Отчет о совещании, организованном комитетом по профилактике вирусных гепатитов



жүктеу 0.84 Mb.
бет1/6
Дата02.04.2018
өлшемі0.84 Mb.
түріОтчет
  1   2   3   4   5   6



ПОВЕДЕНЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ

И

ВАКЦИНАЦИЯ ПРОТИВ ГЕПАТИТА В



Комитет по профилактике вирусных

гепатитов


АНТВЕРПЕН, 23 – 25 МАРТА 2000 ГОДА


ОТЧЕТ О СОВЕЩАНИИ, ОРГАНИЗОВАННОМ

КОМИТЕТОМ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ

ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ


СТИВЕН БАРТЛЕТТ и ПЬЕР ВАН ДАММ


ПО ПОРУЧЕНИЮ КОМИТЕТА ПО

ПРОФИЛАКТИКЕ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ



Всемирная организация здравоохранения

Сотрудничающий центр ВОЗ

по профилактике и контролю

вирусных гепатитов

Комитет по профилактике вирусных гепатитов

Центр оценки вакцинации

Сотрудничающий центр ВОЗ по профилактике и

контролю вирусных гепатитов

Эпидемиология и общественная медицина


Университет Антверпена

Университетская площадь 1

В-2610 Антверпен

Бельгия



University of Antwerp


ПОВЕДЕНЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ

И

ВАКЦИНАЦИЯ ПРОТИВ ГЕПАТИТА В


АНТВЕРПЕН, 23 – 25 МАРТА 2000 ГОДА


ОТЧЕТ О СОВЕЩАНИИ, ОРГАНИЗОВАННОМ

КОМИТЕТОМ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ



ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ

АВТОРЫ:


СТИВЕН БАРТЛЕТТ и ПЬЕР ВАН ДАММ
ПО ПОРУЧЕНИЮ КОМИТЕТА ПО

ПРОФИЛАКТИКЕ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ

СОДЕРЖАНИЕ



1. Введение 3

2. Вакцинация и этика 3

3. Утверждения о безопасности вакцины 7

3.1 Вакцинация против гепатита В и демиелинизирующие заболевания…………… 7

3.2 Содержание мертиолята в вакцине против гепатита В…………………………… 8

3.3 Роль средств массовой информации в борьбе с ложными слухами……………... 10




4. Отношение к иммунизации…………………………………………………………………... 11

4.1 Формирование отношения к детской вакцинации………………………………... 11

4.2 Отношение к вакцинации медицинских работников……………………………... 15

4.3 Вакцинация медицинских работников…………………………………………….. 18

4.4 Отношение к вакцинации родителей и подростков………………………………. 21




5. Последствия дискредитации безопасности вакцины……………………………………….. 25

6. Профилактика и кризис программ иммунизации…………………………………………... 29

6.1 Виновники кризиса…………………………………………………………………. 29

6.2 Профилактика вакцинного "кризиса"……………………………………………... 30

6.3 Контакты с родителями…………………………………………………………….. 32

6.4 Контакты со средствами массовой информации…………………………………. 35




7. Заключение и консенсус……………………………………………………………………… 38

ПРИЛОЖЕНИЯ

Приложение 1. Источники информации в интернете по вопросу о том,

как бороться с ложной информацией о вакцине……………………………. 42


Приложение 2. Список участников совещания……………………………………………….. 43



1. Введение
В последние годы в разных странах в средствах массовой информации увеличилось количество публикаций, в которых были высказаны сомнения в безопасности вакцинации. Одной из задач Комитета по профилактике вирусных гепатитов (КПВГ) является охрана здоровья отдельных людей и общества в целом путем пропаганды полноценной и эффективной иммунизации против вирусных гепатитов. Центральным звеном в выполнении данной миссии является стремление добиться максимально высокого уровня т.н. «охвата» прививками (далее в тексте - без ковычек), с целью - гарантировать эффективную защиту всего сообщества людей.
Чтобы добиться активного участия населения в программах иммунизации, особенно там, где участие в вакцинации является добровольным, очень важно разъяснить населению безопасность и эффективность вакцин, а также преимущества получения прививок. Если же население не получит убедительной информации о том, что вакцины, и в частности - вакцина против гепатита В, являются безопасными и эффективными, это может привести к снижению уровня охвата прививками. В свою очередь, это будет иметь негативные последствия для населения (в том числе и для детей младшего возраста): люди будут подвергаться повышенному риску серьезных заболеваний, которые можно было бы предупредить с помощью иммунизации.
В настоящее время стало очевидным, что недавние публичные высказывания сомнений в безопасности вакцинации (которые, кстати, в дальнейшем остались ничем не подтвержденными) уже привели в некоторых странах к снижению уровня охвата прививками. Комитет по профилактике вирусных гепатитов выражает озабоченность по поводу того, что широко распространенное и нередко намеренно многократное упоминание этих ложных обвинений и всей отрицательной информации по этому вопросу может спровоцировать у людей необоснованные страхи, которые воспрепятствуют пользованию населением положительными результатами вакцинации.
Поэтому КПВГ организовал 23-25 марта 2000 года в Антверпене (Бельгия) семинар, чтобы проанализировать результаты научных исследований и практических наблюдений по вопросам, связанным с информированием населения и медицинских работников и формированием их отношения к вакцинации. Так как противники иммунизации использовали недавние события для того, чтобы дискредитировать устоявшееся мнение о желательности универсальной вакцинации как средства для охраны здоровья населения, совещание началось с рассмотрения этических основ современной практики иммунизации. Были проанализированы формирование и последствия недавней "вакцинной паники", а также современные представления о динамике и методах контроля "кризиса доверия".
Все это было сделано для того, чтобы выработать обоснованные рекомендации для сведения к минимуму излишних опасений и необоснованных действий, которые могут нанести вред общественному здоровью, в том числе и в связи с возможным появлением в будущем новых публикаций, ставящих под сомнение безопасность вакцин. В конце отчета опубликованы согласованные всеми участниками рекомендации к действию для предупреждения подрыва убежденности в безопасности и эффективности вакцинации против гепатита В.

2. Вакцинация и этика
Вакцинация против инфекционных болезней может быть добровольной или обязательной. В различных обществах выработаны и сложились разные подходы к иммунизации детей против наиболее важных инфекционных болезней, которые угрожают здоровью ребенка или подростка. В соответствии со сложившейся практикой, вакцинация против одних болезней может быть добровольной, а против других - обязательной. Этические аспекты проблемы, могут ли быть оправданы попытки общества заставить родителей вакцинировать своих детей, продолжают оставаться объектом горячих дискуссий. Актуальность вопроса обостряется в связи с возможными отрицательными последствиями для здоровья ребенка (действительными или только предполагаемыми) в результате получения им принудительных прививок. Хотя лица, ответственные за вопросы общественного здравоохранения, могут рассматривать принудительную иммунизацию как единственное средство для достижения достаточно высокого уровня охвата прививками, чтобы обеспечить защиту от болезней, отдельные люди могут ставить под сомнение правомочность такой принудительной защиты или предпринимать шаги для того, чтобы "ускользнуть" от нее.
Анализируя историю развития биоэтических принципов, лежащих в основе этих дебатов, Вермерш1 отметил, что основы этих рассуждений уходят корнями в дохристианскую эру, причем они присутствуют в различных культурах. Два этических принципа придают огромное значение добровольности по сравнению с принудительностью. К числу этих принципов относятся: (1) право индивидуума на независимость и (2) обязанность защищать других индивидуумов от вреда. В области медицины следование первому принципу означает, что никто не должен быть объектом диагностики, лечения или наблюдения без предварительного получения от этого индивидуума информированного согласия; в то время как второй принцип заставляет врача творить благодеяние или, по крайней мере, не наносить вреда пациенту.
Вермерш (см. ссылку 1) указывает, что в области медицины нередко возникает выраженный элемент зависимости индивидуума от лечащего его врача, что может привести к патерналистическим отношениям, при которых долг выполнения благодеяния берет верх над независимостью индивидуума. Вермерш ссылается на Джона Стюарта Милла (John Stuart Mill) как на философа, который в наибольшей степени повлиял на осознание права индивидуума на независимость и самостоятельность принятия решения, а также пришел к выводу о том, что в простейшем виде такой подход будет препятствовать проведению общих медицинских мероприятий - в частности, например, вакцинации.

Однако этот тезис не является абсолютным аргументом в споре. Джон Стюарт Милл четко указывает на правомочность (этичность) применения принуждения или насилия по отношению к некоторым индивидуумам против их воли в тех случаях, когда это способствует предупреждению нанесения вреда другим индивидуумам. Поскольку невинный посторонний человек потенциально рискует пострадать от болезни, источником которой может послужить отказавшийся от вакцинации индивидуум, будет этичным, согласно такой аргументации, проводить вакцинацию как принудительное мероприятие. Однако оправдание такого подхода будет зависеть от того, насколько успешно удастся доказать, что вред, предотвращенный по отношению к другим индивидуумам, важнее вреда, причиненного в результате нарушения автономности данного индивидуума. Частными аргументами в этом споре могут быть следующие факторы:



  • преимущества, полученные в результате ликвидации рассматриваемой инфекции;

  • риск, связанный с самой вакцинацией;

  • степень защиты, обеспечиваемой при использовании вакцины.

Могут возникнуть возражения, что подобная дискуссия по поводу этических аспектов вакцинации концентрируется на "микроуровне". При этом необходимо принять во внимание и все факторы, действующие на "макроуровне", то есть взаимоотношения между индивидуумом и обществом; так как решение о проведении универсальной (всеобщей) вакцинации несомненно затрагивает сферу частной жизни. Если рассматривать этику как "средство", которое индивидуум использует для охраны своей жизни, то же можно сказать и об этике всего общества; таким образом, общество вполне легитимно может использовать этот же согласованный подход по отношению к индивидуумам в тех случаях, когда это необходимо для охраны жизни всего общества.


В этом отношении серьезные этические проблемы возникают не только касаясь вакцинации. Для достижения благих целей для своих членов, общества ограничивают независимость индивидуумов различными способами (например, принимая законы, вводя налоги, требуя получения лицензий для выполнения различной деятельности, налагая обязанности в отношении воинской или гражданской службы и т.д.). Декларация по правам человека, принятая советом Европы в 1966 году2, четко определяет этические основы ограничения индивидуальной свободы в интересах охраны здоровья всего населения (см. исключения к статье 5.1 и к статье 8.2).
В основе отказа индивидуума подвергнуться вакцинации могут быть самые различные причины:


  • убеждение, что не существует риска заразиться инфекцией, против которой направлена вакцина;

  • возможный риск аллергической реакции на какие-либо компоненты вакцины;

  • убеждение в том, что эффективную защиту от данной инфекции могут обеспечить альтернативные методы;

  • страх перед возможным вредом или дискомфортом;

  • недоверие к "традиционной" медицине, к "большому бизнесу" и к науке;

  • убежденность в том, что вакцинация - "это что-то неестественное";

  • отвращение к любым посягательствам на собственную автономию со стороны общества; и

  • убеждение в том, что вакцинация противоречит религиозным принципам.

Приемлемость таких возражений может варьироваться в значительной степени. Например, повышенная чувствительность к отдельным компонентам вакцины является абсолютным противопоказанием к их применению; кроме того, многие общества не возражают против отказа от иммунизации на основании религиозных убеждений. В то же время другие возражения против вакцинации представляются менее убедительными и могут повлечь за собой санкции со стороны органов здравоохранения.


Общества располагают рядом поощрений и наказаний (например, обучение, материальные стимулы, требование компенсации со стороны тех, кто отказывается следовать тому или иному правилу, лишение других привилегий, социальный прессинг и так далее), которые помогают убеждать индивидуумов в преимуществах позитивного отношения к требованиям общества. Например, это касается отношения к воинской службе или к исполнению обязанностей в юридической системе (выполнение функции выборного заседателя или присяжного) и т.д. Однако если речь идет о вакцинации, то может возникнуть впечатление, что "сделка совершается в одностороннем порядке", так как неправильное применение вакцины может повлечь за собой очень серьезные последствия для того, кто это сделал. В то же время индивидуум (в условиях добровольной вакцинации) совершенно не несет никакой ответственности за отказ от вакцинации без серьезных на то оснований. С точки зрения этики, не может быть возражений против требования какой-либо "компенсации" со стороны индивидуума, отказывающегося от вакцинации - например, обязательного посещения санитарно-просветительных занятий или выполнения какой-либо общественно-полезной работы; хотя осуществить такое требование может быть достаточно сложно. К счастью, опыт тех стран, где вакцинация осуществляется на принципах добровольности, показывает, что для повышения уровня охвата прививками применять такие "драконовские" меры не приходится, даже если эти меры могут представляться этически приемлемыми и оправданными.
Хотя приведенные выше аргументы могут в значительной степени оправдывать обязательную вакцинацию, Вермерш высказывается в пользу добровольной иммунизации при условии проведения необходимой санитарно-просветительной работы, которая помогает индивидууму принять обоснованное решение и лучше прочувствовать свою ответственность за здоровье и благосостояние других людей.
В отличие от опыта Великобритании, Брэдли3 также приходит к выводу, что принудительная вакцинация является нежелательной. Уровни охвата прививками достаточно высоки, несмотря на то, что вакцинация осуществляется на добровольной основе; хотя показатели на различных территориях варьируются в значительной степени. В этих условиях представляется маловероятным, что решение, принятое небольшой группой родителей, отказаться от иммунизации своих детей, окажет существенное влияние на уровень охвата прививками или увеличит вероятность приобретения инфекции восприимчивыми индивидуумами от этих невакцинированных детей. Уровень охвата прививками, или "коллективный" иммунитет к возбудителям серьезных заболеваний, является в такой ситуации решающим фактором, который определяет принятие окончательного решения о добровольности или обязательности прививок.
На этот же аспект было обращено серьезное внимание в проблемной статье в газете "Экономист"4, в которой отмечено, что коллективный иммунитет в какой-то мере наносит обществу вред, так как позволяет "несознательным" индивидуумам злоупотреблять добровольным желанием других людей согласиться на вакцинацию. При высоком уровне коллективного иммунитета серьезные побочные реакции на введение вакцины или осложнения после вакцинации (хотя они отмечаются чрезвычайно редко) могут представляться бόльшим злом, чем редкие случаи инфекции, от которой защищает эта вакцина. В такой ситуации прагматичный индивидуум может небезосновательно рассчитывать на коллективный иммунитет (и, таким образом, избежать опасности поствакцинальных побочных реакций или осложнений) и не соглашаться на иммунизацию. Однако если таких людей станет много, уровень коллективного иммунитета может достаточно быстро снизиться, что, в конечном счете, при дальнейшем увеличении числа "отказников", может привести к катастрофическим последствиям. Автор статьи отмечает, что политика добровольной иммунизации может быть практически не менее эффективна, чем политика принудительной вакцинации. Тем не менее это справедливо только тогда, когда правительство предоставляет всю информацию о рисках иммунизации и получаемых преимуществах. Это сказано для того, чтобы, прежде всего, не было злоупотреблений убеждением, что вакцинация абсолютно безопасна. Автор статьи отмечает, что "если правительства, от которых ожидают только правду, потеряют такую репутацию, перспективам успешного проведения добровольной иммунизации может быть нанесен непоправимый вред".
Политика добровольной вакцинации должна, тем не менее, осуществляться с определенной жесткостью; иначе она потерпит неудачу. В разделе под заголовком "Мы не можем заниматься программами вакцинации спустя рукава" Кинг5 в качестве примера рассказывает о вакцинации против краснухи в Греции, которая потерпела неудачу из-за того, что не были предприняты усилия для повышения уровня охвата прививками. Автор рассказывает также об опыте вакцинации против коклюша в Великобритании в конце 70-х годов, когда потеря доверия со стороны населения и, как следствие, резкое снижение уровня охвата прививками привели к возникновению эпидемий коклюша. Такая четкая зависимость уровня охвата прививками от "репутации" вакцины очень важна для программ, основанных на добровольной иммунизации. Брэдбури6 сообщил последние данные о снижении популярности программ вакцинации в Великобритании (уровень охвата прививками уменьшился с 90,4% в 1997 году до 87,6% в 1999 году) после появления публикаций о том, что случаи аутизма были связаны с введением вакцины против кори, краснухи и паротита (вакцина MMR - "Measles, Mumps, Rubella"). Хотя в такой ситуации трудно говорить об этичности требования обязательной вакцинации, в равной мере неэтично позволять такой кампании терпеть неудачу из-за недостаточной разъяснительной работы по поводу благоприятного эффекта вакцинации как для отдельных людей, так и для всего общества в целом.

3. Утверждения о безопасности вакцины
Утверждения, что введение вакцины способно привести к развитию серьезных побочных реакций, могут иметь драматические последствия в смысле понимания населением соотношения между рисками, связанными с иммунизацией, и ее благоприятными результатами. Они также могут оказать сильное давление на правительственные структуры, ответственные за поддержку программ иммунизации - как обязательной, так и добровольной.

3.1 Вакцинация против гепатита В и демиелинизирующие заболевания
Предположения о том, что вакцинация против гепатита В может привести к развитию демиелинизирующих заболеваний - например, рассеянного склероза у подростков, заставили французские власти в октябре 1998 года временно приостановить программу плановой иммунизации школьников, несмотря на существующие рекомендации Всемирной организации здравоохранения и Комитета по профилактике вирусных гепатитов (КПВГ).
Фактические обоснования таких обвинений в адрес вакцины были рассмотрены на специальном совещании, организованном КПВГ в Женеве в конце сентября 1998 года, непосредственно перед тем, как французское правительство приняло такое неординарное решение. Выводы и рекомендации совещания вскоре были опубликованы в ведущих медицинских журналах7,8. В них говорилось о том, что нет никаких оснований для утверждения о наличии связи между вакциной против гепатита В и какими-либо демиелинизирующими заболеваниями, в том числе и рассеянным склерозом.

К такому выводу участники совещания пришли, рассмотрев следующие три возможных варианта:




  • Связь между вакцинацией против гепатита В и демиелинизирующими заболеваниями была результатом случайного совпадения;

  • Введение вакцины явилось своеобразным триггером ("пускателем"), который способствовал проявлению скрытой формы болезни;

  • Могла иметь место действительная причинная связь.

Наиболее вероятной представлялась гипотеза о случайном совпадении наблюдавшихся случаев развития заболеваний центральной нервной системы вскоре (через 2-3 месяца) после введения вакцины против гепатита В. В пользу справедливости этого предположения говорят результаты, собранные системой эпидемиологического надзора в США, Италии и Канаде, в равной мере как и результаты исследований, проведенных ранее производителями вакцины. Однако следует иметь в виду, что эти данные являются результатами системы пассивного надзора, который может быть недостаточно чувствительным. Результаты трех опубликованных исследований, выполненных ранее в Северной Америке, а также результаты трех недавних неопубликованных исследований не подтвердили какой-либо связи между вакцинацией и развитием неврологических побочных реакций. Более того, распределение по возрасту и полу случаев рассеянного склероза, зарегистрированных системой рутинного эпиднадзора, не отличалось от результатов наблюдений, проводившихся до начала применения вакцины против гепатита В.


Против второй и третьей гипотез говорят следующие факты: (а) выраженные различия между географическим распределением случаев естественной инфекции, обусловленной вирусом гепатита В, и рассеянным склерозом; (б) отсутствие каких-либо биологических данных о возможном наличии действительно причинной связи. В равной мере отсутствуют и какие-либо убедительные эпидемиологические данные о наличии связи между этими двумя явлениями - вакцинацией и демиелинизирующими заболеваниями.

В результате группа экспертов пришла к консенсусу, что нет никаких оснований говорить о возможной связи между вакцинацией против гепатита В и развитием рассеянного склероза или каких-либо иных демиелинизирующих заболеваний. Однако эти выводы не послужили убедительным основанием для того, чтобы французское правительство отказалось от решения о временной приостановке реализации программы плановой иммунизации школьников против гепатита В (хотя вакцинация новорожденных детей не прекращалась; а в дальнейшем была возобновлена и вакцинация подростков, но не через школьную систему, а в рамках первичной врачебной помощи). Вероятно, такое решение французского правительства было спровоцировано и другими факторами - в частности, выступлениями некоторых средств массовой информации и заинтересованных групп, стремящихся прекратить вакцинацию, а также негативными последствиями для населения и руководства органов здравоохранения ранее имевшего места во Франции кризиса, связанного со случаями заражения ВИЧ-инфекцией в результате введения контаминированной крови.



3.2 Содержание мертиолята в вакцине против гепатита В
Недавно имела место еще одна история, которая могла отрицательно повлиять на представления о безопасности вакцины против гепатита В (так же как и вводимых детям вакцин против других инфекционных болезней). Это история с мертиолятом (международное название - тимеросал; название, применяемое в Великобритании - тиомерсал), произошедшая в США в 1999 году. Мертиолят - ртутьсодержащее вещество, широко применяющееся уже более 50 лет в качестве консерванта в различных вакцинах и других биологических препаратах, которые вводят путем инъекций. В связи с принятым в 1997 году Американской администрацией по пищевым продуктам и лекарственным препаратам (Food and Drug Administration - FDA) решением о пересмотре документов, эта организация должна была в течение двух лет составить полный перечень результатов испытаний всех лекарственных препаратов и пищевых продуктов, содержащих искусственно добавленные соединения ртути; с тем чтобы в дальнейшем отказаться от использования тех продуктов и препаратов из этого списка, которые являются причиной опасного контакта с потенциальным нейротоксином.
Результаты этого анализа были представлены на закрытом совещании Американской администрации по пищевым продуктам и лекарственным препаратам 22 июня 1999 года. На этом совещании был сделан вывод о том, что у некоторых детей в результате введения вакцин (причем вовсе не обязательно вакцины против гепатита В) может отмечаться кумулятивный эффект ртутьсодержащих соединений, который может превышать ограничения, указанные в одном из трех существующих федеральных документов, регламентирующих возможную экспозицию к метиловым соединениям ртути. Хотя мертиолят не является метиловым соединением ртути и ранее никогда не было опубликовано сообщений о связанных с вакцинацией отрицательных последствиях действия соединений ртути, была высказана рекомендация о том, что следует временно отказаться от иммунизации против гепатита В новорожденных, матери которых не являются носителями HbsAg, до тех пор, пока не появятся вакцины, не содержащие мертиолят. В совместном заявлении, опубликованном Министерством здравоохранения и Американской педиатрической академией 7 июля 1999 года, было отмечено, что введение первой дозы вакцины против гепатита В (если введение ее целесообразно) должно быть отсрочено - не сразу же после рождения, а в возрасте 2-6 месяцев (в отличие от других вакцин, которые вводят непосредственно после рождения ребенка). В последующих "дополнительных рекомендациях", подготовленных Американской педиатрической академией, была сформулирована еще более строгая позиция:
"Если в наличии не имеется вакцины, не содержащей мертиолят, вакцинация против гепатита В должна начинаться в возрасте 6 месяцев".
Впоследствии были опубликованы более детальные методические рекомендации Центров по контролю и профилактике болезней (Centers for Disease Control and Prevention - CDC), в которых было сказано, что если иммунизация против гепатита В по тем или иным причинам отложена на более поздний период, введение вакцины следует начинать в возрасте 2 месяцев.
Эти заявления, прозвучавшие в то время, когда вопрос об иммунизации против гепатита В находился под пристальным вниманием общественности и обсуждался в Конгрессе США, могли спровоцировать сомнения в безопасности вакцины как в широких кругах населения, так и среди врачей. Исследование, проведенное в августе 1999 года по материалам 977 родильных домов (на которые приходилось около 30% новорожденных страны), показало, что около 55% медицинских учреждений, где ранее вакцинировали всех новорожденных детей против гепатита В, после получения информации о совместном заявлении МЗ и АПА в течение месяца прекратило иммунизацию части или всех детей. Тем не менее среди населения не было высказано никакой чрезмерной озабоченности, равно как и не было панических выступлений в средствах массовой информации.
В конце августа 1999 года Американская администрация по пищевым продуктам и лекарственным препаратам выдала лицензию на вакцину против гепатита В, не содержащую мертиолят. Этой вакциной медицинские учреждения начали обеспечивать с середины сентября. На начальном этапе отмечался некоторый дефицит этой вакцины, поэтому ее использовали прежде всего для иммунизации новорожденных и детей в возрасте до 6 месяцев.
Хотя данный эпизод и не послужил основанием для распространения в обществе сомнений в безопасности вакцины против гепатита В (и других вакцин), тем не менее проведенный впоследствии анализ показал, что после того, как не содержащая мертиолят вакцина стала легко доступной, многие больницы медленно возвращались к прежней политике иммунизации новорожденных детей. Это могло привести к более интенсивной передаче вируса гепатита В в перинатальном периоде или в раннем детстве, так как имеются свидетельства того, что в случаях, когда цикл иммунизации против гепатита В начинается у ребенка старше одного месяца, процент детей, получивших полный курс прививок, существенно снижается (рис. 1).



Достарыңызбен бөлісу:
  1   2   3   4   5   6


©kzref.org 2017
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет