Р<0,05). Через 1 год после операции показатель приблизился к норме – 55,86±0,5. Более быстрая положительная послеоперационная динамика возвращения OD к минимальным показателям отражает возвращение показателя к норме быстрее, чем это происходит в группе сравнения.




Рисунок 3 - Диаграмма динамики денситометрических показателей рентгенограмм в основной группе № 1
Клинически это подтверждается более ранним стиханием воспалительных симптомов, разрешением отеков и гематом, снижением количества осложнений.

Денситометрические показатели рентгенограмм больных основной группы №2, у которых остеосинтез был произведен костным цементом с применением биокомпозита и барьерной мембраны приведены на рисунке 4.

Разница показателей OD, измеренных в линии перелома и на здоровой стороне составила 53.82±0,9 и 81.54±1,2, что так же соответствует результатам предыдущих групп исследования и показывает объективную рентгенологическую картину соотношения отломков на пораженной сторо­не до операции.

На денситометрии спустя 1сутки после операции OD оперированной стороны была значительно ниже показателей предыдущих групп исследования, составив 62,11±0,8 (Р<0,001 относительно группы сравнения), (Р<0,01 относительно основной группы №1), что свидетельствует о плотном прилегании отломков и минималь­ном расстоянии между ними. Визуаль­ная оценка рентгенограммы характеризует линию перелома в виде узкой полоски между отломками, что подтверждает денситометрические показатели.

Показатели OD, проведенные в сроки клинической консолидации отломков значительно превзошли результаты группы сравнения. Через 3 месяца после операции OD составил 57,17±0,7 (Р<0,001), через 6 месяцев после операции - 55,98±0,71 (Р<0,01). Через 1 год после операции показатель составил норму - 53,32±0,52 (Р<0,05). Эти показатели превосходят и результаты в основной группе №1.(рис.5).

Рисунок 5- Диаграмма динамики денситометрических показателей рентгенограмм в основной группе № 4

Динамика изменения средней оптической плотности (OD) в 3-х группах исследования приведена на рисунке 5.

Рисунок 5 – Динамика изменения средней оптической

плотности (OD) в 3-х группах исследования
Таким образом, сравнение результатов оперативного лечения переломов нижней челюсти в области угла показало, что при остеосинтезе костным цементом с применением биокомпозита и барьерной мембраны создаются лучшие условия для первичного костного сращения, вследствие чего разница оптической плотности пораженного и здорового участков кости уменьшается значительно быстрее, достигая меньших величин, чего не происходит при остеосинтезе с помощью костного шва.

Использование принципа направленной регенерации и мембранной техники в оперативном лечении переломов угла нижней челюсти с помощью костного шва позволяет ускорить динамику восстановления оптической плотности.


ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Полученные результаты исследований позволили сделать следующие выводы:

1 Ретроспективный анализ травм костей лицевого скелета за 10-летний срок по архивным материалам 1ЧЛО, 5ГКБ г. Алматы показал, что переломы в области угла нижней челюсти встречаются с частотой 61% от общего числа переломов нижней челюсти. Частота травматического остеомиелита переломов в области угла нижней челюсти после ортопедического лечения составляет – 10,5%, после остеосинтеза проволочным костным швом – 12,44%.

2 Установлены патогенетические механизмы развития осложнений переломов угла нижней челюсти, на основе которых выделены 3 основных звена: биомеханические и миодинамические нарушения вследствие травматического повреждения, обширности оперативного вмешательства и длительной иммобилизации челюстей; выбор методов фиксации отломков, без учета биомеханических особенностей угла нижней челюсти; усугубление инфицирования костной раны за счет «клапанного механизма», характерного для переломов угла нижней челюсти.

3 На основе патогенетических механизмов инфицирования костной раны разработан новый оперативный метод лечения, заключающийся в химическом остеосинтезе костным цементом и разобщении костной раны с полостью рта биокомпозитом и барьерной мембраной на основе деминерализованного костного матрикса.

4 Сравнительное изучение клинико-функциональных, рентгенологических, денситометрических результатов исследований проведенных в 3-х группах больных с переломами угла нижней челюсти, показало большую эффективность химического остеосинтеза костным цементом с использованием принципа направленной регенерации и мембранной техники по сравнению с проволочным костным швом, позволившую снизить количество осложнений на 13,8% , сократить сроки стационарного лечения на 2,2 койко-дня, сроки временной нетрудоспособности на 4,2 дня.

5 Использование принципа направленной регенерации и мембранной техники при остеосинтезе костным швом приводит к снижению количества послеоперационных осложнений на 7,5% и улучшает исходы лечения больных с переломами угла нижней челюсти.



Практические рекомендации


1 Показанием для химического остеосинтеза костным цементом с использованием принципа направленной регенерации и мембранной техники является перелом в области угла нижней челюсти со смещением отломков.

2 Для осуществления прочной фиксации и удобства в работе при выполнении химического остеосинтеза наиболее рекомендовано использовать костный цемент с высокой степенью вязкости – «Palacos R».

3 При остеосинтезе проволочным костным швом с целью профилактики воспали-тельных осложнений, для изоляции костной раны, целесообразно использовать биокомпозит и барьерную мембрану на основе аллокостного матрикса.

Список опубликованных работ по теме диссертации


    1. Даулетхожаев Н.А. Ретроспективный анализ переломов нижней челюсти и их осложнений за 1998-2001 годы // Сборник научных трудов. Материалы международного форума «Новые технологии в стоматологии, посвященного Году Здоровья». - Алматы, 2002. - С. 104-106.

    2. Джунусова Г.И., Шуратова С.Г., Джунусов Е.И., Даулетхожаев Н.А. Профилактика послеоперационных осложнений при переломах нижней челюсти озоно-воздушной смесью // «Проблемы стоматологии». - Алматы, 2004.-№4(26).- С. 56-58.

    3. Мирзакулова У.Р., Даулетхожаев Н.А., Сейткулов А.Б. Состояние жевательных мышц у больных с переломами нижней челюсти в области угла после остеосинтеза // «Проблемы стоматологии». - Алматы, 2004.-№3(25).- С. 49-51.

    4. Даулетхожаев Н.А. Комплексный метод лечения переломов угла нижней челюсти с использованием биокомпозита и барьерной мембраны на основе аллокостного матрикса // Сборник научных работ. Материалы Республиканской научно-практической конференции «актуальные вопросы совершенствования стоматологической помощи». - Актобе, 2005.- С. 57-58.

    5. Даулетхожаев Н.А., Елемес Б. 1998-2005 жылдардағы төменгі жақ сүйек сынығы мен оның асқынуларының құрылымдық сараптамасы // Университеттің 75 жылдығына арналған республикалық III ғылыми-практикалық, оқу-әдістемелік конференция материалдары «Медицина білімі-мемлекеттік тіл аясында». - Алматы, 2006. – С.17-18.

    6. Даулетхожаев Н.А. Аллосүйекті матрикс негізіндегі тосқауылдық мембранамен биокомпозитті қолданып төменгі жақ сүйегі мен бұрышының сынықтарын кешенді емдеу тәсілдері // Университеттің 75 жылдығына арналған республикалық III ғылыми-практикалық, оқу-әдістемелік конференция материалдары «Медицина білімі-мемлекеттік тіл аясында». - Алматы, 2006. – С.19.

    7. Уразалин Ж.Б., Байзакова Г.Т., Даулетхожаев Н.А. Задачи кафедры хирургической стоматологии в свете стратегии развития КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова // Журнал «Вестник Казахского национального медицинского университета». - Алматы, 2008. - №3.- С. 160-167.

    8. Русанов В.П., Даулетхожаев Н.А. Гафарова А.Ф., Нурлыбекова А.В. Использование отечественного гидроксилапатита производства ТОО «ЮКОК» для пластики послеоперационных полостей челюстей (Г. Шымкент) // Журнал «Вестник Казахского национального медицинского университета». - Алматы, 2008. - №4. - С. 102-106.

9 Даулетхожаев Н.А. Оперативное лечение переломов нижней челюсти в области угла путем химического остеосинтеза с использованием принципа направленной регенерации // Сборник тезисов, научных трудов І Международной конференции «Новые технологии в стоматологии и дентальной имплантологии». – Астана, 2010. –С.74-75.

10 Уразалин Ж.Б., Русанов В.П., Даулетхожаев Н.А., Сейткулов А.Б., Аханов С.А. Отдаленные результаты лечения больных с переломами нижней челюсти в области шейки мыщелкового отростка, осложненными вывихами головки из суставной впадины // «Проблемы стоматологии». - Алматы, 2010.-№1-2(47-48).- С. 88-91.



  1. Уразалин Ж.Б., Ибрагимова Р.С., Тулеуов К.Т., Русанов В.П., Байзакова Г.Т., Даулетхожаев Н.А. Проблемы, достижения и перспективы развития кафедры хирургической стоматологии КазНМУ // «Проблемы стоматологии». - Алматы, 2010.-№1-2(47-48).- С. 83-88.

  2. Уразалин Ж.Б., Жаканов Т.В., Сейткулов А.Б., Даулетхожаев Н.А. Внутриротовой способ лечения переломов нижней челюсти. Авторское свидетельство на изобретение № 47504 от 13.11.2003г.

13 Уразалин Ж.Б., Русанов В.П., Даулетхожаев Н.А. Способ лечения переломов угла нижней челюсти. Инновационный патент заявка №2009/0271.1 от.02.03.2009г.


ДАУЛЕТҚОЖАЕВ НУРҒАЛИ АМАНГЕЛДЫҰЛЫ
«Заманауи материалдарды қолданумен төменгі жақсүйек бұрышының сынықтарының емінің тиімділігін нығайту»
14.00.21 – Стоматология

мамандағы бойынша медицина ғылымдарының кандидаты ғылыми

дәрежесін алу үшін дайындалған диссертацияның авторефераты
ТҰЖЫРЫМ
Бет сүйектерінің сынықтарының ішінде төменгі жақсүйек сынықтарының үлесіне 75-92% келеді, оның ішінде төменгі жақсүйек бұрышының сынықтары 57-65% құрайды.

Төменгі жақ сүйегі бұрыш аймағынан сынғанда, сынық сызығы меншікті шайнау және ішкі қанат тәрізді бұлшық еттердің беку аумағының орталық бөлігімен өтеді де бұлшық ет талшықтары үзіліп олар сынық арасына еніп, қабыну асқынуларының дамуының себептерінің бірі болып табылады. (Вартанян Л.М., 1970).

Сынық сызығының екі жағында бекіген бұлшық еттердің жиырылу салдарынан,кілегей қабаттағы жырық арқылы ауыз қуысы сұйықтығындағы патогенді микрофлорасырық сызығына үнемі еніп тұрады, яғни «қақпақты механизм» іскекосылып сүйек жарақаты залалданады. Сондықтан, сынық бөліктері нық бекітілмегендіктен, ауыз қуысы сұйықтығындағы микрофлораның сынық сызығына еніп, жарақатты остеомиелит дамиды.

Сордықтан төменгі жақ бұрышының сынығы жиі кездесетіндігі, хирургиялық ем қорытындысының нәтижелері қанағаттанарлықсыздығы, төменгі жақ бұрышы сынығының жарақаттан кейін дамитын әртүрлі асқынуларының себептерін жою үшін, яғни төменгі жақ сынықтарын нық және аз жарақаттайтын бекіту әдістерін ары қарай зерттееп іздестіруге мәжбүрледі.

Жиі жағдайда сүйек сынықтарының бөліктерін бекіту әдісін таңдағанда төменгі жақсүйектің биомеханикалық ерекшелігі ескерілмейді де, ол репаративті регенерация кезінде 41% жағдайда емнің нәтижесіздігіне әкеліп соқтырады.

Сондықтан, бұл еңбек, төменгі жақсүйек бұрышының сынықтарының асқынуларының себептерін, тосқауылды жарғақты қолданумен химиялық остеосинтез – жаңа тәсілмен зерттеуге арналады.

Төменгі жақсүйек бұрышының сынуының клиникалық ағымымен арнайы көмек тәсілдерін салыстырмалы зерттеу үшін біз №5 Қалалық клиникалық ауруханасының жақ-бет бөлімшелерінде 1998 бастап 2008 жылына дейін емделген науқастардың 3280 сырқатнамаларына жүгіндік.

Өзіміздің жеке бақылауымызда болған төменгі жақсүйегі бұрышынан сынған 112 науқас 3 топқа бөлінді.

І топтағы 40 науқасқа оперативті түрде сүйек бөліктері сыммен бекітілді. Негізгі І топты құраған 40 науқасқа оперативті түрде сүйек бөліктері сыммен бекітіліп минералсызданған сүйек негізінде даярланған биокомпозитті қолданды. Негізгі ІІ топты құраған 32 науқасқа ем минералсызданған сүйек негізінде даярланған биокомпозитті қолданумен, «Palacos R» цементімен химиялық остеосинтез жасалды.

Зерттеу нәтижелерін тексеру мақсатында біз өз жұмысымызда клиникалық, биомеханикалық, электромиографиялық, рентгенологиялық тәсілдерді қолдандық.

№5 Қалалық клиникалық ауруханасының жақ-бет бөлімшелерінде бетсүйек қаңқасының жарақаттары, соңғы он жылда. №5 Қалалық клиникалық ауруханасының жақ-бет бөлімшесінде, бет қаңқасының сүйектерінің жарақаттарының ретроспективті сараптамасы бойынша төменгі жақтың бұрышының сынығының үлесіне 61% тиеді. Төменгі жақ бұрышының сынуы 21-30 жас аралығындағы адамдарда жиі кездеседі -71,5%..

Төменгі жақ бұрышының сынуында жарақатты остеомиелит ортопедиялық емнен кейін – 10,5%, ал сыммен остеосинтез жасалғаннан кейін 12,44% құрады.

Зерттеу барысында төменгі жақ бұрышының патогенетикалық механизмдері анықталып, олар үш негізгі топқа бөлінді:

-жарақат салдарынан дамыған миодинамикалық биомеханизмі, оперативті емнің ауқымдылығы және жақсүйектерін ұзақ мерзімде бекітілуі;

-төменгі жақ бұрышының биомеханикалық ерекшеліктерін ескерусіз сынық бөліктерін бекіту әдістерін таңдау;

-төменгі жақ бұрышының сынықтарына тән, сүйек жарақатының инфекциялануының үдеуі.

Клиникалық, функционалдық, рентгенологиялық және десинтометриялық зерттеу барысында біз ұсынған жаңа минералсыздалынған сүйек негізінде даярланған тосқауылды жарғақ биокомпозитін қолданумен жасалған химиялық остеосинтез тәсілі өте жақсы нәтиже көрсетті. Асқынулар 14 % төмендеп, ауруханада емделу мерзімі 2,2 төсек – күнге, ал уақытша жұмысқа жарамсыздық мерзімі 4,2 күнге қысқарды.

Тосқауылды жарғақпен биокомпозитті қолдана отырып, сынық бөліктерін сыммен бекіту әдісі операциядан кейінгі асқынулардың санын 10% төмендетті.



DAULETKHOZHAYEV NURGALI AMANGELDIYEVICH
«Optimization of Treatment for Mandibular Angle Fractures

with Using Modern Materials»
For dissertational work oncompetition of scientific degree

of the candidate of medical sciences on a speciality

14.00.21-Stomatology
SUMMARY
Among the injuries of facial bones the mandibular fractures occur more frequently(from 75% to 92 %) besides in most frequent cases the line of fracture is localized in the angle area (from 57% to 65%).

In mandibular angle fractures a line of fracture passes through the central zones of fixation of masticatory & internal pterygoid musces & there break of muscular bundles with their interposition between the fragments occur(Vartanyan L.M.,1970).This factor contributes to developing inflammatory complications.

Through the formed fissure in the broken mucous membrane there occur the permanent active coming of oral fluid with the pathogenic microflora by muscular groups located on each side of the fracture line, i. e. “valve mechanism” of infecting osseous wound begins to work. Thus high rate of muscular angle fractures, unsatisfactory results of the existing surgical methods, different post-traumatic complications result in necessity of the further studying causes of mandibular angle fractures complications developing & searching the more safe & less traumatic method of muscular fragments fixation.

Thus absence of tight fixation of fragments contributes to penetrating inflectional oral fluid into the fracture fissure & may cause complications of inflammatory character, i.e. traumatic oasteomyelitis of a mandible.

In the most of cases the way of fixation of fractured fragments is chosen without taking the mandible biochemical peculiarities into account that doesn’t provide its stability for the period of reparative regeneration & it results in significant number of unsatisfactory outcomes of the treatment (41%).

Thus this research deals with the studying causes of complications in mandibular angle fractures & the developing of a new method of treatment for this kind of fractures such as chemical osteosynthesis with using biocomposites & barrier membrane.

We have observed 3280 case histories of patients undergone the detailed retrospective analysis treated at the jaw facial department of the Almaty 5th city clinical hospital during the period from 1998 to 2008 yy., for the comparative study of clinical course peculiarities of mandibular angle fractures & methods of rendering specialized medical aid.

112 patients with mandibular angle fractures were divided into 3 groups.

The first one included 40 patients with mandibular angle fractures, being treated by surgery with making wire osseous suturing. The main group №1 consisted of 40 patients being treated by osteosynthesis of mandible by wire osseous suturing using biocomposites & isolating membrane. The main group of patients №2 was enrolled by patients being treated by osteosynthesis of a mandible by “Palacos R” osseous cement with applying biocomposite & isolating membrane.

Clinical, biochemical, electromyographic, roentgenological & densitometric methods of investigation were used in this research.

According to archive materials of the jaw facial department №1 of the Almaty 5th city clinical hospital the retrospective analysis of facial skeleton bones for the last decade showed that mandibular angle fractures occurred in 61% of the total number of fractures of a mandible. Mandibular angle fractures frequently occurred aged from 21 to 30 y. that accounted 71,5%.

The rate of traumatic osteosynthesis of mandibular angle fractures after orthopedic treatment accounts 10,5%,but after osteosynthesis by wire osseous suturing-12,44%.

Resulted from the carried out studies pathogenic mechanisms of mandibular angle fractures complications development were determined & on their base 3 main chains were marked:

- biochemical & myodynamic disturbances due to trauma, operative interference size & prolonged immobilization of jaws;

-choice of fragments fixation methods, without biochemical peculiarities of a mandibular angle,

-aggravation of infectious osseous wound due to “valve mechanism”, typical for mandibular angle fractures.

The results of clinical, functional, roentgenological & densitometric methods of the investigation demonstrated the followings:

a new operative method of treatment based on chemical osteosynthesis by osseous cement & disconnecting osseous wound with oral cavity by biocomposite & barrier membrane based on demineralized osseous matrix showed the best results & reduced the number of complications on 14% , terms of hospitalization on 2,2 bed-days, terms of temporarily work inability on 4,2 days.



Applying biocomposites & membrane technique in osteosynthesis by osseous suturing decreased the number of post-operative complications on 10%.



Каталог: rus -> wp-content -> uploads -> 2010
2010 -> Условия кредитования
2010 -> Даниярова анара бахиткеревна
2010 -> Министерство здравоохранения республики казахстан
2010 -> Анатомо-топографические особенности лимфоидных образований прямой кишки человека в пренатальном онтогенезе 14. 00. 02 анатомия человека
2010 -> Микробиологический и молекулярно-генетический мониторинг возбудителя чумы из природных очагов разного типа 03. 00. 07 микробиология
2010 -> Клинико-цитохимическая характеристика вирусного гепатита а и в у детей на фоне железодефицитной анемии 14. 00. 10 инфекционные болезни
2010 -> Особенности иммуно-эндокринного профиля при доброкачественных и злокачественных новообразованиях молочной железы 14. 00. 36 -аллергология и иммунология
2010 -> Қарабатырова толқын әбдікерімқызы қызамықты вакцинамен алдын алу нәтижесін бағалау және осы инфекцияның туыла пайда болатын синдромға әсері
2010 -> Клинико -эпидемиологические проявления, рациональные подходы к диагностике и лечению синдрома первичного кожного аффекта 14. 00. 10 инфекционные болезни


Достарыңызбен бөлісу:


©kzref.org 2019
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет