Принципы этиопатогенетической терапии острых фарингитов



жүктеу 452.71 Kb.
бет4/4
Дата15.04.2019
өлшемі452.71 Kb.
түріМетодические рекомендации
1   2   3   4

Значение антибактериальной терапии


При лечении пациентов с болью в горле в медицинской практике разных стран мира по-прежнему широко применяют антибиотики. В американском руководстве по рациональному применению антибиотиков при остром фарингите у взрослых отмечается, что в США антибиотики назначают примерно 75% взрослых пациентов с острым фарингитом, хотя этиология острого фарингита в большинстве случаев вирусная, и лишь примерно у 5-15% взрослых пациентов заболевание вызвано (β гемолитическим стрептококком группы А (group А β-hemolytic streptococcus/GАВНS). Только в последнем случае антибиотикотерапия при боли в горле оправдана.

Учитывая чрезвычайную актуальность проблемы повсеместного роста резистентности к антибиотикам, обусловленной прежде всего их широким и нерациональным применением, важность отказа от антибактериальных средств у иммунокомпетентных взрослых пациентов с острым фарингитом без тяжелой коморбидности красной нитью проходит в современных доказательных клинических рекомендациях по ведению пациентов с болью в горле.

Согласно систематическому обзору Кокрановского сотрудничества1 боль в горле — очень частая причина обращения за медицинской помощью. Однако при этом заболевании ремиссия происходит спонтанно, так что выздоровление не зависит от лечения. Тем не менее при боли в горле и других инфекционных заболеваниях верхних дыхательных путей врачи общей практики, как правило, назначают антибиотики. В отношении применения антибиотиков при боли в горле эксперты Кокрановского сотрудничества пришли к следующим выводам: применение антибиотиков при боли в горле имеет ряд относительных преимуществ, однако абсолютные преимущества их применения при этой патологии умеренные; в развитых странах Запада предупредить возникновение гнойных и негнойных осложнений при боли в горле можно лишь путем назначения антибиотиков большому количеству пациентов, которым они не показаны (высокий показатель NNТ2); в развивающихся странах, где частота возникновения, к примеру ревматической лихорадки, выше, показатель NNТ при приеме антибиотиков может быть значительно ниже; применение антибиотиков при боли в горле способствует незначительному уменьшению продолжительности заболевания — в среднем на 1 день в первой половине заболевания (время максимального эффекта) или примерно на 16 ч в целом с учетом всей длительности заболевания.

Чрезвычайно важно учитывать и отношение пациентов к этой проблеме. Установлено, что, во-первых, пациенты в меньшей степени, чем врачи, склонны считать, что такие симптомы, как боль в горле , являются «самоограничивающимися», или, другими словами, характеризуются склонностью к спонтанной (без лечения) ремиссии; во-вторых, пациенты в значительно большей степени по сравнению с врачами склонны считать, что при кашле и боли в горле необходимо применение антибиотиков, которые, по их мнению, способствуют ускорению выздоровления.

Применять антибиотики с целью уменьшения выраженности симптомов заболевания не следует, в большинстве случаев достаточной бывает адекватная анальгезия. Учитывая высокий риск развития побочных эффектов при приеме нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), не рекомендуется применять их рутинно при боли в горле.

Рекомендуется применение симптоматических средств — анальгетиков/антипиретиков, а также домашних средств — полоскания, леденцы, лед и другие отвлекающие методы.

В ряде случаев, при бактериальных фарингитах, возможно назначение местной антибактериальной терапии.


В чем преимущества местной антибактериальной терапии
острых фарингитов?


  • Непосредственное воздействие на очаг инфекции

  • Оптимальная концентрация лекарственного препарата в очаге

  • Отсутствие системного воздействия

  • Меньший риск селекции резистентных штаммов нормальной микрофлоры

В отличие от антисептиков, количество местных антибактериальных препаратов очень ограничено. Для лечения острых фарингитов может быть использован только местных ингаляционный антибиотик «Биопарокс».

В состав Биопарокcа входит уникальный ингридиент – фюзафюнгин, антибиотик грибкового происхождения, единственный представитель своего класса. Он имеет хорошо адаптированный антибактериальный спектр от грамположительных кокков к более специфическим микроорганизмам – грамотрицательным коккам, грамположительным и грамотрицательным палочкам, анаэробным возбудителям, микоплазмам и даже плесневым грибкам.

Стойкий антибактериальный эффект обеспечивается также активацией интрелейкина-2, что в свою очередь повышает активность натуральных киллеров.

Помимо антибактериального действия, фузафунгин обладает и местным противовоспалительным действием вследствие ограничения продукции свободных радикалов и снижения высвобождения провоспалительных цитокинов.

Благодаря своей сильной местной противовоспалительной активности фузафунгин довольно быстро и эффективно купирует основные симптомы воспаления глотки – боль и дисфагию.


Антисептики в терапии острых фарингитов


Гораздо чаще, чем антибиотики, в терапии острых фарингитов используют химические соединения, обладающие антимикробным действием – антисептики.

Антисептики могут назначаться в виде полосканий, инсуфляций, ингаляций, а также таблеток и леденцов для рассасывания. Главными требованиями к наносимым на слизистую оболочку препаратам являются:



  • широкий спектр антимикробного действия, желательно включающий противовирусную активность;

  • отсутствие токсического эффекта и низкая скорость абсорбции со слизистых оболочек;

  • низкая аллергенность;

  • отсутствие раздражающего действия на слизистую.

В таблице 7 представлены основные группы антисептиков, используемых для терапии острых фарингитов.

Таблица 7

Антисептики


СОСТАВ

Бензалкония хлорид

Гекситидин

Дихлорбензил, амилметакрезол

Хлоргексидин

Следует помнить о токсичности хлоргексидина, входящего в состав многих препаратов (антиангин, дрилл, себидин, элюдрил) и не допускать их неограниченного бесконтрольного приема пациентами (особенно детьми).

Назначение ряда лекарств ограничивает их высокая аллергенность и раздражающее действие. Сюда относятся препараты, содержащие производные йода (йодинол, йокс, вокадин, повидон–йод), прополис (пропосол), сульфаниламиды (бикарминт, ингалипт). Препараты, содержащие растительные антисептики и эфирные масла, эффективны и безвредны, но их назначение противопоказано у пациентов, страдающих аллергией к пыльце растений, а количество лиц с этим заболеванием в некоторых географических зонах составляет до 20% в популяции.

Разумеется, самые эффективные местные препараты не заменят полностью потребности в системном введении антибиотиков при ангине и фарингитах, вызванных бета-гемолитическим стрептококком.



Гексетидин (Гексорал) выпускается как в виде раствора для полоскания, так и аэрозоля. В отличие от хлоргексидина препарат малотоксичен. Он активен в отношении большинства бактерий – возбудителей фарингита и тонзиллита, а также грибков. Помимо антимикробного, гексетидин обладает кровоостанавливающим и анальгезирующим действием, что обосновывает его использование не только после тонзиллэктомии и вскрытия паратонзиллярного абсцесса, но и после обширных операций в глотке (например, операций при синдроме обструктивного апноэ сна и др.). Сочетание упомянутых выше эффектов с дезодорирующим действием препарата выгодно у больных с опухолями верхних дыхательных путей, в частности, получающих лучевую терапию.

Антисептик для слизистых оболочек октенисепт обладает, пожалуй, наиболее широким спектром антимикробного действия, охватывающим грамположительные и грамотрицательные бактерии, хламидии, микоплазмы, грибки, простейшие, а также вирусы простого герпеса, гепатита В и ВИЧ. Действие препарата начинается уже через минуту и длится в течение часа. Октенисепт не оказывает токсического действия и не всасывается через неповрежденную слизистую оболочку. Оториноларингологи используют раствор октенисепта, распыляя данный раствор на слизистые оболочки при помощи инсуфлятора. Безусловно, главным недостатком данного препарата является то, что он не выпускается в формах, удобных для самостоятельного применения, и его использование в основном ограничено пока практикой специализированных отделений.

Среди антисептиков следует упомянуть и биклотимол, производное бифенолов, обладающее бактериостатическим и бактерицидным действием и очень низкой токсичностью. Биклотимол обладает также местным обезболивающими и противовоспалительным эффектом.

Биклотимол выпускается в виде аэрозоля (Гексаспрей), а также входит в состав таблеток для рассасывания Гексализ, содержащих помимо биклотимола природный антисептик лизоцим.

Для лечения острых фарингитов широко используется препарат Стрепсилс Плюс – комбибинация антисептиков с аппликационным анальгетиком лидокаином. В качестве антисептика в препарате стрепсил плюс используется комбинация амилметакрезола и 2,4-Дихлорбензилового спирта.

Пастилки Септолете содержат хлорид бензалкония, который с 1930 года используется в качестве противомикробного средства широкого спектра действия и является антисептиком из группы четвертичных соединений аммония. Благодаря эмульгационным особенностям он деполяризует цитоплазматическую мембрану микробной клетки, и таким образом увеличивает ее проницаемость и способствует распаду.

Хлорид бензалкония в виде раствора или пастилок часто применяется для лечения инфекций полости рта и глотки.

Как уже было показано выше, анатомические условия в полости рта и глотке крайне неблагоприятны для проникновение антисептика. Микроорганизмы проникают в наиболее глубокие слои слизистой оболочки, в зубные карманы, и, главным образом, в борозды миндалин. Вещества, плохо проникающие в слизистую оболочку, вообще не достигают этих слоев или достигают в слишком маленьких концентрациях. Благодаря высокой поверхностной активности хлорид бензалкония быстро проникает даже в недоступные места слизистой, например, в шероховатую поверхность миндалин, что является очень важным при лечении инфекций полости рта и глотки, а также для профилактики вторичных инфекций.

Хлорид бензалкония обладает широким спектром действия. Он эффективен прежде всего в отношении грамположительных бактерий , но оказывает также мощное фунгицидное действие на Candida albicans и на некоторые липофильные вирусы.
Пастилки Септолете являются комбинацией антисептика широкого спектра действия хлорид бензалкония и активных субстанций растительного происхождения эфирных масел мяты перечной и эвкалипта , а также ментола и тимола, которые увеличивают активность антисептика и улучшают его вкус.
Пастилки Септолете плюс оказывают местное обезболивающее и противомикробное действие. Дезинфицируют ротовую полость и глотку, оказывают местноанестезирующее действие. Антисептик цетилпиридиния хлорид хорошо проникает во все отделы ротовой полости и слизистой оболочки глотки, угнетая рост некоторых бактерий, грибов и вирусов. Бензокаин оказывает местноанестезирующее действие, купируя боль, часто сопровождающую воспалительные процессы в полости рта и глотке. Пастилки Септолете плюс не содержат сахара и могут назначаться больным сахарным диабетом.

. В отличие от классических пастилок Септолете, Септолете Плюс обладает, помимо антисептического действия, выраженным анельгезирующим эффектом, купируя боль, являющуюся наиболее выраженным проявлением острого фарингита.


Топические лизаты в терапии острых фарингитов


Имудон принципиально отличается от всех препаратов, применяющихся для местного лечения фарингита. Он представляет собой поливалентный антигенный комплекс, в состав которого входят лизаты 10 бактерий, а также двух возбудителей грибковых инфекций (Candida albicans и Fusiformis fusiformis), чаще всего вызывающих воспалительные процессы в полости рта и в глотке. Имудон активирует фагоцитоз, способствует увеличению количества иммунокомпетентных клеток, повышает содержание лизоцима и секреторного IgA в слюне. Получены данные, свидетельствующие о том, что назначение имудона при остром, а также катаральной, гипертрофической и субатрофической формах хронического фарингита более эффективно, чем традиционные методы лечения, такие как ингаляции щелочных и антибактериальных препаратов, прижигание гранул раствором нитрата серебра и применение других противовоспалительных и анальгезирующих препаратов. При необходимости имудон хорошо сочетается с местными или системными антибиотиками, способствуя сокращению сроков выздоровления и поддержанию местной иммунной защиты, что особенно важно при антибиотикотерапии. Имудон выпускается в форме таблеток для рассасывания.

Биологическая терапия острых фарингитов


Биологическая терапия острых фарингитов, основанная на рациональном использовании комплексных гомеопатических препаратов (Хеель, Германия), несомненно, представляется важным направлением в различных программах лечения данной патологии. Доказанный иммунноопосредованный механизм действия этих средств позволяет на практике осуществить не только чисто симптоматическое лечение, но и способствует оптимизации общей резистентности организма посредством цитокиновой регуляции воспалительного процесса в различных органах и тканях. Важной общей характеристикой такой терапии является практически абсолютная ее безопасность для различных возрастных категорий пациентов, страдающих острым фарингитом.

В качестве «универсального противовирусного средства», как свидетельствует клинический опыт, целесообразно использовать препарат Энгистол (сублингвальные таблетки), который назначаемый параллельно с противоангинозным средством Ангин – Хель СD (сублингвальные таблетки) весьма перспективен в патогенетической терапии острых симптомов заболевания. При этом препараты должны приниматься пациентом в режиме инициирующей терапии, соблюдая возрастные дозировки (для взрослых - 1 табл. под язык через 15 мин. в течение 2 часов - в первый день лечения, в последующие – сохраняется 3-х разовый прием в день). Противовирусную терапию может усилить биологический спрей Эуфорбиум композитум Назентропфен С, распыляемый не только интраназально, но и в полости рта (для восстановления защитных функций слизистой задней стенки глотки за счет специфического биостимулирующего эффекта компонента mucosa nasalis). Последний – репарационный – аспект биологического лечения острых фарингитов, особенно в устойчивых к терапии случаях, может быть дополнен пратентеральным курсовым введением препарата Мукоза композитум (ампулы, на курс –10, в режиме 2 внутримышечные инъекции в неделю). Данное средство возможно применять и способом «питьевых ампул», растворяя 1 ампулу в 1 стакане воды и выпивая весь раствор в течение дня вне еды мелкими глотками, за 8-16 приемов.



Нельзя не отметить также в качестве важного составляющего компонента в комплексной биологической терапии острых фарингитов использование гомеопатических препаратов, относящихся к группе «биологических антибиотиков» - Эхинацея композитум СН (ампулы), Траумель С (капли, таблетки и ампулы). Первый препарат весьма эффективен при стафилококковых и стрептококковых инфекционных процессах, а второй – проявляет не только антибактериальную активность в отношении Staph. Aureus, но и оказывает антимикотическое действие на грибы рода Candida albicans.
Список литературы


  1. Бабияк В.И. Клиническая оториноларингология / В.И.Бабияк, Я.А.Накатис – СПб: Гиппократ, 2005 – Часть 4. Глотка – с.412-445.

  2. Лопатин А.С. Лечение острого и хронического фарингита. /А.С.Лопатин // РМЖ, Том 9 № 16-17, 2001 – с.58-61

  3. Овчинников А.Ю. Острый и хронический фарингит // Вестн. оторинолар. – 1991 - №4 – с.8-10

  4. Соболь И.М. Острые и хронические неспецифические воспалительные заболевания глотки, гортани и трахеи // Руководство по оториноларингологии – Медгиз, 1963 – том 3, глава 9 – с.228-255

  5. Фарингит / М.С.Плужников, Н.В. Панова, М.Я.Левин и др. – СПб: Диалог, 2006, - 120 с.

  6. Юрьев К.Л. Новый подход к симптоматическому лечению при боли в горле / К.Л. Юрьев // Украiнский медичний часопис - №6 (50) – XI/XII 2005 - стр.65-69.

  7. Antibiotics for sore throat. / C.B.Del Mar, P.P.Glasziou, A.B.Spinks / The Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 2. Art. No.: CD 000023. pub2.

  8. Cowan D.L. Acate and chronic infection of the pharynx and tonsils / D.L.Cowan, J.Hibbert /– Scott-Brown’s Otolaryngology, Sixth edition – Oxford, 1997 – vol.5 – chapter 4 – p.1-24.

  9. Dagnelie C.F. Sore Throat in General Practice. A Diagnostic and Therapeutic Study. / C.F. Dagnelie // Thesis. Rotterdam, 1994.

  10. Gwaltney J.M. Pharyngitis. / J.M. Gwaltney // In: Mandell G.L., Bennet J.E., Dolin R., editors, Principles and Practice of Infectious Diseases. 4th Edition. NY: Churchill Livingstone – 1996, 566–9.

  11. Hansaker D.H. Etiology of Infectious Diseases of the Upper Respiratory Tract. / D.H.Hansaker, J.L.Boone // In: Ballenger J.J., Snow J.B., editors, Otorhinolaryngology: Head and Neck Surgery. 15th edition. Baltimore: Williams & Wilkins, 1996, 69–83.

  12. Bloomington M.N. Acute pha­ryngitis. / M.N. Bloomington // Institute for Clinical Systems Im­provement (SCSI), Institute for Clinical Systems Improvement (2005) - 33 - 50p.

  13. Principles of appropriate antibiotic use for acute pharyngitis in adults: back­ground. / Cooper R.J., Hoffman J.R., Bartlett J.G. at al.// American Academy of Family Physicians; American College of Physicians — American Society of Internal Medicine; Centers for Disease Control (2001) Ann. Intern. Med., 134(6): 509—517.

  14. Ressel G. Principles of appropriate antibiotic use: Acute pharyngitis. Part IV. Am. Fam. Physician / G. Ressel // Centers for Disease Control and Prevention, American College of Physicians-American Society of Internal Medicine, American Academy of Family Physicians, Infec­tious Diseases Society of America (2001) 64(5): 870-875.

  15. Manage­ment of sore throat and indications for tonsillectomy. A national clinical guideline. Edinburgh (Scotland): Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN), SIGN Publication – 1999, Number 34, p.23

  16. Snow V., Mottur-Pilson C., Cooper R.J., Hoffman J.R.; Principles of appropriate antibiotic use for acute pharyngitis in adults. Ann. Intern. Med., 2001, 134(6): 506-508.

  17. van Duijn H., Kuyvenhoven M., Welschen I., den Ouden H., Slootweg A., Verheij T. Patients' and doctors' views on respiratory tract symptoms. Scand. J. Prim. Health Care 2002, 20(4): 201-202.

1 Кокрановское сотрудничество — международная организация, цель которой — помощь в принятии основанных на достоверной информации решений по вопросам здоровья. Для этого Кокрановское сотрудничество занимается подготовкой, обновлением и обеспечением доступности систематических обзоров о пользе и риске медицинских вмешательств.

2 NNT (number needed to treat) – число больных, которых необходимо лечить определенным методом в течение определенного периода, чтобы предотвратить неблагоприятный исход у одного больного.



Достарыңызбен бөлісу:
1   2   3   4


©kzref.org 2017
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет