Отчет о зарубежной стажировке в рамках программы «Подготовка управленческих кадров в сфере здравоохранения и образования в 2011 -2014 годах»



жүктеу 262.35 Kb.
Дата07.09.2018
өлшемі262.35 Kb.
түріОтчет

Российская академия народного хозяйства и государственной службы

при Президенте Российской Федерации

Отчет о зарубежной стажировке

в рамках программы «Подготовка управленческих кадров в сфере здравоохранения и образования в 2011 -2014 годах»

Образовательная программа: Управление в сфере образования/Управление в сфере здравоохранения
Слушатель: Колесников Вячеслав Анатольевич
Страна стажировки: Германия

Москва, 2012


Раздел 1. Информационная часть

    1. Наименование образовательной программы: Управление в сфере здравоохранения

    2. Фамилия, Имя, Отчество слушателя: Колесников Вячеслав Анатольевич

    3. Регион, место работы, должность: Республика Коми, город Сыктывкар, Министерство здравоохранения Республики Коми, первый заместитель министра.




    1. Наименование выполненного в рамках программы Проекта: «Совершенствование оплаты труда персонала медицинской организации как способ повышения удовлетворенности населения государственными медицинскими услугами»

    2. Сроки и место проведения зарубежной стажировки: 28.10.2012 – 10.11.2012, Германия

    3. Дополнительная информация: в ходе стажировки принимающей стороной были организованы встречи с руководством министерства здравоохранения федеральной земли Северный Рейн-Вестфалия, г.Дюссельдорф, со специалистами и руководством страховой компании АОК, г.Кельна, лекции в Высшей школе Фрезениус г.Кельн, Высшей школе Бонн-Рейн-Зиг, Санкт-Августин, посещение клиник г.Кельн, г.Бонн, г.Санкт-Августин, г.Дюссельдорф.


Раздел 2. Системный анализ практики управления здравоохранением Германии

Государственное устройство и экономика

Федеративная Республика Германия занимает площадь 357 тыс. км2. Наибольшая протяженность с севера на юг — 876 км, с запада на восток — 640 км. Население Германии—82,5 млн. человек. Плотность населения колеблется от 75 человек на квадратный километр в земле Мекленбург Восточная Померания до 3804 человека на квадратный километр в Берлине. В состав ФРГ входят 16 субъектов (федеральных земель).

В настоящее время доля Германии в мировом ВВП составляет 8%, в ВВП стран Евросоюза – 30%. 

В Германии отмечается один из наиболее высоких в мире уровней расходов на систему здравоохранения, которые составляют около 11% от ВВП. С 2003 года немцы начали решительно перестраивать свою медицину, когда грозовые тучи ещё только появились на горизонте. То есть расходы на здравоохранение в Германии росли не столь уж высокими темпами, не выходя из зоны 10–12% ВВП. Например, в 2001 году они составили 10,7% (222 млрд. евро) в 2006-м — 12% (245 млрд.), в 2008 — 10,5% (263 млрд.). Снизившись в 2009 году до 234 млрд. (11,1% ВВП, или 2840 евро в год на душу населения), медицинские расходы Германии всё же удержались на 4-м месте в мире после США, Швейцарии и Франции.



Демографические показатели

Численность населения Германии около 83 млн. человек. Средняя продолжительность жизни мужчин - 75,6 года, женщин - 81,6 года. По литературным данным и лекционному материалу наблюдаемое в последние годы увеличение средней продолжительности жизни на 1,4 года у мужчин и на 0,9 года у женщин на 14 - 23% обусловлено снижением предотвратимой смертности от болезней, поддающихся лечению. Важную роль играет снижение смертности от гипертонии и инсульта, рака молочной железы и шейки матки, а также снижение на 30% смертности новорожденных. Все это стало возможным благодаря улучшению технического оснащения медицинских учреждений и большей доступности высокоспециализированной медицинской помощи, например гемодиализа, коронарной ангиографии, хирургического лечения ишемической болезни сердца и имплантации водителей ритма. Сегодня в Германии основную озабоченность в области здравоохранения вызывают болезни, связанные с демографическими тенденциями (в частности, с ростом числа одиноких граждан), хронические дегенеративные заболевания, ожидания общества в отношении медицинской и сестринской помощи, избыточное потребление медицинских услуг. Население страны стареет, доля трудоспособного населения уменьшается, а вместе с ней снижаются доходы системы социального страхования. Изменения структуры населения ведут к возрастанию потребностей пожилого населения в профилактике, лечении, реабилитации и уходе, а изменения структуры заболеваемости приводят к снижению потребности в наиболее радикальных лечебных вмешательствах.


Структура и управление

Одним из главных принципов государственной системы здравоохранения Германии является разделение управленческих полномочий между федеральным правительством, землями и узаконенными организациями гражданского общества. 

На Федеральном уровне ключевыми структурами являются Федеральное собрание, Федеральный совет и Федеральное Министерство здравоохранения и социального обеспечения. С 2002 г. за Министерством закреплены восемь основных функций:


  • охрана здоровья и социальное развитие государства;

  • управление, включая перспективное планирование, инновационное и информатизационное развитие;

  • государственное медицинское страхование, медицинское обслуживание, обеспечение долговременного лечения и ухода;

  • лекарственное обеспечение;

  • профилактика и борьба с болезнями;

  • биомедицина;

  • социальное страхование, социальный кодекс, помощь инвалидам, социальные компенсации и пособия;

  • международная политика в области здравоохранения и социального обеспечения.

В большинстве земель вопросы здравоохранения курируют специальные департаменты, входящие в структуру министерств. Одновременно с решением проблем здравоохранения министерства курируют вопросы труда и социальной политики, семьи и молодежи, охраны окружающей среды.
В большинстве случаев департаменты здравоохранения министерств решают следующие задачи:

  • Деятельность санитарно-эпидемиологических служб и гигиена окружающей среды.

  • Укрепление здоровья, профилактика и лечение больных СПИДом.

  • Планирование развития больничного сектора.

  • Надзор за деятельностью медицинских работников и их профессиональных организаций.

  • Контроль за оборотом лекарственных средств; надзор за деятельностью фармацевтов и их профессиональными организациями.

  • Организация психиатрической помощи.

  • Контроль за оборотом наркотических средств.

Большое внимание уделяется проблемам общественного здоровья и здравоохранения. В Дюссельдорфе открыта Академия общественного здравоохранения, готовящую врачей общественного здравоохранения для этих земель.

Система здравоохранения Германии построена на принципах солидарности, доступности медицинской помощи и самоуправления. Правительство не принимает непосредственного участия в организации медицинской помощи, но контролирует выполнение действующего законодательства.  Принцип самоуправления реализуется на федеральном уровне посредством Книги социальных законов, государство создает инфраструктуру нормативно-правовых актов и услуг, в рамках которых действуют местные представители (лечебные фонды, ассоциации врачей и ассоциации медицинских организаций). Из этого следует, что правительство не принимает непосредственного участия в организации медицинской помощи , но контролирует соответствие действий лечебных фондов и других организаций действующему законодательству. Больничная инфраструктура контролируется местными властями административно-территориальных единиц.

Одним из главных принципов системы здравоохранения в Германии, является саморегулирование. Органы власти передают полномочия организациям плательщиков и производителей услуг - структурам, заинтересованным и разбирающимся в финансировании и оказании медицинского обслуживания по государственным страховым программам. Для обеспечения единообразия в предоставлении услуг на всей территории ФРГ, правительство принимает федеральные законы, в рамках которых действуют все участники системы здравоохранения.

Врачи, работающие в системе государственного медицинского страхования (ГМС) (поставщики услуг), образуют региональные врачебные ассоциации, основанные на принципах обязательного членства и самоуправления. Ассоциации врачей есть в каждой из 16 земель. В густонаселенной земле Северный Рейн Вестфалия таких ассоциаций две.

Плательщиками являются больничные кассы. В системе государственного обязательного страхования (по данным доклада г-на Циммера) работают 120 больничных касс, с численностью застрахованных приблизительно 88% населения, в 44 частных больничных кассах застраховано - 12% населения. Все больничные кассы являются некоммерческими самоуправляемыми организациями. Каждая БК управляется собранием представителей, в котором 50% работодателей и 50% работников. Правление и президент БК избираются собранием представителей. Управляющий назначается президентом. По данным доклада г-на Аксамитовского количество государственных больничных касс постоянно сокращается, с 1500 БК в середине 60-х до 120 на сегодняшний день. Существует общенациональная ассоциация БК. Самые рейтинговые компании - AOK, BKK, KK, TK, Barmer, DAK

Также участниками саморегулирования системы здравоохранения являются профессиональные палаты, научные ассоциации, Германский совет медицинских сестер, с еще 9 объединениями медсестер, акушерок, сестер по уходу за детьми и престарелыми, ассоциация германских фармацевтов, Федеральная ассоциация медицинских технологий, еще одну влиятельную группу поставщиков услуг представляет Федеральный союз добровольных благотворительных организаций. В Германии много разнообразных групп самопомощи, инвалидных организаций и объединений социально застрахованных лиц.

Вопросы, касающиеся равенства, полноты и порядка предоставления и финансирования социальных услуг, регулируются на федеральном уровне. Все программы системы страхования прописаны в социальном кодексе (SGB). Государственное медицинское страхование регулируется пятой книгой социального кодекса (SGB V). В разделе 4 определена саморегулируемая структура системы ГМС. Указано, какие вопросы должны, и какие могут решаться общими комиссиями больничных касс, ассоциаций кассовых врачей и больниц (например, уточнение перечня услуг, шкалы гонораров за услуги), а какие — путем прямых переговоров (например, соглашение об общем размере средств, выделяемых на амбулаторную или стоматологическую помощь); на каком уровне должны вестись такие переговоры; каким должен быть состав общих комиссий; что произойдет, если не удается достичь соглашения, и т. д. Федеральное Министерство здравоохранения обязано следить за тем, чтобы данные правила соблюдали федеральные ассоциации врачей, больничные кассы и их общие комиссии. Надзор за больничными кассами, возложен на Федеральное управление страхования, который также рассчитывает риски для перераспределения средств между больничными кассами. Права больных прописаны в самых разных законах, и их соблюдение обеспечивают самые разные органы. Основные принципы изложены в хартии больного.

Правительства земель отвечают за поддержание больничной инфраструктуры, планирование и финансирование развития больничного сектора. Капиталовложения (строительство и капиталоемкие закупки медицинского оборудования) осуществляются в соответствии с планами, разработанными земельными правительствами, вне зависимости от формы собственности больниц.

Основная цель реформирования здравоохранения в Германии - затормозить стремительный рост медицинских расходов в стране с быстро стареющим населением.

Цели реформы здравоохранения:



  • улучшение качества и экономичности медицинской помощи

  • расширение гласности, увеличение личной ответственности и прав пациентов;

  • улучшение условий труда сотрудников и лиц, занятых в «свободных профессиях» в сфере здравоохранения;

  • создание высокопродуктивных структур;

  • дальнейшее развитие конкуренции;

  • упразднение бюрократии.

Финансирование и затраты

Система социального страхования в Германии имеет богатейший опыт и, безусловно, представляет большой интерес для современной России. 

В основу системы здравоохранения Германии заложена структурированная система медицинского страхования, включающая государственное обязательное медицинское страхование и медицинское страхование частных страховых фондов.

Около 90% населения охвачено государственным медицинским страхованием, 8% – частным и 2% населения составляют представители профессий, подлежащих особому виду страхованию. 

Правительство берет на себя обязательства покрывать стоимость медицинского страхования безработных, пожилых граждан, детей, государственных служащих, неработающих супругов.

В настоящее время в Германии действуют 4 вида социального страхования: пенсионное, медицинское, от безработицы, от несчастных случаев на производстве.

Взносы на социальное страхование устанавливаются в процентах от фонда оплаты труда и составляют, в среднем, для пенсионного страхования – 18%, медицинского – 14,5%, от безработицы – 6 %. Объемы страхования от несчастных случаев на производстве определяются работодателем в зависимости от возможной степени риска. 

Страховые случаи включают: профилактику, диагностику и лечение заболеваний в амбулаторных и стационарных условиях, снабжение пациентов лекарственными средствами при амбулаторном и стационарном лечении, выплату социальных пособий в связи с заболеванием, беременностью и другие случаи страхования.

В Германии сложилась смешанная система финансирования здравоохранения. Главным источником финансирования является государственное медицинское страхование.

Социальным кодексом Германии определен набор медицинских услуг государственного медицинского страхования, включающий:



  • профилактику заболеваний, охрану здоровья на рабочем месте;

  • медицинские обследования с целью выявления заболеваний;

  • лечение (амбулаторная, стационарная, стоматологическая помощь, лекарственные средства, услуги специалистов, смежных с медициной профессий, медицинские приспособления, сестринский уход на дому, некоторые виды восстановительного лечения, социальная терапия);

  • неотложную помощь, перевозку больных при определенных состояниях;

  • некоторые другие услуги, например, информирование пациентов.

Социальный кодекс детально регулирует профилактические услуги и осмотры (например, на какие заболевания обследовать и как часто), но остальное оставляет на усмотрение Общей федеральной комиссии, которая обладает свободой при разработке набора диагностических и лечебных процедур.

Членство в государственной больничной кассе является обязательным для работников, чей совокупный личный доход не превышает 3850 евро/мес. Основным источником финансирования деятельности больничных касс являются страховые взносы. Взнос работающего обеспечивает страхование самого работающего и неработающих членов его семьи без каких либо доплат. Средняя тарифная ставка в Германии составляет 14,9% от общей зарплаты. Работники и работодатели выплачивают взносы равными долями. За того, кто зарабатывает меньше 400 евро, страховку полностью оплачивает работодатель (по единой для всех касс ставке 11%). Суммарный облагаемый доход всех застрахованных - один из важнейших показателей для выработки политики в сфере здравоохранения: годовые темпы его роста определяют уровень сдерживания затрат. В Германии вопрос о величине ставок взносов волнует руководителей здравоохранения гораздо больше, чем то, какую долю расходы на государственное медицинское страхование составляют в общих расходах на здравоохранение или ВВП, поскольку темпы роста ставок страховых взносов намного опережают темпы роста ВВП. Расходы системы ГМС увеличивались пропорционально росту ВВП. Это достигнуто благодаря комплексу мер по сдерживанию затрат, включая бюджетирование, оптимизацию врачебных назначений, снижение цен и сокращение избыточных мощностей медицинских учреждений.

Все члены больничных касс имеют право свободно выбирать больничную кассу. Поменять больничную кассу можно в любое время, но минимальный срок членства в конкретной больничной кассе должен составлять 18 месяцев. Чтобы обеспечить одинаковые условия конкуренции для всех больничных касс был введен механизм выравнивания рисков.

Застрахованные и члены их семей имеют право на один и тот же набор услуг независимо от общественного положения, размера взноса или длительности страхования. В набор услуг по ГМС входит:

Хотя государственному медицинскому страхованию уделяется больше всего внимания, вклад системы ГМС в общие расходы здравоохранения составляет 57%; 43% приходится на дополнительные источники, из которых по 1,7% составляют государственное пенсионное страхование и страхование от несчастных случаев; 7%—государственное страхование на случай необходимости долговременного медицинского ухода.

Взносы по социальному страхованию оплачиваются работодателем и работающим в равных долях. Взнос работающего обеспечивает страхование самого работающего и неработающих членов его семьи. При этом неработающие члены семьи должны застраховаться в той же больничной кассе, что и сам работающий. Взнос в этой системе не зависит от числа детей в семье. В структуре застрахованных по обязательному медицинскому страхованию 52% составляют работающие граждане, 27% – члены их семей, 21% – пенсионеры.

Как правило, государственное обязательное медицинское страхование осуществляют некоммерческие страховые независимые организации – больничные кассы, управление которыми осуществляет собрание представителей. Сегодня в Германии работает 146 касс.
Кассы, действующие на федеральном уровне («эрзац-кассы»), устанавливают единый размер взноса по всей Германии за счет общих страховых взносов. Размер взноса в эрзац-кассе ниже, чем в местных больничных кассах. Работающим предоставлено право выбора застраховать себя и неработающих членов семьи на наиболее выгодных условиях. Само название «эрзац-касса» подразумевает возможность замещения членства в одной кассе на членство в другой.

Самая крупная больничная касса Германии – эрзац-касса Бармер, имеет 12,7% всего страхового оборота, более 9 млн. застрахованных граждан, более 2400 предприятий. В структуре страхования примерно 40% приходится на долю эрзац- касс, 40% – на долю территориальных касс, 20% – на долю производственных касс.

Частным медицинским страхованием занимаются 52 коммерческие страховые компании. Самые крупные - Debeka, DKV, Allianz, Axa, Signal, Central, Bayerische Beamtenkasse, Barmenia, Continentale, Hallesche. В этой системе застрахованы более 7 млн. граждан. Частное страхование построено на индивидуальном подходе, предусматривающем оценку степени возможного риска для каждого застрахованного, связанного с суммой страхового взноса.
Частное медицинское страхование дает право:

- выбирать время плановой госпитализации, выбирать врача. Лечение заведующим отделением или профессором;

- размещение в одно- или двухместной палате

- санаторно-курортное лечение;

- эквивалентное возмещение затрат. Застрахованный получает счет от врача и оплачивает его. Затем частная страховая компания возмещает сумму счета, рассмотрев включена ли услуга в страховку.

Гражданин, застрахованный в системе частного медицинского страхования, приобретает право выбора времени плановой госпитализации, выбора врача в стационаре, получения дополнительных сервисных услуг при лечении в условиях стационарного медицинского учреждения. Частная страховая компания может отказаться от предоставления услуг или изменить условия их предоставления для лиц с определенными демографическими данными. Как правило, пациенты, перешедшие в систему частного медицинского страхования, до конца жизни не могут вернуться в ГМС. В отдельных случаях есть исключения, касающихся граждан в случае потери работы или снижения уровня доходов, не позволяющего оплачивать медицинское страхование в негосударственных организациях. Обладатели частных страховых полисов должны делать взносы за супругов и детей. Оплата медицинских услуг осуществляется пациентом, и только после этого он может получить компенсацию от страхового агента.

Наряду с системой полного частного страхования, предполагающего невозможность обязательного медицинского страхования, в Германии существует так же система неполного частного страхования, когда застрахованный имеет право на государственное обязательное медицинское страхование и дополнительные услуги (примерно 20% населения).

В Германии создана электронная интегрированная система оплаты, регистрации и контроля медицинских осмотров, манипуляций и приема препаратов, требующая минимальных усилий пациента и врача. 

Важно отметить ряд заслуживающих нашего особого внимания характеристик немецкой модели социального страхования, связанных, в частности с:


  • социальной справедливостью получаемой медицинской помощи, когда объем и качество её не зависит от величины взноса;

  • страхованием не только работающих, но и неработающих членов семьи;

  • четким разделением систем обязательного и частного страхования, прав пациентов в системах страхования;

  • защитой интересов пациентов, застрахованных по системе ГМС, участием пациента в издержках на лечение (50% взноса из личного заработка, доплата за лечение в стационаре( 10 евро в день), доплата за лекарственные средства(до 5%));

  • преобладанием государственных и общественных больниц в больничном секторе.

В Германии отработан механизм оптимального взаимодействия сторон в медицинском страховании. Государство ответственно перед обществом за предоставление гражданам социальных гарантий, но реализация этих гарантий передана независимым организациям, управляемым выборными представителями. Это позволяет работникам, работодателям, врачам реально влиять на функционирование системы социального страхования. При этом государство контролирует соблюдение законодательно установленных рамок и норм. 


Медицинское обслуживание

В настоящее время в Германии насчитывается 2240 медицинских учреждений, в которых за год проходят стационарной лечение около 17 млн.пациентов. Оказание лечебно-профилактической помощи осуществляется по принципу полного или частичного стационара, а также в виде догоспитального или постгоспитального лечения.

Все существующие в стране больницы можно разделить на следующие категории: общественные, благотворительные и частные. Последние обычно представляют собой небольшие клиники, управляемые по всем принципам коммерческих предприятий. Все пациенты, независимо от вида страхования, имеют право выбора между общественными, благотворительными и частными больницами в своем регионе, если эти учреждения были одобрены фондом ГОС. В 2001 году 54% всех медицинских коек, предназначенных для пациентов с острыми патологиями, находились в общественных госпиталях, 38% – в благотворительных и еще 8% – в частных клиниках. Следует также отметить, что в обычных больницах почти всегда выделяется некоторое количество коек для пациентов с частными страховками.
В больничном секторе трудятся более 92,5 тыс. врачей. Больничные штатные нормативы: 17 пациентов на врача и 2,7 – на медицинскую сестру. 
Отмечается сокращение коечного фонда в больницах всех типов на фоне увеличения более чем в два раза количества мест в домах для престарелых и инвалидов. Снижение числа коек в больницах компенсируется местами во вновь открываемых профилактических и реабилитационных центрах. В настоящее время средняя продолжительность госпитализации (9,3 дня), и средняя занятость койки (80,1 %), по-прежнему, выше, чем в большинстве стран ЕС (средние показатели 7,0 дня и 77 % соответственно). 
В Социальном кодексе Германии изложены основные требования к качеству оказания медицинской помощи, которым должна соответствовать деятельность больниц для того чтобы попасть в больничный план и получить право на возмещение затрат. Требования к безопасности и качеству медицинской помощи ежегодно возрастают. Социальный кодекс провозгласил, что покупатели и поставщики медицинских услуг должны заключать контракты, касающиеся обязательного качества обслуживания. Поставщики медицинских услуг обязаны вести документацию, касающуюся системы контроля качества, проводить сравнительный анализ стандартных показателей качества. 
С 2000 г. все больницы обязаны иметь внутренние программы управления качеством и заключать с больничными кассами контракты, гарантирующие определенный уровень качества медицинской помощи. С 2004 г. минимальные объемы услуг оплачиваются больничными кассами только при условии обеспечения качества медицинской помощи в предыдущем году. В Германии на регулярной основе практикуются социологические исследования, направленные на изучение общественного мнения в отношении доступности и качества медицинской помощи.

Важнейшая черта немецкого здравоохранения - четкая граница между первичной и специализированной амбулаторной помощью и стационарной помощью.

Амбулаторная помощь является частной и коммерческой. Краткосрочный и долговременный уход обеспечиваются на коммерческой или некоммерческой основе с привлечением среднего и младшего медицинского персонала, работников по уходу. Больные могут свободно выбирать врачей, психотерапевтов, стоматологов, фармацевтов и специалистов по сестринскому уходу. Они могут выбирать также узких специалистов, при этом выбранные услуги оплачиваются только при наличии направления от врача, без направления врача оплата составляет 10 евро в квартал. Система оплаты амбулаторной помощи основана на оценке пунктов (каждое действие) медицинской услуги. Доктора, практикующие в рамках программы ГМС, получают финансовое вознаграждение за количество баллов, которое и определяет долю каждого врача от общей суммы, переводимой на счет Региональной ассоциации один раз в квартал. Система начисления баллов может отличаться в разных административных округах.

Планированием и регулированием деятельности стационаров на уровне федеральных земель занимаются министерства здравоохранения. Планирование ведется на уровне учреждений, отделений, а в некоторых землях – коек. Содержание и методы больничных планов в разных регионах существенно отличаются. Коечный фонд регулируется исходя из потребностей (для различных отделений в каждом муниципалитете или округе) и показателей деятельности, но критерии везде свои. Больничные кассы и медицинские учреждения участвуют в работе больничных комиссий в федеральных землях, но окончательные решения принимаются на политико-административном уровне.

За исключением университетских клиник, больницы в Германии всегда предлагали только стационарное лечение. Но в последние десять лет расширились их возможности по оказанию амбулаторной помощи. Теперь больницы могут оказывать помощь больным, которым требуется постоянное высокоспециализированное лечение, могут также оказывать помощь по специальностям, где нехватка обслуживания признана законом, помощь страдающим определенными редкими заболеваниями и заболеваниями, протекающими в нетипичной форме.


Реформирование здравоохранения в Германии

В 2005 г. Институт изучения качества и научной обоснованности здравоохранения провел опрос около 1,5 тыс. человек. Вопросы включали оценку качества индивидуального медицинского обслуживания, лечения у домашнего врача, лечения в стационаре, срок ожидания экстренной и плановой медицинской помощи, оценку качества наблюдения хронических больных и ряд других показателей. Результаты показали положительную оценку гражданами Германии начавшихся реформ в здравоохранении. Недостаточно высокой оказалась оценка контакта между врачом и пациентом, так 62% респондентов заявили о том, что врачи не объясняют целей лечения, не дают информации по альтернативным методам лечения, о побочном действии назначенных лекарственных препаратов. 20% респондентов отметили избыточное количество обследований. Ежегодно утверждаются новые клинические рекомендации по ведению пациентов, содержащие более современные препараты, оборудование и медицинские технологии. 

Хотя система здравоохранения Германии и считается одной из лучших в мире, она не лишена недостатков, связанных в первую очередь с ростом стоимости медицинских услуг и фармацевтических препаратов. 

За последние 20 лет система здравоохранения Германии претерпела 14 реформ. 

Основополагающими принципами реформ является контроль за расходами и более эффективное использование ресурсов за счет конкуренции. Одна из основных задач – сохранение справедливости и улучшение качества медицинской помощи. В результате принятых экономических мер в Германии был отмечено снижение роста расходов на душу населения в этой сфере. 
С начала 2009 года реформа здравоохранения вступила в новую фазу. Создан государственный фонд здравоохранения, в который поступают средства из медицинских страховых взносов. Эти взносы распределяются по медицинским страховым компаниям согласно предлагаемому ими объему услуг. 
Большинство из реформ ощутимых результатов не принесли. Повысились цены на лекарства, введены доплаты на услуги зубных врачей и обязательный ежеквартальный взнос пациентов за медицинское обслуживание в размере 10 евро. 
Пациенты часто не знают, сколько стоит медицина. Пациенты не всегда осознают стоимость медицинского обслуживания. Из их зарплаты автоматически вычитают часть медицинского страхового налога, и у людей исчезает потребность интересоваться, на что конкретно тратятся отчисляемые ими средства. Пациенты с частными медицинскими страховками знают, сколько стоит их медицинское обслуживание: за каждый визит к врачу они получают счет, который отправляют для погашения в свою медицинскую страховую компанию. Подавляющей же части пациентов, которая платит взносы в государственные страховки, не известна методика расчета с врачами их медицинской страховой компании. 
Больницам позволили предлагать набор амбулаторных услуг, в первую очередь хроническим больным. В итоге реформа должна уменьшить число стационарных пациентов. Для немцев старше 18 лет ввели доплаты за лекарства (но не выше 10 евро даже за самые дорогие упаковки), ещё по 10 евро – за пребывание в стационаре в день, однако "доплатных" койко-дней не может быть больше 28 за год, за амбулаторные консультации – в целом за год примерно 40 евро, а также за каждое обращение в отделение неотложной помощи по 10 евро. Но если у гражданина совсем небольшой доход, то по его заявлению в социальные органы он освобождается от всех доплат. В мире такое право есть ещё только в Японии, Бельгии и Швеции.На каждого хронического больного Фондом выплачивается надбавка. Если расходы на всех пациентов в больничной кассе превысят выделяемую Фондом стандартную сумму, она может потребовать сразу от всех своих клиентов уплаты дополнительного взноса, но не более 37 евро в месяц. Медицинское обслуживание продолжает дорожать, а пациентов, пополняющих налогами медицинские кассы в силу демографических причин, становится все меньше. Население страны стареет, а под угрозой находится принцип социальной солидарности в сфере здравоохранения.Только за счёт мигрантов продолжает расти население Германии. Практически все 7 млн. мигрантов (мигрантов более 9% населения) платят в больничные кассы.

Однако в ближайшие десятилетия мигрантов в стране должно становиться всё больше. Это нужно не только для того, чтобы их вклады, наконец, стали заметной поддержкой для больничных касс. Ведь иначе рухнет нечто большее, чем здравоохранение или пенсионная система.


Раздел 3. Предложения по возможным вариантам использования изученного опыта в ходе реализации программ модернизации здравоохранения.

За время прохождения зарубежной практики изучен опыт работы следующих лечебных учреждений:

- Госпиталь святого Винсента, г. Кельн

- Клиника лучевой терапии, радиоонкологии и паллиативной медицины, г. Бонн

- Общественная больница, г. Бонн

- Многопрофильная клиника Mediapark Klinik, г. Кельн

- Клиника офтальмологии Augenklinik am Neumarkt, г. Кельн

- Частная ортопедическая клиника ОРТОПАРК , г. Кельн

- Отделение скорой помощи госпиталя св. Марии, г. Дюссельдорф.

При посещении клиник Германии отмечен высокий уровень оснащения учреждений технологическим оборудованием, кроме того, необходимо отметить ряд организационных моментов, внедрение которых в практику работы медицинских организаций Российской Федерации позволит, с нашей точки зрения, оптимизировать организационную структуру управления учреждением, эффективно использовать имеющиеся ресурсы учреждений (в том числе финансовые), повысить удовлетворенность населения медицинской помощью в целом.

Между тем, плотность населения Германии значительно отличается от плотности населения Российской Федерации, и, в частности, Республики Коми. Следовательно, внедрение реформ здравоохранения, предложенных Германией, необходимо применять со значительной поправкой на объективные условия, имеющиеся в Российской Федерации.

Республика Коми расположена на крайнем северо-востоке европейской части Российской Федерации. Площадь территории составляет 416,8 тыс. кв. км, протяженность с юго-запада на северо-восток – 1 275 км. Для региона характерны экстремальные климатогеографические условия: продолжительный холодный период года (на северо-востоке – до 230-250, на юге – до 170-180 дней), с понижением температуры воздуха зимой до -55 градусов на севере и в центральной части, до -45 градусов – на юге республики. Повышенная заболоченность и избыточная гидрографическая сеть обуславливают низкую плотность автомобильных дорог и железнодорожных линий. По транспортной доступности Республика Коми находится на одном  из последних мест среди субъектов России, располагая только 60% автомобильных дорог от минимальной потребности для успешной и эффективной работы экономики. В автотранспортной структуре преобладают дороги переходного типа, грунтовые дороги, большое количество мостов и переправ, функционирующих сезонно. Из 773  населенных пунктов Республики Коми 355 не имеют круглогодичного сообщения с центром своего муниципального образования. Населенные пункты семи муниципальных образований, в которых проживают более 300 тыс. человек, в том числе города Печора, Усинск, Инта, Воркута, не имеют устойчивой транспортной связи с сетью республиканских автодорог и соседними регионами.

Таким образом, для территории Республики Коми характерны экстремальные климатогеографические условия, низкая плотность населения (2,3 человека на квадратный километр), низкая транспортная доступность, что создает сложности в организации медицинской помощи, снижает ее доступность, в первую очередь для сельских жителей, составляющих 24% населения региона.

В части оптимизации и совершенствования организационной структуры управления учреждениями, предложенных Германией, необходимо отметить разделение полномочий в управлении учреждением, создание в больницах совета директоров: главный врач, финансовый директор и директор по уходу. Управленческие должности одного уровня выделены в структуре управления по функциональному признаку:

главный врач – специалист, руководящий технологическим процессом, в подчинении которого находятся заведующие отделениями и врачи-ординаторы. Применяемая вертикальная система управления позволяет обеспечить максимальное качество предоставления медицинской помощи и управления результатами. Также, выборность начмеда из числа заведующих отделениями позволит повысить роль саморегулирования внутри медицинской организации;

финансовый директор – разрабатывает план развития учреждения, руководит закупками, финансовыми потоками, хозяйственным обслуживанием учреждения. Внедрение этого структурного элемента управления позволит объединить процессы планирования, учета ресурсов и получения финансовых результатов. В настоящее время в российских учреждениях здравоохранения деятельность перечисленных служб носит разрозненный характер, что необоснованно увеличивает длительность принятия решения финансовых вопросов.

директор по уходу – руководит средним медицинским персоналом. Выделение такой структурной управленческой единицы, безусловно, позволит повысить качество ухода за больным, что в свою очередь, позволит сократить длительность пребывания на койке.

Распределение между этими должностями управленческих функций, позволит оптимизирует структуру управления учреждением, внедрить коллегиальное принятие основных решений.

В части эффективного использования финансовых средств, положительным опытом является объединение нескольких учреждений здравоохранения с целью централизации служб: IT, правовой, кадровой, бухгалтерской и службы закупок. Единообразие выполняемых функций и решаемых указанными службами задач делает оправданным их централизацию. В части управления финансовыми ресурсами также считаем возможным внедрение:

- повышения роли заведующих отделениями в управлении (участие в составлении плана ФХД, разработке и применении лечебных методик);

- оплаты пациентом предоставленных сервисных услуг при наличии страховки;

- выставления индивидуального счета за пациента сразу при выписке из отделения стационара, а не по итогам месяца, что позволит более быстро и качественно проводить экспертизу качества медицинской помощи, ускорит прохождение денежных средств;

- снижения расходов на оказание медицинской помощи путем запрещения ??? (дальше , не могу вспомнить, что имели в виду)

Кроме того, при прохождении зарубежной практики для ознакомления был предложен опыт работы страховой компании АОК, г. Кельн. Наиболее интересным моментом в предложенной к ознакомлению страховой компании является создание coll-центра (30 врачей и 30 средних медицинских работников), который занимается организацией записи на прием к врачам, а также дает устные медицинские консультаций. Данный факт позволит увеличить доступность медицинской помощи для граждан, которые в ней нуждаются, путем удовлетворения обращения граждан посредством предоставления устных медицинских консультаций на уровне страховой организации.

Также, положительным опытом, по нашему мнению, является применение софинансирования гражданами оказания им плановой стационарной помощи. Платежи в размере 10 евро за 1 койко-день позволяют обеспечить профильное и обоснованное пребывание больного в стационаре. Введение даже символического соплатежа населения за посещение, за койко-день в стационаре, за получение бесплатных лекарств, проявит необходимый объем медицинской помощи.

В части технологических процессов лечения считаем возможным внедрение:

- проведения в стационарах и поликлиниках цветовой визуализации четких, понятных схем движения пациентов и медицинского персонала, что позволит отрегулировать процессы передвижения и пересечения потоков;

- обязательное введение в стационарах зон пользования Wi-Fi;

- выведение из поля зрения пациента хозяйственных (внутренних) процессов. Например: Создание обменного пула коек позволит «индивидуализировать» койку пациента, койка меняется целиком, постельное белье не «заправляется» при пациентах;

- введение в порядки оказания медицинской помощи технологий опроса ожидания пациентом результатов лечения. (Перед началом лечения, «соотношение ожиданий пациента от результатов лечения с физиологическими возможностями организма»);

- установка перед палатами дозаторов с дезинфекционными средствами.

Повысить удовлетворенность пациентов возможно внедрением следующих предложений в части управления учреждением:

- проведение обучения персонала учреждений по правилам коммуникаций с пациентами, обязательный учет этого обучения при аттестации персонала;

- учитывая оснащенность Российских медицинских организаций по итогам программы модернизации здравоохранения, актуальным становится развитие медицинского туризма для жителей стран СНГ. Для этого необходимо развитие маркетинговой службы в здравоохранении.

В части сервиса в учреждениях:

- создание интерьера больниц. Картины в коридорах. Свой девиз у каждого отделения;

- обустройство и оформление мест ожидания (кафе, холлы);

- создание уютной, домашней обстановки в отделениях паллиативной помощи (кухня, гостиная, комната релаксации);



- благоустройство территорий.

Достарыңызбен бөлісу:


©kzref.org 2017
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет